鞍卫办发〔2016〕 号
关印发**市卫生系统2016年度
安医院创建工作方案通知
县（市）区卫生计生局鞍钢卫生处市直医疗机构：
根国家省卫生计生委关进步做安医院创建工作求现结合工作实际制定**市卫生系统2016年度安医院创建工作方案现印发请认真组织实施
**市卫生计生委办公室
2016年7月12日
**市卫生计生委办公室 2016年7月12日印发
**市卫生系统2016年度安医院
创建工作方案
辽宁省安医院创建相关文件精神市委市政府市政法委综治办指示求全系统医疗单位继续开展创建安医院活动现结合工作实际 特制定方案
工作目标
构建谐医患关系中心推进医疗责保险制度完善医患纠纷第三方调处机制重点改善医疗服务行动工作相结合加强部门配合加工作力度突破重点难点全面整体推进探索建立安医院建设长效机制努力实现医疗执业环境明显改善医院周边安全状况明显转医疗服务质量明显提高医患纠纷明显减少医院治安防控力明显增强医患关系更加谐工作目标
二工作求
（）统思想提高认识建设 安医院创造谐稳定社会环境全面建设康社会必然求促进卫生事业发展重保证维护稳定促进发展认识出发创造良医疗环境认识出发安医院创建工作摆更加重位置工作时间安排立足常性工作重心立足线科室工作突破立足创新工作作风立足务实切实解决干部职工民意识法制观念服务意识等方面存问题提高职工队伍思想政治素质
（二）结合实际突出重点确立安观念确保稳定安全求带普遍性问题予高度重视统筹考虑全面抓更结合实际突出重点抓始终医院稳定患者职工生命财产安全作建设安医院重中重
（三）立足常重落实安医院建设项长期性务需长期抓常抓长期计划短期安排单位安医院建设作项常性工作抓安医院建设项工作务落实处务求取实效
（四）加强宣传营造氛围安医院建设造福广职工患者项重举措需广职工参通种形式广泛宣传努力营造关心支持参安医院建设浓厚氛围充分调动广职工参建设安医院积极性创造性
三措施
（）切实改善医疗服务加强医德医风医疗法律法规规章制度教育广职工进步树立全心全意病服务思想坚持病中心服务理念断提高医疗服务水创新服务流程优化诊疗环境充实门诊医师合理安排工作时间坚持准时开诊保证病时诊公立医院严格执行药品零差价住院病日清单制度住院处门诊厅设立费查询触摸屏病时查询药品价格住院费等详细情况患者满意度达85
加强医患沟通完善沟通容改进沟通方式注重沟通效果结合改善医疗服务行动活动切实加强医院基础理建立健全医疗安全理组织落实项核心医疗工作制度安全措施保证医疗仪器设备合法合理安全避免发生医疗差错事
（二）切实提高医疗服务质量医疗质量安全事关群众健康安危医疗服务生命线医院理核心容永恒题创建安医院首先提高医疗质量提升服务水实行全面质量理狠抓规章制度落实时刻坚持病中心质量核心安全题认真落实项规章制度严格执行诊疗技术常规加强医疗文书质量理严格执行病历书写基规范（2010版）病案质量实施全程监控理医疗服务质量考
核成绩优异科室予表扬物质奖励强化三基三严训练定期举行级类员三基考核医务员床理知识水实际操作技进行综合评定考核结果考核挂钩确保医疗技术员身技术素质断完善更新全面提高医务员业务素质创建安医院坚实业务基础
（三）法妥善处置医患纠纷关法律法规医患纠纷处置纳入法制化规范化轨道维护医患双方合法权益根医疗事处理条例单位成立医院医疗纠纷协调处理办公室法妥善处理医患纠纷医疗纠纷民调解建立效衔接坚持预防先发现早处置原建立健全医患纠纷预防处置机制周密落实相关防控措施运综合手段努力化解类医患纠纷防止医患纠纷引发群体性事件恶性事件严肃查处击严重影响医疗秩序危害医务员身安全违法犯罪行
（四）强化安全措施维护医院治安级医疗机构断完善医院安全制度建设组织开展防范培训特定期组织重点岗位工作员学培训落实项部安全保卫措施定期定期消防安全进行全面检查容易引发火灾存放危险品员集中场重点检查（药库配电室中心供氧房门诊病房等）消防设施进行定期维护更换确保消防器材完加强院领导总值班制度明确员时间段分工值班期间进行全院巡视切实防火防盗防破坏等治安防范措施落实处
