**医学院沈洲医院
医疗理核心制度
首诊负责制度
1病首先诊科室首诊科室接诊医师首诊医师院诊病否属院范围科疾病均应遵求进行积极诊治抢救做项诊治记录理推诿病
2属首诊科室重危患者需转科者须首诊科治医师员会诊意填写会诊请求单科护士转交邀科室紧急情况行口头邀请会诊
3会诊医师达前首诊科室医生必须积极治疗抢救认真观察病情详细记录观等
4邀科室接会诊请求必须立派前拖延拒绝邀科室负责医师岗员应速派出诊否追究岗员责
5会诊确诊疾病分科室认真办交接手续签字盖章转科治疗困难重危病应抢救关科室积极动配合须科协助抢救病应立报告门诊部医务部院长（夜间总值班）组织抢救
6时难确诊病首诊科室邀科室协商出抢救方案做详细记录报告门诊部医务部（夜间总值班）便组织会诊根床表现属某种性较时该科进行观察治疗
7限技术设备条件诊治疾病科提出医务部批准方医院联系意方转院治疗派医护员护送者级医院派协助诊治抢救
8急诊室首诊医生班时间接诊急重危病应负责底便系统观察病情
三级医师查房制度
查房目务
1查房目时解病病情心理生活情况明确诊断制定合理治疗方案提高治疗效果
2检查医疗工作完成情况时解决床检查诊断治疗饮食理方面问题
3结合床医疗工作实际针具体病介绍病关诊断治疗等方面验学术进展培养提高医务员理技术水
二三级医师查房分类责者
三级医师查房分晨间查房班前查房夜班查房时查房
（）晨间查房
1分住院医师治医师医师（科）查房
2住院医师天班理病进行次查房
3治医师查房周二次
4医师（科）查房周12次
（二）班前查房
1住院医师理病班前必须检查病病情变化医嘱执行情况术病重危疑难查新入院病进行重点检查
2危重病特殊变化病白班时妥善处理推诿夜班医师休息节假日期间交接班医生必须时巡视病房重患必须床头详细交班交班容应记录交班
（三）夜班查房
值班医师病进行次夜班查房危重病重点检查根病情抓住时机积极妥善处理
（四）时查房
危重病需观察病住院医师应时观察病情变化时处理必时请治医师医师查房
三三级医师查房容
（）住院医师查房
1全面详细检查病分析项检查化验结果明确诊断提出治疗方案求完成病志书写疑难问题应时级医师请示
2检查医嘱执行情况解治疗效果病情变化必时达时医嘱特殊检查医嘱
3重点巡视重危疑难确诊新入院手术前手术病手术病送手术前进行检查
4征求病医疗护理饮食生活等方面意见解病心理状态病进行全面理
5结合具体病历检查指导实医师工作帮助实医师实员理联系实际修改病志更改医嘱检查护理医嘱执行情况
6级医师查房前住院医师应做准备工作查房时级医师详细报告病历提出需解决问题意见
（二）治医师查房
1治医师查房求住院医师等级医师关护士参加
2治医师查房时认真听取级医师汇报详细检查病系统深入分析病情提出诊疗意见修改诊断意见根尤新入院重危诊断未明手术治疗效果佳病进行重点检查病病情变化应时科汇报解决
3检查医疗护理工作质量检查医嘱执行情况治疗效果特检查医师查房意见落实情况检查病历书写情况纠正中缺陷
4解病病情变化征求治疗护理饮食生活等方面意见
5决定会诊转科转院出院等问题
（三）医师（科）查房
1周查房时间固定报医务部便督促检查
2求治医师住院医师护士长查房解病情检查医疗护理工作
3查房时结合病全面系统分析病例解决诊断治疗疑难问题审查新入院重危病诊断治疗方案决定重手术特殊检查治疗解答级医师提出疑难问题级讲解医疗新进展新知识新技术计划帮助级医师提高业务水
4听取级医师护士诊疗护理意见检查医疗护理工作质量抽查病历
5科必须详细掌握病房重患情况工作日班前必须巡视病房
6进行必床教学工作
会 诊 制 度
会诊解决疑难病诊断治疗问题申请科室应认真填写会诊单患者病史症状体征辅助检查结果初步诊断会诊目求等简明扼写出供会诊者参考
（）科会诊：科较疑难病例治医师报治医师提出治医师召集科关员参加进行会诊讨进步明确会诊意见会诊时治医师治医师报告病例分析治疗情况会诊治医师负责书写会诊记录
（二）科间会诊：病情超出科范围需科协助诊疗者治医师提出会诊目求填写会诊请求单治医师意签字护士送会诊科室应邀科室治医师指定医师负责会诊请会诊应特殊注明会诊应24时完成会诊时治医师应陪进行便时介绍病情研究遇疑难病例解决时请示级医师会诊应邀医师写会诊记录具体治疗措施治医师执行需转专科会诊患者护理员陪专科检查
（三）全院会诊：疑难病例需科会诊时治医师提出治（）医师意签字报医务部医务部批准邀请关科室员参加般应提前12日病情摘送医务部会诊时申请科室科持治医师报告病历必时院长医务部参加会诊治医师写会诊记录认真执行会诊确定诊疗方案
（四）院外会诊：院解决疑难病例请级医院专家会诊先科室提出申请报医务部登记（夜间会诊报3311登记）会诊时申请科室科持治医师报告病历会诊专家书写会诊记录必时携带病历陪病员外院会诊采取书面会诊形式请院外会诊未医务部批准（中包括院医师院外会诊）者均视违反院规出现切果事科室事负责
