首诊负责制度……………………………………2
二三级医师查房制度………………………………3
三分级护理制度……………………………………4
四术前讨制度……………………………………6
五疑难危重病例讨制度…………………………6
六死亡病例讨制度………………………………7
七危重病抢救制度………………………………7
八手术分级分类理审批制度………………8
九查制度…………………………………………9
十病历书写理制度……………………………11
十值班交接班制度……………………………12
十二床血理制度……………………………14
十三会诊制度………………………………………14
十四医疗技术准入制度……………………………15
十五医患沟通制度…………………………………16
十六转院转科制度…………………………………17
首诊负责制度
切实履行医院救死扶伤职责规范医护员重危病抢救医疗行防止安全医疗责事件发生特制定制度
（）种原疾病导致病生命体征出现严重病态威胁病生命治疗程中出现意外发症威胁病生命安全视危重病
（二）危重病诊实行首诊负责首诊医师医疗部门必须负责病急救生命体征维持直落实专门医疗部门医师进行诊疗止
（三）危重病抢救必须听急救组负责医师指挥迅速病转入急救室ICU进行救治特紧急设法转运应抢救召集急救车医院急救组赶赴抢救
（四）医院发生意外严重发症导致病危重状态重危病抢救需行政特支持第三条处置外必须立报医务处直院长
（五）危重病转送必须医护员持诊疗操作医护员陪根病情医师决定护送员医疗等级请护士陪需口头书面形式医嘱医嘱视（治）亲陪护士站必须做协调工作
（六）医疗部门必须组建抢救组科负责亲持病区建立定期检查急救设备药品制度药剂科保证时候提供充足急救药品辅助科室保证急救检查设备完时应急建立制度
（七）急诊科ICU医院处置危重病重部门必须保证急救床位设备应急员紧急调科室建立相应定期检查医疗制度
（八）危重病急救中全体医护员应抢救病生命第收急救传呼6120放切工作奔赴急救场救命持抢救负责权力签署特急急救意见先救治付费权限仅限首次行应立报告医疗行政总值班付费诊治需请示医疗行政审批
（九）违反条例视责事件医院进行严厉处罚引起果事承担法律责
二三级医师查房制度
（）科医师治医师查房应住院医师护士长关员参加科医师查房周少1~2次治医师查房周2－3次查房般午进行住院医师病员日少查房二次
（二）重危病员住院医师应时观察病情变化时处理必时请治医师科医师时检查病员
（三）查房前医护员做准备工作病历X光片子项关检查报告需检查器材等查房时逐级严格求认真负责治住院医师报告简病历前病情提出需解决问题治医师根病情做必检查病情分析做出肯定性指示
（四）护士长组织护理员周进行次护理查房检查护理质量研究解决疑难问题结合实际教学
（五）查房容：
1科医师查房解决疑难危重病例审查新入院疑难重危病员诊断治疗计划决定重手术特殊检查治疗抽查医嘱病历护理质量听取医师护士诊疗护理意见进行必教学工作副医师新入院般病首次查房时应提包括疾病诊断鉴诊断治疗方案治疗程中应注意问题等四方面容疑难病例应提床症状体征实验室检查结果鉴诊断意义明确诊断途径措施方法：已发出病危通知病应天起连续三天天进行查房查房需提前矛盾解决矛盾途径措施方法
2治医师查房：求病分组进行系统查房尤新入院重危诊断未明治疗效果病员进行重点检查讨听取医师护士反映倾听病员陈述检查病历纠正中错误记录解病员病情变化征求饮食生活意见检查医嘱执行情况治疗效果决定出院转科问题
3住院医师查房重点巡视重危疑难诊断新入院手术病员检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见检查天医嘱执行情况予必时医嘱开写次晨特殊检查医嘱检查病员饮食情况动征求病医疗护理生活等方面意见
（六）院领导职科室负责应计划目定期参加科查房检查病员治疗情况方面存问题时研究解决
三分级护理制度
（）目
分级护理指根病病情确定特级护理二三级护理进行病情观察治疗护理根日常生活力（ADL）评定予基础护理
（二）适范围
1特级护理
（1）脏器功衰竭（心脑肾肝呼衰）
（2）种复杂新开展手术
（3）种严重创伤烧伤脏器功损伤
2级护理： 病情严重病情稳定需严密监测观察者
3二级护理：病情基稳定者
4三级护理：病情稳定者
