20xx年基公卫生服务
慢性病理实施方案
根20xx年度**县基公卫生服务项目实施方案中关高血压者糖尿病患者理服务国家基公卫生服务规范中关高血压患者2型糖尿病患者理服务规范求农村居民慢性病实施干预措施减少健康危险素暴露效预防控制高血压糖尿病重症精神病等慢性病建立健全摆金镇基公卫生服务慢性病理系统结合科实际制定实施方案
保证工作够圆满完成会严格遵守政治纪律工作作风严格求遇困难时知难进退工作中虚心听取意见建议正确名利失工作中拖拉做积极完成年级交付工作务
慢性病理目标
（）通实施基公卫生服务慢性病理辖区居民慢性病相关危险素实施干预措施减少健康危险素效预防控制高血压糖尿病重症精神病等慢性病
（二）20xx年度落实加强理慢性病防治工作高血压群规范理率≥30％（823）具体见表
**县摆金镇2012年高血压规范理务安排表
村名
总口数
高血压患者数
理务数
已建档数
拟建档数
摆金村
2172
261
78
21
35
杨茂村
761
91
27
0
34
扪摆村
2130
256
76
2
76
长新村
1881
226
67
0
66
立新村
1212
145
44
0
50
单耙村
1854
222
67
17
55
甲浪村
2316
278
84
4
81
清水村
1478
178
54
1
58
关山村
1671
201
61
0
64
马道村
1500
180
54
8
50
华村
1525
183
55
10
50
瓮金村
1205
145
42
2
48
卫生院
合计
19705
2366
709
65
667
糖尿病群规范理率达37％重症精神病群规范理率达100％
二慢性病理范围容
()慢性病理容
1高血压患者理
根高血压患者理服务规范辖区35岁高血压患者进行规范理
（1）高血压患者发现
发现途径：开展35岁居民首诊测血压居民诊疗程测量血压健康体检高危群筛查中测量血压通宣传教育高血压患者动村卫生室联系普通群建立居民健康档案程中询问等确诊高血压患者进行登记理高血压高危群进行健康指导
（2）确诊高血压患者村卫生室年提供少四次面面访次访询问病情进行血压测量等检查评估患者药饮食运动心理等予健康指导完善慢性病访服务记录表
（3）高血压患者年少进行次健康检查访相结合容包括血压体重机血糖般体格检查视力听力活动力般检查
（4）建立首诊测血压制度
辖区35岁常住居民村卫生室首次诊时测量血压
（5）高血压高危群理
高危群（收缩压介120140mmhg舒张压介8090mmhg间超重肥胖（ BMI≥24kg㎡）高血压家族史长期量饮酒长期膳食高盐半年测量1次血压予生活方式指导
22型糖尿病患者理
根2型糖尿病患者理服务规范辖区2型糖尿病患者进行规范理
（1）2型糖尿病患者发现
发现途径：健康体检高危群筛查检测血糖建议高危群年少测量次血糖通宣传教育患者动村卫生室联系群居民健康档案建立程中询问确诊（县级医院确诊病历资料）2型糖尿病患者进行登记理糖尿病高危群进行健康指导
（2）确诊（县级医院确诊病历资料）2型糖尿病患者进行登记理村卫生室年提供少四次面面访次访询问病情进行空腹血糖血压测量等检查评估药饮食运动心理等予健康指导
（3）2型糖尿病患者年少进行次健康检查访相结合容包括：血压体重空腹血糖测量般体格检查视力听力活动力般检查
3重症精神病患者理
（1）重症精神病患者发现
发现途径：通宣传教育患者动村卫生室联系群居民健康档案建立程中询问（2）确诊（专科医院病历资料）重症精神病患者进行登记理进行4次面面访进行危险性评估患者家属开展针性健康教育病情稳定患者进行康复训练
（3）病患者病情许情况征监护患者意年少进行次健康检查访相结合容包括：血压体重空腹血糖测量般体格检查视力听力活动力般检查
三慢性病理组织实施
（）组织理实施
1摆金镇中心卫生院全面负责慢性病理组织实施核拨费资金理公卫生科负责村卫生室务划分理工作村卫生室签订目标责书增强责意识