加强公安部门协调二级医院设立警务室治安室落实相关职责医院应急报警装置公安机关联网切实维护医院周边区治安秩序确保医院稳定断提高医务员医院安全保卫工作满意度严格落实手安全责制搞稳定素排查发现问题立整改完善防物防技防设备设施配置确保出现重安全责事
（五）加强医德教育纠正正风新时期医德医风规范教育题深入开展行业作风建设职业道德教育增强服务意识恪守服务宗旨提高服务质量促进行风建设建立完善工作制度措施常组织宣传教育活动时强化监督力度继续开展治理商业贿赂工作通查纠查找反映问题薄弱环节建立长效机制制度教育监督入手建立完善齐抓责机制纠建举预防机制群众广泛参监督机制防止正交易商业贿赂行效预防职务犯罪促进安医院建设持续发展
（六）继续推进完善三调解保险机制建设力推进医疗纠纷民调解工作建立医疗纠纷民调解体医疗纠纷院调解民调解司法调解医疗责风险分担机制相衔接医疗纠纷处理体系完善医疗纠纷民调解组织保障机制提高民调解成功率年年底医疗纠纷民调解工作覆盖90县（市）完善医疗责保险关制度提高医疗责保险覆盖面年年底二级医院医疗责险参保率达90
（七）加宣传力度展示卫生行业典型医疗机构注意挖掘医疗工作中典型事迹感事迹媒体进行宣传展示市卫生工作者风采断加深民群众卫生行业解理解
四保障措施
（）加强组织领导发挥安医院创建协调组织作定期召开安医院创建活动领导组成员单位联席会议通报情况沟通信息研究问题部署工作组织开展调查研究督导检查围绕医疗责保险医患纠纷第三方调解机制等重点工作领导组时组织针性调查研究督导检查创建工作先进单位进行表彰工作力予通报批评促进安医院创建活动健康发展
（二）明确目标落实职责具体目标通单位开展创建安医院活动积极努力确保职工生命财产安全确保正常诊疗秩序确保医院稳定着单位手负责原层层落实责旦出现问题切实抓责追究追究直接责责
（三）建立安医院创建活动长效机制断总结验适时推进创建工作提高创建质量创建活动医院工作紧密结合起互相促进互相提高尤做常性基础性工作建立健全创建活动种档案资料努力推进创建活动制度化规范化建设
（四）组织开展安医院考评工作委根国家省安医院创建活动求**市安医院创建工作评估标准（见附件）适时组织开展考评工作达标单位授予安医院标牌
附件：**市安医院创建工作评估标准
附件
**市安医院创建工作评估标准
项目类
容
评价标准
标准分
实分
1医院安全理（160分）
11医院创建工作列入整体工作目标成立创建活动领导组工作机构领导亲抓创建工作方案医院安全制度员落实分工明确定期召开工作会议开展种形式宣传活动（20分）
查阅关文件会议纪医院未创建安医院工作纳入整体工作目标未开展创建活动分未成立工作组织分组织健全扣05分
5
查阅工作方案医院安全制度开展记录相关材料方案分方案完整扣05分落实扣1分
2
查阅资料现场考查（抽考相关职科室员工作员1～3）未落实员分分工明确分发现1知晓创建工作目标务扣05分
5
查阅会议记录材料定期召开工作会议分
3
查现场查阅宣传资料抽查23名医疗机构医务工作者安医院目标解未开展宣传工作分医务员掌握1扣1分
5
12医院部治安保卫保障机制工作机制完善部治安保卫机构保安队伍健全防盗窃防扒窃防诈骗防火灾防破坏等种安全防范设施完善种安定素安全隐患时排查消医务员医院安全保卫工作满意（30分）
查现场查阅制度机构设立情况医院未建立职责明确分制度未落实扣5分
10
查现场抽查期夜间巡查记录巡查分
5
查重科室部位安全防范设施：医院出入口通道收费处危险品库房药库产科档案室等防盗窃防扒窃防诈骗防火灾防破坏等种安全防范设施完善安全防范措施完善扣10分发现处安全隐患扣5分医务员医院安全保卫工作满意度85基点降5扣2分