（三）护理求
1特护理求
（1）专护理转入ICU
（2）根病情监测生命体征出量
（3）严密观察病情变化时记录病重生理心理反应
（4）准确执行医嘱时完成治疗
（5）做基础专科护理防止护理发症
2级护理求
（1）严密观察病情变化根医嘱病情监测记录生命体征出量
（2）观察病生理心理反应解心理需求做身心整体护理
（3）准确执行医嘱时完成治疗
（4）做疾病关专科护理防止护理发症
（5）做健康教育协助指导功锻炼
3二级护理求
（1）观察病病情变化生理心理反应做身心护理
（2）准确执行医嘱时完成治疗
（3）做健康教育协助指导功锻炼预防护理发症
4三级护理求
（l）准确执行医嘱时完成治疗
（2）解病病情做健康教育
（四）日常生活力（ADL）评定护理求
护士应病进行ADL评定提供相应护理
1级
（1）级：完全独立项活动正常时间安全完成生活理需助帮助
（2）二级：部分独立完成项日常生活活动中需辅助器具超正常完成活动时间动作够安全提供必物品生活理
（3）三级：部分赖已努力独立完成日常活动需指导监督说服协助生活护理功锻炼
（4）四级：完全赖完全需帮助需协助动活动指导部分动活动
2护理质量标准
（1）床铺整清洁舒适碎屑尿渍血渍
（2）卧位舒适符合病情治疗求
（3）口腔清洁妥善处理口腔黏膜溃疡出血等
（4）皮肤清洁完整破损会阴肛门清洁异味指趾甲须发等洁净
（5）满足进食需求
（6）满足饮水排泄需求
（7）根肢体功协助指导适功锻炼
四术前讨制度
（）重疑难（四特类手术）新开展手术科研项目手术较毁损性手术年龄75岁病手术必须进行术前讨
（二）术前讨作详细记录必须明确手术指征制定手术方案发症防范措施术观察事项护理求等
（三）术前病历讨必须科室签名确认
五疑难危重病例讨制度
（）入院五日确诊需进行科室讨入院八日未确诊需组织全院讨
（二）疗效满意病例讨：病情控制五日完成科室讨控制八日完成全院讨
（三）门诊病例讨：院诊三次明确诊断组织相关科室进行讨
（四）医技病例讨：疑难病例发现结果明显异常报告疑问组织讨必时复验副医（技）师审核签发
（五）危重病例讨：病危病重病24时完成科室讨病情控制求提请医务处组织全院会诊医务处组织24时完成院级讨
六死亡病例讨制度
（）死亡病例般死周讨特殊病例应时讨尸检病例病理解剖出结果进行讨应迟二周
（二）死亡病历讨作详细记录包括入院治疗病情恶化原死亡病死亡时间等死亡原明注明
（三）死亡病历传染病病历法定时限报院防保科医务处类传染病报院部领导
七危重病抢救制度
（）重危患者抢救工作般科正（副）医师负责组织持抢救工作科正（副）医师时职称高医师持抢救工作必须时通知科正（副）医师特殊病需跨科协抢救病应时报请医务处护理部业务副院长便组织关科室进行抢救工作
（二）危重病口推迟抢救必须全力赴分秒必争做严肃认真细致准确种记录时全面涉法律纠纷报告关部门
（三）参加危重病抢救医护员必须明确分工紧密合作司职条件服持抢救工作者医嘱抢救病益建议提请持抢救员认定抢救病
（四）参加抢救工作护理员应护士长领导执行持抢救工作者医嘱严密观察病情变化时医嘱执行情况病情变化报告持抢救者执行口头医嘱时应复诵遍医师核药品执行防止发生差错事
（五）严格执行交接班制度查制度日夜应专负责病情抢救种药详细交药品空安瓿二核方弃种抢救物品器械应时清理消毒补充物原处备抢救房间进行终末消毒
（六）安排权威专门员时病员家属单位讲明病情预时办理种签字手续期取家属单位配合
（七）需跨科抢救重危病原医务处业务副院长领导抢救工作指定持抢救工作者参加跨科抢救病科医师应运科特长致力病抢救工作
（八）参加抢救工作医护员进入抢救现场须做抢救勤工作
（九）抢救工作期间药房检验放射特检科室应满足床抢救工作需口加拒绝推迟勤保障科室应保证水电气等供应
八手术分级分类理审批制度
（）二类手术分治医师审批（治医师时指定高年资住院医师审批）决**排手术员
（二）三四类手术科正副医师审批安排参加手术员
（三）植入介入医疗器械需科室审批签字
（四）毁损性手术重特类新开展手术应科签署意见报医务处登记审查业务院长批准
九医疗查制度
查制度保证病安全防止差错事发生项重措施医院工作者工作中必须具备严肃认真态度思想集中业务熟练严格执行三查七制度直接间接病种治疗检查物品（药物敷料器械压缩气体治疗急救监护设备等）必须具备品名正规标记清楚国家正式批准文号出厂标记日期保存期限物品外观表现符合安全求字迹清楚全面标记明确疑问应禁止程中病适等反应必须立停次进行查工作包括应切物品直找出原
