XX市医疗机构保险稽核员业务政策培训计划
提高市医疗保险稽核办公室工作员业务工作水医疗保险稽核工作利开展市XX组织市医疗保险稽核办公室工作员进行政策业务培训培训容：医疗保险相关政策审核相关容社保稽核程序方法
培训容
（）稽核程序方法（稽核科负责讲）
1稽核程序
⑴日常巡查日常巡查市医保稽核办定点医疗机构开展稽核方式流程：
①达务时巡查市医保稽核办根XX市城镇职工（居民）基医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书容片区稽核组达稽核巡查务片区稽核组时分片区定点医疗机构展开稽核巡查工作进行实巡查时应两名稽核员场时稽核象出示工作证件
②明确求落实分工片区稽核组组长明确稽查务求细化工作步骤指定稽核员负责责
③全面记录注重协调稽核员根实巡查核实情况详细填写稽核工作记录（见附件1）必时应通知该单位医保负责配合查实存违规行须现场取证定点医疗机构责签字确认方签字稽核员应书面形式说明情况重违规行者法场处理情况应立报市医保稽核办
⑵日常监控流程：
①监控数查找异常医疗监组根医保稽核系统提供数治疗费超出基医疗保险统筹范围定点医疗机构参保患者出入院动态疾病类型住院天数诊疗情况等方面进行监控分析适时掌握定点医疗机构医疗保险运行动态
②制定方案提前通知医疗监组确定稽核象稽核容制定稽核方案时报市医保稽核办核准市医保稽核办
3日稽核象发出医疗保险稽核通知书（见附件2）通知稽核象属片区稽核组实稽核
⑶专项稽核市医保稽核办根工作需定期发现倾性问题特定容（举报）进行专项稽核流程：
①制定合理稽核方案根发现问题举报单位（）提供线索市医保稽核办应立作出反应研究稽核方案制定实施计划安排稽核员举报涉嫌违规行进行稽核重情况时报市XX领导
②发稽核象发出医疗保险稽核通知书特殊情况稽核事先通知
③深入现场调查核实稽核员达现场稽核方案容进行全方位调查认真调查核实详细填写稽核工作记录约谈记录表（见附件3）时查实具体情况反馈稽查象签字确认方签字稽核员书面形式说明情况报市医保稽核办需医疗监组专家需配合前稽核需关关部门协查关部门发出医疗保险稽核协查函（见附件4）稽核程序结束应整稽核程形成稽核报告（见附件5）
④举报稽核应核实情况举报单位（）反馈
2稽核检查方法
医疗保险稽核工作开展针定点医疗机构履行XX市城镇职工（居民）基医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书情况进行稽查方法：
⑴核实住院参保身份
表现形式：非参保参保医保证明病住院骗取医疗保险遇二城乡居民医保参保城镇职工参保医保证明病住院骗取更高医疗保险遇
稽核方法：实稽核时核病医保证明床头卡病历否致（四致）卡致立事相关医生护士调查做笔录取证方面解病医保证明中参保参保情况
⑵核实否存挂床住院问题
表现形式：病床病床二次检查留院患者白天定点医疗机构做治疗晚回家住三边班边住院四进行体格检查式住院住院期间没系统治疗检查
稽核方法：重点稽查收治轻病较科室中医科康复科等核实病医保证明床头卡病历否致二院率低定点医疗机构列重点稽查象结合日常稽核突击稽核（周末晚）方式进行稽查三通卫生部门解定点医疗机构核定床位情况院病数严重超出核定床位数定点医疗机构科室列重点稽查象四住院期间连续两次者抽查院治疗进行体检式住院连续定点医疗机构请假2天累计请假3天住院72时针性检查治疗情形均视嫌疑挂床
⑶核实否存分解收费分解住院违规转部科室等增加结算次问题
表现形式：分解收费指治疗手术步骤分收费分解住院指患者未达出院标准住院时间未达政策规定结算期定点医疗机构患者办理出院接着次办理入院违规转部科室指定点医疗机构违规需转科患者办理转科手续达增加结算次目
稽核方法：专项定额结算病10日疾病住院（急性发作外）1住院次标准结算费参保病定点医疗机构部转科继续住院治疗次住院结算
⑷核实否存检查问题
表现形式：定点医疗机构患者（患者求定点医疗机构）进行检查项目超出病情需医学常规检查针性强滥彩超CTMRI动态心电图等型检查项目
稽核方法：根病案记录通参保患者病情定点医疗机构实施治疗护理检查进行判断尤特殊检查项目否符合规定12特殊检查项目（见附件6）阳性率必须高70
⑸核实否存开处方问题
表现形式：适应症药正理开具高价药超说明书药患者时开具两种药理作相药物处方
稽核方法：参保患者单次住院药品费超总费45出院带药量急性疾病3天量（慢性疾病15天量）原药参保年度住院费增长率应超10
⑹单次住院费超4万元案检查
