长安责保险股份限公司
机动车辆保险特殊案件理办法
第1章总
第条 推进机动车辆保险理赔案件标准化理进程加强公司理赔基础数真实性控制定车险特殊案件理办法请机构严格遵执行
第二条 车险特殊案件包括注销案件重开案件注销恢复案件通融赔付案件拒赔案件零赔付案件延时报立案案件诉讼案件追偿案件特殊案件
第三条 办法适应车险注销案件重开案件注销恢复案件延时报立案案件拒赔案件零赔付案件通融赔付案件车险诉讼案件追偿案件行规定
第四条 车险立案注销注销恢复案件延时报立案案件重开案件零赔付案件通融赔付案件拒赔案件总公司集中审批受理
第五条 分支机构办员车险特殊案件办责分公司理赔部门负责车险特殊案件理直接责分公司分理赔工作班子成员
总公司车险部门分班子成员车险特殊案件理第责
第六条 办法系根机动车辆保险理赔理指引(保监发[2012]15号)文件保险公司非寿险业务准备金基础数评估核算部控制规范(保监发[2012]19号)文件车险理赔理服务指标体系(产险部函[2012]80号)文件规定考核求制定
第二章 种车险特殊案件定义
第七条 注销案件指客户报错案重复报案等情况导致该报案需续理赔进行销案做法案件注销分报案注销立案注销两种情况立案注销率公司监部门考核关注重点立案注销总公司车险理赔部门特殊案件理岗集中审核受理报案注销客服中心集中处理
第八条 延时报立案指客户身原造成报案时者错报漏报导致报案时间立案时间远远滞出险时间案件延时报立案客户中心集中受理延时立案案件区强制立案案件强制立案指客户报案没规定限时立案系统强制立案称强制立案案件
第九条 注销恢复案件指追偿诉讼等客户相关外部素造成确实需已注销未决案件原报案号项作恢复立案进行赔付做法注销恢复案件必须客户提供书面说明材料客户签字确认方受理严禁符合办法规定注销情形意进行案件注销行发生意进行案件注销属严重违规行
第十条 重开案件指拒赔赔付结案已决案件追偿诉讼追加索赔等合理原需增加赔付减赔款原案件号进行次赔付程
第十条 零赔付案件指保险赔款金额零正常支付直接理赔费案件零赔付案件客户次年续保产生加收保费影响
第十二条 拒赔案件指属保险责已立案案件做出拒绝赔付决定案件进行结案处理拒赔案件正常支付直接理赔费拒赔案件必须保险签字确认案件拒赔通知书
第十三条 通融赔付案件指事发生时约定承保条件保险索赔损失属超出保险责范围公司基市场营考虑准予赔付案件
第三章 车险特殊案件处理情形申报条件
第十四条 申请案件注销案件拒赔零赔付结案处理需符合情形：
（）客户报错案客户重复报案属投保险险种出险案件客户动放弃索赔等已报案未立案案件应作报案注销处理
（二）客户报错案客户重复报案属投保险险种出险案件理赔员操作失误系统原已立案应作立案注销处理
（三）客户动放弃索赔交部门确认事责需赔付案件事损失金额免赔额已立案案件保监发[2012]19号文件第二十四条第三款规定须作零赔付结案处理
（四）赔款金额未超交强责险限额需注销商业车险立案案件应作立案注销处理
（五）根保险法第二十六条规定出险报案满两年保险行索赔申请权保险录音电话沟通确认意放弃案件应作立案注销处理
（六）已立案核实取证属保险责案件应作拒赔处理作零赔付结案处理
（七）符合相关理规定法律法规司调查落实确认注销案件
第十五条 受理案件注销案件拒赔零赔付结案必须具备列条件方申报：
（）客户报错案重复报案案件注销时须注销办员理赔部理签字确认书面说明材料
（二）现场查勘确认属投保险险种需注销案件保险事面书面确认通录音电话确认意销案（方号码原应保险报案电号码）电话录音资料需存档备查时需附查勘定损员部门理签字确认书面说明材料查勘定损员应达现场60分钟公司客服员完成案件否需注销意见反馈客服员接查勘员否报案注销意见反馈应24时完成报案注销工作
