某县家庭医生服务团队驻村工作方案
进步深化基层医疗卫生改革做实做家庭医生签约服务工作增强基层卫生服务力转变基层卫生服务模式根相关文件精神制定工作方案
目
家庭医生团队通送医送药送健康驻村活动转变服务方式形成动服务门服务开展卫生政策宣讲健康教育咨询指导慢病访疾病诊疗服务百姓真正实现病出乡真正实现分级诊疗医新模式切实缓解百姓病难病贵问题
通12年家庭医生团队驻村工作居民认识家庭医生家庭医生认识服务居民家庭医生居民逐步建立起朋友式关系形成家庭医生居民间互动服务通签约家庭医生签约居民构成固定约关系
二具体工作容
开展家庭医生服务团队驻村工作服务容少包括建立维护居民健康档案健康体检访指导健康咨询健康教育等
（）新建维护居民健康档案国家基公卫生服务规范2023年第五版居民健康档案表单城乡居民核查健康档案建立情况时采集
基情况开展体检情况记录案更新维护健康档案信息规范电子健康档案理建立完善居民健康档案基础卫生信息系统充分利健康档案信息
（二）开展高血压糖尿病患者等重点群免费体检服务35岁员测血压开展糖尿病高危员筛查早期发现高血压糖尿病患者已理高血压糖尿病患者进行免费体检检查项目少包括常规体格检查口腔视力听力运动功粗测判断血常规尿常规血糖血脂检测心电图检查时规范求开展老年某重性精神障碍患者等重点理象健康理服务
（三）开展重点群访干预指导服务面面访高血压糖尿病患者测量体重心率计算体质指数进行健康评估行调查药指导询问患者疾病情况吸烟饮酒运动摄盐饮食等情况进家入户调查指导养成合理膳食适量运动戒烟限酒心理衡等健康生活方式指导药物治疗根血压血糖检查结果进行分类干预血压血糖控制满意预约次访控制满意指导转诊级医疗机构治疗做转诊治疗访工作老年精神病患者等重点群进行访
（四）开展健康咨询义诊服务提供常见病发病诊疗服务针居民健康问题开展医疗卫生专业
咨询指导提供性化服务动员慢病患者老年等重点群签订服务协议提高签约服务覆盖率空巢老年行动便低保残疾等特殊家庭患者提供家庭病床门换药指导康复等医疗服务
（五）开展健康教育政策宣传开展形式样简明易懂健康教育活动开展面面性化健康教育组织健康知识宣讲讲座高血压糖尿病综合防治核心信息等容制作发放健康教育手册折页等宣传资料宣传卫生政策免费基公卫生服务政策家庭医生签约服务政策高血压糖尿病综合防治行动政策动员高血压糖尿病患者加入理组提高患者防控疾病动性积极性
三工作求
（）提高认识加强领导单位充分认识开展家庭医生驻村工作重意义作项工作作提升基医疗公卫生服务促进基层卫生发展重抓手制定单位家庭医生团队驻村工作具体细化方案求家庭医生团队周少1天驻村服务
（二）强化督导注重实效单位成立督查组定期定期巡查确保家庭医生服务团队驻村工作落实处家庭医生服务团队驻村工作列入考核理考核评价结果列入绩效考核年度总结中绩效挂钩进行奖惩
（三）时总结反馈意见单位时总结工作验留存影资料做工作量统计建立驻村工作台帐时月1日前单位月开展情况现场片报送公卫科
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进步深化基层医疗卫生改革做实做家庭医生签约服务工作增强基层卫生服务力转变基层卫生服务模式根相关文件精神制定工作方案
目
家庭医生团队通送医送药送健康驻村活动转变服务方式形成动服务门服务开展卫生政策宣讲健康教育咨询指导慢病访疾病诊疗服务百姓真正实现病出乡真正实现分级诊疗医新模式切实缓解百姓病难病贵问题
通12年家庭医生团队驻村工作居民认识家庭医生家庭医生认识服务居民家庭医生居民逐步建立起朋友式关系形成家庭医生居民间互动服务通签约家庭医生签约居民构成固定约关系
二具体工作容
开展家庭医生服务团队驻村工作服务容少包括建立维护居民健康档案健康体检访指导健康咨询健康教育等
（）新建维护居民健康档案国家基公卫生服务规范2023年第五版居民健康档案表单城乡居民核查健康档案建立情况时采集
基情况开展体检情况记录案更新维护健康档案信息规范电子健康档案理建立完善居民健康档案基础卫生信息系统充分利健康档案信息
（二）开展高血压糖尿病患者等重点群免费体检服务35岁员测血压开展糖尿病高危员筛查早期发现高血压糖尿病患者已理高血压糖尿病患者进行免费体检检查项目少包括常规体格检查口腔视力听力运动功粗测判断血常规尿常规血糖血脂检测心电图检查时规范求开展老年某重性精神障碍患者等重点理象健康理服务
（三）开展重点群访干预指导服务面面访高血压糖尿病患者测量体重心率计算体质指数进行健康评估行调查药指导询问患者疾病情况吸烟饮酒运动摄盐饮食等情况进家入户调查指导养成合理膳食适量运动戒烟限酒心理衡等健康生活方式指导药物治疗根血压血糖检查结果进行分类干预血压血糖控制满意预约次访控制满意指导转诊级医疗机构治疗做转诊治疗访工作老年精神病患者等重点群进行访
（四）开展健康咨询义诊服务提供常见病发病诊疗服务针居民健康问题开展医疗卫生专业
咨询指导提供性化服务动员慢病患者老年等重点群签订服务协议提高签约服务覆盖率空巢老年行动便低保残疾等特殊家庭患者提供家庭病床门换药指导康复等医疗服务
（五）开展健康教育政策宣传开展形式样简明易懂健康教育活动开展面面性化健康教育组织健康知识宣讲讲座高血压糖尿病综合防治核心信息等容制作发放健康教育手册折页等宣传资料宣传卫生政策免费基公卫生服务政策家庭医生签约服务政策高血压糖尿病综合防治行动政策动员高血压糖尿病患者加入理组提高患者防控疾病动性积极性
三工作求
（）提高认识加强领导单位充分认识开展家庭医生驻村工作重意义作项工作作提升基医疗公卫生服务促进基层卫生发展重抓手制定单位家庭医生团队驻村工作具体细化方案求家庭医生团队周少1天驻村服务
（二）强化督导注重实效单位成立督查组定期定期巡查确保家庭医生服务团队驻村工作落实处家庭医生服务团队驻村工作列入考核理考核评价结果列入绩效考核年度总结中绩效挂钩进行奖惩
（三）时总结反馈意见单位时总结工作验留存影资料做工作量统计建立驻村工作台帐时月1日前单位月开展情况现场片报送公卫科
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