医疗质量安全核心制度
2019年1月
医疗质量安全核心制度目录
1首诊负责制度………………………………………………1
2三级查房制度………………………………………………2
3会诊制度……………………………………………………3
4分级护理制度………………………………………………4
5值班交接班制度…………………………………………8
6疑难病例讨制度…………………………………………9
7急危重患者抢救制度………………………………………9
8术前讨制度…………………………………………… 11
9死亡病例讨制度……………………………………… 11
10查制度………………………………………………… 12
11手术安全核查制度……………………………………… 15
12手术分级理制度……………………………………… 17
13新技术新项目准入制度……………………………… 19
14危急值报告制度………………………………………… 22
15病历理制度…………………………………………… 27
16抗菌药物分级理制度………………………………… 29
17床血审核制度……………………………………… 31
18信息安全理制度……………………………………… 36
首诊负责制度
1首诊负责制包括医院科室医师三级病初诊医院首诊医院初诊科室首诊科室首先接诊医师首诊医师病诊断治疗检查转医保知情权报告等工作负责
2首诊医师必须详细询问病史进行体格检查必辅助检查处理认真记录病历诊断明确患者应积极治疗提出处理意见诊断尚未明确患者应症治疗时时请级医师关科室医师会诊
3首诊医师班前应患者移交接班医师（抢救病情极稳定时交接班医师均应参加抢救治疗）患者病情需注意事项交清楚认真做交接班首诊医师接诊时理推诿患者特做急危重症患者传染病患者首诊负责制工作
4首诊医师挂号交费等口推诿急危重症患者时难缴纳力支付医疗费急危重症患者费延误患者抢救治疗应先予抢救脱离危险补办手续首诊医师处理患者特急危重症患者时组织相关员会诊决定患者收住科室等医疗行决定权科室理推诿拒绝相关科室急诊科转送患者应认真做接工作非专科患者应先行收治请关科室会诊进行调整
5急危重症患者首诊医师采取积极措施负责实施抢救非属专业疾病科疾病应时组织相关科室会诊报告医院部门组织会诊时难确定专业疾病时首诊科室首诊医师负责底危重症患者需检查住院首诊医师应陪安排医务员陪护送
6门诊患者诊程中出现突发情况门诊医师应时处理通知急诊科门诊部亲护送患者相关科室进行妥善急救处置
7时难收治确需转院急危重症患者特殊患者积极救治时时联系关医院做患者转院护送前工作接诊患者非院
诊疗科目范围常诊患者患者病情允许情况应告知患者法定代理推荐前相应医疗机构诊
8门急诊（包括病区）位首诊医师必须严格遵守首诊负责制度理推诿拒收患者医疗救治程中遇特殊情况难解决问题时报医院关部门总值班
二三级查房制度
1病房诊疗工作实行科（医师副医师）治医师住院医师三级医师查房制度级医师必须负责认真查房
2新入院患者住院医师应入院8时查患者治医师应48时查患者提出处理意见医师（副医师）应72时查患者患者诊断治疗处理提出指导意见
3急危重症患者住院医师应时观察病情变化时处理必时请治医师医师（副医师）时检查患者
4术者必须亲术前术24时查房手术患者术3天必须天治医师医师查房须连续记录三天病程记录少次级医师查房记录
5住院医师工作日少午查房次非工作日少查房1次危重患者应时巡视级医师查房时级医师做准备工作认真汇报病情提出需解决疑难问题级医师查房时病情分析诊疗意见应时认真做记录请级医师签字示负责求重点巡视急危重疑难诊断新入院手术患者时巡视般患者检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见核查天医嘱执行情况予必时医嘱次晨特殊检查医嘱询问检查患者饮食情况动征求患者医疗饮食等方面意见
6治医师组患者诊治全面负责日查房次具体帮助指导住
院医师进行诊断治疗特殊诊疗操作掌握病员病情变化危重疑难重问题应时处理求患者进行系统查房尤新入院急危重诊断未明治疗效果佳患者进行重点检查讨听取住院医师护士意见倾听患者陈述检查病历解患者病情变化征求医疗护理饮食等意见核查医嘱执行情况治疗效果
7医师（副医师）周少查房两次重点检查医护质量工作中问题审查新入院疑难危重患者诊疗计划决定重手术特殊检查治疗抽查医嘱病历等听取医师护士诊疗护理意见进行必教学工作
8患者出院转院转科时需级医师查房决定
三会诊制度
1医疗会诊紧急程度分：急诊会诊普通会诊会诊范围分：科会诊科间会诊全院会诊院外会诊外出会诊原会诊请求员应陪完成会诊会诊情况应病历中记录会诊意见应时落实落实时应病程记录中说明原
2急诊会诊：科难处理急需科室协助诊治急危重症患者治医师值班医师提出紧急会诊申请会诊申请单注明急字者直接电话邀请10分钟达申请科室进行会诊急诊抢救患者会诊医师必须请时记录会诊意见时注明会诊时间（具体分钟）
3科会诊：指科亚专业学组间进行会诊治医师治医师提出达医嘱科召集关医务员参加原应周举行次科疑难病例危重病例手术病例出现严重发症病例具科研教学价值病例等进行会诊会诊时医师报告病历诊治情况求会诊目需填写会诊申请单求病程中记录
4科间会诊：患者病情超出科专业范围需专科协助诊疗者需行
科间会诊科间会诊医师提出应邀科室应24时派治医师员(非工作日值班医师)进行会诊会诊时医师值班医师必须陪会诊医师介绍病情会诊需转相关科室治疗相关科室应优先安排转科
5全院会诊：病情疑难复杂突发公卫生事件重医疗纠纷某特殊患者等需科协作时应进行全院会诊全院会诊科室提出工作时间书面报医务科非工作时间口头报总值班工作时间书面补报医务科急诊会诊医务科总值班科室组织常规会诊科室提前1天书面报医务科组织会诊申请科室持医务科派参加必时医务科业务副院长参加作总结纳
四分级护理制度
1护理分级：指患者住院期间医护员根患者病情（）理力（见附表）进行评定确定护理级分特级护理级护理二级护理三级护理四级
2分级方法：
1患者入院应根患者病情严重程度确定病情等级
2根患者Barthel指数总分确定理力等级
3病情等级（）理力等级确定患者护理分级
4床医护员应根患者病情理力变化动态调整患者护理分级
3分级：
1符合情况患者确定特级护理：
（1）维持生命实施抢救性治疗重症监护患者
（2）病情危重时发生病情变化需进行监护抢救患者
（3）种复杂手术严重创伤面积烧伤患者
2符合情况确定级护理：
（1）病情趋稳定重症患者
（2）病情稳定时发生变化患者
（3）手术治疗期间需严格卧床患者
（4）理力重度赖患者
3符合情况患者确定二级护理
（1）病情趋稳定未明确诊断前需观察理力轻度赖患者
（2）病情稳定需卧床理力轻度赖患者
（3）病情稳定处康复期理力中度赖患者
4 符合情况患者确定三级护理
病情稳定处康复期理力轻度赖需赖患者
4护理点：
1特级护理点：
（1）严密观察患者病情变化监测生命体征
（2）根医嘱正确实施治疗药措施观察患者治疗反应
（3）根医嘱准确测量24时出入量
（4）根患者病情理力正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理路护理等实施安全措施
（5）保持患者舒适功体位
（6）实施床旁交接班
（7）根病情进行心理护理健康指导
2级护理点：
（1）时巡视患者观察患者病情变化
（2）根患者病情测量生命体征
（3）根医嘱正确实施治疗药措施观察患者治疗反应
（4）根患者病情理力正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理路护理等实施安全措施
（5）根病情进行心理护理健康指导
3二级护理点：
（1）2时巡视患者观察患者病情变化
（2）根患者病情测量生命体征
（3）根医嘱正确实施治疗药措施观察患者治疗反应
（4）根患者病情理力正确实施护理措施安全措施
（5）根病情进行心理护理健康指导
4三级护理点：
（1）3时巡视患者观察患者病情变化
（2）根患者病情测量生命体征
（3）根医嘱正确实施治疗药措施观察患者治疗反应
（4）根病情进行心理护理健康指导
5实施求：
1床护士应根患者护理分级医师制订诊疗计划患者提供护理服务
2应根患者护理分级安排具备相应力护士
6患者理力等级确定
分级：采Barthel指数评定量表日常生活活动进行评定根Barthel指数总分确定理力等级附Barthel指数评定量表
理力等级
等级划分标准
需顾程度
重度赖
总分等40分
全部需护
中度赖
总分41—60分
部分需护
轻度赖
总分61—99分
少部分需护
需赖
总分100分
需护
Barthel指数（BI）评定量表
科室： 姓名： 年龄： 住院号： 诊断：
项 目
评分
标 准
评估日期
进 食
0
5
10
需极帮助完全赖留置胃
需部分帮助
独立进食
洗 澡
0
5
洗澡程中需帮助
准备洗澡水独立完成洗澡程
修 饰
0
5
需帮助
独立完成（洗脸梳头刷牙刮脸等）
穿 衣
0
5
10
需极帮助完全赖
需部分帮助
独立完成
控 制 便
0
5
10
完全失控
偶尔失控需提示
控制便
控 制 便
0
5
10
完全失控留置导尿
偶尔失控需提示
控制便
厕
0
5
10
需极帮助完全赖
需部分帮助
独立完成（厕擦净整理裤子水等）
床 椅 转 移
0
5
10
15
完全赖
需极帮助
需部分帮助
独立完成
行 走
0
5
10
15
完全赖
需极帮助
需部分帮助
独立行走45m
楼 梯
0
5
10
需极帮助完全赖
需部分帮助
独立楼梯
总分
评分结果：满分100分
总分≤40分重度赖全部需护总分4160分中度赖部分需护
6199分轻度赖少部分需护总分100分需赖需护
责护士签名 日期
护士长审核 日期
五值班交接班制度
1科非工作时间节假日须设值班医师包括线值班员二线值班员根科室床位少单独联合值班线值班员取执业医师资格住院医师资格医师二线值班员治医师资格员
2病区均实行24时值班制值班医师应时接班听取交班医师关值班情况介绍接受交班医师交办医疗工作交接班时应巡视病房危重患者应做床旁交接值班医师应日手术患者急危重症患者病情应处理事项接班医师交清楚双方进行责交接班签字注明日期时间
3值班医师负责病区项时性医疗工作患者病情变化时处理急诊入院患者时检查书写病历予必医疗处理值班医师遇疑难问题时应请治医师级医师处理遇特殊情况难解决问题时报医院关部门总值班
4值班医师擅离开工作岗位午间夜间必须值班室留宿护理员邀请查患者时应立前巡视公必须离开时必须值班护士说明联系方式接班员应时岗接班员未岗交班员离岗二线值班须保证电话通畅接请求电话时应立前
5值班医师岗双责值班坐门诊做手术（急诊手术外）等急诊手术时病区急诊处理事项应备班进行时处理
6值班医师日病房交接班晨会应重点患者情况治医师病房全体工作员报告医师交清危重患者情况尚处理工作
7值班医师日需填写交接班记录重点记录危重患者病情治疗措施新入院患者情况急诊入院患者检查处理手术患者情况死亡患者抢救交班医师交班事项
8药剂科检验科输血科医学影科超声功科等科室须根情况安排值班坚守岗位保证床医疗工作利进行做记录
六疑难（危重）病例讨制度
1疑难病例包括限出现情形患者：入院诊断周期（原周）未明确诊断诊疗方案难确定疾病应明确疗效周期未达预期疗效非计划次住院非计划次手术出现危生命造成器官功严重损害发症等