（五）急诊会诊：急危重患者患者病情急剧变化需科科会诊者治医师提出紧急会诊级医师意会诊单注明急字特紧急情况电话邀请邀科室必须请10分钟位许理拒绝会诊会诊时申请医师必须场配合会诊抢救工作
（六）外院会诊：外院需邀请院医生外出会诊时邀请医院必须携带该院医务科介绍信院医务部办理登记手续财会科交纳会诊费院医师私外出会诊
急危重病抢救制度
急重危病抢救工作医院医疗工作重点科室关科室必须全力赴争分夺秒抢救
二遇急危重病治医师积极抢救外应立报告级医师时填写危重病通知单报医务部院长（夜间总值班）时联系家属单位科系治医师治医师应积极慎重组织抢救必时成立抢救组负责抢救工作
三科室接协助抢救通知立达抢救科室积极配合
四科设抢救室重危病监护室重危病搬入抢救室进行抢救急救室急救药品仪器设备应放固定位置定期进行检查消毒专理参加抢救员熟悉科抢救设备仪器操作规程熟练操作抢救完毕进行清理补充保证抢救工作利进行抢救室监护室严格消毒隔离措施时室空气进行消毒细菌监测保持定湿度温度进入抢救室员带帽子口罩必时穿隔离衣穿拖鞋员进入抢救期间禁止探视
五科抢救室根科特点种（休克中毒呼衰肾衰窒息电击伤昏迷脱水等）抢救常规参加抢救员硬抢救技术规程优工作方式工作效率高质量完成急危重病抢救保证抢救工作条紊进行提高抢救成功率
六参加抢救员严格时间观念突出急字着时间生命观念严肃认真时准确进行救治抢救中动配合做抢救记录时病情预家属单位负责做交求家属单位理解支持
七科抢救中遇困难时（包括技术物资设备）应时报医务部医务部统筹协调解决关科室必须通力协助方面予支持保证抢救工作利进行
八急危重病应进行床头交接班交班时应详细交病情已做处置注意事项外应交接关抢救仪器设备（：呼吸机心电监护仪等）运行否正常灵敏度准确性否良
九科重危病应立书面形式报医务部抢救转情况须时报医务部
手术分级理制度
手术创操作分级：
制度称手术指医疗机构医务员手术器械体局部进行操作病变组织修复损伤移植组织器官植入医疗器械缓解病痛改善机体功形态等目诊断者治疗措施手术难易度手术程复杂性风险院实际情况等手术分四级：
1级手术指风险较低程简单技术难度低手术
2二级手术指定风险程复杂程度般定技术难度手术
3三级手术指风险较高程较复杂难度较手术
4四级手术指风险高程复杂难度手术
跨专业复合型手术指涉2专业疾病手术技术难度手术程复杂风险度种手术属四级手术
5新技术新项目手术：指院尚未开展具床应前景较病员需求床治疗新技术新项目手术
二手术医师分级
根手术医师卫生技术资格受聘技术职称事相应技术岗位工作年限等确定手术医师分级手术医师均应法取执业医师资格执业点医院
1住院医师：
1）低年资住院医师：事住院医师岗位工作3年获硕士学位事住院医师工作2年者
2)高年资住院医师：事住院医师岗位工作3年取硕士学位事住院医师岗位工作2年者
3)进修医师研究生视工作学情况承担低年资高年资住院医师工作
2治医师：
1)低年资治医师：事治医师工作3年获床博士学位事治医师工作2年者
2)高年资治医师：事治医师工作3年获床博士学位事治医师工作2年者
3副医师：
1)低年资副医师：事副医师岗位工作3年博士学位事副岗位工作2年者
2)高年资副医师：事副医师岗位工作3年者
4医师：
受聘医师岗位工作者
三级医师手术权限
述级医师手术权限特指专业手术级手术医师均应法取执业医师资格执业点院
1低年资住院医师：级医师场指导视技术水操作力持级手术
2高年资住院医师：熟练掌握级手术基础级医师场指导视技术水操作力逐步开展二级手术
3低年资治医师：持二级手术级医师场指导逐步开展三级手术
4高年资治医师：级医师场指导持三级手术
5低年资副医师：持三级手术级医师场指导逐步开展四级手术
6高年资副医师：持四级手术跨专业复合型手术级医师场指导根手术操作力具体情况持新技术新项目手术
7医师：持特型级手术
8未获手术准入时级手术医师手术权限均超出医院规定手术权限
院存医师职称资历高低年资职称技术水完全相称情况述手术权限般原手术科室应根述手术权限原外应根手术医师具体技术水操作力确定手术权限
术前讨制度
四级手术新开展手术诊断未明确探查术需认真讨周密准备必时邀请麻醉科关员参加
二讨科持科时时负责医师负责专业治住院医师参加治医师汇报病例资料提出诊断鉴诊断手术指征手术方法手术范围注意事项麻醉方式术前准备等问题进行讨然分治医师补充
三术前提出手术方案预计术中出现意外发症相应预防措施等
四讨时应充分发表意见全面分析意见均应充分理根达意见统作出明确结
五术前讨意见结应时记入病案必须填写参加员讨时间发言详细容结等求容完整记录者签名
六病情紧急危重必须做手术副医师医师持紧急讨必时报告医疗部门院长
疑难病例讨制度
疑难病例讨指科副医师级专业技术员持召集关医务员床明确诊断治疗方案争议手术难度较治疗效果佳死亡病例特殊求存医疗争议病例进行讨研究讨容包括明确诊断确定治疗方案手术方案判定医疗争议性质死分析总结床验教训
等
二医师提出副医师级医师意持会议相关医师护理员参加必时报告科邀请关科室员参加