（）手术病查制度
1手术室接病时应查科床号住院号姓名性年龄诊断手术名称部位（左右）标志
2手术员手术前次核科床号住院号姓名性年龄诊断手术部位麻醉方法药
3关员查菌包灭菌指标手术器械否齐全种品类规格质量否合求
4体腔深部组织手术缝合前器械护士巡诊护士严格核纱垫纱布线卷器械数目否术前数目相符核误方通知手术医师关闭手术切口严防异物遗留体腔
（二）关科室查制度
1检验科查制度
（1）采取标时查科床号住院号姓名性年龄检查目
（2）收集标时查科床号住院号姓名性联号标数量质量
（3）检验时查检验项目化验单标否相符
（4）检验复核结果
（5）发报告查科病房
1血库查制度
（1）血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签工作时重做次
（2）发血时取血查科病房床号住院号姓名血型交叉试验结果血袋号采血日期血液质量
（3）发血受血者血液标保留24时备必查
3病理科查制度
（1）收集标时查单位住院号姓名性年龄联号标固定液
（2）制片时查编号标种类床诊断病理诊断
（3）发报告时复核检查项目结果患者姓名性年龄住院号科室
4放射线科查制度
（1）检查时查科病房姓名片号部位目
（2）发报告时查检查项目诊断患者姓名科室
5理疗科针灸室查制度
（1）种治疗时查科病房住院号姓名性年龄部位种类剂量时间
（2）低频治疗时查极性电流量次数
（3）高频治疗时检查体表体金属异物
（4）针刺治疗前检查针数质量取针时查针数断针
6特检科室查制度
（1）检查时查科床号住院号姓名性年龄检查目
（2）诊断时查姓名编号床诊断检查结果
（3）发报告时复核科病房住院号床号姓名性年龄检查项目结果
7药房查制度
（1）配方前查科床号住院号姓名性年龄处方日期
（2）配方时查处方容药物剂量含量配伍禁忌
（3）发药时实行四查交代：①查药名规格剂量含量法处方容否相符②查标签（药袋）处方容否相符③查药品包装否完变质安瓿针剂裂痕种标志否清楚否超效期④查姓名年龄⑤交法注意事项
十病历书写制度
（）新入院病员必须24时完成份完整病历般住院医师书写签字病历实进修医师书写应院注册执业医师审查签字
（二）病程记录包括病情变化检查见鉴诊断级医师病情分析诊疗意见治疗程效果试行特殊处理时记明施行方法时间病程记录治医师负责记录治医师应计划进行检查提出意修正意见签名
（三）科全院性会诊疑难病例讨应做详细记录请科会诊会诊医师填写记录签名
（四）手术病员术前准备术前讨均应详细填入病程记录附手术记录单种告知书诊疗通知书术首次病情记录特殊检查告知书等应患者患者家属签名
（五）移交病员均需交班医师作出交班结填入病程记录阶段结治医师负责填入病程记录
（六）决定转诊转科转院病员治医师必须书写转详细转诊转科转院记录转院记录科审查签字
（七）科检查报告单应序粘贴种病情介绍单诊断证明书应附病历
（八）出院总结死亡记录应日完成出院总结包括病历摘种检查点住院期间病情转变治疗程效果出院时情况出院医嘱应包括出院带药访时间注意事项（条件时应建立诊制度）治医师书写治医师审查签名死亡记录病历摘治疗外应记载抢救措施死亡时间死亡原治医师书写治医师审查签名做病理解剖应详细解剖记录病理诊断死亡病例讨应做详细记录
（九）病历律钢笔书写力求通完整简练准确字迹清楚整洁伪造涂改倒填剪贴书写医师应签全名
十值班交接班制度
（）医师值班交接班危重病交接班制度
1科非办公时间节假日均须设医师值班原应住院医师线值班治医师二线副医师参加第三线值班
2值班医师应提前半时岗接受级医师交班交班时应巡视病房危重病员应床前交接
3医师班前应新病危重病员情况处理事项记录交班簿值班医师应值班期间病情变化处理情况记病程记录时重点扼记入交班簿
4值班期间急诊入院病原时完成病历书写需急救处理急诊手术书写病历时应记首次病程记录然根时间情况补写病历
5值班医师班期间必须职责负责项时性医疗工作病员时处理遇疑难问题时应请级医师处理
6值班医师必须坚守岗位擅离职守便找顶确特殊情况时住院总医师科批准交工作方调换
7值班医师事需暂时离开须值班护士说明护理员请时立前诊视
