医院抗菌药物床应理办法
贯彻落实抗菌药物床应理办法（卫生部令 第84号）卫生部办公厅关继续深入开展全国抗菌药物床应专项整治活动通知结合总医院实际特制定总医院抗菌药物床应理办法细请遵执行
第章 总
第条 加强院抗菌药物床应理规范抗菌药物床应行提高抗菌药物床应水促进床合理应抗菌药物控制细菌耐药保障医疗质量医疗安全根抗菌药物床应理办法（卫生部令 第84号）相关卫生法律法规制定细
第二条 细称抗菌药物指治疗细菌支原体衣原体立克次体螺旋体真菌等病原微生物致感染性疾病病原药物包括治疗结核病寄生虫病种病毒致感染性疾病药物具抗菌作中药制剂
第三条 细适总医院系统类医疗机构抗菌药物床应理工作
第四条 抗菌药物床应应遵循安全效济原
第五条 抗菌药物床应实行分级理根安全性疗效细菌耐药性价格等素抗菌药物分三级：非限制级限制级特殊级具体划分标准：
（）非限制级抗菌药物指长期床应证明安全效细菌耐药性影响较价格相较低抗菌药物
（二）限制级抗菌药物指长期床应证明安全效细菌耐药性影响较者价格相较高抗菌药物
（三）特殊级抗菌药物指具情形抗菌药物：
1具明显者严重良反应宜意抗菌药物
2需严格控制避免细菌快产生耐药抗菌药物
3疗效安全性方面床资料较少抗菌药物
4价格昂贵抗菌药物
第二章 组织机构职责
第六条 院长总医院抗菌药物床应理第责
第七条 成立总医院抗菌药物床应理工作组
组 长：王东颖
副组长：曹 斌 李建青 刘玉青
成 员：冯增利 马 延 续红梅 李转芬 安新兰 田洪德
刘立亚 崔幸昆 王素君 杨宝财
抗菌药物床应理工作组设办公室医务科负责抗菌药物床应理总协调工作办公室冯增利兼
抗菌药物床应理工作组职责：
（）贯彻执行抗菌药物理相关法律法规规章制定机构抗菌药物理制度组织实施
（二）审议机构抗菌药物供应目录制定抗菌药物床应相关技术性文件组织实施
（三）机构抗菌药物床应细菌耐药情况进行监测定期分析评估报监测数发布相关信息提出干预改进措施
（四）医务员进行抗菌药物理相关法律法规规章制度技术规范培训组织患者合理抗菌药物宣传教育
（五）抗菌药物床应异常情况开展调查根情况作出处理：
1量异常增长抗菌药物
2半年量始终居前列抗菌药物
3常超适应证超剂量抗菌药物
4企业违规销售抗菌药物
5频繁发生严重良事件抗菌药物
医务科质控办药剂科院感染科感染性疾病科检验科纪检监察科相互合作协理负责总医院抗菌药物床应监督理考核具体分工：
医务科负责组织全院培训考核工作授予医师药师相应处方权调剂权
质控办负责日常监督理评价工作
药剂科负责处方点评分析指标统计完成抗菌药物床应监测结果进行分析形成监测报告工作负责抗菌药物床应情况排名部公示报告制度
床科室医务员抗菌药物量率强度等情况进行排名予部公示通报
药剂科求床科室医务员抗菌药物床应情况进行汇总医务科省卫生厅报告非限制级抗菌药物床应情况年报告次限制级抗菌药物床应情况半年报告次特殊级抗菌药物床应情况季度报告次
床药师负责机构抗菌药物床应提供技术支持指导患者合理抗菌药物
院感染科负责细菌耐药情况抗菌药物进行预警度进行干预时反馈床指导药
感染性疾病科感染性疾病专业医师负责机构床科室抗菌药物床应进行技术指导
检验科床微生物室开展微生物培养分离鉴定药物敏感试验等工作提供病原学诊断细菌耐药技术支持
纪检监察科会医务科负责落实奖惩
第三章 抗菌药物床应理
第八条 严格执行处方理办法医疗机构药事理规定抗菌药物床应指导原国家处方集等相关规定技术规范加强抗菌药物遴选采购处方调剂床应药物评价理
第九条 严格控制抗菌药物供应目录品种数量通名称抗菌药物品种注射剂型口服剂型超2种具相似者相药理学特征抗菌药物重复列入供应目录
第十条
定期调整抗菌药物供应目录品种结构次调整15工作日药剂科卫生处备案调整周期原2年短少1年
第十条 国家药品监督理部门批准公布药品通名称购进抗菌药物优先选国家基药物目录国家处方集国家基医疗保险工伤保险生育保险药品目录收录抗菌药物品种
第十二条 抗菌药物药剂科统采购供应科室者部门事抗菌药物采购调剂活动床非药剂科采购供应抗菌药物
第十三条 特殊治疗需需总医院抗菌药物供应目录外抗菌药物启动时采购程序时采购床科室提出申请说明申请购入抗菌药物名称剂型规格数量象理抗菌药物床应理工作组审核意药剂科时次性购入
严格控制时采购抗菌药物品种数量通名抗菌药物品种启动时采购程序年超5例次
药剂科应半年抗菌药物时采购情况省卫生厅备案
第十四条 建立抗菌药物遴选定期评估制度
遴选新引进抗菌药物品种应床科室提交申请报告药剂科提出意见抗菌药物床应理工作组审议
抗菌药物
床应理工作组三分二成员审议意药事理药物治疗学委员会三分二委员审核意方列入采购供应目录
抗菌药物品种者品规存安全隐患疗效确定耐药率高性价差者违规等情况床科室药剂科抗菌药物理工作组提出清退者更换意见清退意见抗菌药物理工作组二分成员意执行报药事理药物治疗学委员会备案更换意见药事理药物治疗学委员会讨通执行