2疑难病例均应科室医务理部门组织开展讨讨应科授权副（医师副医师）持全科员参加必时邀请相关科室员外院员参加原受邀参加疑难病例讨科室医疗机构应派出中级职称员参加参加疑难病例讨成员中应少2具治职资格
3疑难病例讨时认真进行病情涉专业会诊制度先行会诊会诊确诊疗效确切科室时组织关员进行科讨必时医务科申请进行院讨院外会诊
4疑难病例讨先医师介绍病情然进行充分讨持进行总结讨容标准格式（时间点参加员持姓名专业技术职务讨容意见等）记录病历
七急危重患者抢救制度
1急危重患者包括限出现情形患者：病情危重立处置存危生命出现重脏器功严重损害生命体征稳定恶化倾等患者
2急危重患者抢救工作应现场职称年资高医师持紧急情况医务员参持急危重症患者抢救受执业范围限制医师应根患者病情适时患者家属（员）进行沟通口头（抢救时）书面告知病危签字
3抢救程中应规定做项抢救记录须抢救结束6时补记记录时间应具体分钟持抢救员应审核签字
4科抢救制度完善设备齐全性良急救品必须实行五定定数量定点定员理定期消毒灭菌定期检查维修保证抢救工作利进行
5抢救时护理员时位种疾病抢救程序进行工作护士医生未前应根病情时做种抢救措施准备吸氧吸痰工呼吸建立静脉通道等抢救程中护士执行医生口头医嘱时应复述遍认真仔细核抢救药品药名剂量抢救时药品空安瓿二核误方弃抢救中空安瓿输液瓶输血袋应集中放起抢救结束查异议倒掉抢救完毕立督促医师实补写医嘱危重患者抢救病情稳定方移动
6抢救时非抢救员患者家属律进入抢救室抢救现场保持环境安静忙乱抢救完毕整理抢救现场清洗抢救器械常规分消毒便备清点抢救药品时补充急救物品完率达100
7认真书写危重患者护理记录单字迹清晰项目齐全容真实全面体现疾病发生发展变化程确保护理记录连续性真实性完整性
8遇重灾害事抢救应服医院统组织立准备科室间相互支持支援配合必时成立时抢救组织加强抢救工作
9急危重患者应先予急救强调挂号交费等手续遇特殊情况（查姓名址者济源者）缴纳住院押金困难时急诊科填写危重患者住院医疗费暂挂帐审批单报医务科总值班审批住院处审批金额办理住院手续挂帐权限
10病房危重患者遇住院押金足时科室积极抢救时应提前家属催缴费延误救治确时难缴纳科室填写危重患者住院医疗费暂挂帐审批单报医务科总值班审批住院处审批金额办理挂帐权限次办理暂挂帐审批时需报分院领导审核签字
八术前讨制度
1中等手术（3级）应进行术前病例讨
2病情较重基础病较病情复杂手术难度较手术风险评估NNIS2分手术疑难致残器官摘新开展手术特殊身份病手术前必须进行术前病例讨
3讨容：诊断手术适应症手术方式点注意事项手术发生危险意外发症预防措施麻醉方式选择手术室配合求术注意事项护理措施患者思想情况求等术中血选择围手术期抗菌素选择检查术前项准备工作完成情况
4讨记录容：时间点持参加员述讨容意见（发言记录）结持意见术前讨记录入病历
5术前病例讨会：科（副）医师持手术医师麻醉医师护士长责护士关员参加患者手术涉学科存影响手术合症应邀请相关科室参讨必时请医务理部门员参加
九死亡病例讨制度
1死亡病例应患者死亡周进行死亡病例讨涉医疗纠纷死亡病例应24时讨尸检病例须尸检报告出具1周次讨
2死亡病例讨会科持原求全科医护员参加必时邀请医务理部门相关科室参加
3死亡病例讨医师汇报病情诊治抢救死亡原初步分析死亡初步诊断等死亡讨容包括治疗死亡原死亡诊断验教训
4讨记录应详细记录死亡讨专记录中包括讨日期持参加员姓名专业技术职务讨意见等形成致结性意见摘记入病历中持审核签字
5医疗机构应时全部死亡病例进行汇总分析提出持续改进意见
十查制度
1医嘱查制度 ：
1．处理长期医嘱时医嘱时记录处理时间执行者签全名疑问必须问清方执行班医嘱均班护士进行查
2．夜班护士日医嘱进行查周定期核次根需进行重整整理医嘱需查方执行
3．抢救患者时达口头医嘱执行者须复诵遍二核方执行暂保留空安瓿抢救结束时补全医嘱执行者签全名执行时间抢救时时间
4．护士长周总查医嘱次
2服药注射输液查制度：
1．服药注射输液前必须严格进行三查十
（1）三查：操作前查操作中查操作查
（2）十：床号姓名性年龄药名剂量浓度时间法效期
2．清点药品时药品前检查药品外观标签效期批号符合求
3．静脉药注意变质瓶口松动裂缝时种药物时注意配伍禁忌
4．摆药必须第二核方执行
5．易致敏药药前需询问患者敏史毒麻限剧药时反复核保留安瓿
6．发药注射时患者提出疑问应时查清误患者解释方执行必时医师联系
7．观察药反应种原患者未时药者应时报告医师根医嘱做处理做记录
3检验科查制度
1．采取标时查科床号住院号姓名性年龄检查目
2收集标时查科床号住院号姓名性联号标数量质量
3检验时查检验项目化验单标否相符
4检验复核结果
5发报告查科病房
4输血查制度：
1根医嘱输血血液制品申请单需二核患者姓名病案号血型（含Rh D）患者核实方抽血配型
2查采血日期血液凝血块溶血查血袋破裂
3查输血单血袋标签供血者编号血型（含Rh D）血量否相符交叉配血报告凝集
4输血前需两核患者床号姓名住院号血型（含Rh D）误方输入两签全名
5输血完毕应保留血袋24 时备必时送检
6输血单应该保留病历中
5放射科查制度
1检查时查科病房姓名片号部位目
2发报告时查检查项目诊断患者姓名科室
6康复理疗科针灸室查制度
1种治疗时查科病房住院号姓名性年龄部位种类剂量时间
2低频治疗时查极性电流量次数
3高频治疗时检查体表体金属异物
4针刺治疗前检查针数质量取针时查针数断针
7特检科室查制度（超声心电图）
1检查时查科床号住院号姓名性年龄检查目
2诊断时查姓名编号床诊断检查结果
3发报告时复核科病房住院号床号姓名性年龄检查项目结果
8药房查制度
1配方前查科床号住院号姓名性年龄处方日期
2配方时查处方容药物剂量含量配伍禁忌
3发药时实行四查交代：①查药名规格剂量含量法处方容否相符②查标签(药袋)处方容否相符③查药品包装否完变质安瓿针剂裂痕种标志否清楚否超效期④查姓名年龄⑤交法注意事项
9手术患者查制度：
1．术前准备接患者时应查患者床号姓名性诊断手术名称手术部位(左右)手术标识
2．查手术名称配血报告术前药药物敏试验结果等
3．查菌包灭菌指示剂手术器械否齐全
4．体腔深部组织手术缝合前核纱垫纱布缝针器械数目否术前相符
5．手术取标应洗手护士手术者核签字填写病理检验单送检
6．家属面取假牙贵重物品（戒指项链耳环等）交家属保
10消毒供应中心查制度：
1．准备器械包时查品名数量质量清洁度
2．发器械包时查名称灭菌日期灭菌指示卡否达标
3．收器械包时查数量质量清洁处理情况
11设备设施查：
1．护士查中医疗设备否正常运行设置参数医嘱相符
2．医疗设备专理定期维护损坏时时送修保证抢救设备完率100
3医疗器械设施理部门应定期医疗设施设备进行巡查保养工作做记录确保医疗护理工作正常开展
12查求：
抽血药输血时应少求时二种查方法（包括仅房号床号作查）求患者亲属陈述患者姓名核误方执行
13患者沟通：
实施介入创高危诊疗活动前操作者动患者沟通方式作查确认手段确保正确患者实施正确操作
14建立 腕带’识制度：
1．急诊抢救室留观患者住院创诊疗输液意识清语言交流障碍等患者应腕带识患者身份
2．腕带填入识信息必须二核方损坏时样需二核方更新
十手术安全核查制度
1手术安全核查具执业资质手术医师麻醉医师手术室护士三方（简称三方）分麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位等容进行核查工作
2制度适级类手术创操作参执行
3手术患者均应配戴标示患者身份识信息标识便核查
4手术安全核查手术医师麻醉医师持三方执行逐项填写手术安全核查表
5实施手术安全核查容流程：
1．麻醉实施前：三方手术安全核查表次核患者身份（姓名性年龄病案号）手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体植入物影学资料等容麻醉医师持
2．手术开始前：三方核查患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室护士执行手术医师麻醉医师报告麻醉医师持
3．患者离开手术室前：三方核查患者身份（姓名性年龄）实际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容手术医师持
4．三方确认分手术安全核查表签名持唱读
6手术安全核查必须述步骤次进行步核查误方进行步操作提前填写表格
7术中药输血核查：麻醉医师手术医师根情况需达医嘱做相应记录手术室护士麻醉医师核查
8住院患者手术安全核查表应入病历中保非住院患者手术室手术安全核查表手术室相关部门负责保存年
9手术科室麻醉科手术室负责科室实施手术安全核查制度第责
10医务科护理部等相关职部门应加强机构手术安全核查制度实施情况监督理提出持续改进措施加落实
十二手术分级理制度
1手术科室员实行分级理根科医师技术职称实际工作力科组织科专家组技术力讨评价提出适合手术权限提交医务科医院技术委员会讨通报业务院长批准执行医院手术权限授权实行动态理2年复评次
2制定科室手术分级目录明确位医师资格持开展手术范围
3科室应严格监督落实级医师手术范围求科室擅开展超出相应范围手术治疗活动
4遇特殊情况(例：急诊病情允许等)医师超范围开展授权相称手术应时报请级医师予指导协助诊治
5需住院手术患者应做手术前项检查明确诊断选择手术适应症方决定手术科室严格遵级医师手术范围合理安排手术员
6出现列情况应取消降低进行手术权限：
1达手术授权必需资格认定标准者
2手术发症发生率超手术标准规定范围
3手术程中明显屡次违反操作规程
4发生医源性非计划次手术延迟半年授权发生技术事手术资格降级处理
附：手术分类手术医师分级级医师手术权限手术审批权限
1手术创操作分类：
手术创操作指种开放性手术腔镜手术镜手术介入治疗（统称手术）技术难度复杂性风险度手术分四级：
1．四级手术：技术难度手术程复杂风险度种手术
2．三级手术：技术难度较手术程较复杂风险度较种手术
3．二级手术：技术难度般手术程复杂风险度中等种手术
4．级手术：技术难度较低手术程简单风险度较种手术
2手术医师分级：
1．住院医师：
（1）低年资住院医师：事住院医师岗位工作3年获硕士学位事住院医师岗位工作2年者
（2）高年资住院医师：事住院医师岗位工作3年获硕士学位取执业医师资格事住院医师岗位工作2年者
2．治医师：
（1）低年资治医师：事治医师岗位工作3年获床博士学位事治医师岗位工作2年者
（2）高年资治医师：事治医师岗位工作3年获床博士学位事治医师岗位工作2年者
3．副医师：
（1）低年资副医师：事副医师岗位工作3年博士学历事副医师岗位工作2年者
（2）高年资副医师：事副医师岗位工作3年者
4．医师：
受聘医师岗位工作者
3级医师手术权限：
1．低年资住院医师：级医师指导逐步开展级手术
2．高年资住院医师：持级手术
3．低年资治医师：级医师场指导逐步开展二级手术
4．高年资治医师：持二级手术
5．低年资副医师：级医师场指导科逐步开展三级手术
6．高年资副医师医师：持三级手术级医师场指导根实际情况持新技术新项目手术科研项目手术
4手术审批权限：
1．正常手术：级手术治医师审批二级手术副医师科审批三级手术科审批先科组织讨意
2．特殊重手术：属列视作特殊重手术须科室认真进行术前讨填报重手术审批表非计划次手术报告审批表科签署意见报医务科医务科审核提交业务副院长批准
（1）手术导致毁容致残