8值班医师般脱离日常工作抢救病员特殊原未休息时酌情予适补休
9日晨值班医师病员病情处理情况治医师医师报告治医师交清危重病员情况尚处理工作
10值班医师晚9：30值班护士查房包括陪伴员病房卫生安全等全面检查次
（二）关科室值班交接班制度
1药房检验放射心电图室等科室值班员应提前15分钟岗坚守岗位擅 离职守
2做器械仪器等交班工作记入值班
3职责完成班工作保证床医疗工作利进行
4遇特殊情况需暂时离开科室应院总值班说明便寻找避免影响工作
十二床血理制度
加强床血理杜绝血液浪费滥严格掌握输血适应症科学合理血
1Hb＞100gLHCt＞30％明显输血指征输血
2种输血表格输血前实验室检查项目必须填写完整齐全
3次性备血2000ML必须开输血会诊单
4急诊病输血前床医师必须时采集ALTHbSAg抗HIV抗 HCV梅毒等血标输血输血申请单补实验室检查结果通知血库
5卫生部规定禁止直系亲属医院进行献血
6治医师患者家属告知输血目输血风险医患双方签署输血治疗意书
规定请床科室予执行违反规定扣科室月量化考核分510分
十三会诊制度
（）遇需会诊疑难病例应时申请会诊
（二）科间会诊：治医师提出级医师意填写会诊单医师陪会诊医师检诊病做简病史介绍应邀医师般二十四时完成写会诊记录需专科会诊轻病员病员专科检查
（三）急诊会诊：邀请员必须接会诊通知必须时达会诊点
（四）科会诊：治医师治医师提出科召集关医务员参加
（五）院会诊：科提出医务处意确定会诊时间通知关员参加般申请科持医务处派参加
（六）院外会诊：院时诊治疑难病例科提出医务处意关单位联系确定会诊时间会诊申请科持必时携带病历陪病员院外会诊病历资料传发关单位进行远程会诊
（七）科院院外集体会诊：治医师做会诊前准备会诊记录详细介绍病史参加会诊医师详细检查病发扬技术民明确提出会诊意见持进行结会诊意见认真组织实施
十四医疗技术准入制度
加强医疗技术理促进卫生科技进步提高医疗服务质量保障民身体健康根医疗机构理条例等国家关法律法规结合院实际情况特制定医疗技术准入制度引进院尚未开展新技术新项目均应严格遵守准入制度
第认真贯彻落实医疗技术准入理制度
第二新开展新技术新项目实行申报制度申报容须包括该项目行性分析风险预测防范措施等
第三建立医疗技术科研审批制度植入介入医疗器械刀医师谈话签字支持维护生命植入介入医疗器械科签署意见医务处审批毁损性手术重特类手术新开展手术科签署意见报医务处登记审查业务院长批准方实施
第四新开展项新技术新项目均应相应技术力量设备设施支持新技术新项目技术力量设备设施发生改变会影响医疗技术安全质量时应中止项技术条件成熟重新评估符合规定方重新开展
第五建立医疗技术风险预警网络直报机制项目负责应新开展技术开展程中关键环节进行风险预测旦意外发生应通网络直报预警系统积极采取相应措施风险降低限度
第六新开展新技术新项目必须符合伦理道德规范科研程中充分尊重患者知情权选择权注意保护患者安全
第七医院鼓励研究开发应新医疗技术鼓励引进国外先进医疗技术禁止已明显落适需淘汰技术性安全性效性济性社会伦理法律等方面保障公民健康相适应技术
十五医患沟通制度
1落实种告知谈话签字登记制度
2医患沟通采取种形式进行沟通床边沟通分级沟通书面沟通实物沟通等
3沟通求做详细记录记录容沟通时间点参加员沟通容沟通结果
4做热情接病家属电投诉认真耐心仔细听取病家属反映容做相应记录时告知调查确定时间进行沟通反馈
5积极相关科室事医生调查投诉容基础时投诉进行沟通解释沟通解释时通知事医生参加真正做通医患沟通化解医患矛盾
6次沟通解释病家属满意耐心组织次进行反复沟通解释
7次沟通解释满意积极引导通鉴定根鉴**果进行协商解决满意时引导申请行政调解
8行政调解满意积极引导通司法程序解决
十六转院转科制度
1医院限设备技术条件诊治病员科讨科提出医务处批准提前转入医院联系征意方转院
2估计转院途中加重病情死亡者应院处置病情稳定危险行转院重病转院时应派医护员护送病员转院时应病历摘客观病历资料复印件病员转
3病员转科须转入科会诊意转科前治医师填写转科医嘱写转科记录联系时间转科转出科需派陪送转入科值班员交关情况转入科接收病时写转入记录时开出转入医嘱通知住院处营养室
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首诊负责制度……………………………………2