清退者更换抗菌药物品种者品规原12月重新进入总医院抗菌药物供应目录
第十五条 具高级专业技术职务职资格医师授予特殊级抗菌药物处方权具中级专业技术职务职资格医师授予限制级抗菌药物处方权具初级专业技术职务职资格医师授予非限制级抗菌药物处方权药师培训考核合格方获抗菌药物调剂资格
医师培训考核合格方获相应处方权
第十六条 抗菌药物床应知识规范化理培训考核容包括：
（）药品理法执业医师法抗菌药物床应理办法处方理办法医疗机构药事理规定抗菌药物床应指导原国家基药物处方集国家处方集医院处方点评理规范（试行）等相关法律法规规章规范性文件
（二）抗菌药物床应理制度
（三）常抗菌药物药理学特点注意事项
（四）常见细菌耐药趋势控制方法
（五）抗菌药物良反应防治
第十七条 医务员严格掌握抗菌药物预防感染指证预防感染治疗轻度者局部感染应首选非限制级抗菌药物严重感染免疫功低合感染者病原菌限制级抗菌药物敏感时方选限制级抗菌药物
第十八条 严格控制特殊级抗菌药物特殊级抗菌药物门诊
床应特殊级抗菌药物应严格掌握药指证相关专业技术员会诊意具相应处方权医师开具处方
第十九条 抢救生命垂危患者等紧急情况医师越级抗菌药物越级抗菌药物应详细记录药指证应24时补办越级抗菌药物必手续
第二十条 严格控制门诊患者静脉输注抗菌药物例
第二十条
院感染科开展细菌耐药监测工作建立细菌耐药预警机制采取列相应措施：
（）目标细菌耐药率超30抗菌药物应时预警信息通报机构医务员
（二）目标细菌耐药率超40抗菌药物应慎重验药
（三）目标细菌耐药率超50抗菌药物应参药敏试验结果选
（四）目标细菌耐药率超75抗菌药物应暂停针目标细菌床应根追踪细菌耐药监测结果决定否恢复床应
第四章考核监测
第二十二条 考核：抗菌药物床应理办法（卫生部令 第84号）卫生部办公厅关继续深入开展全国抗菌药物床应专项整治活动通知（卫办医政发〔2012〕32号）处方理办法处方点评理规范等
第二十三条 考核程序：月末分三检查组院月运行终末病历进行抗菌药物合理应监测药剂科负责完成检查情况监测分析报告医务科纪检监察科月初完成奖惩
第二十四条 监测指标——1次月：
（）住院患者抗菌药物率超60
（二）门诊患者抗菌药物例超20
（三）急诊患者抗菌药物处方例超40
（四）抗菌药物强度力争控制40DDD
（五）I类切口手术患者预防抗菌药物例超30中：
1腹股沟疝修补术（包括补片修补术）0～15
2甲状腺疾病手术0～15
3乳腺疾病手术0～15
4关节镜检查手术0～15
5颈动脉膜剥脱手术0～15
6颅骨肿物切手术0～20
7血途径介入诊疗抗菌药物预防率0
（六）I类切口手术患者预防抗菌药物时间超24时
（七）外科手术预防抗菌药物时间控制术前30分钟2时
（八）抗菌药物处方医嘱专项点评——1次月
1门诊处方抽查例2住院医嘱抽查例
月抽查25具抗菌药物处方权医师开具处方医嘱进行点评名医师少50份处方医嘱
（九）细菌耐药预警情况——1次季度微生物检验样送检率——1次月
接受抗菌药物治疗患者中微生物检验样送检率低40中接受限制级抗菌药物治疗住院患者抗菌药物前微生物检验样送检率低50接受特殊级抗菌药物治疗住院患者抗菌药物前微生物送检率低80
第五章监督理奖惩
第二十四条 药剂科定期组织抗菌药物处方医嘱实施点评点评结果作医师定期考核床科室医务员绩效考核
第二十五条 出现抗菌药物超常处方3次正理医师提出警告限制特殊级限制级抗菌药物处方权
第二十六条 医师出现列情形取消处方权：
（）抗菌药物考核合格
（二）限制处方权出现超常处方正理
（三）未规定开具抗菌药物处方造成严重果
（四）未规定抗菌药物造成严重果
（五）开具抗菌药物处方牟取正利益
第二十七条 药师未规定审核抗菌药物处方药医嘱造成严重果者发现处方适宜超常处方等情况未进行干预正理取消药物调剂资格
第二十八条 医师处方权药师药物调剂资格取消六月恢复处方权药物调剂资格
第二十九条 济奖惩规定
监测指标（科室考核单位住院患者处罚奖励金额科带组医生事医生136例执行绩效工资中体现奖惩）
（）住院患者抗菌药物率（科分解指标作考核标准）：超1罚300元降低1奖励200元
（二）门诊患者抗菌药物处方例（科分解指标作考核标准）：超1罚事医生300元
（三）急诊患者抗菌药物处方例：超1罚事医生300元
（四）抗菌药物强度：超1DDD罚300元降低1奖励200元
（五）I类切口手术（中七类具体指标手术具体指标执行）患者预防抗菌药物例：超1罚300元降低1奖励200元
（六）I类切口手术患者预防抗菌药物时间超24时
正理（病程记录中体现）延长1天罚200元
（七）外科手术预防抗菌药物时间控制术前30分钟2时：合符该指标例罚200元
（八）血途径介入诊疗抗菌药物预防率0：合符该指标例罚200元
（九）抗菌药物处方医嘱专项点评：张合理处方罚事医生30元份合理医嘱罚30元