三疑难病例讨程序：讨前医师应准备病例摘讨容提前通知发放参加员讨时医师报告病情介绍病诊治特殊情况提出需讨解决问题参会员病例进行讨分析持总结病例讨结果
四必须指定专作出详细书面记录容包括：病例讨时间持参加姓名专业技术职务讨意见结果持讨级医师审查记入病历
五疑难病例讨记录保：住院病疑难病例讨记录病区病例讨完成记录保存外应住院病历中讨容精神体现
死亡病例讨制度
死亡病例均应进行死亡讨般应死1周召开死亡病例讨会特殊病例应时讨尸检病例病理报告进行迟2周结合床病理讨会举行
二死亡病例讨会科副高职称医师持科室病区全体班医师护士长参加必时班护士参加特殊情况尚需请医务处院领导病理科等关科室员参加讨医师详细介绍病史诊断治疗抢救死亡原工作中缺陷等会员认真分析讨着重讨应吸取验教训科纳总结
三讨应专记录包括参加员时间点等容整理记专死亡病例讨记录概括总结记病历中医师（副医师）审查签字
医疗查制度
医嘱查制度
1床医师开医嘱处方进行治疗时必须查患者姓名性住院号诊断
2护士正确转抄医嘱执行时做五执行口头医嘱执行（抢救外）医嘱全执行医嘱清执行药时间剂量准执行备药医嘱执行
3抢救患者执行口头医嘱时护士应复述遍医师核误方执行安瓿保留抢救结束备记录抢救结束6时督促医生实补齐医嘱签字
4护士执行时医嘱时时填写执行时间签名做医嘱班班核周总查签名发现问题时补救
二手术查制度
1手术前医师病房护士必须严格核患者姓名性年龄床号诊断手术名称手术部位麻醉方法术前药病历患者禁食等情况认真填写手术安全核表负责手术室护士进行交接
2手术室开始手术前刀医师麻醉医师巡回护士必须次核关容逐项填写手术风险评估表误开始手术
3严格执行清点制度尤进行体腔深部组织手术时术前缝合前缝合两核敷料器械数做记录签字防止纱布器械缝针等遗留伤口造成良果
4手术标检查核进行登记签字送病理科
5菌物品严格查灭菌指示卡3M胶带等评价灭菌效果达标准方
6巡回护士应正确填写手术护理记录单
三处置操作查制度
1医护员处置操作时必须认真核患者姓名性诊断处置部位确认方施行
2护士必须严格执行三查七（操作前操作中操作查床号姓名药名剂量法时间浓度）
3操作前严格查药品质量名称标签效期批号符合求
4药输液前必须询问敏史种药物时合时注意配伍禁忌
5毒麻限剧药时必须两反复核保留安瓿备查做记录
6溶媒时瓶签注明开瓶日期时间超24时
四输血查制度
1输血前护士必须检查采血日期血液凝血块溶血血袋破裂
2查输血单血袋标签供血者姓名血型血量否相符交叉配血报告凝血登记
3输血前需两核患者姓名性床号住院号血型交叉配血报告敏史等误方输入
4输血次查容输血结果记录输血登记
5血袋保留24时备必时送检24时血袋送血库登记
五医辅科室查制度
医辅科室（放射影检验药剂病理等）执行检查前必须严格查患者姓名性年龄诊断检查目检查项目部位确认方施行科室根专业特点求进步增**项目
病历书写基规范理制度
门（急）诊病历书写病案理制度
1．门（急）诊病案书写求
（1）门（急）诊病历容包括门（急）诊病历首页 (门诊手册封面)病历记录化验单 (检验报告)医学影检查资料等
（2）门（急）诊病历首页容应包括患者姓名性出生年月民族婚姻状况职业工作单位住址药物敏史等项目门诊手册封面容应包括患者姓名性年龄工作单位住址药物敏史等项目
（3）门（急）诊病历应蓝黑墨水书写需复写材料蓝黑色圆珠笔笔签署全名字迹清楚整洁出现错字进行更正原错字需清晰辨
（4）病历记录应接诊医生患者医时时完成请级医师诊查请示级医师应病历中体现
（5）门（急）诊病历记录
初诊病历记录应包括诊时间科诉现病史史阳性体征必阴性体征辅助检查结果诊断治疗意见医师签名等
复诊病历记录应包括诊时间科诉病史必体格检查辅助检查结果诊断治疗处理意见医师签名等
（6）门（急）诊病采取化验治疗等措施前应病历中完成诉简病史查体初步诊断相应处理等记录记录时间具体时分钟医师签名清楚
（7）开具诊断书种报告单结果应时病历记录粘贴
（8）医院病历书写规范定期科门（急）诊病历进行检查
2门(急)诊留观记录求检查
急诊留观记录急诊患者病情需留院观察期间记录重点记录观察期间病情变化诊疗措施记录简明扼注明患者抢救危重患者时应书写抢救记录门(急)诊抢救记录书写容求住院病历抢救记录书写容求执行
二住院病案书写求
应市卫生局2011版施行**市病历书写规范书写
三住院病案理制度
严格卫生部医疗机构病历理规定理病历医院病案理委员会结合院实际情况特制定病案理制度：
1门急诊病历交患者（家属）保存未医务部意私患者补写门急诊病历否切果事负责
2住院病历患者住院期间科室负责保患者出院三日（患者死亡七日）病案整理完毕病案室病案员负责收集病案员床科室收集病历时必须科室员进行病历交接签字手续
3病案室病案员负责辖病区合格病历（超述时限未整理病历病历完整等）进行质控报医务部
4病案室病案员负责全院住院病历收集整理装订登记病案库理员履行病历入库交接手续病历入库交接完保存
5病案库理员必须严格执行病历阅制度认真做病历阅登记阅登记入库保存时做病历保工作