稽核方法：通稽核系统单次住院费超4万元诊疗情况进行重点监（抽查率20）疑似异常诊疗情况拟定专项检查方案通知稽核员实稽核（视情况需监组专家配合稽核）
⑺检查三目录项目设置情况否串换项目
表现形式：串换项目指定点医疗机构擅A编码套B编码进行收费行
稽核方法：定点医疗机构三目录项目电子文档进行筛查检查否做编码应工作检查参保患者病历医嘱日费清单住院输液单处方记录药参保患者实际治疗药否致
⑻否存搭车开药问题
表现形式：参保患者知情情况医生参保患者名义开药药品中饱私囊二参保患者知情情况医生参保患者名义开药达医生（患者）目骗取医保基金行
稽核方法：参保患者亲友进行交流核实做书面记录检查参保患者病历医嘱日费清单处方记录药参保患者实际治疗药否致
⑼否实现联网时结算建立医疗保险信息基础数库时完成信息变更维护工作
稽核方法：根医疗保险信息系统建设关求检查定点医疗机构医保信息系统理医保业务情况否根协议求设置数接口医疗保险理规定时传送项信息（包括药品项目编码费明细等）否协助市XX建立完善医疗保险信息基础数库时完成信息变更维护等工作
（二）医疗保险相关政策审核相关容（医疗遇核发科科长讲）
二培训时间安排
培训时间期五天（11月26日30日）具体课程安排：11月26日课容稽核程序稽核检查方法 11月27日课容医疗保险相关政策审核相关容11月28日组织医疗稽核办全体员培训学容进行分组讨市医疗保险稽核办领导作培训结11月29日12月1日组织稽核办全体员外参观学
三培训点
次培训点设xxxxx
附：1医疗保险稽核工作记录
2医疗保险稽核通知书
3调查（约谈）记录表
4医疗保险稽核协查函
5医疗保险稽核报告
6应控制阳性特殊检查项目
二〇二年十月二十日
附件1
医疗保险稽核工作记录（首页）
页第 页
时间： 年 月 日 第 稽核组
稽核单位： 稽核科室：
稽核姓名： 性 身份证
住址： 工作单位：
稽核员： 记录：
工作记录求：全面记录稽查程中发现问题涉证等资料
工作记录：
办签名：
记录时间：
医疗保险稽核工作记录（续页）
页第 页
（续页） 第 稽核组
办签名：
记录时间：
附件2
医疗保险稽核通知书
市医稽办通〔201 〕 号
根社会保险稽核办法（劳动保障部第16号令）规定决定 年 月 日单位关
方面实施稽核检查请予协助配合求提供相关资料
稽核组组长：
稽核组成员：
特通知
（公章）
年 月 日
送达： 接收：
年 月 日 年 月 日
（式两联：第联社保办机构留存第二联交稽核单位）
附件3
调查（约谈）记录表（首页）
页 第 页
时间 年 月 日 时 分 时 分 第 稽核组
约谈点 调查 记录
调查姓名 性 年龄 类 电话
住址 工作单位
XX市定点医院医疗保险稽核办公室稽核员（出示证件）现法单位（）涉医疗保险情况进行调查（询问）
调查签名：
年 月 日
备注：1应详细记录调查违规行关情况叙述
2涉案件关键部分力求记调查原话
3记录完毕应笔录交调查审阅改动改动处签名
4求调查页签名前写已阅记录误
约谈记录表（续页）
页 第 页
（续页） 第 稽核组
调查签名：
调查签名：
年 月 日
附件4
医疗保险稽核协查函
发出单位： 编号：
受托单位：
抄送单位：
协查象
协查事
协查象情况
协查求
联系
发送单位：
年 月 日
联系电话
附件5
医疗保险稽核报告
页 第 页
稽核编号
稽核象
信息
稽核
稽核属时间
年 月 日 年 月 日
稽核实施时间
年 月 日 年 月 日
问题类型
稽核方式
稽核象基情况：
二稽核取证程违规违法事实：
三处理建议：
四说明事项：
办：
二○ 年 月 日
附件6
应控制阳性率特殊检查项目
X射线计算机体层摄影装置（CT）
二 彩色普勒
三 颅彩色普勒
四 24时动态血压
五 24时动态心电图
六 活动板心电图
七 踏车运动试验
八 电子胃镜纤维结肠镜
九 电子纤维支气镜
十 单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）
十 X线机（含数字减影设备）心脏血造影
十二 核磁振成装置（MRI）
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提高市医疗保险稽核办公室工作员业务工作水医疗保险稽核工作利开展市XX组织市医疗保险稽核办公室工作员进行政策业务培训培训容：医疗保险相关政策审核相关容社保稽核程序方法
培训容
（）稽核程序方法（稽核科负责讲）
1稽核程序
⑴日常巡查日常巡查市医保稽核办定点医疗机构开展稽核方式流程：