出现抗菌药物超常处方等情况执行抗菌药物理办法相关规定
（十）细菌耐药预警情况：接受抗菌药物治疗患者中微生物检验样送检率低40超1百分点奖励10元降低1百分点罚30元
（十）抗菌药物床应逐级排序公示诫勉谈话制度（1次季度）：合理抗菌药物前10名医师全院公示表扬合理抗菌药物前10名医师全院通报批评罚200元
第六章保障措施
第三十条提高认识加强领导明确责通宣传认真学提高抗菌药物床合理应重性认识加强组织领导层层落实责制 分解监测指标明确科监测务标准院长床科签订责状确保全院监测指标符合求
第七章 附
第三十条办法文发日起施行（2012612）
附件1：总医院抗菌药物床应考核指标
附件2：住院患者抗菌药物率门诊患者抗菌药物处方例（床科分解考核指标）
附件3：抗菌药物分级理处方权限定办法
附件4：合理抗菌药物干预理办法
附件5：总医院抗菌药物分线表
附件1： 总医院抗菌药物床应考核指标
（）住院患者抗菌药物率超60
（二）门诊患者抗菌药物例超20
（三）急诊患者抗菌药物处方例超40
（四）抗菌药物强度力争控制40DDD
（五）I类切口手术患者预防抗菌药物例超30中：
1腹股沟疝修补术（包括补片修补术）0～15
2甲状腺疾病手术0～15
3乳腺疾病手术0～15
4关节镜检查手术0～15
5颈动脉膜剥脱手术0～15
6颅骨肿物切手术0～20
7血途径介入诊疗抗菌药物预防率0
（六）I类切口手术患者预防抗菌药物时间超24时
（七）外科手术预防抗菌药物时间控制术前30分钟2时
（八）接受抗菌药物治疗患者中微生物检验样送检率低40
（九）采取措施逐步减少消合理处方合理医嘱（抗菌药物处方医嘱专项点评）
注：住院患者抗菌药物率门诊患者抗菌药物处方例专业特点科抗菌药物情况进行分解8考核指标全院科室相
附件2：住院患者抗菌药物率门诊患者抗菌药物处方例
床科分解考核指标
科系统
住院患者抗菌
药物率
门诊患者抗菌药物处方例
外科系统
住院患者抗菌药物率
门诊患者抗菌药物处方例
呼吸
80
70
产科
60
5
消化
40
20
耳鼻喉
69
25
心
20
5
妇科
75
25
心二
20
5
重症医学科
89
血透
35
10
烧伤外科
85
3
介入
15
骨
70
6
分泌
25
5
骨二
70
6
保
50
15
口腔
69
25
保二
50
15
神外科
75
3
神科
20
10
泌尿外科
75
30
科
75
30
普外
65
30
肿瘤
25
5
普外二
65
30
肿瘤二
25
5
急诊ICU
89
急诊
38
38
胸外科
75
15
放疗
5
眼科
60
10
传染
45
5
结核
80
20
皮肤科
10
全院总计
科病区16：均4019
外科病区15：均7273
30门诊：全院均162
全院31病区：5594
附件3：
抗菌药物分级理处方权限定办法
全面贯彻落实省卫生厅抗菌药物床应专项整治实施方案根三级医院抗菌药物床应检查评分表理级抗菌药物实施医师处方权限定规定结合院实际情况制定办法请认真遵执行
1 床治疗科室级医师药师抗菌药物床知识规范化理培训考核合格医院授予相应抗菌药物处方权调剂资格
2 抗菌药物分级理分：非限制限制特殊三级理
3 级抗菌药物权限界定：
（1）特殊级够非限制限制特殊3级抗菌药物
（2）限制级非限制限制2级抗菌药物
（3）非限制级允许非限制1级抗菌药物
4 技术职称职资格医师培训考核合格授予相应抗菌药物处方权
（1）高级技术职称职资格医师授予特殊级处方权开具特殊级抗菌药物处方须履行医院专家组会诊审批程序
（2）中级技术职称职资格医师授予限制级处方权
（3）初级技术职称职资格医师授予非限制级处方权
5住院医师根患者病情需限制级抗菌药物时须级医师批准
抢救生命垂危患者等紧急情况医师越级抗菌药物处方仅限1天量需继续时须请示级医师批准特殊级抗菌药物应时履行审批程序
述种越级抗菌药物情形均应病程中记录该级医师医嘱栏签字
6 门诊医师开具特殊级抗菌药物
急诊医师遇紧急情况越级抗菌药物处方仅限1天量需继续时须请示级医师批准应门诊病历中记录级医师签字
7 门诊级医师应严格控制患者静脉输注抗菌药物例
附件4：
合理抗菌药物干预理办法
根执业医师法药品理法医疗机构理条例等法律法规遵抗菌药物床应理办法（征求意见稿）
卫生部抗菌药物床应专项整治活动方案关规定制定干预理办法
1 床科室科室抗菌药物理第责应密切配合医院抗菌药物专项整治工作部署快实现类切口手术预防抗菌药物例超30接受抗菌药物治疗住院患者微生物送检率低40重症感染送检率100目标科室医师合理抗菌药物情形科必须采取干预措施
2 疏理置罔闻甚造成严重良果医院声誉造成重影响情形整改未见成效级部门2次检查均合格等情形视科履位予通报批评相应济处罚限期整改问题严重撤销行政职务
3 合理抗菌药物医师视情形予警告限期整改暂停处方权取消处方权降级提交卫生部门吊销医师执业证书等处理构成犯罪移交司法机关法追究刑事责