（2）患者发症需次手术
（3）高风险手术
（4）预知预良术患者
（5）单位新开展手术
（6）患者引起涉司法纠纷手术
（7）手术者系外宾华侨港澳台胞特殊士等
（8）外院医师院参加手术者属异行医必须中华民国执业医师法关规定办理相关手续
急诊紧急情况抢救患者生命医师应机立断争分夺秒积极抢救时级医师总值班汇报延误抢救时机
十三新技术准入制度
1新技术新项目指院首次应床诊断治疗技术包括：
1国际国首创技术项目
2国际国已成功开展院首次应技术项目
3侵入性诊断治疗项目
4须报请级卫生行政部门审批项目
2新技术新项目分级：
技术项目科学性先进性实性安全性分国家级省级市级院级
1国家级：具国际先进水新成果国医学领域里尚未开展项目尚未医疗护理新业务
2．省级：具国先进水新成果省尚未开展新项目尚未医疗护理新业务
3市级：具市先进水新成果市尚未开展新项目尚未医疗护理新业务
4．院级：院尚未开展新项目尚未医疗护理新业务
3准入原：医疗新技术新项目应遵循科学安全先进实合法符合社会伦理规范原
1必须符合关法律法规伦理道德
2必须医院等级功务相致
3必须相应目录中技术项目
4开展安全性效性未床证明技术项目
5科室专业技术水相
6开展跨科室跨专业技术项目
4新技术新项目口理部门医务科
5申请开展新技术新项目科室应提交列材料：
1项目申请书
2行性分析报告
3项目负责相关员资质
4涉医疗器械药品应提供相应批准文件
6新技术新项目申报审核工作原年度进行次年12月底前申报材料报医务科
7新技术新项目审批程序：
1医务科初步审核项目科学性合法性
2医务科组织召开技术委员会会议医学伦理委员会新技术新项目科学性安全性先进性实性合法性伦理性社会效益济效益进行进步审核写出审核意见
3报请院长批准纳入年度工作计划正式引入新技术新项目
4时引入新技术新项目需程序进行成超十万元报请董事会批准
5二类新技术项目报省卫健委备案取相应资质方开展
6开展新技术新项目需设备器械药品准备位器械科药剂科勤科验收合格签署验收报告
8新技术新项目遇列情况必须立终止：
1该项医疗技术卫生行政理部门禁废
2重专业技术员关键设备辅助条件发生变化正常开展工作
3发生医疗技术直接相关严重良果
4医疗技术存医疗质量医疗安全隐患
5医疗技术存伦理缺陷
6医疗技术床应效果确切
7省级卫生行政部门规定情况
9尊重患者知情权选择权侵入性诊断治疗技术应签署知情意书
10科室定期开展新技术新项目进行总结评价报医务科存档医务科进行分析评估获良社会济效益科室医院视开展情况予定奖励
11停止医疗技术重新开展必须重新准入
12期开展新技术医务科提交书面报告说明
十四危急值报告制度
1危急值定义：
危急值种检查结果出现时说明患者正处危险边缘状态时果床医师时检查结果迅速予患者效干预措施治疗挽救患者生命否出现严重果失佳抢救机会包括床实验室检验医学影等医技检查部门
2危急值报告制度目：
1危急值信息供床医师生命处危险边缘状态患者采取时效治疗避免患者意外发生出现严重果
2．危急值报告制度制定实施效增强医技工作员动性责心增强医技员动参床诊断服务意识促进床医技科室间效沟通合作
3．医技科室时准确检查检验报告床医师诊断治疗提供更患者提供安全效时诊疗服务
3危急值报告程序：
1门急诊医师危急值报告程序：
门急诊医师诊疗程中疑存危急值时应详细记录患者联系方式采取相关治疗措施前应结合床情况级医师科报告必时关员起确认标采取送检等环节否正常确定否重新复检医技科室工作员发现门急诊患者检查（验）出现危急值情况应时通知门急诊医师门急诊医师时通知患者家属取报告时诊医师须诊治措施记录门诊病历中危急值结果记录门诊登记
2．住院医师危急值报告程序：
(1)医技员发现危急值情况时检查（验）者首先确认检查仪器设备检验程否正常核查标否错操作否正确确认床检查（验）程环节异常情况检查（验）结果发出立电话通知病区医护员危急值结果检验
(查)危急值登记详细登记
(2)床医护员接危急值报告电话必须进行复述确认方提供医师者立呼医师接听医师值班医师接听接听医师复述患者基信息检查（验）结果检查（验）者确认危急值登记登记该检查结果患者症状相符必须30分钟采取相应处理措施时患者做出处置认该结果床病情相符标采集问题时应重新留取标送检医技科室时沟通
(3)医师值班医师需6时病程记录中体现接收危急值报告结果诊治措施医师值班医师负责踪落实做相应记录
3．体检中心危急值报告程序：
医技科室检出危急值立电话体检中心相关员报告体检中心接危急值报告需立通知体检员速医院接受紧急诊治帮助体检员联系合适医师门急诊医师根情况予诊治体检部负责踪落实做相应记录
4登记理：
危急值报告接收均遵循谁报告（接收）谁记录原床科室医技科室应分建立检查（验）危急值报告登记危急值处理程相关信息做详细记录
5危急值项目报告范围：
床检验危急值报告范围
项目名称
单位
危急值
正常参考值
低（≤）
高（≥）
白细胞计数（WBC）
×109L
25
30
40—100
血板计数（PLT）
×109L
50
100—300
血红蛋白（HGB）
gL
50
（新生100）
200
男120—160
女110—150
凝血酶原时间（PT）
秒
20（产科）
30（科）
口服华法林病
参
11—15
活化部分凝血活酶时间（APTT）
秒
＞70
25—45
纤维蛋白原（FIB）
gL
1
8
2—4
血糖（GLU）
mmolL
22
22
360—611
血钾（K）
mmolL
25
62
35—55
血钠（Na）
mmolL
120
160
135—145
血钙（Ca）
mmolL
15
35
20—29
肌酐（CRE）
umolL
530
男：40—115
女：44—80
尿素氮（BUN）
mmolL
25
250—714
血淀粉酶（AMY）
UL
正常参考值限3倍
＜100
尿淀粉酶（u—AMY）
UL
正常参考值限3倍
＜460
肌酸激酶（CK）
UL
1000
科1500
男24194
女24170
肌酸激酶工酶
（CKMB）
UL
100
科150
024
1 血培养阳性 2脑脊液培养阳性涂片阳性 3体腔液培养阳性涂片阳性
4分枝杆菌涂片阳性 5规抗体筛查阳性 4口服华法林病参凝血酶原时间危急值报告改国际标准化值（INR）结果＞3时报危急值
注：未定危急值检验项目危生命检验科应立通知床
CT危急值 报告范围
1严重颅腔血肿蛛网膜腔出血急性期
2硬膜外血肿急性期
3脑疝
4颅急性面积脑梗死（范围达脑叶全脑干范围）
5脑干出血
6液气胸尤张力性气胸（外复查病）
7肺栓塞
8急性动脉夹层
9急性胰腺炎
10肝脾胰肾等腹腔脏器出血
11眼框异物
12首次CT检查诊断脑出血出血量少
13外伤患者首次CT检查提示脑挫裂伤硬膜外血肿硬膜血肿蛛网膜腔出血病灶范围均危急值报告
放射危急值 报告范围
1侧肺张
2气支气异物
3量液气胸尤张力性气胸（≥50）
4心包堵塞隔摆动
5动脉瘤
6食道异物
7消化道穿孔
8急性肠梗阻
9外伤性膈疝
10脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形
超声危急值报告范围
1急诊外伤见腹腔积液胸腔积液疑似肝脏脾脏肾脏等脏器官破裂出血危重病
2量心包积液厚度≥3cm
3怀疑宫外孕破裂腹腔出血
4晚期妊娠出现羊水少(羊水指数≤8)胎心快（≥160次分）胎心慢（≤120次分）
5胎盘早剥
6动脉夹层动脉瘤腹动脉瘤左室流出道狭窄梗阻
7睾丸扭转
8心脏肿瘤心腔附壁血栓
心电检查危急值报告范围
1心脏停搏
2急性心肌梗死
3致命性心律失常：
（1）心室扑动颤动
（2）室性心动速持续3秒
（3）源性RonT型室性早搏
（4）频发性室性早搏Q—T间期延长
（5）心室率180次分心动速
（6）Ⅲ度房室传导阻滞
（7）心室率40次分心动缓持续1分钟
十五病历理制度
1医院设病案室配备专职员负责病历病案理工作病案室直接医务科领导
2医院建门诊病历住院病历门诊病历交患者行保急诊留观抢救病历住院病历出院交病案室档
3住院病历实行编号制度患者建立唯标识号码病案号码病历进行检索
4医务员应病历书写基规范求书写病历
5病历装订序应医疗机构病历理规定（2013年版）求进行
6住院病历保存时间少30年
7医务员客观真实准确时完整规范书写病历求文字工整表述准确语句通标点正确文字处理软件编辑印病历文档病历书写规范容进行录入时印相关医务员手写签字印病历应统纸张（A4）字体（般黑色宋体）字号（般四号字题目标题加粗）排版格式印字迹应清楚易认符合病历保存期限复印求
8病案首页填写应重视患者基信息采集填写建立唯识病案资料病案号病案首页诊断手术操作填写完整正确填写序应符合国家卫计委国际疾病分类规定求够病程检查化验报告中获支撑
9入院记录次次入院记录应患者入院24时完成24时入出院记录应患者出院24时完成24时入院死亡记录应患者死亡24时完成
10患者入院医师应8时查患者询问病史书写首次病程记录处理医嘱抢救患者未时完成抢救记录关医务员应抢救结束6时实补记加注明首次病程记录容应包括病例特点诊断鉴诊断诊疗计划等
11危重患者应根病情变化时记录天少1次记录时间应具体分钟病重患者少
2天记录次病程记录病情稳定患者少3天记录次病程记录
12新入院患者48时应治医师职称医师查房记录72时应副医师查房记录般患者周应2次医师（副医师）查房少1次查房记录
13病历中首次病程记录术前谈话术前结手术记录术（产）记录重抢救记录特殊创检查麻醉前谈话输血前谈话诊断证明等记录容应院医师书写审查签名手术记录应术者第助手书写第助手进修医师须院医师审查签名
14种化验单报告单配血单应时粘贴严禁丢失外院医疗文件作诊断治疗应相关容记入病程记录时治疗文件附院病历中外院影资料病理资料需作诊断治疗时应请院相关科室医师会诊写出书面会诊意见存院住院病历中
15出院病历治医师病历求项目填写齐全签字专职员整理出院病历排列序应患者出院24时完成
16出院病历般应3天档特殊病历（死亡病历典型教学病历）档时间超1周时报病案科登记备案病案科周二五统计病案档情况科应确保出院病历三日档率≥90
17出院病案进行疾病分类编码符合国家卫健委规定病案首页容完整准确病案首页全部资料信息录入查询系统建立病案示踪系统控制份病案份病案通编码录入质控登记装订等程序病案库保存
18患者复印病历提供方便复印病历资格必须严格医疗机构病历理规定（2013年版）关规定进行审核求提供效身份证件申请患者代理关系法定证明材料
19法需封存病历时应医务科患者代理场情况病历确认签封病历复印件封存病历病案室负责保
开启封存病历应签封方场情况实施
20病历阅：入档病历实施医疗活动员职科室工作员员阅阅时出病案室阅立档阅阅科关病历
21医务员应严格保护患者隐私禁止非医学教学研究目泄露患者病历资料
22严禁涂改伪造隐匿销毁抢夺窃取病历
23病案室工作员妥善整理保病案做编码正确排列序调阅方便防潮防盗防丢失
十六抗菌药物分级理制度
1抗菌药物床应实行分级理根安全性疗效细菌耐药性价格等素抗菌药物分三级：非限制级限制级特殊级具体划分标准：
1非限制级：长期床应证明安全效病原菌耐药性影响较价格相较低抗菌药物应已列入基药物目录国家处方集国家基医疗保险工伤保险生育保险药品目录收录抗菌药物品种
2限制级：长期床应证明安全效病原菌耐药性影响较者价格相较高抗菌药物