（三）客户报错案重复报案未超交强险责限额超保险法规定2年索赔时效已立案案件通录音电话保险确认属述类型保险出具书面证明材料意放弃索赔前提作立案注销处理录入标准格式：*年*月*日*时保险录音电话沟通确认该案属保险报错案重复报案现予立案注销处理该案已交强险限额全部进行赔付赔案号******现商业车险立案作注销处理根保险法第二十六条规定该案已超两年索赔时效保险录音电话沟通（书面确认）意放弃索赔现该案作立案注销处理
（四）立案保险动放弃索赔事责事损失金额免赔额确认损失金额零案件通录音电话保险确认意放弃保险出具意放弃索赔书面材料前提理算员作零赔付结案处理保存录音资料保险联系电话备查总公司提交案件申请时必须注明保险效联系方式书面材料标准格式写明系统中录入结案原录入标准格式：*年*月*日*时接保险***电确认（已录音）意放弃索赔现该案作零赔付结案处理*年*月*日保险***书面函告司意放弃索赔现该案作零赔付结案处理根交通理部门责认定书显示该案保险事责现作零赔付结案处理公司理赔员***核实确认该案事损失金额免赔额（该案损失赔付金额零）现作零赔付结案处理
（五）保险欺诈案件虚假赔案属保险责案件理赔工作员须出具案件拒赔通知书客户签字确认作拒赔处理根保监发[2012]19号文件规定拒赔案件正常支付直接理赔费拒赔原录入标准格式：调查取证该案属***保险条款***条***相关法律规定现该案件作拒赔处理
第十六条 电话录音资料中需首先明确客户身份信息包括限客户
姓名身份证号码等信息注销拒赔零赔付结案资料必须形成赔案理赔案件档案理规定审批装订留存档客户录音资料必须档留存备查
第十七条 申请案件重开需符合情形：
案件重开仅限客户相关外部素案件追偿造成已结案案件次增加减赔款行进行重开案件重开类型：
（）客户相关外部素造成已结案件重开
（二）案件追偿成功需减赔款时原已结案件项重开处理
（三）赔案中涉法律诉讼体时期判决需案件重开受理法律诉讼案件
（四）已结案伤案件需追加赔偿续治疗费
（五）逐级审批意客户追加索赔造成已结案件重开
第十八条 案件重开必须具备列条件方申报：
（）保险身原造成案件重开必须提供保险书面说明材料效联系方式保险沟通时电话录音资料
（二）诉讼伤续治疗等原确实需追加赔款案件须车险特殊案件审批申请单中说明追加原追加项目追加金额等事项分公司理赔部理分理赔班子成员签字意报审批时需提交保险申请证明材料
仲裁判决书医疗诊断书医疗费清单等书面资料
（三）案件追偿成功需减赔款案件须车险特殊案件审批申请单中说明追偿事项标类型实际账追偿款金额支出项费奖励费等事项时需提交追偿款账证司法机关公安机关追偿破案证明材料
第十九条 严禁分公司加快结案速度客户没提供齐全索赔资料情况盲目结案产生重开案件属严重违规行
第二十条 申请补报立案需符合情形：
新报立案系统线运行补报立案般会存注销恢复补立案延时报立案两种类型延时报立案种情形：
（）保险身原造成报案时导致报案时间立案时间远远滞出险时间案件
（二）保险出险未公司报案法院已判决需公司赔偿案件
（三）出险时保险原报商业险未报交强险报交强险未报商业险赔付时确认需补报商业险交强险案件接报案岗查勘定损岗询问规范操作杜绝类现象发生关键环节
第二十条 申请补报立案必须具备列条件方申报：
（）保险身原造成报案时导致补报立案必须提供保险签字书面说明材料保险效联系方式
（二）出险保险未公司报案法院已判决需赔偿案件需提供保险签字确认书面说明材料法院判决书通OA逐渐审批
（三）保险报商业险报交强险引起补报立案需提供保险分公司相关岗签署书面说明材料逐级审批