列情形者视合理抗菌药物（38号文件相关规定）：
（1）类清洁切口手术非特殊群非工植入物手术预防抗菌药物
（2）抗菌药物种类选择法量等符合规定
（3）床指征预防抗菌药物超24时
（4）未病历中规范记录 术前30分钟2时药结扎脐带药
（5）未3床指征选氟喹诺酮类药物
（6）未履行特殊抗菌药物审批程序紧急情况越级超出1天量
（7）未求送检微生物标未细菌检测结果时修改药方案
（8）未控制门诊患者静脉输注抗菌药物
4 根月处方病历点评结果发现述情形者参办法干预：
（1）违反述1项予警告处理
（2）违反23项予限期整改处理
（3）限期整改未见成效处方点评2次违反项予暂停处方权处理
（4）违反项视情形作应处理
5医师暂停处方权期间全院通报批评逐月扣发奖金追究级医师失察责
医师取消处方权期间逐月扣发奖金取消年度晋职晋级资格劳资科负责执行追究科失职责
6 根处方病历点评结果合理抗菌药物前10名医师全院公示予表彰合理抗菌药物前10名医师全院通报批评2种情形均记入技术档案作科室医师绩效考核重
7 抗菌药物超常处方3次正理医师提出警告限制特殊级限制级抗菌药物处方权限制处方权连续2次超常处方正理取消抗菌药物处方权
医院处方点评规范规定出现列情形处方超常处方：
（1）正理开处方
（2）正理开高价药
（3）适应症药正理超说明书范围药
（4）根患者点药开处方患者疾病治疗需求
（5）情处方正理严重适宜药
（6）医保患者处方中费药品存合理现象
8 医院组织执业医师药师进行抗菌药物知识规范化理培训参加考核合格者授予相应抗菌药物处方权调剂资格
9 药师未规定审核抗菌药物处方医嘱发现处方适宜超常处方未进行药学干预3次正理取消抗菌药物调剂资格
10医师药师未取抗菌药物处方权调剂资格取消相应处方权调剂资格参第6条款干预违规扣发奖金统劳资科
负责扣
11 抗菌药物床应理办法（征求意见稿）规定医院抗菌药物床异常情况开展调查发现违规促销时采取警告暂停进药清退等措施
（1）量异常增长抗菌药物
（2）半年量排名始终居院异常前列抗菌药物
（3）床常超适应症超剂量抗菌药物
（4）企业违规销售抗菌药物
（5）药物严重良反应频繁发生抗菌药物
12触该干预办法情形医院抗菌药物专项整治领导组核准实施
附件5：
华北石油理局总医院抗菌药物分线表
分类
非限制级
限制级
特殊级
青霉素类
青霉素G青霉素V氨苄**阿莫**哌拉**氨苄**舒巴坦阿莫**克拉维酸苯唑**苄星青霉素氯唑**羧苄**
阿洛**美洛**磺苄**氟氯**卡**阿莫**舒巴坦氨苄**舒巴坦卡**克拉维酸
美洛**钠舒巴坦哌拉**舒巴坦哌拉**唑巴坦阿莫**氟氯**氨苄**氯唑**美洛**唑巴坦卡**唑巴坦双氯**仑氨**萘夫**舒**呋布**
头孢菌素类
头孢唑啉头孢拉定头孢氨苄头孢呋辛（酯）头孢唑头孢羟氨苄头孢**头孢克洛头孢丙烯头孢噻吩
头孢噻肟头孢啶头孢哌酮头孢唑肟头孢特伦酯头孢克肟头孢尼头孢哌酮舒巴坦头孢胺头孢硫咪头孢孟头孢甲肟头孢泊肟
头孢嗪头孢匹胺头孢尼西头孢吡肟头孢哌酮唑巴坦头孢噻肟舒巴坦头孢啶舒巴坦头孢**舒巴坦头孢美酯头孢匹罗头孢哌酮三唑巴坦头孢噻利头孢匹林头孢特仑酯头孢布烯氯碳头孢头孢呋辛舒巴坦头孢噻肟唑巴坦头孢**三唑巴坦头孢啶舒巴坦
β酰胺类
头孢西丁头孢美唑拉氧头孢头孢米诺
氨曲南头孢坦氟氧头孢
碳青霉烯类
厄培南
亚胺培南美洛培南帕尼培南帕尼培南倍米隆法罗培南阿培南尼培南
氨基糖甙类
新霉素（限局部）庆霉素（口服）链霉素阿米卡星
卡霉素米星妥布霉素米星观霉素
诺霉素奈米星异帕米星巴龙霉素西索米星贝卡星阿贝卡星核糖霉素
酰胺醇类
氯霉素
环酯类
红霉素乙酰麦迪霉素交沙霉素麦迪霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素白霉素琥乙红霉素罗红霉素托红霉素吉霉素
阿奇霉素克拉霉素红霉素
泰利霉素
四环素类
西环素米诺霉素四环素土霉素
加环素
糖肽类
万古霉素甲万古霉素考拉宁
林胺类
克林霉素林霉素
呋喃类
呋喃妥呋喃唑酮呋喃**（限局部）
磺胺类
SDSMZCO柳氮磺胺吡啶
喹诺酮类
诺氟沙星氧氟沙星环丙沙星吡哌酸
左旋氧氟沙星洛美沙星莫西沙星吉米沙星
加沙星氟罗沙星司帕沙星帕珠沙星培氟沙星诺沙星芦氟沙星安妥沙星
硝基咪唑类
甲硝唑硝唑
奥硝唑
左旋奥硝唑塞克硝唑
类
磷霉素利福异烟肼吡嗪酰胺
乙胺丁醇利福喷丁氨基水杨酸钠粘菌素利福昔明
夫西酸粘霉素B利奈唑胺
抗真菌药
制霉菌素氟康唑氟胞嘧啶特萘芬克霉唑咪康唑
酮康唑伊曲康唑（口服剂型）
两性霉素B卡帕芬净伏立康唑米卡芬净伊曲康唑(静脉剂型)泊沙康唑阿尼芬净
抗病毒药
利巴韦林阿昔洛韦双黄连
金刚烷胺拉米夫定泛昔洛韦干扰素金刚乙胺
阿糖胞苷阿糖腺苷更昔洛韦
处方权限
住院医师医师
治医师副医师医师
医师科室
11