2摆金镇中心卫生院成立公卫理领导组村卫生室进行慢性病理技术指导
3利建立居民健康档案组织居民进行健康体检等种方式早期发现高血压糖尿病重症精神病患者提高早治率早诊率
4落实35岁首诊测血压慢性病报病制度加强辖区慢病患者访理提高规范理率控制率
高血压糖尿病已健康理员年提供次健康体检少四次面面访次访询问病情进行空腹血糖血压测量等检查评估药饮食运动心理等予健康指导新增病进行登记建档工作
5加强健康教育健康促进定期开展高血压糖尿病知识宣传制作高血压糖尿病知识宣传单通居委会村卫生室发放群辖区月开展次高血压糖尿病知识讲座健康生活方式讲座义诊等活动提高居民健康意识
6院村卫生室建立高血压糖尿病防治知识宣传栏季度更换次容
7村卫生室员高血压糖尿病患者进行访服务记录表相关容填写季度收次访服务记录表登记理登记李伊胜负责月收集村卫生室高血压糖尿病精神病访记录表录入电脑完成月数统计报县妇幼保洁院
8村卫生室公卫科收集高血压糖尿病重症精神病新建档村卫生员负责建完交李伊胜审核年次体检村卫生室卫生员公卫科完成电子录入医疗组完成（具体杨兴木负责）体检中实验室检查杨光甫负责（化验单贴体检表背）
四慢性病理督导评估
（）职责务
摆金镇中心卫生院公卫科负责慢性病工作组织协调具体负责慢性病督导技术培训实施技术指导督导验收相关资料发放等指导村卫生室开展高血压患者糖尿病重症精神病患者理包括患者发现建档访理健康体检健康教育访服务表收集等
（二）监督考核次数
摆金镇中心卫生院公卫科定期开展督导检查工作月组织次员村卫生室执行进度质量等进行督导（电话暗访门访）评估总结检查结果便改进工作
（三）奖惩措施
完成年度工作指标慢性病理村卫生室予鼓励时拨付慢性病理费没完成年度工作指标服务表数量真实性扣减相应费符10扣减20符20扣减数量40符50服务数量零计算报公卫科领导
摆金镇中心卫生院公卫科
二0xx年五月二十日
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慢性病理实施方案
根20xx年度**县基公卫生服务项目实施方案中关高血压者糖尿病患者理服务国家基公卫生服务规范中关高血压患者2型糖尿病患者理服务规范求农村居民慢性病实施干预措施减少健康危险素暴露效预防控制高血压糖尿病重症精神病等慢性病建立健全摆金镇基公卫生服务慢性病理系统结合科实际制定实施方案
保证工作够圆满完成会严格遵守政治纪律工作作风严格求遇困难时知难进退工作中虚心听取意见建议正确名利失工作中拖拉做积极完成年级交付工作务
慢性病理目标
（）通实施基公卫生服务慢性病理辖区居民慢性病相关危险素实施干预措施减少健康危险素效预防控制高血压糖尿病重症精神病等慢性病
（二）20xx年度落实加强理慢性病防治工作高血压群规范理率≥30％（823）具体见表
**县摆金镇2012年高血压规范理务安排表
村名
总口数
高血压患者数
理务数
已建档数
拟建档数
摆金村
2172
261
78
21
35
杨茂村
761
91
27
0
34
扪摆村
2130
256
76
2
76
长新村
1881
226
67
0
66
立新村
1212
145
44
0
50
单耙村
1854
222
67
17
55
甲浪村
2316
278
84
4
81
清水村
1478
178
54
1
58
关山村
1671
201
61
0
64
马道村
1500
180
54
8
50
华村
1525
183
55
10
50
瓮金村
1205
145
42
2
48
卫生院
合计
19705
2366
709
65
667
糖尿病群规范理率达37％重症精神病群规范理率达100％
二慢性病理范围容
()慢性病理容
1高血压患者理
根高血压患者理服务规范辖区35岁高血压患者进行规范理
（1）高血压患者发现
发现途径：开展35岁居民首诊测血压居民诊疗程测量血压健康体检高危群筛查中测量血压通宣传教育高血压患者动村卫生室联系普通群建立居民健康档案程中询问等确诊高血压患者进行登记理高血压高危群进行健康指导
