卫生院责医师团队村服务第 季度村级公卫生督导检查容
督导位督导时间：
1 村现总口 中０－１５岁童 名６５岁老年 名
２ 年 月 日 年 月 日新出生童 名 建卡 名建接种证 名建证率
３ 年 月 日 年 月 日流出童 名 流入 名
４．截止目前慢性病已确诊数( )中高血压数( )糖尿病数( )重型精神病数( )
①应理高血压病数( )实际理高血压病数( )理率( )实际规范理高血压病数( )实际规范理率( )
②应理糖尿病病数( )实际理糖尿病病数( )理率( )实际规范理糖尿病病数( )实际规范理率( )：
③应理重型精神病数( )已意纳入国家网络信息理数( )实际访重型精神病数( )
5健康教育知识宣传
①年度 月 月份办宣传栏期数( )( )否( )存根
②定制张贴永久性标语( )副
③年度 月 月份发放健康教育处方数( )
④年度 月 月份开展健康教育知识讲座次数( )( )否( )讲座存根累计参加数( )结( )期结（ ）期
⑤年度 月 月份发放健康教育知识宣传材料份数( )
6卫生监督协
①辖区学校 学生总数
②辖区公场 家中证营 家持健康证数
③辖区集中供水 家中证营 家持健康证数
7药品三统财务理
①村卫生室现三统药品品种数 种采购总金额 元（ ）否（ ）进购非三统药品
②年度 月 月份销售三统药品 元 月 月份卫生室总收入 元合疗报销 元帐表( )否( )吻合致
8传染病理
① 月 月份发现疑似传染病 例时报 例漏报 例
② 月 月份结核病总数 转诊数 追踪调查数 现接受理数
村医访视督导治疗数 村医（ ）（ ）访视督导记录
③秋季开学新生接种证查验 补证 查漏补种应补种
9童系统理
O6岁童总数 男 女 计建卡 名建接种证 名
10叶酸发放情况
年 月 月份计发放叶酸 瓶服叶酸
服叶酸情况：
编号
服叶酸
妇女姓名
年龄
服数量
(瓶)
首次服日期
否签知情意书
访
登记表
访登记卡
否
怀孕
（份）
11孕产妇系统理
年 月 月份产妇 中早孕建卡 产前检查数 规范理数 规范理率 中：
编号
产妇姓名
年龄
丈夫姓名
末次月
分娩日期
分娩点(医院)
分娩方式
孕产次
新生性
否筛查
1
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1 村现总口 中０－１５岁童 名６５岁老年 名
２ 年 月 日 年 月 日新出生童 名 建卡 名建接种证 名建证率
３ 年 月 日 年 月 日流出童 名 流入 名
４．截止目前慢性病已确诊数( )中高血压数( )糖尿病数( )重型精神病数( )
①应理高血压病数( )实际理高血压病数( )理率( )实际规范理高血压病数( )实际规范理率( )
②应理糖尿病病数( )实际理糖尿病病数( )理率( )实际规范理糖尿病病数( )实际规范理率( )：
③应理重型精神病数( )已意纳入国家网络信息理数( )实际访重型精神病数( )
5健康教育知识宣传
①年度 月 月份办宣传栏期数( )( )否( )存根
②定制张贴永久性标语( )副
③年度 月 月份发放健康教育处方数( )
④年度 月 月份开展健康教育知识讲座次数( )( )否( )讲座存根累计参加数( )结( )期结（ ）期
⑤年度 月 月份发放健康教育知识宣传材料份数( )
6卫生监督协
①辖区学校 学生总数
②辖区公场 家中证营 家持健康证数
③辖区集中供水 家中证营 家持健康证数
7药品三统财务理
①村卫生室现三统药品品种数 种采购总金额 元（ ）否（ ）进购非三统药品
②年度 月 月份销售三统药品 元 月 月份卫生室总收入 元合疗报销 元帐表( )否( )吻合致
8传染病理
① 月 月份发现疑似传染病 例时报 例漏报 例
② 月 月份结核病总数 转诊数 追踪调查数 现接受理数
村医访视督导治疗数 村医（ ）（ ）访视督导记录
③秋季开学新生接种证查验 补证 查漏补种应补种
9童系统理
O6岁童总数 男 女 计建卡 名建接种证 名
10叶酸发放情况
年 月 月份计发放叶酸 瓶服叶酸
服叶酸情况：
编号
服叶酸
妇女姓名
年龄
服数量
(瓶)
首次服日期
否签知情意书
访
登记表
访登记卡
否
怀孕
（份）
11孕产妇系统理
年 月 月份产妇 中早孕建卡 产前检查数 规范理数 规范理率 中：
编号
产妇姓名
年龄
丈夫姓名
末次月
分娩日期
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