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第章 总
第条 加强院抗菌药物床应理规范抗菌药物床应行提高抗菌药物床应水促进床合理应抗菌药物控制细菌耐药保障医疗质量医疗安全根抗菌药物床应理办法（卫生部令 第84号）相关卫生法律法规制定细
第二条 细称抗菌药物指治疗细菌支原体衣原体立克次体螺旋体真菌等病原微生物致感染性疾病病原药物包括治疗结核病寄生虫病种病毒致感染性疾病药物具抗菌作中药制剂
第三条 细适总医院系统类医疗机构抗菌药物床应理工作
第四条 抗菌药物床应应遵循安全效济原
第五条 抗菌药物床应实行分级理根安全性疗效细菌耐药性价格等素抗菌药物分三级：非限制级限制级特殊级具体划分标准：
（）非限制级抗菌药物指长期床应证明安全效细菌耐药性影响较价格相较低抗菌药物
（二）限制级抗菌药物指长期床应证明安全效细菌耐药性影响较者价格相较高抗菌药物
（三）特殊级抗菌药物指具情形抗菌药物：
1具明显者严重良反应宜意抗菌药物
2需严格控制避免细菌快产生耐药抗菌药物
3疗效安全性方面床资料较少抗菌药物
4价格昂贵抗菌药物
第二章 组织机构职责
第六条 院长总医院抗菌药物床应理第责
第七条 成立总医院抗菌药物床应理工作组
组 长：王东颖
副组长：曹 斌 李建青 刘玉青
成 员：冯增利 马 延 续红梅 李转芬 安新兰 田洪德
刘立亚 崔幸昆 王素君 杨宝财
抗菌药物床应理工作组设办公室医务科负责抗菌药物床应理总协调工作办公室冯增利兼
抗菌药物床应理工作组职责：
（）贯彻执行抗菌药物理相关法律法规规章制定机构抗菌药物理制度组织实施
（二）审议机构抗菌药物供应目录制定抗菌药物床应相关技术性文件组织实施
（三）机构抗菌药物床应细菌耐药情况进行监测定期分析评估报监测数发布相关信息提出干预改进措施
（四）医务员进行抗菌药物理相关法律法规规章制度技术规范培训组织患者合理抗菌药物宣传教育
（五）抗菌药物床应异常情况开展调查根情况作出处理：
1量异常增长抗菌药物
2半年量始终居前列抗菌药物
3常超适应证超剂量抗菌药物
4企业违规销售抗菌药物
5频繁发生严重良事件抗菌药物
医务科质控办药剂科院感染科感染性疾病科检验科纪检监察科相互合作协理负责总医院抗菌药物床应监督理考核具体分工：
医务科负责组织全院培训考核工作授予医师药师相应处方权调剂权
质控办负责日常监督理评价工作
药剂科负责处方点评分析指标统计完成抗菌药物床应监测结果进行分析形成监测报告工作负责抗菌药物床应情况排名部公示报告制度
床科室医务员抗菌药物量率强度等情况进行排名予部公示通报
药剂科求床科室医务员抗菌药物床应情况进行汇总医务科省卫生厅报告非限制级抗菌药物床应情况年报告次限制级抗菌药物床应情况半年报告次特殊级抗菌药物床应情况季度报告次
床药师负责机构抗菌药物床应提供技术支持指导患者合理抗菌药物
院感染科负责细菌耐药情况抗菌药物进行预警度进行干预时反馈床指导药
感染性疾病科感染性疾病专业医师负责机构床科室抗菌药物床应进行技术指导
检验科床微生物室开展微生物培养分离鉴定药物敏感试验等工作提供病原学诊断细菌耐药技术支持
纪检监察科会医务科负责落实奖惩
第三章 抗菌药物床应理
第八条 严格执行处方理办法医疗机构药事理规定抗菌药物床应指导原国家处方集等相关规定技术规范加强抗菌药物遴选采购处方调剂床应药物评价理
第九条 严格控制抗菌药物供应目录品种数量通名称抗菌药物品种注射剂型口服剂型超2种具相似者相药理学特征抗菌药物重复列入供应目录
第十条
定期调整抗菌药物供应目录品种结构次调整15工作日药剂科卫生处备案调整周期原2年短少1年
第十条 国家药品监督理部门批准公布药品通名称购进抗菌药物优先选国家基药物目录国家处方集国家基医疗保险工伤保险生育保险药品目录收录抗菌药物品种
第十二条 抗菌药物药剂科统采购供应科室者部门事抗菌药物采购调剂活动床非药剂科采购供应抗菌药物
第十三条 特殊治疗需需总医院抗菌药物供应目录外抗菌药物启动时采购程序时采购床科室提出申请说明申请购入抗菌药物名称剂型规格数量象理抗菌药物床应理工作组审核意药剂科时次性购入
严格控制时采购抗菌药物品种数量通名抗菌药物品种启动时采购程序年超5例次
药剂科应半年抗菌药物时采购情况省卫生厅备案
第十四条 建立抗菌药物遴选定期评估制度
遴选新引进抗菌药物品种应床科室提交申请报告药剂科提出意见抗菌药物床应理工作组审议
抗菌药物
床应理工作组三分二成员审议意药事理药物治疗学委员会三分二委员审核意方列入采购供应目录
抗菌药物品种者品规存安全隐患疗效确定耐药率高性价差者违规等情况床科室药剂科抗菌药物理工作组提出清退者更换意见清退意见抗菌药物理工作组二分成员意执行报药事理药物治疗学委员会备案更换意见药事理药物治疗学委员会讨通执行
清退者更换抗菌药物品种者品规原12月重新进入总医院抗菌药物供应目录