6病案室病案库属医院重病案室库房保员医务部外口进入病案库
7病历属医院重文献资料卫生部规定必须长期保发生病历丢失份事级甲等事负责处
8入库病历权理外需时必须医务部批准病案室阅读（包括公安司法交通队保险公司办案医药费报销）病案室提供复印件
9院医师晋级需阅病历需医务部办理阅手续交押金（份200元）复印原件备案阅病历涂改拆散丢失
10院医师原需阅病案复印复印件
四病案资料复印封存理制度
（1）医院应严格执行医疗事处理条例第十条第十六条中患者复印病历封存病历权利容复印病历收费等问题做出明确规定指定专门部门病提供病历复制服务
（2）医院应病复制病历容办理复印手续收费明确告知
（3）医疗事争议病历 患者代理提出封存病历资料时应医疗事处理条例规定封存病历复印件复印者复制病历资料时应医患双方场复印病历资料医患双方确认牛皮纸封存接缝处纸条粘贴医患双方骑缝处签字盖章封存件注明封存页数
（4）已封存病历进行启封时必须医患双方时场情况启封封存病历资料复印件医疗机构保
五病案表单理制度
（1）医院应床中尤进入病案医疗文书加强理规范病案中医疗文书容规格
（2）制定医疗文书国家卫生行政部门相关法律法规中华医学会病历书写理规范
（3）制定新增医疗文书 应科室科提出书面申请（注明容数量附电子版）送交医务部进行审核批准
医师交接班制度
值班医师须接班时间前10分钟达科室接受级医师交办医疗工作交接班时应巡视病房解病房患者情况特注意检查危重病手术病做床前交接
二科室医师班前应危重患者病情处理事项记入交班做交班工作值班医师危重患者应做病程记录医疗措施记录
三值班医师夜间擅离开护理员邀请时应立前视诊事离开值班室时必须值班护士说明
四值班医师负责种时性医疗工作患者时情况处理急诊入院患者时检查填写病历予必医疗处理
五日晨值班医师值班期间患者情况治医师级医师报告治医师交清楚危重患者情况尚处理工作
床血理制度
根中华民国献血法床血技术规范医疗机构床血理办法关条款保证床血需做床血理工作重新修订院床血理制度：
床血前评估
（）符合血患者条件
1急性量出血病手术中血病
2慢性出血导致血红蛋**降50~60gL病
3血液病种血细胞减少凝血子缺失病
4严重烧伤病
（二）成份血适应症
1全血适失血量已超1000ml~1200ml时进行性出血濒休克已发生休克患者
2悬浮红细胞：应床科输血适宜血容量正常慢性贫血输血者外伤手术等引起急性失血患者
3浓缩红细胞（悬浮红细胞）
4洗涤红细胞①输注全血血浆发生敏反应患者②身免疫性溶血性贫血患者③高钾血症肝肾功障碍患者④反复输血已产生白细胞血板抗体引起发热患者等
5白（粒）细胞：白（粒）细胞减少症
6血板：①种原导致血板计数低2万病②血板数量正常血板功降者
7新鲜冰冻血浆：凝血子缺乏症凝血功障碍者
8冷沉淀：血友病甲血性血友病纤维蛋白原缺乏患者
床医师应严格掌握床输血指征减少必输血（失血量超血容量20时输血）时必须重视成份输血根病需输相应制品
二床血知情意
患者病情确需输血时医师必须受血者（家属监护）宣传安全血相关知识征患者家属意签署输血治疗意书存入病历中家属签字意识患者紧急输血报医务部（夜间节假日报总值班）领导意备案病历中记录
三血申请权限审核
治医师完善相关传染病检测逐项填写输血申请单申请权限签字核准（急诊外）递交输血科
择期手术治疗血提前天输血科联系预约血机采血板全血需提前3天预约急诊血时输血科联系更改手术日期应立通知输血科血液病需予五天血液疾病予预约新鲜血液特殊病例输血科协调解决
申请权限（适急救血）：
1患者天申请备血量少800毫升具中级专业技术职务职资格医师提出申请级医师核准签发方备血
2患者天申请备血量800毫升1600毫升具中级专业技术职务职资格医师提出申请级医师审核科室核准签发方备血
3列情况具中级专业技术职务职资格医师提出申请科室核准签发报医务部批准方备血
（1）患者天申请备血量达超1600毫升
（2）输全血
急诊血外急救补办审批手续
四输血程注意事项
输血科配血合格取血发血输血程中必须严格查制度进行核严格相关操作规范执行出现输血良反应必须立停止输血予相应处理
五床医师输血前必须认真血进行评估做记录输血程必须时详记录重点记录良反应输血第二天完善血常规检查结果病历中记录重点输血否效进行分析记录
医师必须患者输血适应证评估输血程输血疗效评价情况记录病历中输血治疗意书床输血申请单必须病历保存
六科室允许私血站联系单位取血
七科室必须专门员血标输血申请单送交输血科双方进行逐项核
八取血者必须院医务员取血者发血者起核做准确误
九遇血液报废查明原输血科造成血液报废输血科负责检验科员血型鉴定错误造成血液报废检验科负责床医生科学根病情需意量备血（血量少备血量
50）造成报废备血科室负责
十特殊需暂时没力交纳血费必须医务部总值班审批血
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医疗理核心制度