3特殊级：具明显者严重良反应宜意抗菌作较强抗菌谱广常度会病原菌快产生耐药疗效安全性方面床资料较少优现药物新市适应证疗效安全性方面尚需进步考证价格昂贵抗菌药物
2抗菌药物分级理目录制定：抗菌药物分级理目录省级卫生计生行政部门制定院抗菌药物分级理目录参山西省抗菌药物分级理目录
3抗菌药物处方权限床应：
1．抗菌药物处方权限理：根抗菌药物床应理办法规定院年医师药师进行次抗菌药物床应知识规范化理培训培训合格专业技术职称授予医师相应处方权药师处方调剂资格具初级专业技术职务职资格医师授予非限制级抗菌药物处方权具中级专业技术职务职资格医师授予限制级抗菌药物处方权具高级专业技术职务职资格医师授予特殊级抗菌药物处方权药师授予抗菌药物处方调剂资格
2．抗菌药物床应：抗菌药物床应应遵循抗菌药物床应指导原（2015年版）根感染部位严重程度致病菌种类细菌耐药情况患者病理生理特点药物价格等素综合考虑
3 非限制级抗菌药物轻度局部感染患者首选治疗限制级抗菌药物严重感染免疫功低者合感染病原菌限制级抗菌药物敏感患者治疗特殊级抗菌药物严重感染限制抗菌素治疗效患者敏感菌致腹膜炎肝胆感染妇科感染呼吸道感染皮肤软组织感染尿路感染骨关节感染严重细菌感染降阶梯治疗具高风险患者（老年基础病合脏器衰竭休克等）治疗
4．特殊级抗菌药物理规定：特殊级抗菌药物选应严控制
（1）床特殊级抗菌药物应严格掌握药指征应抗菌药物理工作组认定专家会诊意程序具高级专业技术职资格医师开具
（2）特殊级抗菌药物门诊
（3）特殊级抗菌药物应病程中详细分析患者理会诊意见微生物送检培养情况
5紧急情况抗菌药物越权理规定：抢救生命垂危患者等紧急情况医师越级抗菌药物越级抗菌药物应详细记录药指征应
24时补办越级抗菌药物必手续
十七床血审核制度
1输血理：
1医院血事宜医院床血理委员会领导展开
2．认真贯彻执行国家卫健委输血工作三统：统理血源统采血统供血理原院医疗血接受太原市红十字血液中心供血床科室准接受患者家属外单位购买血液制品
2输血申请：
1．决定输血治疗前治医师应患者亲属说明输种异体血良反应血传播疾病性征患者家属意输血治疗意书签字输血治疗意书入病历存档抢救生命垂危患者需紧急输血取患者亲属意见医务科医院总值班批准立实施输血治疗
2．医护员应告知患者：患者直系亲属献血历太原市红十字血液中心报销血费
3．申请输血患者应先做输血前检查：ABO血型Rh（D）血型血红蛋白血细胞压积红细胞计数白细胞计数血板计数ALTHBsAgHCVAbHIVAb抗TP等输血前检查结果应时记入病历存档
4．治医师应床输血技术规范严格掌握床输血适应症根患者病情实验室检测指标综合输血指征患者否需输血进行综合评估制订输血治疗方案然合理申请需血液成分量认真完整填写床输血申请单级医师审核签字效患者输血前评估记入病历
5．医师血申请分级审核：
（1）患者天申请备红细胞制品少4u治医师提出申请级医师核准签发方备血
（2）患者天申请备红细胞制品4u8u治医师提出申请级医师审核科室核准签发方备血
（3）患者天申请备红细胞制品达超8u治医师提出申请科室核准签发报医务科批准方备血
第（1）(2)(3)款规定适急诊血
6．床确需输注全血治医师申请科审核医务科审批意
7．输血手术患者必须作术前备血择期手术者输血申请单患者血样预定输血前天送达输血科备血（急诊产科患者紧急血处理）
8．Rh(D)阴性稀血型者应采身输血型输血配合型输血重视类血型患者备血
9．床科室申请Rh(D)阴性特殊血型红细胞血板冷沉淀等血液患者专属血液稀血型血液价格等关规定取回计费床医师患者家属做解释工作
3受血者血样采集送检：
1明确患者血申请输血申请单核患者姓名性年龄住院号科床号等信息特注意意识障碍患者身份辨
2．EDTA抗凝（紫色帽）采集约2ml生化（红色帽）采集34ml两血作血样血样采集床边填写患者信息次核患者信息血样标识申请单信息输血申请单采血者处签字进行护理记录
3．医护员受血者血样输血申请单送交输血科然医护员输血科工作员逐项核受血者信息
4．出现血样标签血样标识完整字迹模糊清标量足标凝血溶血申请单缺项严重等情况时输血科拒绝接收血样床科室联系确认完善相关资料收取血样必时需重新采集血样送检
4血型检查交叉配血：
1受血者交叉配血试验血样标必须受血者输血前3天血样
2．输血科认真逐项核输血申请单受血者供血者血样ABO正反定型Rh（D）血型（紧急血外）正确误时进行交叉配血
3．输注全血红细胞制品患者应进行交叉配血试验
4．输血科血型检查交叉配血项目严格实验操作规程两操作核正反血型相符抗筛阳性直接抗球试验（DAT）阳性次侧凝集等影响配血情况需进步核实分析填写输血记录单
5．手术急诊量紧急等特殊血床科室输血科间做沟通工作
5血液入库核贮存：
1．输血科床血需求做床血计划时血站预定血液
2．输血科接收血站发送血液应血袋标签血液种类血液数量血液质量等逐项进行核验收认真做运输条件入库时间血袋封闭包装完整血袋编号血液品种物理外观采血时间效期核情况核者等项目核登记工作禁止合格血液入库
3．品种血型采血日期（效期）分序存放血库专冰箱层专冰箱明显标识
4．贮血冰箱严禁存放物品严格输血技术规范贮存血液周消毒次月进行空气培养次天记录冰箱温度6次果贮存条件合格立检查原时解决记录确保血液保存条件正常
5．输血科做库存预警理工作确保床充足血源
6发血：
1．配血合格医护员输血科取血
2．取血发血双方必须查患者姓名性住院号科室床号血型血液品种血液编号血量效期血液外观等准确误时双方签字方发血
3．血袋列情形律发出：
标签破损字迹清血袋破损漏血血液中明显凝块血浆呈乳糜状暗灰色血浆中明显气泡絮状物粗颗粒未摇动时血浆层红细胞界面清交界面出现溶血红细胞层呈紫红色期须查证情况
4．血液发出患者标供血者血液样保存2－6℃冰箱少7天便输血良反应问题追查原
5．取血程中血液稳放避免剧烈震荡注意冷链保护
6．血液发出退回
7输 血：
1．输血前两名医护员核交叉配血报告单血袋标签项容检查血袋破损渗漏血液颜色否正常准确误方输血
2．输血时两名医护员带病历患者床旁核患者姓名年龄住院号病室床号血型等确认输血记录单相符次核血液符合标准输血器（滤网孔径约170μm滤血液血液成分制品中存聚集血板白细胞纤维蛋白等）进行输血输血记录单签字
3．取回血液快输（附表3）擅贮血更存入普通冰箱输前血袋成分轻轻混匀避免剧烈震荡血液加入药物需稀释静脉注射生理盐水
床血液成分输注时间限制
种类
血量
开始输注→结束输注
输注原
血液→开始输注
正常患者
特殊患者
全血红细胞
2U
30分钟
2时
4时
适速度
冰冻血浆
200ml
30分钟
1时
2时
较快速度
血板
1治疗单位
立
30分钟
适延长
快速度
冷沉淀
2U
立
20分钟
适延长
快速度
说明
1特殊患者：指老孩心功障碍门脉高压器官衰竭等患者
2血浆冷沉淀融化果立输注4±2℃条件储存时间超24时
4．输血前生理盐水洗输血道连续输供血者血液时前袋血输注射生理盐水洗输血器接袋血继续输注
5．输注全血成份血生物制剂输血器宜4时更换次
6．血板浓缩液应该盐水预输血器血板输血器
7．输血程中应先慢快开始输血前15分钟慢（1520滴分钟）密切监护患者输血程根年龄病情调整输血速度（般情况4060滴分钟年老体弱婴幼心肺功障碍者1520滴分钟）血板冷沉淀患者够耐受速度输注）整输血程监护观察患者生命体征直输血完毕血液品种输血量开始完毕时间患者生命体征反应等记入病历
8．般情况输血必加温血液（剂量输血新生换血治疗冷凝集患者输血专输血输液加温器加温）
9．输血血袋保存2~8℃冰箱24时医疗废弃物处理备出现意外情况时核查
10．输血程中出现异常情况应时处理：减慢停止输血静脉注射生理盐水维持静脉通路立通知值班医师输血科值班员时检查治疗抢救寻找分析原整处理程做记录记入病历
11．输血程中患者院转科情况输血病历患者科室理
8输血：
1．输血治医师应患者生命体征相关检查作出患者输血评估记入病历
2．输血患者输血良反应医护员应逐项填写输血良反应单返输血科输血科月统计报医务科医护员输血记录单输血良反应单放入病历中存档
3．血库冰箱消毒记录血液出入库配血领发病历等关原始记录必须完整保存十年
十八信息安全理制度
1医院局域网（院网）信息安全理制度：
1医院局域网(院网)工作员连入院网络户必须遵守中华民国计算机信息系统安全保护条例中华民国计算机信息网络国际联网理暂行规定国家关法律法规严格执行条例
2．院网理部门信息科负责院网规划建设应开发运行维护户理保障网络信息运行环境安全保障网络系统正常安全运行户网采工号登陆方式工作员工号转
3．院网信息安全监查工作信息科负责院网工作员户必须接受医院关部门监督检查医院采取必措施予配合
4．院网IP址信息科统理盗未合法申请IP址入网
5．防止计算机病毒侵入接入院网工作站律禁止软驱光驱移动硬盘U盘等设备果新安装必应程序必须事先信息科申请意信息科派专固定机器确保病毒操作时做操作记录
6．禁止行安装软硬件禁止更改删系统文件设置等违反规定造成病毒传播系统软(硬)件损坏整网络造成堵塞瘫痪等严重果情节轻重严肃处理
7．院网计算机律准公网络(Internet)公网络严格物理隔离确保防止病毒感染扩散
8．院网允许进行干扰网络户破坏网络服务网络设备活动允许网络发布真实信息散布计算机病毒允许通网络进入未授权计算机系统真实身份网络资源窃取帐号口令网络资源
9．院网工作员户必须提供信息负责利计算机网络事危害国家安全泄露国家秘密活动查阅复制传播碍医疗秩序淫秽色情等良信息
10．院网户义务网络理员关部门报告违法犯罪行害健康信息发现述行者户必须24时报告信息科
11．未授权严禁私复制载刻录翻拍科室日常诊疗记录者病隐私等
12．违章操作导致计算机系统病毒感染造成严重果者追究事责
2宽带网信息安全理制度：
1宽带网户必须遵守中华民国计算机信息系统安全保护条例中华民国计算机信息网络国际联网理暂行规定国家关法律法规严格执行条例网络接收散布危害国家安全宣布邪教健康色情信息含法律行政法规禁止容
2．宽带网理部门信息科保障网络系统正常安全运行
3．宽带网信息安全监查工作信息科负责网工作员户必须接受医院关部门监督检查医院采取必措施予配合
4．宽带网IP址信息科统理盗未合法申请IP址入网
5．利网络资源电影玩游戏聊天做工作关事情
6．严禁修改机IP址计算机网络设置意搬动已联网电脑私电脑接入宽带
7．软件硬件方法窃取密码非法入侵计算机系统阅读文件电子邮件滥网络资源攻击计算机系统便开历明电子邮件附件
8．网络捏造事实侮辱诽谤损害单位区声誉信息
9．网意载软件免感染病毒造成必损失
10．联网电脑必须安装杀毒软件定期网更新网工作时必须开启杀毒软件实时监控系统重资料请时备份防丢失
11．违反述关规定严肃通报批评外医院奖惩理条例处理违反国家规定国家法律法规处理
3网络硬件安全理制度：
1科室必须保证网络硬件安全性完整性信息科负责网络硬件巡检工作网络硬件包括服务器路器交换机通信线路间断供电设备机柜配线架信息点模块等提供网络服务设施设备
2．职部门科室应妥善保安置部门网络设备设施通信
3．破坏网络设备设施通信线路事原造成网络连接中断应根情节轻重予处罚赔偿
4．未允许中断网络设备设施供电线路生产原必须停电应提前通知网络理员
5．擅挪动转移增加安装拆卸网络设施设备特殊情况应提前通知信息科允许方实施
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医疗质量安全核心制度