第十五条 具高级专业技术职务职资格医师授予特殊级抗菌药物处方权具中级专业技术职务职资格医师授予限制级抗菌药物处方权具初级专业技术职务职资格医师授予非限制级抗菌药物处方权药师培训考核合格方获抗菌药物调剂资格
医师培训考核合格方获相应处方权
第十六条 抗菌药物床应知识规范化理培训考核容包括：
（）药品理法执业医师法抗菌药物床应理办法处方理办法医疗机构药事理规定抗菌药物床应指导原国家基药物处方集国家处方集医院处方点评理规范（试行）等相关法律法规规章规范性文件
（二）抗菌药物床应理制度
（三）常抗菌药物药理学特点注意事项
（四）常见细菌耐药趋势控制方法
（五）抗菌药物良反应防治
第十七条 医务员严格掌握抗菌药物预防感染指证预防感染治疗轻度者局部感染应首选非限制级抗菌药物严重感染免疫功低合感染者病原菌限制级抗菌药物敏感时方选限制级抗菌药物
第十八条 严格控制特殊级抗菌药物特殊级抗菌药物门诊
床应特殊级抗菌药物应严格掌握药指证相关专业技术员会诊意具相应处方权医师开具处方
第十九条 抢救生命垂危患者等紧急情况医师越级抗菌药物越级抗菌药物应详细记录药指证应24时补办越级抗菌药物必手续
第二十条 严格控制门诊患者静脉输注抗菌药物例
第二十条
院感染科开展细菌耐药监测工作建立细菌耐药预警机制采取列相应措施：
（）目标细菌耐药率超30抗菌药物应时预警信息通报机构医务员
（二）目标细菌耐药率超40抗菌药物应慎重验药
（三）目标细菌耐药率超50抗菌药物应参药敏试验结果选
（四）目标细菌耐药率超75抗菌药物应暂停针目标细菌床应根追踪细菌耐药监测结果决定否恢复床应
第四章考核监测
第二十二条 考核：抗菌药物床应理办法（卫生部令 第84号）卫生部办公厅关继续深入开展全国抗菌药物床应专项整治活动通知（卫办医政发〔2012〕32号）处方理办法处方点评理规范等
第二十三条 考核程序：月末分三检查组院月运行终末病历进行抗菌药物合理应监测药剂科负责完成检查情况监测分析报告医务科纪检监察科月初完成奖惩
第二十四条 监测指标——1次月：
（）住院患者抗菌药物率超60
（二）门诊患者抗菌药物例超20
（三）急诊患者抗菌药物处方例超40
（四）抗菌药物强度力争控制40DDD
（五）I类切口手术患者预防抗菌药物例超30中：
1腹股沟疝修补术（包括补片修补术）0～15
2甲状腺疾病手术0～15
3乳腺疾病手术0～15
4关节镜检查手术0～15
5颈动脉膜剥脱手术0～15
6颅骨肿物切手术0～20
7血途径介入诊疗抗菌药物预防率0
（六）I类切口手术患者预防抗菌药物时间超24时
（七）外科手术预防抗菌药物时间控制术前30分钟2时
（八）抗菌药物处方医嘱专项点评——1次月
1门诊处方抽查例2住院医嘱抽查例
月抽查25具抗菌药物处方权医师开具处方医嘱进行点评名医师少50份处方医嘱
（九）细菌耐药预警情况——1次季度微生物检验样送检率——1次月
接受抗菌药物治疗患者中微生物检验样送检率低40中接受限制级抗菌药物治疗住院患者抗菌药物前微生物检验样送检率低50接受特殊级抗菌药物治疗住院患者抗菌药物前微生物送检率低80
第五章监督理奖惩
第二十四条 药剂科定期组织抗菌药物处方医嘱实施点评点评结果作医师定期考核床科室医务员绩效考核
第二十五条 出现抗菌药物超常处方3次正理医师提出警告限制特殊级限制级抗菌药物处方权
第二十六条 医师出现列情形取消处方权：
（）抗菌药物考核合格
（二）限制处方权出现超常处方正理
（三）未规定开具抗菌药物处方造成严重果
（四）未规定抗菌药物造成严重果
（五）开具抗菌药物处方牟取正利益
第二十七条 药师未规定审核抗菌药物处方药医嘱造成严重果者发现处方适宜超常处方等情况未进行干预正理取消药物调剂资格
第二十八条 医师处方权药师药物调剂资格取消六月恢复处方权药物调剂资格
第二十九条 济奖惩规定
监测指标（科室考核单位住院患者处罚奖励金额科带组医生事医生136例执行绩效工资中体现奖惩）
（）住院患者抗菌药物率（科分解指标作考核标准）：超1罚300元降低1奖励200元
（二）门诊患者抗菌药物处方例（科分解指标作考核标准）：超1罚事医生300元
（三）急诊患者抗菌药物处方例：超1罚事医生300元
（四）抗菌药物强度：超1DDD罚300元降低1奖励200元
（五）I类切口手术（中七类具体指标手术具体指标执行）患者预防抗菌药物例：超1罚300元降低1奖励200元
（六）I类切口手术患者预防抗菌药物时间超24时
正理（病程记录中体现）延长1天罚200元
（七）外科手术预防抗菌药物时间控制术前30分钟2时：合符该指标例罚200元
（八）血途径介入诊疗抗菌药物预防率0：合符该指标例罚200元
（九）抗菌药物处方医嘱专项点评：张合理处方罚事医生30元份合理医嘱罚30元
出现抗菌药物超常处方等情况执行抗菌药物理办法相关规定