（四）理赔员操作失误造成补报立案需提供操作失误员书面说明材料申请机构处罚意见通OA逐级报审批总公司车险理赔部门方受理
第四章 审批操作流程
第二十二条 立案注销延时报立案案件拒赔案件处理流程：
（）分公司未决理岗负责立案注销案件延时报立案件拒赔案件系统录入初审提交工作总公司车险特殊案件审理岗负责三类案件集中审核批准客服中心根批件延时报立案件予补报案处理
（二）分公司系统提交审核时需明细表电子版客户书面申请材料相关证明材料报
总公司车险特殊案件审理岗必须规定格式写明特殊案件产生原否电话录音等情况
第二十三条 重开案件注销恢复立案案件零赔付案件通融赔付案件报审批时分公司理赔部门负责分公司分理赔工作班子成员签字意报总公司中重开案件零赔付案件注销恢复案件通融赔付案件须先通OA报总公司车险理赔部门文秘综合岗文秘综合岗首先需提交核赔岗审核签署意见然报公司车险部门分领导审批签署意见
第二十四条 通OA总公司车险理赔部门审批意车险特殊案件方进入理赔系统进行审批流转处理总公司车险理赔部门审批车险特殊案件审批申请单申报明细表须进赔案装订留存备查
第二十五条 分公司日须午总公司车险理赔部门申报特殊案件审批事项车险特殊案件审理岗车险核赔岗须2工作日审批受理完毕
第二十六条 分公司须案件注销案件重开注销恢复拒赔案件零赔付案件通融赔付案件拒赔案件延时报立案案件等车险特殊案件分建立电子版登记台账月5号前月车险特殊案件
情况形成统计报表报总公司车险特殊案件审理岗车险特殊案件审理岗须3工作日完成统计汇总工作报部门公司领导
第五章 考核理规定
第二十七条 特殊案件考核指标计算公式考核标准：
（）报案注销率指统计区间注销未立案案件数相统计区间接该险种全部报案件数率
报案注销率报案注销件数接报案件数*100监规定报案注销率考核标准：超20
（二）立案注销率指统计区间注销已立案案件数相统计区间该险种全部立案件数率
立案注销率立案注销件数立案件数*100监规定立案注销率考核标准：超10
（三）案件重开率指统计区间重开案件数相立案件数率
案件重开率重开案件数立案件数*100监规定重开案件考核标准超05
（四）零赔付案件率指统计区间零赔付结案件数相统计区间该险种结案件数率
零赔付案件率赔付金额零案件数总结案件数*100零赔付结案率超3
（五）限时立案率指统计区间规定时限立案件数占该险种全部立案件数率
限时立案率限时立案件数立案件数*100监规定考核标准：低95
（六）强制立案率指统计区间超规定立案时间系统强制立案件数占该险种全部立案件数率
强制立案率强制立案件数立案件数*100监规定考核标准：超5
第二十八条 特殊案件处罚规定
（）虚假掩盖案件事实隐瞒案件发生原总公司批复意见实处理视情节予申报机构理赔部负责案1000元2000元济处罚述罚款金额50分公司理赔部负责予济处罚述罚款金额20分公司分领导予处罚系统通报批评
（二）工作失误疏忽意产生车险特殊案件视情节予办员逐案200500元济处罚述罚款金额20该机构理赔部负责予济处罚述罚款金额
10分公司理赔部负责予济处罚
（三）新报立案模式线运行系统强制立案案件100元标准查勘定损员予济处罚系统强制立案率超5立案注销率超10机构予分公司理赔部门负责绩效工资5济处罚
第二十九条 车险特殊案件考核指标纳入车险营理员车险年度营理目标责书中进行考核绩效工资联动考核
第六章 附
第三十条 办法公司车险承保理赔中心负责解释
第三十条 办法发日起正式执行
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机动车辆保险特殊案件理办法