2019年1月
医疗质量安全核心制度目录
1首诊负责制度………………………………………………1
2三级查房制度………………………………………………2
3会诊制度……………………………………………………3
4分级护理制度………………………………………………4
5值班交接班制度…………………………………………8
6疑难病例讨制度…………………………………………9
7急危重患者抢救制度………………………………………9
8术前讨制度…………………………………………… 11
9死亡病例讨制度……………………………………… 11
10查制度………………………………………………… 12
11手术安全核查制度……………………………………… 15
12手术分级理制度……………………………………… 17
13新技术新项目准入制度……………………………… 19
14危急值报告制度………………………………………… 22
15病历理制度…………………………………………… 27
16抗菌药物分级理制度………………………………… 29
17床血审核制度……………………………………… 31
18信息安全理制度……………………………………… 36
首诊负责制度
1首诊负责制包括医院科室医师三级病初诊医院首诊医院初诊科室首诊科室首先接诊医师首诊医师病诊断治疗检查转医保知情权报告等工作负责
2首诊医师必须详细询问病史进行体格检查必辅助检查处理认真记录病历诊断明确患者应积极治疗提出处理意见诊断尚未明确患者应症治疗时时请级医师关科室医师会诊
3首诊医师班前应患者移交接班医师（抢救病情极稳定时交接班医师均应参加抢救治疗）患者病情需注意事项交清楚认真做交接班首诊医师接诊时理推诿患者特做急危重症患者传染病患者首诊负责制工作
4首诊医师挂号交费等口推诿急危重症患者时难缴纳力支付医疗费急危重症患者费延误患者抢救治疗应先予抢救脱离危险补办手续首诊医师处理患者特急危重症患者时组织相关员会诊决定患者收住科室等医疗行决定权科室理推诿拒绝相关科室急诊科转送患者应认真做接工作非专科患者应先行收治请关科室会诊进行调整
5急危重症患者首诊医师采取积极措施负责实施抢救非属专业疾病科疾病应时组织相关科室会诊报告医院部门组织会诊时难确定专业疾病时首诊科室首诊医师负责底危重症患者需检查住院首诊医师应陪安排医务员陪护送
6门诊患者诊程中出现突发情况门诊医师应时处理通知急诊科门诊部亲护送患者相关科室进行妥善急救处置
7时难收治确需转院急危重症患者特殊患者积极救治时时联系关医院做患者转院护送前工作接诊患者非院
诊疗科目范围常诊患者患者病情允许情况应告知患者法定代理推荐前相应医疗机构诊
8门急诊（包括病区）位首诊医师必须严格遵守首诊负责制度理推诿拒收患者医疗救治程中遇特殊情况难解决问题时报医院关部门总值班
二三级查房制度
1病房诊疗工作实行科（医师副医师）治医师住院医师三级医师查房制度级医师必须负责认真查房
2新入院患者住院医师应入院8时查患者治医师应48时查患者提出处理意见医师（副医师）应72时查患者患者诊断治疗处理提出指导意见
3急危重症患者住院医师应时观察病情变化时处理必时请治医师医师（副医师）时检查患者
4术者必须亲术前术24时查房手术患者术3天必须天治医师医师查房须连续记录三天病程记录少次级医师查房记录
5住院医师工作日少午查房次非工作日少查房1次危重患者应时巡视级医师查房时级医师做准备工作认真汇报病情提出需解决疑难问题级医师查房时病情分析诊疗意见应时认真做记录请级医师签字示负责求重点巡视急危重疑难诊断新入院手术患者时巡视般患者检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见核查天医嘱执行情况予必时医嘱次晨特殊检查医嘱询问检查患者饮食情况动征求患者医疗饮食等方面意见
6治医师组患者诊治全面负责日查房次具体帮助指导住
院医师进行诊断治疗特殊诊疗操作掌握病员病情变化危重疑难重问题应时处理求患者进行系统查房尤新入院急危重诊断未明治疗效果佳患者进行重点检查讨听取住院医师护士意见倾听患者陈述检查病历解患者病情变化征求医疗护理饮食等意见核查医嘱执行情况治疗效果
7医师（副医师）周少查房两次重点检查医护质量工作中问题审查新入院疑难危重患者诊疗计划决定重手术特殊检查治疗抽查医嘱病历等听取医师护士诊疗护理意见进行必教学工作
8患者出院转院转科时需级医师查房决定
三会诊制度
1医疗会诊紧急程度分：急诊会诊普通会诊会诊范围分：科会诊科间会诊全院会诊院外会诊外出会诊原会诊请求员应陪完成会诊会诊情况应病历中记录会诊意见应时落实落实时应病程记录中说明原
2急诊会诊：科难处理急需科室协助诊治急危重症患者治医师值班医师提出紧急会诊申请会诊申请单注明急字者直接电话邀请10分钟达申请科室进行会诊急诊抢救患者会诊医师必须请时记录会诊意见时注明会诊时间（具体分钟）
3科会诊：指科亚专业学组间进行会诊治医师治医师提出达医嘱科召集关医务员参加原应周举行次科疑难病例危重病例手术病例出现严重发症病例具科研教学价值病例等进行会诊会诊时医师报告病历诊治情况求会诊目需填写会诊申请单求病程中记录
4科间会诊：患者病情超出科专业范围需专科协助诊疗者需行
科间会诊科间会诊医师提出应邀科室应24时派治医师员(非工作日值班医师)进行会诊会诊时医师值班医师必须陪会诊医师介绍病情会诊需转相关科室治疗相关科室应优先安排转科
5全院会诊：病情疑难复杂突发公卫生事件重医疗纠纷某特殊患者等需科协作时应进行全院会诊全院会诊科室提出工作时间书面报医务科非工作时间口头报总值班工作时间书面补报医务科急诊会诊医务科总值班科室组织常规会诊科室提前1天书面报医务科组织会诊申请科室持医务科派参加必时医务科业务副院长参加作总结纳
四分级护理制度
1护理分级：指患者住院期间医护员根患者病情（）理力（见附表）进行评定确定护理级分特级护理级护理二级护理三级护理四级
2分级方法：
1患者入院应根患者病情严重程度确定病情等级
2根患者Barthel指数总分确定理力等级
3病情等级（）理力等级确定患者护理分级
4床医护员应根患者病情理力变化动态调整患者护理分级
3分级：
1符合情况患者确定特级护理：
（1）维持生命实施抢救性治疗重症监护患者
（2）病情危重时发生病情变化需进行监护抢救患者
（3）种复杂手术严重创伤面积烧伤患者
2符合情况确定级护理：
（1）病情趋稳定重症患者
（2）病情稳定时发生变化患者
（3）手术治疗期间需严格卧床患者
（4）理力重度赖患者
3符合情况患者确定二级护理
（1）病情趋稳定未明确诊断前需观察理力轻度赖患者
（2）病情稳定需卧床理力轻度赖患者
（3）病情稳定处康复期理力中度赖患者
4 符合情况患者确定三级护理
病情稳定处康复期理力轻度赖需赖患者
4护理点：
1特级护理点：
（1）严密观察患者病情变化监测生命体征
（2）根医嘱正确实施治疗药措施观察患者治疗反应
（3）根医嘱准确测量24时出入量
（4）根患者病情理力正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理路护理等实施安全措施
（5）保持患者舒适功体位
（6）实施床旁交接班
（7）根病情进行心理护理健康指导
2级护理点：
（1）时巡视患者观察患者病情变化
（2）根患者病情测量生命体征
（3）根医嘱正确实施治疗药措施观察患者治疗反应
（4）根患者病情理力正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理路护理等实施安全措施
（5）根病情进行心理护理健康指导
3二级护理点：
（1）2时巡视患者观察患者病情变化
（2）根患者病情测量生命体征
（3）根医嘱正确实施治疗药措施观察患者治疗反应
（4）根患者病情理力正确实施护理措施安全措施
（5）根病情进行心理护理健康指导
4三级护理点：
（1）3时巡视患者观察患者病情变化
（2）根患者病情测量生命体征
（3）根医嘱正确实施治疗药措施观察患者治疗反应
（4）根病情进行心理护理健康指导
5实施求：
1床护士应根患者护理分级医师制订诊疗计划患者提供护理服务
2应根患者护理分级安排具备相应力护士
6患者理力等级确定
分级：采Barthel指数评定量表日常生活活动进行评定根Barthel指数总分确定理力等级附Barthel指数评定量表
理力等级
等级划分标准
需顾程度
重度赖
总分等40分
全部需护
中度赖
总分41—60分
部分需护
轻度赖
总分61—99分
少部分需护
需赖
总分100分
需护
Barthel指数（BI）评定量表
科室： 姓名： 年龄： 住院号： 诊断：
项 目
评分
标 准
评估日期
进 食
0
5
10
需极帮助完全赖留置胃
需部分帮助
独立进食
洗 澡
0
5
洗澡程中需帮助
准备洗澡水独立完成洗澡程
修 饰
0
5
需帮助
独立完成（洗脸梳头刷牙刮脸等）
穿 衣
0
5
10
需极帮助完全赖
需部分帮助
独立完成
控 制 便
0
5
10
完全失控
偶尔失控需提示
控制便
控 制 便
0
5
10
完全失控留置导尿
偶尔失控需提示
控制便
厕
0
5
10
需极帮助完全赖
需部分帮助
独立完成（厕擦净整理裤子水等）
床 椅 转 移
0
5
10
15
完全赖
需极帮助
需部分帮助
独立完成
行 走
0
5
10
15
完全赖
需极帮助
需部分帮助
独立行走45m
楼 梯
0
5
10
需极帮助完全赖
需部分帮助
独立楼梯
总分
评分结果：满分100分
总分≤40分重度赖全部需护总分4160分中度赖部分需护
6199分轻度赖少部分需护总分100分需赖需护
责护士签名 日期
护士长审核 日期
五值班交接班制度
1科非工作时间节假日须设值班医师包括线值班员二线值班员根科室床位少单独联合值班线值班员取执业医师资格住院医师资格医师二线值班员治医师资格员
2病区均实行24时值班制值班医师应时接班听取交班医师关值班情况介绍接受交班医师交办医疗工作交接班时应巡视病房危重患者应做床旁交接值班医师应日手术患者急危重症患者病情应处理事项接班医师交清楚双方进行责交接班签字注明日期时间
3值班医师负责病区项时性医疗工作患者病情变化时处理急诊入院患者时检查书写病历予必医疗处理值班医师遇疑难问题时应请治医师级医师处理遇特殊情况难解决问题时报医院关部门总值班
4值班医师擅离开工作岗位午间夜间必须值班室留宿护理员邀请查患者时应立前巡视公必须离开时必须值班护士说明联系方式接班员应时岗接班员未岗交班员离岗二线值班须保证电话通畅接请求电话时应立前
5值班医师岗双责值班坐门诊做手术（急诊手术外）等急诊手术时病区急诊处理事项应备班进行时处理
6值班医师日病房交接班晨会应重点患者情况治医师病房全体工作员报告医师交清危重患者情况尚处理工作
7值班医师日需填写交接班记录重点记录危重患者病情治疗措施新入院患者情况急诊入院患者检查处理手术患者情况死亡患者抢救交班医师交班事项
8药剂科检验科输血科医学影科超声功科等科室须根情况安排值班坚守岗位保证床医疗工作利进行做记录
六疑难（危重）病例讨制度
1疑难病例包括限出现情形患者：入院诊断周期（原周）未明确诊断诊疗方案难确定疾病应明确疗效周期未达预期疗效非计划次住院非计划次手术出现危生命造成器官功严重损害发症等