二三级医师查房制度………………………………3
三分级护理制度……………………………………4
四术前讨制度……………………………………6
五疑难危重病例讨制度…………………………6
六死亡病例讨制度………………………………7
七危重病抢救制度………………………………7
八手术分级分类理审批制度………………8
九查制度…………………………………………9
十病历书写理制度……………………………11
十值班交接班制度……………………………12
十二床血理制度……………………………14
十三会诊制度………………………………………14
十四医疗技术准入制度……………………………15
十五医患沟通制度…………………………………16
十六转院转科制度…………………………………17
首诊负责制度
切实履行医院救死扶伤职责规范医护员重危病抢救医疗行防止安全医疗责事件发生特制定制度
（）种原疾病导致病生命体征出现严重病态威胁病生命治疗程中出现意外发症威胁病生命安全视危重病
（二）危重病诊实行首诊负责首诊医师医疗部门必须负责病急救生命体征维持直落实专门医疗部门医师进行诊疗止
（三）危重病抢救必须听急救组负责医师指挥迅速病转入急救室ICU进行救治特紧急设法转运应抢救召集急救车医院急救组赶赴抢救
（四）医院发生意外严重发症导致病危重状态重危病抢救需行政特支持第三条处置外必须立报医务处直院长
（五）危重病转送必须医护员持诊疗操作医护员陪根病情医师决定护送员医疗等级请护士陪需口头书面形式医嘱医嘱视（治）亲陪护士站必须做协调工作
（六）医疗部门必须组建抢救组科负责亲持病区建立定期检查急救设备药品制度药剂科保证时候提供充足急救药品辅助科室保证急救检查设备完时应急建立制度
（七）急诊科ICU医院处置危重病重部门必须保证急救床位设备应急员紧急调科室建立相应定期检查医疗制度
（八）危重病急救中全体医护员应抢救病生命第收急救传呼6120放切工作奔赴急救场救命持抢救负责权力签署特急急救意见先救治付费权限仅限首次行应立报告医疗行政总值班付费诊治需请示医疗行政审批
（九）违反条例视责事件医院进行严厉处罚引起果事承担法律责
二三级医师查房制度
（）科医师治医师查房应住院医师护士长关员参加科医师查房周少1~2次治医师查房周2－3次查房般午进行住院医师病员日少查房二次
（二）重危病员住院医师应时观察病情变化时处理必时请治医师科医师时检查病员
（三）查房前医护员做准备工作病历X光片子项关检查报告需检查器材等查房时逐级严格求认真负责治住院医师报告简病历前病情提出需解决问题治医师根病情做必检查病情分析做出肯定性指示
（四）护士长组织护理员周进行次护理查房检查护理质量研究解决疑难问题结合实际教学
（五）查房容：
1科医师查房解决疑难危重病例审查新入院疑难重危病员诊断治疗计划决定重手术特殊检查治疗抽查医嘱病历护理质量听取医师护士诊疗护理意见进行必教学工作副医师新入院般病首次查房时应提包括疾病诊断鉴诊断治疗方案治疗程中应注意问题等四方面容疑难病例应提床症状体征实验室检查结果鉴诊断意义明确诊断途径措施方法：已发出病危通知病应天起连续三天天进行查房查房需提前矛盾解决矛盾途径措施方法
2治医师查房：求病分组进行系统查房尤新入院重危诊断未明治疗效果病员进行重点检查讨听取医师护士反映倾听病员陈述检查病历纠正中错误记录解病员病情变化征求饮食生活意见检查医嘱执行情况治疗效果决定出院转科问题
3住院医师查房重点巡视重危疑难诊断新入院手术病员检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见检查天医嘱执行情况予必时医嘱开写次晨特殊检查医嘱检查病员饮食情况动征求病医疗护理生活等方面意见
（六）院领导职科室负责应计划目定期参加科查房检查病员治疗情况方面存问题时研究解决
三分级护理制度
（）目
分级护理指根病病情确定特级护理二三级护理进行病情观察治疗护理根日常生活力（ADL）评定予基础护理
（二）适范围
1特级护理
（1）脏器功衰竭（心脑肾肝呼衰）
（2）种复杂新开展手术
（3）种严重创伤烧伤脏器功损伤
2级护理： 病情严重病情稳定需严密监测观察者
3二级护理：病情基稳定者
4三级护理：病情稳定者