10
1医院安全理（200分）
检查安全理制度安全检查记录材料未制定制度扣5分安全检查记录扣5分
5
13医院安全生产责落实岗位职责技术操作规程完善消防疏散出口通道畅通消防设施灭火器材报警系统安全标志应急明齐全灵敏效符合规范求火灾隐患（30分）
检查制定安全生产责制度责制分
10
查阅制定技术操作规程抽查2名医务员技术操作规程分
10
检查制定责制度查现场消防疏散出口通道畅通消防设施灭火器材报警系统安全标识应急明齐全煤油气电设备理项理位扣3分发现处火灾隐患扣3分
10
14医院制订防恐怖防破坏防灾害事应急处置预案组织演练重点安全岗位工作员定期培训（20分）
检查预案检查定期演练记录整改措施等材料医院未制订防恐怖防破坏防灾害事应急处置预案分定期组织演练扣5分
10
查阅岗位责制度培训材料签表等抽查2名工作员预案掌握定期培训分明确岗位职责熟悉应急处置预案扣5分
10
15医院患者院期间安全理措施落实防止意外事突发事件患者造成伤害保护患者诊期间财产安全生命安全（20分）
查阅制度制定相关措施定期查记录材料现场查未制订医院重点科室部门安全理制度措施未加强压力容器配电设施易燃易爆物品毒麻药品菌种放射源理分发生良事件分查记录扣2分发生危险品流失分
5
查阅仪器设备定期受检记录报告书现场查仪器设备符合国家环保卫监计量等相关法律法规规定分
5
查阅食品合格证书相关理制度现场查调查咨询院食堂项理制度完善措施位扣3分发现食品卫生安全卫生分
5
暗访现场调查查阅两年相关记录报道发现1例伤害患者诊期间身财产安全良事件扣1分
5
16医院突发群体性事件应急处置指挥系统应急处置工作预案完善信息报告反馈程序执行严格（10分）
查阅医院应急指挥体系工作预案检查应急演练记录材料演练少年1次医院未建立指挥体系制定应急处置预案分未配置应急处置快速反应力量扣3分未组织演练扣2分
5
1医院安全理（200分）
查记录未建立突发群体性事件信息报告反馈程序分畅通扣3分重突发事件处置时扣2分
5
17医院医疗废弃物安全理措施落实（10分）
查阅制定理制度措施查天医疗废物处理记录材料查排污系统废物处理现场理措施完善未落实扣5分造成环境污染扣5分
10
18医院医疗急救车通道畅通医院车分流出入口堵塞现象（10分）
现场查急救车绿色通道畅通分
5
现场查出入口堵塞分周围交通秩序混乱扣3分
5
19医院防范邪教组织非法组织活动措施加落实（10分）
查阅制定防邪教等非法组织制度措施暗访防治邪教势力非法组织活动措施制度措施分单位类似组织分
10
2医疗服务质量（200分）
21医疗机构遵守医疗服务理法律法规定期开展医德医风教育法律法规培训（20分）
查医德考评等相关制度措施查两年考评奖惩记录制度分执行扣3分
5
检查教育计划实施方案查阅学培训记录签情况中医德培训年少2次医德培训计划扣5分收红包回扣现象分
10
查阅学记录相关材料培训分
5
22医疗机构医疗安全措施完善执行严格安全药措施落实（50分）
检查医院制定种知情意书时抽查运行病历35份规范知情意书者分病历中缺1份意书执行佳扣1分
10
查阅材料现场考问3名医护员未制定单位安全目标制度规范分员工考核清楚扣2分
5
查阅材料查点评处方10张抽查天处方10张药师点评基药目录处方集处方点评制度分处方点评合格张扣1分
5
查床药师记录查报监控记录材料床药师参扣3分监控扣2分
5
查制度建立查执行记录未建立院新技术开展理制度分理良1次扣1分
5
查两年公示记录材料未建立医务员违法违规行公示制度
5
2医疗服务质量（200分）
检查相关核心制度制订情况未制定机构核心制度分医师外出会诊理制度扣2分
5
机抽查35种产品（设备药物试剂等）求提供三证发现三证齐产品分
10