2疑难病例均应科室医务理部门组织开展讨讨应科授权副（医师副医师）持全科员参加必时邀请相关科室员外院员参加原受邀参加疑难病例讨科室医疗机构应派出中级职称员参加参加疑难病例讨成员中应少2具治职资格
3疑难病例讨时认真进行病情涉专业会诊制度先行会诊会诊确诊疗效确切科室时组织关员进行科讨必时医务科申请进行院讨院外会诊
4疑难病例讨先医师介绍病情然进行充分讨持进行总结讨容标准格式（时间点参加员持姓名专业技术职务讨容意见等）记录病历
七急危重患者抢救制度
1急危重患者包括限出现情形患者：病情危重立处置存危生命出现重脏器功严重损害生命体征稳定恶化倾等患者
2急危重患者抢救工作应现场职称年资高医师持紧急情况医务员参持急危重症患者抢救受执业范围限制医师应根患者病情适时患者家属（员）进行沟通口头（抢救时）书面告知病危签字
3抢救程中应规定做项抢救记录须抢救结束6时补记记录时间应具体分钟持抢救员应审核签字
4科抢救制度完善设备齐全性良急救品必须实行五定定数量定点定员理定期消毒灭菌定期检查维修保证抢救工作利进行
5抢救时护理员时位种疾病抢救程序进行工作护士医生未前应根病情时做种抢救措施准备吸氧吸痰工呼吸建立静脉通道等抢救程中护士执行医生口头医嘱时应复述遍认真仔细核抢救药品药名剂量抢救时药品空安瓿二核误方弃抢救中空安瓿输液瓶输血袋应集中放起抢救结束查异议倒掉抢救完毕立督促医师实补写医嘱危重患者抢救病情稳定方移动
6抢救时非抢救员患者家属律进入抢救室抢救现场保持环境安静忙乱抢救完毕整理抢救现场清洗抢救器械常规分消毒便备清点抢救药品时补充急救物品完率达100
7认真书写危重患者护理记录单字迹清晰项目齐全容真实全面体现疾病发生发展变化程确保护理记录连续性真实性完整性
8遇重灾害事抢救应服医院统组织立准备科室间相互支持支援配合必时成立时抢救组织加强抢救工作
9急危重患者应先予急救强调挂号交费等手续遇特殊情况（查姓名址者济源者）缴纳住院押金困难时急诊科填写危重患者住院医疗费暂挂帐审批单报医务科总值班审批住院处审批金额办理住院手续挂帐权限
10病房危重患者遇住院押金足时科室积极抢救时应提前家属催缴费延误救治确时难缴纳科室填写危重患者住院医疗费暂挂帐审批单报医务科总值班审批住院处审批金额办理挂帐权限次办理暂挂帐审批时需报分院领导审核签字
八术前讨制度
1中等手术（3级）应进行术前病例讨
2病情较重基础病较病情复杂手术难度较手术风险评估NNIS2分手术疑难致残器官摘新开展手术特殊身份病手术前必须进行术前病例讨
3讨容：诊断手术适应症手术方式点注意事项手术发生危险意外发症预防措施麻醉方式选择手术室配合求术注意事项护理措施患者思想情况求等术中血选择围手术期抗菌素选择检查术前项准备工作完成情况
4讨记录容：时间点持参加员述讨容意见（发言记录）结持意见术前讨记录入病历
5术前病例讨会：科（副）医师持手术医师麻醉医师护士长责护士关员参加患者手术涉学科存影响手术合症应邀请相关科室参讨必时请医务理部门员参加
九死亡病例讨制度
1死亡病例应患者死亡周进行死亡病例讨涉医疗纠纷死亡病例应24时讨尸检病例须尸检报告出具1周次讨
2死亡病例讨会科持原求全科医护员参加必时邀请医务理部门相关科室参加
3死亡病例讨医师汇报病情诊治抢救死亡原初步分析死亡初步诊断等死亡讨容包括治疗死亡原死亡诊断验教训
4讨记录应详细记录死亡讨专记录中包括讨日期持参加员姓名专业技术职务讨意见等形成致结性意见摘记入病历中持审核签字
5医疗机构应时全部死亡病例进行汇总分析提出持续改进意见
十查制度
1医嘱查制度 ：
1．处理长期医嘱时医嘱时记录处理时间执行者签全名疑问必须问清方执行班医嘱均班护士进行查
2．夜班护士日医嘱进行查周定期核次根需进行重整整理医嘱需查方执行
3．抢救患者时达口头医嘱执行者须复诵遍二核方执行暂保留空安瓿抢救结束时补全医嘱执行者签全名执行时间抢救时时间
4．护士长周总查医嘱次
2服药注射输液查制度：
1．服药注射输液前必须严格进行三查十
（1）三查：操作前查操作中查操作查
（2）十：床号姓名性年龄药名剂量浓度时间法效期
2．清点药品时药品前检查药品外观标签效期批号符合求
3．静脉药注意变质瓶口松动裂缝时种药物时注意配伍禁忌
4．摆药必须第二核方执行
5．易致敏药药前需询问患者敏史毒麻限剧药时反复核保留安瓿
6．发药注射时患者提出疑问应时查清误患者解释方执行必时医师联系
7．观察药反应种原患者未时药者应时报告医师根医嘱做处理做记录
3检验科查制度
1．采取标时查科床号住院号姓名性年龄检查目
2收集标时查科床号住院号姓名性联号标数量质量
3检验时查检验项目化验单标否相符
4检验复核结果
5发报告查科病房
4输血查制度：
1根医嘱输血血液制品申请单需二核患者姓名病案号血型（含Rh D）患者核实方抽血配型
2查采血日期血液凝血块溶血查血袋破裂
3查输血单血袋标签供血者编号血型（含Rh D）血量否相符交叉配血报告凝集
4输血前需两核患者床号姓名住院号血型（含Rh D）误方输入两签全名
5输血完毕应保留血袋24 时备必时送检
6输血单应该保留病历中
5放射科查制度
1检查时查科病房姓名片号部位目
2发报告时查检查项目诊断患者姓名科室
6康复理疗科针灸室查制度
1种治疗时查科病房住院号姓名性年龄部位种类剂量时间
2低频治疗时查极性电流量次数
3高频治疗时检查体表体金属异物
4针刺治疗前检查针数质量取针时查针数断针
7特检科室查制度（超声心电图）
1检查时查科床号住院号姓名性年龄检查目
2诊断时查姓名编号床诊断检查结果
3发报告时复核科病房住院号床号姓名性年龄检查项目结果
8药房查制度
1配方前查科床号住院号姓名性年龄处方日期
2配方时查处方容药物剂量含量配伍禁忌
3发药时实行四查交代：①查药名规格剂量含量法处方容否相符②查标签(药袋)处方容否相符③查药品包装否完变质安瓿针剂裂痕种标志否清楚否超效期④查姓名年龄⑤交法注意事项
9手术患者查制度：
1．术前准备接患者时应查患者床号姓名性诊断手术名称手术部位(左右)手术标识
2．查手术名称配血报告术前药药物敏试验结果等
3．查菌包灭菌指示剂手术器械否齐全
4．体腔深部组织手术缝合前核纱垫纱布缝针器械数目否术前相符
5．手术取标应洗手护士手术者核签字填写病理检验单送检
6．家属面取假牙贵重物品（戒指项链耳环等）交家属保
10消毒供应中心查制度：
1．准备器械包时查品名数量质量清洁度
2．发器械包时查名称灭菌日期灭菌指示卡否达标
3．收器械包时查数量质量清洁处理情况
11设备设施查：
1．护士查中医疗设备否正常运行设置参数医嘱相符
2．医疗设备专理定期维护损坏时时送修保证抢救设备完率100
3医疗器械设施理部门应定期医疗设施设备进行巡查保养工作做记录确保医疗护理工作正常开展
12查求：
抽血药输血时应少求时二种查方法（包括仅房号床号作查）求患者亲属陈述患者姓名核误方执行
13患者沟通：
实施介入创高危诊疗活动前操作者动患者沟通方式作查确认手段确保正确患者实施正确操作
14建立 腕带’识制度：
1．急诊抢救室留观患者住院创诊疗输液意识清语言交流障碍等患者应腕带识患者身份
2．腕带填入识信息必须二核方损坏时样需二核方更新
十手术安全核查制度
1手术安全核查具执业资质手术医师麻醉医师手术室护士三方（简称三方）分麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位等容进行核查工作
2制度适级类手术创操作参执行
3手术患者均应配戴标示患者身份识信息标识便核查
4手术安全核查手术医师麻醉医师持三方执行逐项填写手术安全核查表
5实施手术安全核查容流程：
1．麻醉实施前：三方手术安全核查表次核患者身份（姓名性年龄病案号）手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体植入物影学资料等容麻醉医师持
2．手术开始前：三方核查患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室护士执行手术医师麻醉医师报告麻醉医师持
3．患者离开手术室前：三方核查患者身份（姓名性年龄）实际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容手术医师持
4．三方确认分手术安全核查表签名持唱读
6手术安全核查必须述步骤次进行步核查误方进行步操作提前填写表格
7术中药输血核查：麻醉医师手术医师根情况需达医嘱做相应记录手术室护士麻醉医师核查
8住院患者手术安全核查表应入病历中保非住院患者手术室手术安全核查表手术室相关部门负责保存年
9手术科室麻醉科手术室负责科室实施手术安全核查制度第责
10医务科护理部等相关职部门应加强机构手术安全核查制度实施情况监督理提出持续改进措施加落实
十二手术分级理制度
1手术科室员实行分级理根科医师技术职称实际工作力科组织科专家组技术力讨评价提出适合手术权限提交医务科医院技术委员会讨通报业务院长批准执行医院手术权限授权实行动态理2年复评次
2制定科室手术分级目录明确位医师资格持开展手术范围
3科室应严格监督落实级医师手术范围求科室擅开展超出相应范围手术治疗活动
4遇特殊情况(例：急诊病情允许等)医师超范围开展授权相称手术应时报请级医师予指导协助诊治
5需住院手术患者应做手术前项检查明确诊断选择手术适应症方决定手术科室严格遵级医师手术范围合理安排手术员
6出现列情况应取消降低进行手术权限：
1达手术授权必需资格认定标准者
2手术发症发生率超手术标准规定范围
3手术程中明显屡次违反操作规程
4发生医源性非计划次手术延迟半年授权发生技术事手术资格降级处理
附：手术分类手术医师分级级医师手术权限手术审批权限
1手术创操作分类：
手术创操作指种开放性手术腔镜手术镜手术介入治疗（统称手术）技术难度复杂性风险度手术分四级：
1．四级手术：技术难度手术程复杂风险度种手术
2．三级手术：技术难度较手术程较复杂风险度较种手术
3．二级手术：技术难度般手术程复杂风险度中等种手术
4．级手术：技术难度较低手术程简单风险度较种手术
2手术医师分级：
1．住院医师：
（1）低年资住院医师：事住院医师岗位工作3年获硕士学位事住院医师岗位工作2年者
（2）高年资住院医师：事住院医师岗位工作3年获硕士学位取执业医师资格事住院医师岗位工作2年者
2．治医师：
（1）低年资治医师：事治医师岗位工作3年获床博士学位事治医师岗位工作2年者
（2）高年资治医师：事治医师岗位工作3年获床博士学位事治医师岗位工作2年者
3．副医师：
（1）低年资副医师：事副医师岗位工作3年博士学历事副医师岗位工作2年者
（2）高年资副医师：事副医师岗位工作3年者
4．医师：
受聘医师岗位工作者
3级医师手术权限：
1．低年资住院医师：级医师指导逐步开展级手术
2．高年资住院医师：持级手术
3．低年资治医师：级医师场指导逐步开展二级手术
4．高年资治医师：持二级手术
5．低年资副医师：级医师场指导科逐步开展三级手术
6．高年资副医师医师：持三级手术级医师场指导根实际情况持新技术新项目手术科研项目手术
4手术审批权限：
1．正常手术：级手术治医师审批二级手术副医师科审批三级手术科审批先科组织讨意
2．特殊重手术：属列视作特殊重手术须科室认真进行术前讨填报重手术审批表非计划次手术报告审批表科签署意见报医务科医务科审核提交业务副院长批准
（1）手术导致毁容致残