（三）护理求
1特护理求
（1）专护理转入ICU
（2）根病情监测生命体征出量
（3）严密观察病情变化时记录病重生理心理反应
（4）准确执行医嘱时完成治疗
（5）做基础专科护理防止护理发症
2级护理求
（1）严密观察病情变化根医嘱病情监测记录生命体征出量
（2）观察病生理心理反应解心理需求做身心整体护理
（3）准确执行医嘱时完成治疗
（4）做疾病关专科护理防止护理发症
（5）做健康教育协助指导功锻炼
3二级护理求
（1）观察病病情变化生理心理反应做身心护理
（2）准确执行医嘱时完成治疗
（3）做健康教育协助指导功锻炼预防护理发症
4三级护理求
（l）准确执行医嘱时完成治疗
（2）解病病情做健康教育
（四）日常生活力（ADL）评定护理求
护士应病进行ADL评定提供相应护理
1级
（1）级：完全独立项活动正常时间安全完成生活理需助帮助
（2）二级：部分独立完成项日常生活活动中需辅助器具超正常完成活动时间动作够安全提供必物品生活理
（3）三级：部分赖已努力独立完成日常活动需指导监督说服协助生活护理功锻炼
（4）四级：完全赖完全需帮助需协助动活动指导部分动活动
2护理质量标准
（1）床铺整清洁舒适碎屑尿渍血渍
（2）卧位舒适符合病情治疗求
（3）口腔清洁妥善处理口腔黏膜溃疡出血等
（4）皮肤清洁完整破损会阴肛门清洁异味指趾甲须发等洁净
（5）满足进食需求
（6）满足饮水排泄需求
（7）根肢体功协助指导适功锻炼
四术前讨制度
（）重疑难（四特类手术）新开展手术科研项目手术较毁损性手术年龄75岁病手术必须进行术前讨
（二）术前讨作详细记录必须明确手术指征制定手术方案发症防范措施术观察事项护理求等
（三）术前病历讨必须科室签名确认
五疑难危重病例讨制度
（）入院五日确诊需进行科室讨入院八日未确诊需组织全院讨
（二）疗效满意病例讨：病情控制五日完成科室讨控制八日完成全院讨
（三）门诊病例讨：院诊三次明确诊断组织相关科室进行讨
（四）医技病例讨：疑难病例发现结果明显异常报告疑问组织讨必时复验副医（技）师审核签发
（五）危重病例讨：病危病重病24时完成科室讨病情控制求提请医务处组织全院会诊医务处组织24时完成院级讨
六死亡病例讨制度
（）死亡病例般死周讨特殊病例应时讨尸检病例病理解剖出结果进行讨应迟二周
（二）死亡病历讨作详细记录包括入院治疗病情恶化原死亡病死亡时间等死亡原明注明
（三）死亡病历传染病病历法定时限报院防保科医务处类传染病报院部领导
七危重病抢救制度
（）重危患者抢救工作般科正（副）医师负责组织持抢救工作科正（副）医师时职称高医师持抢救工作必须时通知科正（副）医师特殊病需跨科协抢救病应时报请医务处护理部业务副院长便组织关科室进行抢救工作
（二）危重病口推迟抢救必须全力赴分秒必争做严肃认真细致准确种记录时全面涉法律纠纷报告关部门
（三）参加危重病抢救医护员必须明确分工紧密合作司职条件服持抢救工作者医嘱抢救病益建议提请持抢救员认定抢救病
（四）参加抢救工作护理员应护士长领导执行持抢救工作者医嘱严密观察病情变化时医嘱执行情况病情变化报告持抢救者执行口头医嘱时应复诵遍医师核药品执行防止发生差错事
（五）严格执行交接班制度查制度日夜应专负责病情抢救种药详细交药品空安瓿二核方弃种抢救物品器械应时清理消毒补充物原处备抢救房间进行终末消毒
（六）安排权威专门员时病员家属单位讲明病情预时办理种签字手续期取家属单位配合
（七）需跨科抢救重危病原医务处业务副院长领导抢救工作指定持抢救工作者参加跨科抢救病科医师应运科特长致力病抢救工作
（八）参加抢救工作医护员进入抢救现场须做抢救勤工作
（九）抢救工作期间药房检验放射特检科室应满足床抢救工作需口加拒绝推迟勤保障科室应保证水电气等供应
八手术分级分类理审批制度
（）二类手术分治医师审批（治医师时指定高年资住院医师审批）决**排手术员
（二）三四类手术科正副医师审批安排参加手术员
（三）植入介入医疗器械需科室审批签字
（四）毁损性手术重特类新开展手术应科签署意见报医务处登记审查业务院长批准
九医疗查制度
查制度保证病安全防止差错事发生项重措施医院工作者工作中必须具备严肃认真态度思想集中业务熟练严格执行三查七制度直接间接病种治疗检查物品（药物敷料器械压缩气体治疗急救监护设备等）必须具备品名正规标记清楚国家正式批准文号出厂标记日期保存期限物品外观表现符合安全求字迹清楚全面标记明确疑问应禁止程中病适等反应必须立停次进行查工作包括应切物品直找出原