①达务时巡查市医保稽核办根XX市城镇职工（居民）基医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书容片区稽核组达稽核巡查务片区稽核组时分片区定点医疗机构展开稽核巡查工作进行实巡查时应两名稽核员场时稽核象出示工作证件
②明确求落实分工片区稽核组组长明确稽查务求细化工作步骤指定稽核员负责责
③全面记录注重协调稽核员根实巡查核实情况详细填写稽核工作记录（见附件1）必时应通知该单位医保负责配合查实存违规行须现场取证定点医疗机构责签字确认方签字稽核员应书面形式说明情况重违规行者法场处理情况应立报市医保稽核办
⑵日常监控流程：
①监控数查找异常医疗监组根医保稽核系统提供数治疗费超出基医疗保险统筹范围定点医疗机构参保患者出入院动态疾病类型住院天数诊疗情况等方面进行监控分析适时掌握定点医疗机构医疗保险运行动态
②制定方案提前通知医疗监组确定稽核象稽核容制定稽核方案时报市医保稽核办核准市医保稽核办
3日稽核象发出医疗保险稽核通知书（见附件2）通知稽核象属片区稽核组实稽核
⑶专项稽核市医保稽核办根工作需定期发现倾性问题特定容（举报）进行专项稽核流程：
①制定合理稽核方案根发现问题举报单位（）提供线索市医保稽核办应立作出反应研究稽核方案制定实施计划安排稽核员举报涉嫌违规行进行稽核重情况时报市XX领导
②发稽核象发出医疗保险稽核通知书特殊情况稽核事先通知
③深入现场调查核实稽核员达现场稽核方案容进行全方位调查认真调查核实详细填写稽核工作记录约谈记录表（见附件3）时查实具体情况反馈稽查象签字确认方签字稽核员书面形式说明情况报市医保稽核办需医疗监组专家需配合前稽核需关关部门协查关部门发出医疗保险稽核协查函（见附件4）稽核程序结束应整稽核程形成稽核报告（见附件5）
④举报稽核应核实情况举报单位（）反馈
2稽核检查方法
医疗保险稽核工作开展针定点医疗机构履行XX市城镇职工（居民）基医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书情况进行稽查方法：
⑴核实住院参保身份
表现形式：非参保参保医保证明病住院骗取医疗保险遇二城乡居民医保参保城镇职工参保医保证明病住院骗取更高医疗保险遇
稽核方法：实稽核时核病医保证明床头卡病历否致（四致）卡致立事相关医生护士调查做笔录取证方面解病医保证明中参保参保情况
⑵核实否存挂床住院问题
表现形式：病床病床二次检查留院患者白天定点医疗机构做治疗晚回家住三边班边住院四进行体格检查式住院住院期间没系统治疗检查
稽核方法：重点稽查收治轻病较科室中医科康复科等核实病医保证明床头卡病历否致二院率低定点医疗机构列重点稽查象结合日常稽核突击稽核（周末晚）方式进行稽查三通卫生部门解定点医疗机构核定床位情况院病数严重超出核定床位数定点医疗机构科室列重点稽查象四住院期间连续两次者抽查院治疗进行体检式住院连续定点医疗机构请假2天累计请假3天住院72时针性检查治疗情形均视嫌疑挂床
⑶核实否存分解收费分解住院违规转部科室等增加结算次问题
表现形式：分解收费指治疗手术步骤分收费分解住院指患者未达出院标准住院时间未达政策规定结算期定点医疗机构患者办理出院接着次办理入院违规转部科室指定点医疗机构违规需转科患者办理转科手续达增加结算次目
稽核方法：专项定额结算病10日疾病住院（急性发作外）1住院次标准结算费参保病定点医疗机构部转科继续住院治疗次住院结算
⑷核实否存检查问题
表现形式：定点医疗机构患者（患者求定点医疗机构）进行检查项目超出病情需医学常规检查针性强滥彩超CTMRI动态心电图等型检查项目
稽核方法：根病案记录通参保患者病情定点医疗机构实施治疗护理检查进行判断尤特殊检查项目否符合规定12特殊检查项目（见附件6）阳性率必须高70
⑸核实否存开处方问题
表现形式：适应症药正理开具高价药超说明书药患者时开具两种药理作相药物处方
稽核方法：参保患者单次住院药品费超总费45出院带药量急性疾病3天量（慢性疾病15天量）原药参保年度住院费增长率应超10
⑹单次住院费超4万元案检查
稽核方法：通稽核系统单次住院费超4万元诊疗情况进行重点监（抽查率20）疑似异常诊疗情况拟定专项检查方案通知稽核员实稽核（视情况需监组专家配合稽核）
⑺检查三目录项目设置情况否串换项目
表现形式：串换项目指定点医疗机构擅A编码套B编码进行收费行
稽核方法：定点医疗机构三目录项目电子文档进行筛查检查否做编码应工作检查参保患者病历医嘱日费清单住院输液单处方记录药参保患者实际治疗药否致
⑻否存搭车开药问题