（2）患者发症需次手术
（3）高风险手术
（4）预知预良术患者
（5）单位新开展手术
（6）患者引起涉司法纠纷手术
（7）手术者系外宾华侨港澳台胞特殊士等
（8）外院医师院参加手术者属异行医必须中华民国执业医师法关规定办理相关手续
急诊紧急情况抢救患者生命医师应机立断争分夺秒积极抢救时级医师总值班汇报延误抢救时机
十三新技术准入制度
1新技术新项目指院首次应床诊断治疗技术包括：
1国际国首创技术项目
2国际国已成功开展院首次应技术项目
3侵入性诊断治疗项目
4须报请级卫生行政部门审批项目
2新技术新项目分级：
技术项目科学性先进性实性安全性分国家级省级市级院级
1国家级：具国际先进水新成果国医学领域里尚未开展项目尚未医疗护理新业务
2．省级：具国先进水新成果省尚未开展新项目尚未医疗护理新业务
3市级：具市先进水新成果市尚未开展新项目尚未医疗护理新业务
4．院级：院尚未开展新项目尚未医疗护理新业务
3准入原：医疗新技术新项目应遵循科学安全先进实合法符合社会伦理规范原
1必须符合关法律法规伦理道德
2必须医院等级功务相致
3必须相应目录中技术项目
4开展安全性效性未床证明技术项目
5科室专业技术水相
6开展跨科室跨专业技术项目
4新技术新项目口理部门医务科
5申请开展新技术新项目科室应提交列材料：
1项目申请书
2行性分析报告
3项目负责相关员资质
4涉医疗器械药品应提供相应批准文件
6新技术新项目申报审核工作原年度进行次年12月底前申报材料报医务科
7新技术新项目审批程序：
1医务科初步审核项目科学性合法性
2医务科组织召开技术委员会会议医学伦理委员会新技术新项目科学性安全性先进性实性合法性伦理性社会效益济效益进行进步审核写出审核意见
3报请院长批准纳入年度工作计划正式引入新技术新项目
4时引入新技术新项目需程序进行成超十万元报请董事会批准
5二类新技术项目报省卫健委备案取相应资质方开展
6开展新技术新项目需设备器械药品准备位器械科药剂科勤科验收合格签署验收报告
8新技术新项目遇列情况必须立终止：
1该项医疗技术卫生行政理部门禁废
2重专业技术员关键设备辅助条件发生变化正常开展工作
3发生医疗技术直接相关严重良果
4医疗技术存医疗质量医疗安全隐患
5医疗技术存伦理缺陷
6医疗技术床应效果确切
7省级卫生行政部门规定情况
9尊重患者知情权选择权侵入性诊断治疗技术应签署知情意书
10科室定期开展新技术新项目进行总结评价报医务科存档医务科进行分析评估获良社会济效益科室医院视开展情况予定奖励
11停止医疗技术重新开展必须重新准入
12期开展新技术医务科提交书面报告说明
十四危急值报告制度
1危急值定义：
危急值种检查结果出现时说明患者正处危险边缘状态时果床医师时检查结果迅速予患者效干预措施治疗挽救患者生命否出现严重果失佳抢救机会包括床实验室检验医学影等医技检查部门
2危急值报告制度目：
1危急值信息供床医师生命处危险边缘状态患者采取时效治疗避免患者意外发生出现严重果
2．危急值报告制度制定实施效增强医技工作员动性责心增强医技员动参床诊断服务意识促进床医技科室间效沟通合作
3．医技科室时准确检查检验报告床医师诊断治疗提供更患者提供安全效时诊疗服务
3危急值报告程序：
1门急诊医师危急值报告程序：
门急诊医师诊疗程中疑存危急值时应详细记录患者联系方式采取相关治疗措施前应结合床情况级医师科报告必时关员起确认标采取送检等环节否正常确定否重新复检医技科室工作员发现门急诊患者检查（验）出现危急值情况应时通知门急诊医师门急诊医师时通知患者家属取报告时诊医师须诊治措施记录门诊病历中危急值结果记录门诊登记
2．住院医师危急值报告程序：
(1)医技员发现危急值情况时检查（验）者首先确认检查仪器设备检验程否正常核查标否错操作否正确确认床检查（验）程环节异常情况检查（验）结果发出立电话通知病区医护员危急值结果检验
(查)危急值登记详细登记
(2)床医护员接危急值报告电话必须进行复述确认方提供医师者立呼医师接听医师值班医师接听接听医师复述患者基信息检查（验）结果检查（验）者确认危急值登记登记该检查结果患者症状相符必须30分钟采取相应处理措施时患者做出处置认该结果床病情相符标采集问题时应重新留取标送检医技科室时沟通
(3)医师值班医师需6时病程记录中体现接收危急值报告结果诊治措施医师值班医师负责踪落实做相应记录
3．体检中心危急值报告程序：
医技科室检出危急值立电话体检中心相关员报告体检中心接危急值报告需立通知体检员速医院接受紧急诊治帮助体检员联系合适医师门急诊医师根情况予诊治体检部负责踪落实做相应记录
4登记理：
危急值报告接收均遵循谁报告（接收）谁记录原床科室医技科室应分建立检查（验）危急值报告登记危急值处理程相关信息做详细记录
5危急值项目报告范围：
床检验危急值报告范围
项目名称
单位
危急值
正常参考值
低（≤）
高（≥）
白细胞计数（WBC）
×109L
25
30
40—100
血板计数（PLT）
×109L
50
100—300
血红蛋白（HGB）
gL
50
（新生100）
200
男120—160
女110—150
凝血酶原时间（PT）
秒
20（产科）
30（科）
口服华法林病
参
11—15
活化部分凝血活酶时间（APTT）
秒
＞70
25—45
纤维蛋白原（FIB）
gL
1
8
2—4
血糖（GLU）
mmolL
22
22
360—611
血钾（K）
mmolL
25
62
35—55
血钠（Na）
mmolL
120
160
135—145
血钙（Ca）
mmolL
15
35
20—29
肌酐（CRE）
umolL
530
男：40—115
女：44—80
尿素氮（BUN）
mmolL
25
250—714
血淀粉酶（AMY）
UL
正常参考值限3倍
＜100
尿淀粉酶（u—AMY）
UL
正常参考值限3倍
＜460
肌酸激酶（CK）
UL
1000
科1500
男24194
女24170
肌酸激酶工酶
（CKMB）
UL
100
科150
024
1 血培养阳性 2脑脊液培养阳性涂片阳性 3体腔液培养阳性涂片阳性
4分枝杆菌涂片阳性 5规抗体筛查阳性 4口服华法林病参凝血酶原时间危急值报告改国际标准化值（INR）结果＞3时报危急值
注：未定危急值检验项目危生命检验科应立通知床
CT危急值 报告范围
1严重颅腔血肿蛛网膜腔出血急性期
2硬膜外血肿急性期
3脑疝
4颅急性面积脑梗死（范围达脑叶全脑干范围）
5脑干出血
6液气胸尤张力性气胸（外复查病）
7肺栓塞
8急性动脉夹层
9急性胰腺炎
10肝脾胰肾等腹腔脏器出血
11眼框异物
12首次CT检查诊断脑出血出血量少
13外伤患者首次CT检查提示脑挫裂伤硬膜外血肿硬膜血肿蛛网膜腔出血病灶范围均危急值报告
放射危急值 报告范围
1侧肺张
2气支气异物
3量液气胸尤张力性气胸（≥50）
4心包堵塞隔摆动
5动脉瘤
6食道异物
7消化道穿孔
8急性肠梗阻
9外伤性膈疝
10脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形
超声危急值报告范围
1急诊外伤见腹腔积液胸腔积液疑似肝脏脾脏肾脏等脏器官破裂出血危重病
2量心包积液厚度≥3cm
3怀疑宫外孕破裂腹腔出血
4晚期妊娠出现羊水少(羊水指数≤8)胎心快（≥160次分）胎心慢（≤120次分）
5胎盘早剥
6动脉夹层动脉瘤腹动脉瘤左室流出道狭窄梗阻
7睾丸扭转
8心脏肿瘤心腔附壁血栓
心电检查危急值报告范围
1心脏停搏
2急性心肌梗死
3致命性心律失常：
（1）心室扑动颤动
（2）室性心动速持续3秒
（3）源性RonT型室性早搏
（4）频发性室性早搏Q—T间期延长
（5）心室率180次分心动速
（6）Ⅲ度房室传导阻滞
（7）心室率40次分心动缓持续1分钟
十五病历理制度
1医院设病案室配备专职员负责病历病案理工作病案室直接医务科领导
2医院建门诊病历住院病历门诊病历交患者行保急诊留观抢救病历住院病历出院交病案室档
3住院病历实行编号制度患者建立唯标识号码病案号码病历进行检索
4医务员应病历书写基规范求书写病历
5病历装订序应医疗机构病历理规定（2013年版）求进行
6住院病历保存时间少30年
7医务员客观真实准确时完整规范书写病历求文字工整表述准确语句通标点正确文字处理软件编辑印病历文档病历书写规范容进行录入时印相关医务员手写签字印病历应统纸张（A4）字体（般黑色宋体）字号（般四号字题目标题加粗）排版格式印字迹应清楚易认符合病历保存期限复印求
8病案首页填写应重视患者基信息采集填写建立唯识病案资料病案号病案首页诊断手术操作填写完整正确填写序应符合国家卫计委国际疾病分类规定求够病程检查化验报告中获支撑
9入院记录次次入院记录应患者入院24时完成24时入出院记录应患者出院24时完成24时入院死亡记录应患者死亡24时完成
10患者入院医师应8时查患者询问病史书写首次病程记录处理医嘱抢救患者未时完成抢救记录关医务员应抢救结束6时实补记加注明首次病程记录容应包括病例特点诊断鉴诊断诊疗计划等
11危重患者应根病情变化时记录天少1次记录时间应具体分钟病重患者少
2天记录次病程记录病情稳定患者少3天记录次病程记录
12新入院患者48时应治医师职称医师查房记录72时应副医师查房记录般患者周应2次医师（副医师）查房少1次查房记录
13病历中首次病程记录术前谈话术前结手术记录术（产）记录重抢救记录特殊创检查麻醉前谈话输血前谈话诊断证明等记录容应院医师书写审查签名手术记录应术者第助手书写第助手进修医师须院医师审查签名
14种化验单报告单配血单应时粘贴严禁丢失外院医疗文件作诊断治疗应相关容记入病程记录时治疗文件附院病历中外院影资料病理资料需作诊断治疗时应请院相关科室医师会诊写出书面会诊意见存院住院病历中
15出院病历治医师病历求项目填写齐全签字专职员整理出院病历排列序应患者出院24时完成
16出院病历般应3天档特殊病历（死亡病历典型教学病历）档时间超1周时报病案科登记备案病案科周二五统计病案档情况科应确保出院病历三日档率≥90
17出院病案进行疾病分类编码符合国家卫健委规定病案首页容完整准确病案首页全部资料信息录入查询系统建立病案示踪系统控制份病案份病案通编码录入质控登记装订等程序病案库保存
18患者复印病历提供方便复印病历资格必须严格医疗机构病历理规定（2013年版）关规定进行审核求提供效身份证件申请患者代理关系法定证明材料
19法需封存病历时应医务科患者代理场情况病历确认签封病历复印件封存病历病案室负责保
开启封存病历应签封方场情况实施
20病历阅：入档病历实施医疗活动员职科室工作员员阅阅时出病案室阅立档阅阅科关病历
21医务员应严格保护患者隐私禁止非医学教学研究目泄露患者病历资料
22严禁涂改伪造隐匿销毁抢夺窃取病历
23病案室工作员妥善整理保病案做编码正确排列序调阅方便防潮防盗防丢失
十六抗菌药物分级理制度
1抗菌药物床应实行分级理根安全性疗效细菌耐药性价格等素抗菌药物分三级：非限制级限制级特殊级具体划分标准：
1非限制级：长期床应证明安全效病原菌耐药性影响较价格相较低抗菌药物应已列入基药物目录国家处方集国家基医疗保险工伤保险生育保险药品目录收录抗菌药物品种
2限制级：长期床应证明安全效病原菌耐药性影响较者价格相较高抗菌药物