（）手术病查制度
1手术室接病时应查科床号住院号姓名性年龄诊断手术名称部位（左右）标志
2手术员手术前次核科床号住院号姓名性年龄诊断手术部位麻醉方法药
3关员查菌包灭菌指标手术器械否齐全种品类规格质量否合求
4体腔深部组织手术缝合前器械护士巡诊护士严格核纱垫纱布线卷器械数目否术前数目相符核误方通知手术医师关闭手术切口严防异物遗留体腔
（二）关科室查制度
1检验科查制度
（1）采取标时查科床号住院号姓名性年龄检查目
（2）收集标时查科床号住院号姓名性联号标数量质量
（3）检验时查检验项目化验单标否相符
（4）检验复核结果
（5）发报告查科病房
1血库查制度
（1）血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签工作时重做次
（2）发血时取血查科病房床号住院号姓名血型交叉试验结果血袋号采血日期血液质量
（3）发血受血者血液标保留24时备必查
3病理科查制度
（1）收集标时查单位住院号姓名性年龄联号标固定液
（2）制片时查编号标种类床诊断病理诊断
（3）发报告时复核检查项目结果患者姓名性年龄住院号科室
4放射线科查制度
（1）检查时查科病房姓名片号部位目
（2）发报告时查检查项目诊断患者姓名科室
5理疗科针灸室查制度
（1）种治疗时查科病房住院号姓名性年龄部位种类剂量时间
（2）低频治疗时查极性电流量次数
（3）高频治疗时检查体表体金属异物
（4）针刺治疗前检查针数质量取针时查针数断针
6特检科室查制度
（1）检查时查科床号住院号姓名性年龄检查目
（2）诊断时查姓名编号床诊断检查结果
（3）发报告时复核科病房住院号床号姓名性年龄检查项目结果
7药房查制度
（1）配方前查科床号住院号姓名性年龄处方日期
（2）配方时查处方容药物剂量含量配伍禁忌
（3）发药时实行四查交代：①查药名规格剂量含量法处方容否相符②查标签（药袋）处方容否相符③查药品包装否完变质安瓿针剂裂痕种标志否清楚否超效期④查姓名年龄⑤交法注意事项
十病历书写制度
（）新入院病员必须24时完成份完整病历般住院医师书写签字病历实进修医师书写应院注册执业医师审查签字
（二）病程记录包括病情变化检查见鉴诊断级医师病情分析诊疗意见治疗程效果试行特殊处理时记明施行方法时间病程记录治医师负责记录治医师应计划进行检查提出意修正意见签名
（三）科全院性会诊疑难病例讨应做详细记录请科会诊会诊医师填写记录签名
（四）手术病员术前准备术前讨均应详细填入病程记录附手术记录单种告知书诊疗通知书术首次病情记录特殊检查告知书等应患者患者家属签名
（五）移交病员均需交班医师作出交班结填入病程记录阶段结治医师负责填入病程记录
（六）决定转诊转科转院病员治医师必须书写转详细转诊转科转院记录转院记录科审查签字
（七）科检查报告单应序粘贴种病情介绍单诊断证明书应附病历
（八）出院总结死亡记录应日完成出院总结包括病历摘种检查点住院期间病情转变治疗程效果出院时情况出院医嘱应包括出院带药访时间注意事项（条件时应建立诊制度）治医师书写治医师审查签名死亡记录病历摘治疗外应记载抢救措施死亡时间死亡原治医师书写治医师审查签名做病理解剖应详细解剖记录病理诊断死亡病例讨应做详细记录
（九）病历律钢笔书写力求通完整简练准确字迹清楚整洁伪造涂改倒填剪贴书写医师应签全名
十值班交接班制度
（）医师值班交接班危重病交接班制度
1科非办公时间节假日均须设医师值班原应住院医师线值班治医师二线副医师参加第三线值班
2值班医师应提前半时岗接受级医师交班交班时应巡视病房危重病员应床前交接
3医师班前应新病危重病员情况处理事项记录交班簿值班医师应值班期间病情变化处理情况记病程记录时重点扼记入交班簿
4值班期间急诊入院病原时完成病历书写需急救处理急诊手术书写病历时应记首次病程记录然根时间情况补写病历
5值班医师班期间必须职责负责项时性医疗工作病员时处理遇疑难问题时应请级医师处理
6值班医师必须坚守岗位擅离职守便找顶确特殊情况时住院总医师科批准交工作方调换
7值班医师事需暂时离开须值班护士说明护理员请时立前诊视