首诊负责制度
1病首先诊科室首诊科室接诊医师首诊医师院诊病否属院范围科疾病均应遵求进行积极诊治抢救做项诊治记录理推诿病
2属首诊科室重危患者需转科者须首诊科治医师员会诊意填写会诊请求单科护士转交邀科室紧急情况行口头邀请会诊
3会诊医师达前首诊科室医生必须积极治疗抢救认真观察病情详细记录观等
4邀科室接会诊请求必须立派前拖延拒绝邀科室负责医师岗员应速派出诊否追究岗员责
5会诊确诊疾病分科室认真办交接手续签字盖章转科治疗困难重危病应抢救关科室积极动配合须科协助抢救病应立报告门诊部医务部院长（夜间总值班）组织抢救
6时难确诊病首诊科室邀科室协商出抢救方案做详细记录报告门诊部医务部（夜间总值班）便组织会诊根床表现属某种性较时该科进行观察治疗
7限技术设备条件诊治疾病科提出医务部批准方医院联系意方转院治疗派医护员护送者级医院派协助诊治抢救
8急诊室首诊医生班时间接诊急重危病应负责底便系统观察病情
三级医师查房制度
查房目务
1查房目时解病病情心理生活情况明确诊断制定合理治疗方案提高治疗效果
2检查医疗工作完成情况时解决床检查诊断治疗饮食理方面问题
3结合床医疗工作实际针具体病介绍病关诊断治疗等方面验学术进展培养提高医务员理技术水
二三级医师查房分类责者
三级医师查房分晨间查房班前查房夜班查房时查房
（）晨间查房
1分住院医师治医师医师（科）查房
2住院医师天班理病进行次查房
3治医师查房周二次
4医师（科）查房周12次
（二）班前查房
1住院医师理病班前必须检查病病情变化医嘱执行情况术病重危疑难查新入院病进行重点检查
2危重病特殊变化病白班时妥善处理推诿夜班医师休息节假日期间交接班医生必须时巡视病房重患必须床头详细交班交班容应记录交班
（三）夜班查房
值班医师病进行次夜班查房危重病重点检查根病情抓住时机积极妥善处理
（四）时查房
危重病需观察病住院医师应时观察病情变化时处理必时请治医师医师查房
三三级医师查房容
（）住院医师查房
1全面详细检查病分析项检查化验结果明确诊断提出治疗方案求完成病志书写疑难问题应时级医师请示
2检查医嘱执行情况解治疗效果病情变化必时达时医嘱特殊检查医嘱
3重点巡视重危疑难确诊新入院手术前手术病手术病送手术前进行检查
4征求病医疗护理饮食生活等方面意见解病心理状态病进行全面理
5结合具体病历检查指导实医师工作帮助实医师实员理联系实际修改病志更改医嘱检查护理医嘱执行情况
6级医师查房前住院医师应做准备工作查房时级医师详细报告病历提出需解决问题意见
（二）治医师查房
1治医师查房求住院医师等级医师关护士参加
2治医师查房时认真听取级医师汇报详细检查病系统深入分析病情提出诊疗意见修改诊断意见根尤新入院重危诊断未明手术治疗效果佳病进行重点检查病病情变化应时科汇报解决
3检查医疗护理工作质量检查医嘱执行情况治疗效果特检查医师查房意见落实情况检查病历书写情况纠正中缺陷
4解病病情变化征求治疗护理饮食生活等方面意见
5决定会诊转科转院出院等问题
（三）医师（科）查房
1周查房时间固定报医务部便督促检查
2求治医师住院医师护士长查房解病情检查医疗护理工作
3查房时结合病全面系统分析病例解决诊断治疗疑难问题审查新入院重危病诊断治疗方案决定重手术特殊检查治疗解答级医师提出疑难问题级讲解医疗新进展新知识新技术计划帮助级医师提高业务水
4听取级医师护士诊疗护理意见检查医疗护理工作质量抽查病历
5科必须详细掌握病房重患情况工作日班前必须巡视病房
6进行必床教学工作
会 诊 制 度
会诊解决疑难病诊断治疗问题申请科室应认真填写会诊单患者病史症状体征辅助检查结果初步诊断会诊目求等简明扼写出供会诊者参考
（）科会诊：科较疑难病例治医师报治医师提出治医师召集科关员参加进行会诊讨进步明确会诊意见会诊时治医师治医师报告病例分析治疗情况会诊治医师负责书写会诊记录
（二）科间会诊：病情超出科范围需科协助诊疗者治医师提出会诊目求填写会诊请求单治医师意签字护士送会诊科室应邀科室治医师指定医师负责会诊请会诊应特殊注明会诊应24时完成会诊时治医师应陪进行便时介绍病情研究遇疑难病例解决时请示级医师会诊应邀医师写会诊记录具体治疗措施治医师执行需转专科会诊患者护理员陪专科检查
（三）全院会诊：疑难病例需科会诊时治医师提出治（）医师意签字报医务部医务部批准邀请关科室员参加般应提前12日病情摘送医务部会诊时申请科室科持治医师报告病历必时院长医务部参加会诊治医师写会诊记录认真执行会诊确定诊疗方案
（四）院外会诊：院解决疑难病例请级医院专家会诊先科室提出申请报医务部登记（夜间会诊报3311登记）会诊时申请科室科持治医师报告病历会诊专家书写会诊记录必时携带病历陪病员外院会诊采取书面会诊形式请院外会诊未医务部批准（中包括院医师院外会诊）者均视违反院规出现切果事科室事负责