3特殊级：具明显者严重良反应宜意抗菌作较强抗菌谱广常度会病原菌快产生耐药疗效安全性方面床资料较少优现药物新市适应证疗效安全性方面尚需进步考证价格昂贵抗菌药物
2抗菌药物分级理目录制定：抗菌药物分级理目录省级卫生计生行政部门制定院抗菌药物分级理目录参山西省抗菌药物分级理目录
3抗菌药物处方权限床应：
1．抗菌药物处方权限理：根抗菌药物床应理办法规定院年医师药师进行次抗菌药物床应知识规范化理培训培训合格专业技术职称授予医师相应处方权药师处方调剂资格具初级专业技术职务职资格医师授予非限制级抗菌药物处方权具中级专业技术职务职资格医师授予限制级抗菌药物处方权具高级专业技术职务职资格医师授予特殊级抗菌药物处方权药师授予抗菌药物处方调剂资格
2．抗菌药物床应：抗菌药物床应应遵循抗菌药物床应指导原（2015年版）根感染部位严重程度致病菌种类细菌耐药情况患者病理生理特点药物价格等素综合考虑
3 非限制级抗菌药物轻度局部感染患者首选治疗限制级抗菌药物严重感染免疫功低者合感染病原菌限制级抗菌药物敏感患者治疗特殊级抗菌药物严重感染限制抗菌素治疗效患者敏感菌致腹膜炎肝胆感染妇科感染呼吸道感染皮肤软组织感染尿路感染骨关节感染严重细菌感染降阶梯治疗具高风险患者（老年基础病合脏器衰竭休克等）治疗
4．特殊级抗菌药物理规定：特殊级抗菌药物选应严控制
（1）床特殊级抗菌药物应严格掌握药指征应抗菌药物理工作组认定专家会诊意程序具高级专业技术职资格医师开具
（2）特殊级抗菌药物门诊
（3）特殊级抗菌药物应病程中详细分析患者理会诊意见微生物送检培养情况
5紧急情况抗菌药物越权理规定：抢救生命垂危患者等紧急情况医师越级抗菌药物越级抗菌药物应详细记录药指征应
24时补办越级抗菌药物必手续
十七床血审核制度
1输血理：
1医院血事宜医院床血理委员会领导展开
2．认真贯彻执行国家卫健委输血工作三统：统理血源统采血统供血理原院医疗血接受太原市红十字血液中心供血床科室准接受患者家属外单位购买血液制品
2输血申请：
1．决定输血治疗前治医师应患者亲属说明输种异体血良反应血传播疾病性征患者家属意输血治疗意书签字输血治疗意书入病历存档抢救生命垂危患者需紧急输血取患者亲属意见医务科医院总值班批准立实施输血治疗
2．医护员应告知患者：患者直系亲属献血历太原市红十字血液中心报销血费
3．申请输血患者应先做输血前检查：ABO血型Rh（D）血型血红蛋白血细胞压积红细胞计数白细胞计数血板计数ALTHBsAgHCVAbHIVAb抗TP等输血前检查结果应时记入病历存档
4．治医师应床输血技术规范严格掌握床输血适应症根患者病情实验室检测指标综合输血指征患者否需输血进行综合评估制订输血治疗方案然合理申请需血液成分量认真完整填写床输血申请单级医师审核签字效患者输血前评估记入病历
5．医师血申请分级审核：
（1）患者天申请备红细胞制品少4u治医师提出申请级医师核准签发方备血
（2）患者天申请备红细胞制品4u8u治医师提出申请级医师审核科室核准签发方备血
（3）患者天申请备红细胞制品达超8u治医师提出申请科室核准签发报医务科批准方备血
第（1）(2)(3)款规定适急诊血
6．床确需输注全血治医师申请科审核医务科审批意
7．输血手术患者必须作术前备血择期手术者输血申请单患者血样预定输血前天送达输血科备血（急诊产科患者紧急血处理）
8．Rh(D)阴性稀血型者应采身输血型输血配合型输血重视类血型患者备血
9．床科室申请Rh(D)阴性特殊血型红细胞血板冷沉淀等血液患者专属血液稀血型血液价格等关规定取回计费床医师患者家属做解释工作
3受血者血样采集送检：
1明确患者血申请输血申请单核患者姓名性年龄住院号科床号等信息特注意意识障碍患者身份辨
2．EDTA抗凝（紫色帽）采集约2ml生化（红色帽）采集34ml两血作血样血样采集床边填写患者信息次核患者信息血样标识申请单信息输血申请单采血者处签字进行护理记录
3．医护员受血者血样输血申请单送交输血科然医护员输血科工作员逐项核受血者信息
4．出现血样标签血样标识完整字迹模糊清标量足标凝血溶血申请单缺项严重等情况时输血科拒绝接收血样床科室联系确认完善相关资料收取血样必时需重新采集血样送检
4血型检查交叉配血：
1受血者交叉配血试验血样标必须受血者输血前3天血样
2．输血科认真逐项核输血申请单受血者供血者血样ABO正反定型Rh（D）血型（紧急血外）正确误时进行交叉配血
3．输注全血红细胞制品患者应进行交叉配血试验
4．输血科血型检查交叉配血项目严格实验操作规程两操作核正反血型相符抗筛阳性直接抗球试验（DAT）阳性次侧凝集等影响配血情况需进步核实分析填写输血记录单
5．手术急诊量紧急等特殊血床科室输血科间做沟通工作
5血液入库核贮存：
1．输血科床血需求做床血计划时血站预定血液
2．输血科接收血站发送血液应血袋标签血液种类血液数量血液质量等逐项进行核验收认真做运输条件入库时间血袋封闭包装完整血袋编号血液品种物理外观采血时间效期核情况核者等项目核登记工作禁止合格血液入库
3．品种血型采血日期（效期）分序存放血库专冰箱层专冰箱明显标识
4．贮血冰箱严禁存放物品严格输血技术规范贮存血液周消毒次月进行空气培养次天记录冰箱温度6次果贮存条件合格立检查原时解决记录确保血液保存条件正常
5．输血科做库存预警理工作确保床充足血源
6发血：
1．配血合格医护员输血科取血
2．取血发血双方必须查患者姓名性住院号科室床号血型血液品种血液编号血量效期血液外观等准确误时双方签字方发血
3．血袋列情形律发出：
标签破损字迹清血袋破损漏血血液中明显凝块血浆呈乳糜状暗灰色血浆中明显气泡絮状物粗颗粒未摇动时血浆层红细胞界面清交界面出现溶血红细胞层呈紫红色期须查证情况
4．血液发出患者标供血者血液样保存2－6℃冰箱少7天便输血良反应问题追查原
5．取血程中血液稳放避免剧烈震荡注意冷链保护
6．血液发出退回
7输 血：
1．输血前两名医护员核交叉配血报告单血袋标签项容检查血袋破损渗漏血液颜色否正常准确误方输血
2．输血时两名医护员带病历患者床旁核患者姓名年龄住院号病室床号血型等确认输血记录单相符次核血液符合标准输血器（滤网孔径约170μm滤血液血液成分制品中存聚集血板白细胞纤维蛋白等）进行输血输血记录单签字
3．取回血液快输（附表3）擅贮血更存入普通冰箱输前血袋成分轻轻混匀避免剧烈震荡血液加入药物需稀释静脉注射生理盐水
床血液成分输注时间限制
种类
血量
开始输注→结束输注
输注原
血液→开始输注
正常患者
特殊患者
全血红细胞
2U
30分钟
2时
4时
适速度
冰冻血浆
200ml
30分钟
1时
2时
较快速度
血板
1治疗单位
立
30分钟
适延长
快速度
冷沉淀
2U
立
20分钟
适延长
快速度
说明
1特殊患者：指老孩心功障碍门脉高压器官衰竭等患者
2血浆冷沉淀融化果立输注4±2℃条件储存时间超24时
4．输血前生理盐水洗输血道连续输供血者血液时前袋血输注射生理盐水洗输血器接袋血继续输注
5．输注全血成份血生物制剂输血器宜4时更换次
6．血板浓缩液应该盐水预输血器血板输血器
7．输血程中应先慢快开始输血前15分钟慢（1520滴分钟）密切监护患者输血程根年龄病情调整输血速度（般情况4060滴分钟年老体弱婴幼心肺功障碍者1520滴分钟）血板冷沉淀患者够耐受速度输注）整输血程监护观察患者生命体征直输血完毕血液品种输血量开始完毕时间患者生命体征反应等记入病历
8．般情况输血必加温血液（剂量输血新生换血治疗冷凝集患者输血专输血输液加温器加温）
9．输血血袋保存2~8℃冰箱24时医疗废弃物处理备出现意外情况时核查
10．输血程中出现异常情况应时处理：减慢停止输血静脉注射生理盐水维持静脉通路立通知值班医师输血科值班员时检查治疗抢救寻找分析原整处理程做记录记入病历
11．输血程中患者院转科情况输血病历患者科室理
8输血：
1．输血治医师应患者生命体征相关检查作出患者输血评估记入病历
2．输血患者输血良反应医护员应逐项填写输血良反应单返输血科输血科月统计报医务科医护员输血记录单输血良反应单放入病历中存档
3．血库冰箱消毒记录血液出入库配血领发病历等关原始记录必须完整保存十年
十八信息安全理制度
1医院局域网（院网）信息安全理制度：
1医院局域网(院网)工作员连入院网络户必须遵守中华民国计算机信息系统安全保护条例中华民国计算机信息网络国际联网理暂行规定国家关法律法规严格执行条例
2．院网理部门信息科负责院网规划建设应开发运行维护户理保障网络信息运行环境安全保障网络系统正常安全运行户网采工号登陆方式工作员工号转
3．院网信息安全监查工作信息科负责院网工作员户必须接受医院关部门监督检查医院采取必措施予配合
4．院网IP址信息科统理盗未合法申请IP址入网
5．防止计算机病毒侵入接入院网工作站律禁止软驱光驱移动硬盘U盘等设备果新安装必应程序必须事先信息科申请意信息科派专固定机器确保病毒操作时做操作记录
6．禁止行安装软硬件禁止更改删系统文件设置等违反规定造成病毒传播系统软(硬)件损坏整网络造成堵塞瘫痪等严重果情节轻重严肃处理
7．院网计算机律准公网络(Internet)公网络严格物理隔离确保防止病毒感染扩散
8．院网允许进行干扰网络户破坏网络服务网络设备活动允许网络发布真实信息散布计算机病毒允许通网络进入未授权计算机系统真实身份网络资源窃取帐号口令网络资源
9．院网工作员户必须提供信息负责利计算机网络事危害国家安全泄露国家秘密活动查阅复制传播碍医疗秩序淫秽色情等良信息
10．院网户义务网络理员关部门报告违法犯罪行害健康信息发现述行者户必须24时报告信息科
11．未授权严禁私复制载刻录翻拍科室日常诊疗记录者病隐私等
12．违章操作导致计算机系统病毒感染造成严重果者追究事责
2宽带网信息安全理制度：
1宽带网户必须遵守中华民国计算机信息系统安全保护条例中华民国计算机信息网络国际联网理暂行规定国家关法律法规严格执行条例网络接收散布危害国家安全宣布邪教健康色情信息含法律行政法规禁止容
2．宽带网理部门信息科保障网络系统正常安全运行
3．宽带网信息安全监查工作信息科负责网工作员户必须接受医院关部门监督检查医院采取必措施予配合
4．宽带网IP址信息科统理盗未合法申请IP址入网
5．利网络资源电影玩游戏聊天做工作关事情
6．严禁修改机IP址计算机网络设置意搬动已联网电脑私电脑接入宽带
7．软件硬件方法窃取密码非法入侵计算机系统阅读文件电子邮件滥网络资源攻击计算机系统便开历明电子邮件附件
8．网络捏造事实侮辱诽谤损害单位区声誉信息
9．网意载软件免感染病毒造成必损失
10．联网电脑必须安装杀毒软件定期网更新网工作时必须开启杀毒软件实时监控系统重资料请时备份防丢失
11．违反述关规定严肃通报批评外医院奖惩理条例处理违反国家规定国家法律法规处理
3网络硬件安全理制度：
1科室必须保证网络硬件安全性完整性信息科负责网络硬件巡检工作网络硬件包括服务器路器交换机通信线路间断供电设备机柜配线架信息点模块等提供网络服务设施设备
2．职部门科室应妥善保安置部门网络设备设施通信
3．破坏网络设备设施通信线路事原造成网络连接中断应根情节轻重予处罚赔偿
4．未允许中断网络设备设施供电线路生产原必须停电应提前通知网络理员
5．擅挪动转移增加安装拆卸网络设施设备特殊情况应提前通知信息科允许方实施
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