（十）细菌耐药预警情况：接受抗菌药物治疗患者中微生物检验样送检率低40超1百分点奖励10元降低1百分点罚30元
（十）抗菌药物床应逐级排序公示诫勉谈话制度（1次季度）：合理抗菌药物前10名医师全院公示表扬合理抗菌药物前10名医师全院通报批评罚200元
第六章保障措施
第三十条提高认识加强领导明确责通宣传认真学提高抗菌药物床合理应重性认识加强组织领导层层落实责制 分解监测指标明确科监测务标准院长床科签订责状确保全院监测指标符合求
第七章 附
第三十条办法文发日起施行（2012612）
附件1：总医院抗菌药物床应考核指标
附件2：住院患者抗菌药物率门诊患者抗菌药物处方例（床科分解考核指标）
附件3：抗菌药物分级理处方权限定办法
附件4：合理抗菌药物干预理办法
附件5：总医院抗菌药物分线表
附件1： 总医院抗菌药物床应考核指标
（）住院患者抗菌药物率超60
（二）门诊患者抗菌药物例超20
（三）急诊患者抗菌药物处方例超40
（四）抗菌药物强度力争控制40DDD
（五）I类切口手术患者预防抗菌药物例超30中：
1腹股沟疝修补术（包括补片修补术）0～15
2甲状腺疾病手术0～15
3乳腺疾病手术0～15
4关节镜检查手术0～15
5颈动脉膜剥脱手术0～15
6颅骨肿物切手术0～20
7血途径介入诊疗抗菌药物预防率0
（六）I类切口手术患者预防抗菌药物时间超24时
（七）外科手术预防抗菌药物时间控制术前30分钟2时
（八）接受抗菌药物治疗患者中微生物检验样送检率低40
（九）采取措施逐步减少消合理处方合理医嘱（抗菌药物处方医嘱专项点评）
注：住院患者抗菌药物率门诊患者抗菌药物处方例专业特点科抗菌药物情况进行分解8考核指标全院科室相
附件2：住院患者抗菌药物率门诊患者抗菌药物处方例
床科分解考核指标
科系统
住院患者抗菌
药物率
门诊患者抗菌药物处方例
外科系统
住院患者抗菌药物率
门诊患者抗菌药物处方例
呼吸
80
70
产科
60
5
消化
40
20
耳鼻喉
69
25
心
20
5
妇科
75
25
心二
20
5
重症医学科
89
血透
35
10
烧伤外科
85
3
介入
15
骨
70
6
分泌
25
5
骨二
70
6
保
50
15
口腔
69
25
保二
50
15
神外科
75
3
神科
20
10
泌尿外科
75
30
科
75
30
普外
65
30
肿瘤
25
5
普外二
65
30
肿瘤二
25
5
急诊ICU
89
急诊
38
38
胸外科
75
15
放疗
5
眼科
60
10
传染
45
5
结核
80
20
皮肤科
10
全院总计
科病区16：均4019
外科病区15：均7273
30门诊：全院均162
全院31病区：5594
附件3：
抗菌药物分级理处方权限定办法
全面贯彻落实省卫生厅抗菌药物床应专项整治实施方案根三级医院抗菌药物床应检查评分表理级抗菌药物实施医师处方权限定规定结合院实际情况制定办法请认真遵执行
1 床治疗科室级医师药师抗菌药物床知识规范化理培训考核合格医院授予相应抗菌药物处方权调剂资格
2 抗菌药物分级理分：非限制限制特殊三级理
3 级抗菌药物权限界定：
（1）特殊级够非限制限制特殊3级抗菌药物
（2）限制级非限制限制2级抗菌药物
（3）非限制级允许非限制1级抗菌药物
4 技术职称职资格医师培训考核合格授予相应抗菌药物处方权
（1）高级技术职称职资格医师授予特殊级处方权开具特殊级抗菌药物处方须履行医院专家组会诊审批程序
（2）中级技术职称职资格医师授予限制级处方权
（3）初级技术职称职资格医师授予非限制级处方权
5住院医师根患者病情需限制级抗菌药物时须级医师批准
抢救生命垂危患者等紧急情况医师越级抗菌药物处方仅限1天量需继续时须请示级医师批准特殊级抗菌药物应时履行审批程序
述种越级抗菌药物情形均应病程中记录该级医师医嘱栏签字
6 门诊医师开具特殊级抗菌药物
急诊医师遇紧急情况越级抗菌药物处方仅限1天量需继续时须请示级医师批准应门诊病历中记录级医师签字
7 门诊级医师应严格控制患者静脉输注抗菌药物例
附件4：
合理抗菌药物干预理办法
根执业医师法药品理法医疗机构理条例等法律法规遵抗菌药物床应理办法（征求意见稿）
卫生部抗菌药物床应专项整治活动方案关规定制定干预理办法
1 床科室科室抗菌药物理第责应密切配合医院抗菌药物专项整治工作部署快实现类切口手术预防抗菌药物例超30接受抗菌药物治疗住院患者微生物送检率低40重症感染送检率100目标科室医师合理抗菌药物情形科必须采取干预措施
2 疏理置罔闻甚造成严重良果医院声誉造成重影响情形整改未见成效级部门2次检查均合格等情形视科履位予通报批评相应济处罚限期整改问题严重撤销行政职务
3 合理抗菌药物医师视情形予警告限期整改暂停处方权取消处方权降级提交卫生部门吊销医师执业证书等处理构成犯罪移交司法机关法追究刑事责
列情形者视合理抗菌药物（38号文件相关规定）：