（五）急诊会诊：急危重患者患者病情急剧变化需科科会诊者治医师提出紧急会诊级医师意会诊单注明急字特紧急情况电话邀请邀科室必须请10分钟位许理拒绝会诊会诊时申请医师必须场配合会诊抢救工作
（六）外院会诊：外院需邀请院医生外出会诊时邀请医院必须携带该院医务科介绍信院医务部办理登记手续财会科交纳会诊费院医师私外出会诊
急危重病抢救制度
急重危病抢救工作医院医疗工作重点科室关科室必须全力赴争分夺秒抢救
二遇急危重病治医师积极抢救外应立报告级医师时填写危重病通知单报医务部院长（夜间总值班）时联系家属单位科系治医师治医师应积极慎重组织抢救必时成立抢救组负责抢救工作
三科室接协助抢救通知立达抢救科室积极配合
四科设抢救室重危病监护室重危病搬入抢救室进行抢救急救室急救药品仪器设备应放固定位置定期进行检查消毒专理参加抢救员熟悉科抢救设备仪器操作规程熟练操作抢救完毕进行清理补充保证抢救工作利进行抢救室监护室严格消毒隔离措施时室空气进行消毒细菌监测保持定湿度温度进入抢救室员带帽子口罩必时穿隔离衣穿拖鞋员进入抢救期间禁止探视
五科抢救室根科特点种（休克中毒呼衰肾衰窒息电击伤昏迷脱水等）抢救常规参加抢救员硬抢救技术规程优工作方式工作效率高质量完成急危重病抢救保证抢救工作条紊进行提高抢救成功率
六参加抢救员严格时间观念突出急字着时间生命观念严肃认真时准确进行救治抢救中动配合做抢救记录时病情预家属单位负责做交求家属单位理解支持
七科抢救中遇困难时（包括技术物资设备）应时报医务部医务部统筹协调解决关科室必须通力协助方面予支持保证抢救工作利进行
八急危重病应进行床头交接班交班时应详细交病情已做处置注意事项外应交接关抢救仪器设备（：呼吸机心电监护仪等）运行否正常灵敏度准确性否良
九科重危病应立书面形式报医务部抢救转情况须时报医务部
手术分级理制度
手术创操作分级：
制度称手术指医疗机构医务员手术器械体局部进行操作病变组织修复损伤移植组织器官植入医疗器械缓解病痛改善机体功形态等目诊断者治疗措施手术难易度手术程复杂性风险院实际情况等手术分四级：
1级手术指风险较低程简单技术难度低手术
2二级手术指定风险程复杂程度般定技术难度手术
3三级手术指风险较高程较复杂难度较手术
4四级手术指风险高程复杂难度手术
跨专业复合型手术指涉2专业疾病手术技术难度手术程复杂风险度种手术属四级手术
5新技术新项目手术：指院尚未开展具床应前景较病员需求床治疗新技术新项目手术
二手术医师分级
根手术医师卫生技术资格受聘技术职称事相应技术岗位工作年限等确定手术医师分级手术医师均应法取执业医师资格执业点医院
1住院医师：
1）低年资住院医师：事住院医师岗位工作3年获硕士学位事住院医师工作2年者
2)高年资住院医师：事住院医师岗位工作3年取硕士学位事住院医师岗位工作2年者
3)进修医师研究生视工作学情况承担低年资高年资住院医师工作
2治医师：
1)低年资治医师：事治医师工作3年获床博士学位事治医师工作2年者
2)高年资治医师：事治医师工作3年获床博士学位事治医师工作2年者
3副医师：
1)低年资副医师：事副医师岗位工作3年博士学位事副岗位工作2年者
2)高年资副医师：事副医师岗位工作3年者
4医师：
受聘医师岗位工作者
三级医师手术权限
述级医师手术权限特指专业手术级手术医师均应法取执业医师资格执业点院
1低年资住院医师：级医师场指导视技术水操作力持级手术
2高年资住院医师：熟练掌握级手术基础级医师场指导视技术水操作力逐步开展二级手术
3低年资治医师：持二级手术级医师场指导逐步开展三级手术
4高年资治医师：级医师场指导持三级手术
5低年资副医师：持三级手术级医师场指导逐步开展四级手术
6高年资副医师：持四级手术跨专业复合型手术级医师场指导根手术操作力具体情况持新技术新项目手术
7医师：持特型级手术
8未获手术准入时级手术医师手术权限均超出医院规定手术权限
院存医师职称资历高低年资职称技术水完全相称情况述手术权限般原手术科室应根述手术权限原外应根手术医师具体技术水操作力确定手术权限
术前讨制度
四级手术新开展手术诊断未明确探查术需认真讨周密准备必时邀请麻醉科关员参加
二讨科持科时时负责医师负责专业治住院医师参加治医师汇报病例资料提出诊断鉴诊断手术指征手术方法手术范围注意事项麻醉方式术前准备等问题进行讨然分治医师补充
三术前提出手术方案预计术中出现意外发症相应预防措施等
四讨时应充分发表意见全面分析意见均应充分理根达意见统作出明确结
五术前讨意见结应时记入病案必须填写参加员讨时间发言详细容结等求容完整记录者签名
六病情紧急危重必须做手术副医师医师持紧急讨必时报告医疗部门院长
疑难病例讨制度
疑难病例讨指科副医师级专业技术员持召集关医务员床明确诊断治疗方案争议手术难度较治疗效果佳死亡病例特殊求存医疗争议病例进行讨研究讨容包括明确诊断确定治疗方案手术方案判定医疗争议性质死分析总结床验教训
等
二医师提出副医师级医师意持会议相关医师护理员参加必时报告科邀请关科室员参加