23医疗机构医疗技术员执业资格理严格诊疗护理技术规范常规执行严格医院感染控制血液理严格（50分）
查阅床血相关制度查运行病历35份查血库记录床血理血源血液保存记录交叉配血床血指征合理输血前五项检验项符合求扣3分
15
抽查医务员两证抽查专业技术员职资格证书1合格扣5分
15
检查文件部门制定项相关制度未设立专门院感理部门分制度健全扣1分
10
检查两年工作记录未规定做院感染监测传染病报告工作医疗废物理处理合理时达求1次扣2分
10
24医疗机构医疗质量理机构考核机制（40分）
查阅文件查阅材料未设立医疗质量理部门未成立质量委员会分相关办法细扣1分
10
查阅两年质控记录总结报告未医疗质量监控分记录完整扣2分
10
查制度两年考核记录质量监督未年终考核评优晋升济奖罚挂钩明确奖罚办法扣5分
10
检查制定考核办法未制定单位考核机制分
10
25医疗事处理工作质量高程序规范（40分）
检查文件查阅组会议记录未设立医疗事处理组分非院领导担组长扣5分未召开会议扣10分
20
查阅两年分析报告整改措施医疗事总结分析整改措施分缺1次扣5分
20
3医患关系医疗纠纷处理（100分）
31医疗机构建立健全政领导齐抓院务公开工作机制积极推行院务公开采取种形式时公开医疗服务收费信息加强医疗价格理杜绝合理收费现象（20分）
检查制定工作制度检查执行记录院务公开制度分未执行扣2分
5
现场检查询问患者未公开价格扣2分未实行日清单制扣1分
5
查文件查35份住院清单物价理组扣1分发现乱收费1次扣1分
5
查财务收费项目览表发现1次分解项目项目收费重复收费扣1分
5
32医疗机构建立健全医患沟通制度建立健全化解医患矛盾预防排查调解医疗纠纷工作机制医患纠纷解决时（30分）
查阅相关制度制定情况医患沟通制度分医疗纠纷处理工作制度扣3分
5
检查医闹应急预案医闹预案未时处理医患纠纷分
10
查现场专门处理医疗纠纷场分未配置录录音等器材缺1项扣2分
5
查阅医闹事件处理记录相关材料相关部门介入分医闹控制次扣2分
10
33医疗机构建立健全医疗服务社会监督评价机制定期征求患者医疗服务医院理意见患者综合满意度提高（30分）
检查制度制定情况检查两年座谈会记录相关资料未制定社会监督评价服务制度分未落实1次扣5分
10
检查两年座谈会记录相关资料未定期召开病友座谈会征求患者医疗服务医院理意见年召开少2次未落实1次扣5分
10
抽查两年调查原始材料时住院门诊询问10名患者门诊住院病满意度调查年1次缺少1次扣2分综合满意度85基点降5扣2分
10
34医疗机构设立医疗事争议处置工作机构工作机制患者投诉举报渠道畅通投诉处理程序完善规范投诉处理妥善时（20分）
检查制定制度现场检查否公开投诉电话等病投诉接处理制度程序扣5分未设立公开投诉电话信箱等扣5分
10
查阅两年记录材料患者投诉未时回复病次扣2分
5
查阅分析报告整改措施投诉综合分析整改措施分缺次扣1分
5
4 票否决项目
41医疗机构年度发生负完全责责级医疗事医疗纠纷引发群体性事件造成恶劣社会影响
42医疗机构发布虚假违法医疗广告误导患者造成恶劣社会影响
43医疗机构年度发生擅采集血液发生床血传播疾病重事造成恶劣社会影响
44医疗机构年度发生重安全事社会影响恶劣案（事）件
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鞍卫办发〔2016〕 号
关印发**市卫生系统2016年度
安医院创建工作方案通知
县（市）区卫生计生局鞍钢卫生处市直医疗机构：
根国家省卫生计生委关进步做安医院创建工作求现结合工作实际制定**市卫生系统2016年度安医院创建工作方案现印发请认真组织实施
**市卫生计生委办公室
2016年7月12日
**市卫生计生委办公室 2016年7月12日印发
**市卫生系统2016年度安医院
创建工作方案