（1）类清洁切口手术非特殊群非工植入物手术预防抗菌药物
（2）抗菌药物种类选择法量等符合规定
（3）床指征预防抗菌药物超24时
（4）未病历中规范记录 术前30分钟2时药结扎脐带药
（5）未3床指征选氟喹诺酮类药物
（6）未履行特殊抗菌药物审批程序紧急情况越级超出1天量
（7）未求送检微生物标未细菌检测结果时修改药方案
（8）未控制门诊患者静脉输注抗菌药物
4 根月处方病历点评结果发现述情形者参办法干预：
（1）违反述1项予警告处理
（2）违反23项予限期整改处理
（3）限期整改未见成效处方点评2次违反项予暂停处方权处理
（4）违反项视情形作应处理
5医师暂停处方权期间全院通报批评逐月扣发奖金追究级医师失察责
医师取消处方权期间逐月扣发奖金取消年度晋职晋级资格劳资科负责执行追究科失职责
6 根处方病历点评结果合理抗菌药物前10名医师全院公示予表彰合理抗菌药物前10名医师全院通报批评2种情形均记入技术档案作科室医师绩效考核重
7 抗菌药物超常处方3次正理医师提出警告限制特殊级限制级抗菌药物处方权限制处方权连续2次超常处方正理取消抗菌药物处方权
医院处方点评规范规定出现列情形处方超常处方：
（1）正理开处方
（2）正理开高价药
（3）适应症药正理超说明书范围药
（4）根患者点药开处方患者疾病治疗需求
（5）情处方正理严重适宜药
（6）医保患者处方中费药品存合理现象
8 医院组织执业医师药师进行抗菌药物知识规范化理培训参加考核合格者授予相应抗菌药物处方权调剂资格
9 药师未规定审核抗菌药物处方医嘱发现处方适宜超常处方未进行药学干预3次正理取消抗菌药物调剂资格
10医师药师未取抗菌药物处方权调剂资格取消相应处方权调剂资格参第6条款干预违规扣发奖金统劳资科
负责扣
11 抗菌药物床应理办法（征求意见稿）规定医院抗菌药物床异常情况开展调查发现违规促销时采取警告暂停进药清退等措施
（1）量异常增长抗菌药物
（2）半年量排名始终居院异常前列抗菌药物
（3）床常超适应症超剂量抗菌药物
（4）企业违规销售抗菌药物
（5）药物严重良反应频繁发生抗菌药物
12触该干预办法情形医院抗菌药物专项整治领导组核准实施
附件5：
华北石油理局总医院抗菌药物分线表
分类
非限制级
限制级
特殊级
青霉素类
青霉素G青霉素V氨苄**阿莫**哌拉**氨苄**舒巴坦阿莫**克拉维酸苯唑**苄星青霉素氯唑**羧苄**
阿洛**美洛**磺苄**氟氯**卡**阿莫**舒巴坦氨苄**舒巴坦卡**克拉维酸
美洛**钠舒巴坦哌拉**舒巴坦哌拉**唑巴坦阿莫**氟氯**氨苄**氯唑**美洛**唑巴坦卡**唑巴坦双氯**仑氨**萘夫**舒**呋布**
头孢菌素类
头孢唑啉头孢拉定头孢氨苄头孢呋辛（酯）头孢唑头孢羟氨苄头孢**头孢克洛头孢丙烯头孢噻吩
头孢噻肟头孢啶头孢哌酮头孢唑肟头孢特伦酯头孢克肟头孢尼头孢哌酮舒巴坦头孢胺头孢硫咪头孢孟头孢甲肟头孢泊肟
头孢嗪头孢匹胺头孢尼西头孢吡肟头孢哌酮唑巴坦头孢噻肟舒巴坦头孢啶舒巴坦头孢**舒巴坦头孢美酯头孢匹罗头孢哌酮三唑巴坦头孢噻利头孢匹林头孢特仑酯头孢布烯氯碳头孢头孢呋辛舒巴坦头孢噻肟唑巴坦头孢**三唑巴坦头孢啶舒巴坦
β酰胺类
头孢西丁头孢美唑拉氧头孢头孢米诺
氨曲南头孢坦氟氧头孢
碳青霉烯类
厄培南
亚胺培南美洛培南帕尼培南帕尼培南倍米隆法罗培南阿培南尼培南
氨基糖甙类
新霉素（限局部）庆霉素（口服）链霉素阿米卡星
卡霉素米星妥布霉素米星观霉素
诺霉素奈米星异帕米星巴龙霉素西索米星贝卡星阿贝卡星核糖霉素
酰胺醇类
氯霉素
环酯类
红霉素乙酰麦迪霉素交沙霉素麦迪霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素白霉素琥乙红霉素罗红霉素托红霉素吉霉素
阿奇霉素克拉霉素红霉素
泰利霉素
四环素类
西环素米诺霉素四环素土霉素
加环素
糖肽类
万古霉素甲万古霉素考拉宁
林胺类
克林霉素林霉素
呋喃类
呋喃妥呋喃唑酮呋喃**（限局部）
磺胺类
SDSMZCO柳氮磺胺吡啶
喹诺酮类
诺氟沙星氧氟沙星环丙沙星吡哌酸
左旋氧氟沙星洛美沙星莫西沙星吉米沙星
加沙星氟罗沙星司帕沙星帕珠沙星培氟沙星诺沙星芦氟沙星安妥沙星
硝基咪唑类
甲硝唑硝唑
奥硝唑
左旋奥硝唑塞克硝唑
类
磷霉素利福异烟肼吡嗪酰胺
乙胺丁醇利福喷丁氨基水杨酸钠粘菌素利福昔明
夫西酸粘霉素B利奈唑胺
抗真菌药
制霉菌素氟康唑氟胞嘧啶特萘芬克霉唑咪康唑
酮康唑伊曲康唑（口服剂型）
两性霉素B卡帕芬净伏立康唑米卡芬净伊曲康唑(静脉剂型)泊沙康唑阿尼芬净
抗病毒药
利巴韦林阿昔洛韦双黄连
金刚烷胺拉米夫定泛昔洛韦干扰素金刚乙胺
阿糖胞苷阿糖腺苷更昔洛韦
处方权限
住院医师医师
治医师副医师医师
医师科室
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