三疑难病例讨程序：讨前医师应准备病例摘讨容提前通知发放参加员讨时医师报告病情介绍病诊治特殊情况提出需讨解决问题参会员病例进行讨分析持总结病例讨结果
四必须指定专作出详细书面记录容包括：病例讨时间持参加姓名专业技术职务讨意见结果持讨级医师审查记入病历
五疑难病例讨记录保：住院病疑难病例讨记录病区病例讨完成记录保存外应住院病历中讨容精神体现
死亡病例讨制度
死亡病例均应进行死亡讨般应死1周召开死亡病例讨会特殊病例应时讨尸检病例病理报告进行迟2周结合床病理讨会举行
二死亡病例讨会科副高职称医师持科室病区全体班医师护士长参加必时班护士参加特殊情况尚需请医务处院领导病理科等关科室员参加讨医师详细介绍病史诊断治疗抢救死亡原工作中缺陷等会员认真分析讨着重讨应吸取验教训科纳总结
三讨应专记录包括参加员时间点等容整理记专死亡病例讨记录概括总结记病历中医师（副医师）审查签字
医疗查制度
医嘱查制度
1床医师开医嘱处方进行治疗时必须查患者姓名性住院号诊断
2护士正确转抄医嘱执行时做五执行口头医嘱执行（抢救外）医嘱全执行医嘱清执行药时间剂量准执行备药医嘱执行
3抢救患者执行口头医嘱时护士应复述遍医师核误方执行安瓿保留抢救结束备记录抢救结束6时督促医生实补齐医嘱签字
4护士执行时医嘱时时填写执行时间签名做医嘱班班核周总查签名发现问题时补救
二手术查制度
1手术前医师病房护士必须严格核患者姓名性年龄床号诊断手术名称手术部位麻醉方法术前药病历患者禁食等情况认真填写手术安全核表负责手术室护士进行交接
2手术室开始手术前刀医师麻醉医师巡回护士必须次核关容逐项填写手术风险评估表误开始手术
3严格执行清点制度尤进行体腔深部组织手术时术前缝合前缝合两核敷料器械数做记录签字防止纱布器械缝针等遗留伤口造成良果
4手术标检查核进行登记签字送病理科
5菌物品严格查灭菌指示卡3M胶带等评价灭菌效果达标准方
6巡回护士应正确填写手术护理记录单
三处置操作查制度
1医护员处置操作时必须认真核患者姓名性诊断处置部位确认方施行
2护士必须严格执行三查七（操作前操作中操作查床号姓名药名剂量法时间浓度）
3操作前严格查药品质量名称标签效期批号符合求
4药输液前必须询问敏史种药物时合时注意配伍禁忌
5毒麻限剧药时必须两反复核保留安瓿备查做记录
6溶媒时瓶签注明开瓶日期时间超24时
四输血查制度
1输血前护士必须检查采血日期血液凝血块溶血血袋破裂
2查输血单血袋标签供血者姓名血型血量否相符交叉配血报告凝血登记
3输血前需两核患者姓名性床号住院号血型交叉配血报告敏史等误方输入
4输血次查容输血结果记录输血登记
5血袋保留24时备必时送检24时血袋送血库登记
五医辅科室查制度
医辅科室（放射影检验药剂病理等）执行检查前必须严格查患者姓名性年龄诊断检查目检查项目部位确认方施行科室根专业特点求进步增**项目
病历书写基规范理制度
门（急）诊病历书写病案理制度
1．门（急）诊病案书写求
（1）门（急）诊病历容包括门（急）诊病历首页 (门诊手册封面)病历记录化验单 (检验报告)医学影检查资料等
（2）门（急）诊病历首页容应包括患者姓名性出生年月民族婚姻状况职业工作单位住址药物敏史等项目门诊手册封面容应包括患者姓名性年龄工作单位住址药物敏史等项目
（3）门（急）诊病历应蓝黑墨水书写需复写材料蓝黑色圆珠笔笔签署全名字迹清楚整洁出现错字进行更正原错字需清晰辨
（4）病历记录应接诊医生患者医时时完成请级医师诊查请示级医师应病历中体现
（5）门（急）诊病历记录
初诊病历记录应包括诊时间科诉现病史史阳性体征必阴性体征辅助检查结果诊断治疗意见医师签名等
复诊病历记录应包括诊时间科诉病史必体格检查辅助检查结果诊断治疗处理意见医师签名等
（6）门（急）诊病采取化验治疗等措施前应病历中完成诉简病史查体初步诊断相应处理等记录记录时间具体时分钟医师签名清楚
（7）开具诊断书种报告单结果应时病历记录粘贴
（8）医院病历书写规范定期科门（急）诊病历进行检查
2门(急)诊留观记录求检查
急诊留观记录急诊患者病情需留院观察期间记录重点记录观察期间病情变化诊疗措施记录简明扼注明患者抢救危重患者时应书写抢救记录门(急)诊抢救记录书写容求住院病历抢救记录书写容求执行
二住院病案书写求
应市卫生局2011版施行**市病历书写规范书写
三住院病案理制度
严格卫生部医疗机构病历理规定理病历医院病案理委员会结合院实际情况特制定病案理制度：
1门急诊病历交患者（家属）保存未医务部意私患者补写门急诊病历否切果事负责
2住院病历患者住院期间科室负责保患者出院三日（患者死亡七日）病案整理完毕病案室病案员负责收集病案员床科室收集病历时必须科室员进行病历交接签字手续
3病案室病案员负责辖病区合格病历（超述时限未整理病历病历完整等）进行质控报医务部
4病案室病案员负责全院住院病历收集整理装订登记病案库理员履行病历入库交接手续病历入库交接完保存
5病案库理员必须严格执行病历阅制度认真做病历阅登记阅登记入库保存时做病历保工作