第1章总
第条 推进机动车辆保险理赔案件标准化理进程加强公司理赔基础数真实性控制定车险特殊案件理办法请机构严格遵执行
第二条 车险特殊案件包括注销案件重开案件注销恢复案件通融赔付案件拒赔案件零赔付案件延时报立案案件诉讼案件追偿案件特殊案件
第三条 办法适应车险注销案件重开案件注销恢复案件延时报立案案件拒赔案件零赔付案件通融赔付案件车险诉讼案件追偿案件行规定
第四条 车险立案注销注销恢复案件延时报立案案件重开案件零赔付案件通融赔付案件拒赔案件总公司集中审批受理
第五条 分支机构办员车险特殊案件办责分公司理赔部门负责车险特殊案件理直接责分公司分理赔工作班子成员
总公司车险部门分班子成员车险特殊案件理第责
第六条 办法系根机动车辆保险理赔理指引(保监发[2012]15号)文件保险公司非寿险业务准备金基础数评估核算部控制规范(保监发[2012]19号)文件车险理赔理服务指标体系(产险部函[2012]80号)文件规定考核求制定
第二章 种车险特殊案件定义
第七条 注销案件指客户报错案重复报案等情况导致该报案需续理赔进行销案做法案件注销分报案注销立案注销两种情况立案注销率公司监部门考核关注重点立案注销总公司车险理赔部门特殊案件理岗集中审核受理报案注销客服中心集中处理
第八条 延时报立案指客户身原造成报案时者错报漏报导致报案时间立案时间远远滞出险时间案件延时报立案客户中心集中受理延时立案案件区强制立案案件强制立案指客户报案没规定限时立案系统强制立案称强制立案案件
第九条 注销恢复案件指追偿诉讼等客户相关外部素造成确实需已注销未决案件原报案号项作恢复立案进行赔付做法注销恢复案件必须客户提供书面说明材料客户签字确认方受理严禁符合办法规定注销情形意进行案件注销行发生意进行案件注销属严重违规行
第十条 重开案件指拒赔赔付结案已决案件追偿诉讼追加索赔等合理原需增加赔付减赔款原案件号进行次赔付程
第十条 零赔付案件指保险赔款金额零正常支付直接理赔费案件零赔付案件客户次年续保产生加收保费影响
第十二条 拒赔案件指属保险责已立案案件做出拒绝赔付决定案件进行结案处理拒赔案件正常支付直接理赔费拒赔案件必须保险签字确认案件拒赔通知书
第十三条 通融赔付案件指事发生时约定承保条件保险索赔损失属超出保险责范围公司基市场营考虑准予赔付案件
第三章 车险特殊案件处理情形申报条件
第十四条 申请案件注销案件拒赔零赔付结案处理需符合情形：
（）客户报错案客户重复报案属投保险险种出险案件客户动放弃索赔等已报案未立案案件应作报案注销处理
（二）客户报错案客户重复报案属投保险险种出险案件理赔员操作失误系统原已立案应作立案注销处理
（三）客户动放弃索赔交部门确认事责需赔付案件事损失金额免赔额已立案案件保监发[2012]19号文件第二十四条第三款规定须作零赔付结案处理
（四）赔款金额未超交强责险限额需注销商业车险立案案件应作立案注销处理
（五）根保险法第二十六条规定出险报案满两年保险行索赔申请权保险录音电话沟通确认意放弃案件应作立案注销处理
（六）已立案核实取证属保险责案件应作拒赔处理作零赔付结案处理
（七）符合相关理规定法律法规司调查落实确认注销案件
第十五条 受理案件注销案件拒赔零赔付结案必须具备列条件方申报：
（）客户报错案重复报案案件注销时须注销办员理赔部理签字确认书面说明材料
（二）现场查勘确认属投保险险种需注销案件保险事面书面确认通录音电话确认意销案（方号码原应保险报案电号码）电话录音资料需存档备查时需附查勘定损员部门理签字确认书面说明材料查勘定损员应达现场60分钟公司客服员完成案件否需注销意见反馈客服员接查勘员否报案注销意见反馈应24时完成报案注销工作