8值班医师般脱离日常工作抢救病员特殊原未休息时酌情予适补休
9日晨值班医师病员病情处理情况治医师医师报告治医师交清危重病员情况尚处理工作
10值班医师晚9：30值班护士查房包括陪伴员病房卫生安全等全面检查次
（二）关科室值班交接班制度
1药房检验放射心电图室等科室值班员应提前15分钟岗坚守岗位擅 离职守
2做器械仪器等交班工作记入值班
3职责完成班工作保证床医疗工作利进行
4遇特殊情况需暂时离开科室应院总值班说明便寻找避免影响工作
十二床血理制度
加强床血理杜绝血液浪费滥严格掌握输血适应症科学合理血
1Hb＞100gLHCt＞30％明显输血指征输血
2种输血表格输血前实验室检查项目必须填写完整齐全
3次性备血2000ML必须开输血会诊单
4急诊病输血前床医师必须时采集ALTHbSAg抗HIV抗 HCV梅毒等血标输血输血申请单补实验室检查结果通知血库
5卫生部规定禁止直系亲属医院进行献血
6治医师患者家属告知输血目输血风险医患双方签署输血治疗意书
规定请床科室予执行违反规定扣科室月量化考核分510分
十三会诊制度
（）遇需会诊疑难病例应时申请会诊
（二）科间会诊：治医师提出级医师意填写会诊单医师陪会诊医师检诊病做简病史介绍应邀医师般二十四时完成写会诊记录需专科会诊轻病员病员专科检查
（三）急诊会诊：邀请员必须接会诊通知必须时达会诊点
（四）科会诊：治医师治医师提出科召集关医务员参加
（五）院会诊：科提出医务处意确定会诊时间通知关员参加般申请科持医务处派参加
（六）院外会诊：院时诊治疑难病例科提出医务处意关单位联系确定会诊时间会诊申请科持必时携带病历陪病员院外会诊病历资料传发关单位进行远程会诊
（七）科院院外集体会诊：治医师做会诊前准备会诊记录详细介绍病史参加会诊医师详细检查病发扬技术民明确提出会诊意见持进行结会诊意见认真组织实施
十四医疗技术准入制度
加强医疗技术理促进卫生科技进步提高医疗服务质量保障民身体健康根医疗机构理条例等国家关法律法规结合院实际情况特制定医疗技术准入制度引进院尚未开展新技术新项目均应严格遵守准入制度
第认真贯彻落实医疗技术准入理制度
第二新开展新技术新项目实行申报制度申报容须包括该项目行性分析风险预测防范措施等
第三建立医疗技术科研审批制度植入介入医疗器械刀医师谈话签字支持维护生命植入介入医疗器械科签署意见医务处审批毁损性手术重特类手术新开展手术科签署意见报医务处登记审查业务院长批准方实施
第四新开展项新技术新项目均应相应技术力量设备设施支持新技术新项目技术力量设备设施发生改变会影响医疗技术安全质量时应中止项技术条件成熟重新评估符合规定方重新开展
第五建立医疗技术风险预警网络直报机制项目负责应新开展技术开展程中关键环节进行风险预测旦意外发生应通网络直报预警系统积极采取相应措施风险降低限度
第六新开展新技术新项目必须符合伦理道德规范科研程中充分尊重患者知情权选择权注意保护患者安全
第七医院鼓励研究开发应新医疗技术鼓励引进国外先进医疗技术禁止已明显落适需淘汰技术性安全性效性济性社会伦理法律等方面保障公民健康相适应技术
十五医患沟通制度
1落实种告知谈话签字登记制度
2医患沟通采取种形式进行沟通床边沟通分级沟通书面沟通实物沟通等
3沟通求做详细记录记录容沟通时间点参加员沟通容沟通结果
4做热情接病家属电投诉认真耐心仔细听取病家属反映容做相应记录时告知调查确定时间进行沟通反馈
5积极相关科室事医生调查投诉容基础时投诉进行沟通解释沟通解释时通知事医生参加真正做通医患沟通化解医患矛盾
6次沟通解释病家属满意耐心组织次进行反复沟通解释
7次沟通解释满意积极引导通鉴定根鉴**果进行协商解决满意时引导申请行政调解
8行政调解满意积极引导通司法程序解决
十六转院转科制度
1医院限设备技术条件诊治病员科讨科提出医务处批准提前转入医院联系征意方转院
2估计转院途中加重病情死亡者应院处置病情稳定危险行转院重病转院时应派医护员护送病员转院时应病历摘客观病历资料复印件病员转
3病员转科须转入科会诊意转科前治医师填写转科医嘱写转科记录联系时间转科转出科需派陪送转入科值班员交关情况转入科接收病时写转入记录时开出转入医嘱通知住院处营养室
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