6病案室病案库属医院重病案室库房保员医务部外口进入病案库
7病历属医院重文献资料卫生部规定必须长期保发生病历丢失份事级甲等事负责处
8入库病历权理外需时必须医务部批准病案室阅读（包括公安司法交通队保险公司办案医药费报销）病案室提供复印件
9院医师晋级需阅病历需医务部办理阅手续交押金（份200元）复印原件备案阅病历涂改拆散丢失
10院医师原需阅病案复印复印件
四病案资料复印封存理制度
（1）医院应严格执行医疗事处理条例第十条第十六条中患者复印病历封存病历权利容复印病历收费等问题做出明确规定指定专门部门病提供病历复制服务
（2）医院应病复制病历容办理复印手续收费明确告知
（3）医疗事争议病历 患者代理提出封存病历资料时应医疗事处理条例规定封存病历复印件复印者复制病历资料时应医患双方场复印病历资料医患双方确认牛皮纸封存接缝处纸条粘贴医患双方骑缝处签字盖章封存件注明封存页数
（4）已封存病历进行启封时必须医患双方时场情况启封封存病历资料复印件医疗机构保
五病案表单理制度
（1）医院应床中尤进入病案医疗文书加强理规范病案中医疗文书容规格
（2）制定医疗文书国家卫生行政部门相关法律法规中华医学会病历书写理规范
（3）制定新增医疗文书 应科室科提出书面申请（注明容数量附电子版）送交医务部进行审核批准
医师交接班制度
值班医师须接班时间前10分钟达科室接受级医师交办医疗工作交接班时应巡视病房解病房患者情况特注意检查危重病手术病做床前交接
二科室医师班前应危重患者病情处理事项记入交班做交班工作值班医师危重患者应做病程记录医疗措施记录
三值班医师夜间擅离开护理员邀请时应立前视诊事离开值班室时必须值班护士说明
四值班医师负责种时性医疗工作患者时情况处理急诊入院患者时检查填写病历予必医疗处理
五日晨值班医师值班期间患者情况治医师级医师报告治医师交清楚危重患者情况尚处理工作
床血理制度
根中华民国献血法床血技术规范医疗机构床血理办法关条款保证床血需做床血理工作重新修订院床血理制度：
床血前评估
（）符合血患者条件
1急性量出血病手术中血病
2慢性出血导致血红蛋**降50~60gL病
3血液病种血细胞减少凝血子缺失病
4严重烧伤病
（二）成份血适应症
1全血适失血量已超1000ml~1200ml时进行性出血濒休克已发生休克患者
2悬浮红细胞：应床科输血适宜血容量正常慢性贫血输血者外伤手术等引起急性失血患者
3浓缩红细胞（悬浮红细胞）
4洗涤红细胞①输注全血血浆发生敏反应患者②身免疫性溶血性贫血患者③高钾血症肝肾功障碍患者④反复输血已产生白细胞血板抗体引起发热患者等
5白（粒）细胞：白（粒）细胞减少症
6血板：①种原导致血板计数低2万病②血板数量正常血板功降者
7新鲜冰冻血浆：凝血子缺乏症凝血功障碍者
8冷沉淀：血友病甲血性血友病纤维蛋白原缺乏患者
床医师应严格掌握床输血指征减少必输血（失血量超血容量20时输血）时必须重视成份输血根病需输相应制品
二床血知情意
患者病情确需输血时医师必须受血者（家属监护）宣传安全血相关知识征患者家属意签署输血治疗意书存入病历中家属签字意识患者紧急输血报医务部（夜间节假日报总值班）领导意备案病历中记录
三血申请权限审核
治医师完善相关传染病检测逐项填写输血申请单申请权限签字核准（急诊外）递交输血科
择期手术治疗血提前天输血科联系预约血机采血板全血需提前3天预约急诊血时输血科联系更改手术日期应立通知输血科血液病需予五天血液疾病予预约新鲜血液特殊病例输血科协调解决
申请权限（适急救血）：
1患者天申请备血量少800毫升具中级专业技术职务职资格医师提出申请级医师核准签发方备血
2患者天申请备血量800毫升1600毫升具中级专业技术职务职资格医师提出申请级医师审核科室核准签发方备血
3列情况具中级专业技术职务职资格医师提出申请科室核准签发报医务部批准方备血
（1）患者天申请备血量达超1600毫升
（2）输全血
急诊血外急救补办审批手续
四输血程注意事项
输血科配血合格取血发血输血程中必须严格查制度进行核严格相关操作规范执行出现输血良反应必须立停止输血予相应处理
五床医师输血前必须认真血进行评估做记录输血程必须时详记录重点记录良反应输血第二天完善血常规检查结果病历中记录重点输血否效进行分析记录
医师必须患者输血适应证评估输血程输血疗效评价情况记录病历中输血治疗意书床输血申请单必须病历保存
六科室允许私血站联系单位取血
七科室必须专门员血标输血申请单送交输血科双方进行逐项核
八取血者必须院医务员取血者发血者起核做准确误
九遇血液报废查明原输血科造成血液报废输血科负责检验科员血型鉴定错误造成血液报废检验科负责床医生科学根病情需意量备血（血量少备血量
50）造成报废备血科室负责
十特殊需暂时没力交纳血费必须医务部总值班审批血
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