（三）客户报错案重复报案未超交强险责限额超保险法规定2年索赔时效已立案案件通录音电话保险确认属述类型保险出具书面证明材料意放弃索赔前提作立案注销处理录入标准格式：*年*月*日*时保险录音电话沟通确认该案属保险报错案重复报案现予立案注销处理该案已交强险限额全部进行赔付赔案号******现商业车险立案作注销处理根保险法第二十六条规定该案已超两年索赔时效保险录音电话沟通（书面确认）意放弃索赔现该案作立案注销处理
（四）立案保险动放弃索赔事责事损失金额免赔额确认损失金额零案件通录音电话保险确认意放弃保险出具意放弃索赔书面材料前提理算员作零赔付结案处理保存录音资料保险联系电话备查总公司提交案件申请时必须注明保险效联系方式书面材料标准格式写明系统中录入结案原录入标准格式：*年*月*日*时接保险***电确认（已录音）意放弃索赔现该案作零赔付结案处理*年*月*日保险***书面函告司意放弃索赔现该案作零赔付结案处理根交通理部门责认定书显示该案保险事责现作零赔付结案处理公司理赔员***核实确认该案事损失金额免赔额（该案损失赔付金额零）现作零赔付结案处理
（五）保险欺诈案件虚假赔案属保险责案件理赔工作员须出具案件拒赔通知书客户签字确认作拒赔处理根保监发[2012]19号文件规定拒赔案件正常支付直接理赔费拒赔原录入标准格式：调查取证该案属***保险条款***条***相关法律规定现该案件作拒赔处理
第十六条 电话录音资料中需首先明确客户身份信息包括限客户
姓名身份证号码等信息注销拒赔零赔付结案资料必须形成赔案理赔案件档案理规定审批装订留存档客户录音资料必须档留存备查
第十七条 申请案件重开需符合情形：
案件重开仅限客户相关外部素案件追偿造成已结案案件次增加减赔款行进行重开案件重开类型：
（）客户相关外部素造成已结案件重开
（二）案件追偿成功需减赔款时原已结案件项重开处理
（三）赔案中涉法律诉讼体时期判决需案件重开受理法律诉讼案件
（四）已结案伤案件需追加赔偿续治疗费
（五）逐级审批意客户追加索赔造成已结案件重开
第十八条 案件重开必须具备列条件方申报：
（）保险身原造成案件重开必须提供保险书面说明材料效联系方式保险沟通时电话录音资料
（二）诉讼伤续治疗等原确实需追加赔款案件须车险特殊案件审批申请单中说明追加原追加项目追加金额等事项分公司理赔部理分理赔班子成员签字意报审批时需提交保险申请证明材料
仲裁判决书医疗诊断书医疗费清单等书面资料
（三）案件追偿成功需减赔款案件须车险特殊案件审批申请单中说明追偿事项标类型实际账追偿款金额支出项费奖励费等事项时需提交追偿款账证司法机关公安机关追偿破案证明材料
第十九条 严禁分公司加快结案速度客户没提供齐全索赔资料情况盲目结案产生重开案件属严重违规行
第二十条 申请补报立案需符合情形：
新报立案系统线运行补报立案般会存注销恢复补立案延时报立案两种类型延时报立案种情形：
（）保险身原造成报案时导致报案时间立案时间远远滞出险时间案件
（二）保险出险未公司报案法院已判决需公司赔偿案件
（三）出险时保险原报商业险未报交强险报交强险未报商业险赔付时确认需补报商业险交强险案件接报案岗查勘定损岗询问规范操作杜绝类现象发生关键环节
第二十条 申请补报立案必须具备列条件方申报：
（）保险身原造成报案时导致补报立案必须提供保险签字书面说明材料保险效联系方式
（二）出险保险未公司报案法院已判决需赔偿案件需提供保险签字确认书面说明材料法院判决书通OA逐渐审批
（三）保险报商业险报交强险引起补报立案需提供保险分公司相关岗签署书面说明材料逐级审批