（2）确诊高血压患者村卫生室年提供少四次面面访次访询问病情进行血压测量等检查评估患者药饮食运动心理等予健康指导完善慢性病访服务记录表
（3）高血压患者年少进行次健康检查访相结合容包括血压体重机血糖般体格检查视力听力活动力般检查
（4）建立首诊测血压制度
辖区35岁常住居民村卫生室首次诊时测量血压
（5）高血压高危群理
高危群（收缩压介120140mmhg舒张压介8090mmhg间超重肥胖（ BMI≥24kg㎡）高血压家族史长期量饮酒长期膳食高盐半年测量1次血压予生活方式指导
22型糖尿病患者理
根2型糖尿病患者理服务规范辖区2型糖尿病患者进行规范理
（1）2型糖尿病患者发现
发现途径：健康体检高危群筛查检测血糖建议高危群年少测量次血糖通宣传教育患者动村卫生室联系群居民健康档案建立程中询问确诊（县级医院确诊病历资料）2型糖尿病患者进行登记理糖尿病高危群进行健康指导
（2）确诊（县级医院确诊病历资料）2型糖尿病患者进行登记理村卫生室年提供少四次面面访次访询问病情进行空腹血糖血压测量等检查评估药饮食运动心理等予健康指导
（3）2型糖尿病患者年少进行次健康检查访相结合容包括：血压体重空腹血糖测量般体格检查视力听力活动力般检查
3重症精神病患者理
（1）重症精神病患者发现
发现途径：通宣传教育患者动村卫生室联系群居民健康档案建立程中询问（2）确诊（专科医院病历资料）重症精神病患者进行登记理进行4次面面访进行危险性评估患者家属开展针性健康教育病情稳定患者进行康复训练
（3）病患者病情许情况征监护患者意年少进行次健康检查访相结合容包括：血压体重空腹血糖测量般体格检查视力听力活动力般检查
三慢性病理组织实施
（）组织理实施
1摆金镇中心卫生院全面负责慢性病理组织实施核拨费资金理公卫生科负责村卫生室务划分理工作村卫生室签订目标责书增强责意识
2摆金镇中心卫生院成立公卫理领导组村卫生室进行慢性病理技术指导
3利建立居民健康档案组织居民进行健康体检等种方式早期发现高血压糖尿病重症精神病患者提高早治率早诊率
4落实35岁首诊测血压慢性病报病制度加强辖区慢病患者访理提高规范理率控制率
高血压糖尿病已健康理员年提供次健康体检少四次面面访次访询问病情进行空腹血糖血压测量等检查评估药饮食运动心理等予健康指导新增病进行登记建档工作
5加强健康教育健康促进定期开展高血压糖尿病知识宣传制作高血压糖尿病知识宣传单通居委会村卫生室发放群辖区月开展次高血压糖尿病知识讲座健康生活方式讲座义诊等活动提高居民健康意识
6院村卫生室建立高血压糖尿病防治知识宣传栏季度更换次容
7村卫生室员高血压糖尿病患者进行访服务记录表相关容填写季度收次访服务记录表登记理登记李伊胜负责月收集村卫生室高血压糖尿病精神病访记录表录入电脑完成月数统计报县妇幼保洁院
8村卫生室公卫科收集高血压糖尿病重症精神病新建档村卫生员负责建完交李伊胜审核年次体检村卫生室卫生员公卫科完成电子录入医疗组完成（具体杨兴木负责）体检中实验室检查杨光甫负责（化验单贴体检表背）
四慢性病理督导评估
（）职责务
摆金镇中心卫生院公卫科负责慢性病工作组织协调具体负责慢性病督导技术培训实施技术指导督导验收相关资料发放等指导村卫生室开展高血压患者糖尿病重症精神病患者理包括患者发现建档访理健康体检健康教育访服务表收集等
（二）监督考核次数
摆金镇中心卫生院公卫科定期开展督导检查工作月组织次员村卫生室执行进度质量等进行督导（电话暗访门访）评估总结检查结果便改进工作
（三）奖惩措施
完成年度工作指标慢性病理村卫生室予鼓励时拨付慢性病理费没完成年度工作指标服务表数量真实性扣减相应费符10扣减20符20扣减数量40符50服务数量零计算报公卫科领导
摆金镇中心卫生院公卫科
二0xx年五月二十日
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