表现形式：参保患者知情情况医生参保患者名义开药药品中饱私囊二参保患者知情情况医生参保患者名义开药达医生（患者）目骗取医保基金行
稽核方法：参保患者亲友进行交流核实做书面记录检查参保患者病历医嘱日费清单处方记录药参保患者实际治疗药否致
⑼否实现联网时结算建立医疗保险信息基础数库时完成信息变更维护工作
稽核方法：根医疗保险信息系统建设关求检查定点医疗机构医保信息系统理医保业务情况否根协议求设置数接口医疗保险理规定时传送项信息（包括药品项目编码费明细等）否协助市XX建立完善医疗保险信息基础数库时完成信息变更维护等工作
（二）医疗保险相关政策审核相关容（医疗遇核发科科长讲）
二培训时间安排
培训时间期五天（11月26日30日）具体课程安排：11月26日课容稽核程序稽核检查方法 11月27日课容医疗保险相关政策审核相关容11月28日组织医疗稽核办全体员培训学容进行分组讨市医疗保险稽核办领导作培训结11月29日12月1日组织稽核办全体员外参观学
三培训点
次培训点设xxxxx
附：1医疗保险稽核工作记录
2医疗保险稽核通知书
3调查（约谈）记录表
4医疗保险稽核协查函
5医疗保险稽核报告
6应控制阳性特殊检查项目
二〇二年十月二十日
附件1
医疗保险稽核工作记录（首页）
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时间： 年 月 日 第 稽核组
稽核单位： 稽核科室：
稽核姓名： 性 身份证
住址： 工作单位：
稽核员： 记录：
工作记录求：全面记录稽查程中发现问题涉证等资料
工作记录：
办签名：
记录时间：
医疗保险稽核工作记录（续页）
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（续页） 第 稽核组
办签名：
记录时间：
附件2
医疗保险稽核通知书
市医稽办通〔201 〕 号
根社会保险稽核办法（劳动保障部第16号令）规定决定 年 月 日单位关
方面实施稽核检查请予协助配合求提供相关资料
稽核组组长：
稽核组成员：
特通知
（公章）
年 月 日
送达： 接收：
年 月 日 年 月 日
（式两联：第联社保办机构留存第二联交稽核单位）
附件3
调查（约谈）记录表（首页）
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时间 年 月 日 时 分 时 分 第 稽核组
约谈点 调查 记录
调查姓名 性 年龄 类 电话
住址 工作单位
XX市定点医院医疗保险稽核办公室稽核员（出示证件）现法单位（）涉医疗保险情况进行调查（询问）
调查签名：
年 月 日
备注：1应详细记录调查违规行关情况叙述
2涉案件关键部分力求记调查原话
3记录完毕应笔录交调查审阅改动改动处签名
4求调查页签名前写已阅记录误
约谈记录表（续页）
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（续页） 第 稽核组
调查签名：
调查签名：
年 月 日
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医疗保险稽核协查函
发出单位： 编号：
受托单位：
抄送单位：
协查象
协查事
协查象情况
协查求
联系
发送单位：
年 月 日
联系电话
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医疗保险稽核报告
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稽核编号
稽核象
信息
稽核
稽核属时间
年 月 日 年 月 日
稽核实施时间
年 月 日 年 月 日
问题类型
稽核方式
稽核象基情况：
二稽核取证程违规违法事实：
三处理建议：
四说明事项：
办：
二○ 年 月 日
附件6
应控制阳性率特殊检查项目
X射线计算机体层摄影装置（CT）
二 彩色普勒
三 颅彩色普勒
四 24时动态血压
五 24时动态心电图
六 活动板心电图
七 踏车运动试验
八 电子胃镜纤维结肠镜
九 电子纤维支气镜
十 单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）
十 X线机（含数字减影设备）心脏血造影
十二 核磁振成装置（MRI）
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