（四）理赔员操作失误造成补报立案需提供操作失误员书面说明材料申请机构处罚意见通OA逐级报审批总公司车险理赔部门方受理
第四章 审批操作流程
第二十二条 立案注销延时报立案案件拒赔案件处理流程：
（）分公司未决理岗负责立案注销案件延时报立案件拒赔案件系统录入初审提交工作总公司车险特殊案件审理岗负责三类案件集中审核批准客服中心根批件延时报立案件予补报案处理
（二）分公司系统提交审核时需明细表电子版客户书面申请材料相关证明材料报
总公司车险特殊案件审理岗必须规定格式写明特殊案件产生原否电话录音等情况
第二十三条 重开案件注销恢复立案案件零赔付案件通融赔付案件报审批时分公司理赔部门负责分公司分理赔工作班子成员签字意报总公司中重开案件零赔付案件注销恢复案件通融赔付案件须先通OA报总公司车险理赔部门文秘综合岗文秘综合岗首先需提交核赔岗审核签署意见然报公司车险部门分领导审批签署意见
第二十四条 通OA总公司车险理赔部门审批意车险特殊案件方进入理赔系统进行审批流转处理总公司车险理赔部门审批车险特殊案件审批申请单申报明细表须进赔案装订留存备查
第二十五条 分公司日须午总公司车险理赔部门申报特殊案件审批事项车险特殊案件审理岗车险核赔岗须2工作日审批受理完毕
第二十六条 分公司须案件注销案件重开注销恢复拒赔案件零赔付案件通融赔付案件拒赔案件延时报立案案件等车险特殊案件分建立电子版登记台账月5号前月车险特殊案件
情况形成统计报表报总公司车险特殊案件审理岗车险特殊案件审理岗须3工作日完成统计汇总工作报部门公司领导
第五章 考核理规定
第二十七条 特殊案件考核指标计算公式考核标准：
（）报案注销率指统计区间注销未立案案件数相统计区间接该险种全部报案件数率
报案注销率报案注销件数接报案件数*100监规定报案注销率考核标准：超20
（二）立案注销率指统计区间注销已立案案件数相统计区间该险种全部立案件数率
立案注销率立案注销件数立案件数*100监规定立案注销率考核标准：超10
（三）案件重开率指统计区间重开案件数相立案件数率
案件重开率重开案件数立案件数*100监规定重开案件考核标准超05
（四）零赔付案件率指统计区间零赔付结案件数相统计区间该险种结案件数率
零赔付案件率赔付金额零案件数总结案件数*100零赔付结案率超3
（五）限时立案率指统计区间规定时限立案件数占该险种全部立案件数率
限时立案率限时立案件数立案件数*100监规定考核标准：低95
（六）强制立案率指统计区间超规定立案时间系统强制立案件数占该险种全部立案件数率
强制立案率强制立案件数立案件数*100监规定考核标准：超5
第二十八条 特殊案件处罚规定
（）虚假掩盖案件事实隐瞒案件发生原总公司批复意见实处理视情节予申报机构理赔部负责案1000元2000元济处罚述罚款金额50分公司理赔部负责予济处罚述罚款金额20分公司分领导予处罚系统通报批评
（二）工作失误疏忽意产生车险特殊案件视情节予办员逐案200500元济处罚述罚款金额20该机构理赔部负责予济处罚述罚款金额
10分公司理赔部负责予济处罚
（三）新报立案模式线运行系统强制立案案件100元标准查勘定损员予济处罚系统强制立案率超5立案注销率超10机构予分公司理赔部门负责绩效工资5济处罚
第二十九条 车险特殊案件考核指标纳入车险营理员车险年度营理目标责书中进行考核绩效工资联动考核
第六章 附
第三十条 办法公司车险承保理赔中心负责解释
第三十条 办法发日起正式执行
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