辽宁省安医院创建相关文件精神市委市政府市政法委综治办指示求全系统医疗单位继续开展创建安医院活动现结合工作实际 特制定方案
工作目标
构建谐医患关系中心推进医疗责保险制度完善医患纠纷第三方调处机制重点改善医疗服务行动工作相结合加强部门配合加工作力度突破重点难点全面整体推进探索建立安医院建设长效机制努力实现医疗执业环境明显改善医院周边安全状况明显转医疗服务质量明显提高医患纠纷明显减少医院治安防控力明显增强医患关系更加谐工作目标
二工作求
（）统思想提高认识建设 安医院创造谐稳定社会环境全面建设康社会必然求促进卫生事业发展重保证维护稳定促进发展认识出发创造良医疗环境认识出发安医院创建工作摆更加重位置工作时间安排立足常性工作重心立足线科室工作突破立足创新工作作风立足务实切实解决干部职工民意识法制观念服务意识等方面存问题提高职工队伍思想政治素质
（二）结合实际突出重点确立安观念确保稳定安全求带普遍性问题予高度重视统筹考虑全面抓更结合实际突出重点抓始终医院稳定患者职工生命财产安全作建设安医院重中重
（三）立足常重落实安医院建设项长期性务需长期抓常抓长期计划短期安排单位安医院建设作项常性工作抓安医院建设项工作务落实处务求取实效
（四）加强宣传营造氛围安医院建设造福广职工患者项重举措需广职工参通种形式广泛宣传努力营造关心支持参安医院建设浓厚氛围充分调动广职工参建设安医院积极性创造性
三措施
（）切实改善医疗服务加强医德医风医疗法律法规规章制度教育广职工进步树立全心全意病服务思想坚持病中心服务理念断提高医疗服务水创新服务流程优化诊疗环境充实门诊医师合理安排工作时间坚持准时开诊保证病时诊公立医院严格执行药品零差价住院病日清单制度住院处门诊厅设立费查询触摸屏病时查询药品价格住院费等详细情况患者满意度达85
加强医患沟通完善沟通容改进沟通方式注重沟通效果结合改善医疗服务行动活动切实加强医院基础理建立健全医疗安全理组织落实项核心医疗工作制度安全措施保证医疗仪器设备合法合理安全避免发生医疗差错事
（二）切实提高医疗服务质量医疗质量安全事关群众健康安危医疗服务生命线医院理核心容永恒题创建安医院首先提高医疗质量提升服务水实行全面质量理狠抓规章制度落实时刻坚持病中心质量核心安全题认真落实项规章制度严格执行诊疗技术常规加强医疗文书质量理严格执行病历书写基规范（2010版）病案质量实施全程监控理医疗服务质量考
核成绩优异科室予表扬物质奖励强化三基三严训练定期举行级类员三基考核医务员床理知识水实际操作技进行综合评定考核结果考核挂钩确保医疗技术员身技术素质断完善更新全面提高医务员业务素质创建安医院坚实业务基础
（三）法妥善处置医患纠纷关法律法规医患纠纷处置纳入法制化规范化轨道维护医患双方合法权益根医疗事处理条例单位成立医院医疗纠纷协调处理办公室法妥善处理医患纠纷医疗纠纷民调解建立效衔接坚持预防先发现早处置原建立健全医患纠纷预防处置机制周密落实相关防控措施运综合手段努力化解类医患纠纷防止医患纠纷引发群体性事件恶性事件严肃查处击严重影响医疗秩序危害医务员身安全违法犯罪行
（四）强化安全措施维护医院治安级医疗机构断完善医院安全制度建设组织开展防范培训特定期组织重点岗位工作员学培训落实项部安全保卫措施定期定期消防安全进行全面检查容易引发火灾存放危险品员集中场重点检查（药库配电室中心供氧房门诊病房等）消防设施进行定期维护更换确保消防器材完加强院领导总值班制度明确员时间段分工值班期间进行全院巡视切实防火防盗防破坏等治安防范措施落实处
加强公安部门协调二级医院设立警务室治安室落实相关职责医院应急报警装置公安机关联网切实维护医院周边区治安秩序确保医院稳定断提高医务员医院安全保卫工作满意度严格落实手安全责制搞稳定素排查发现问题立整改完善防物防技防设备设施配置确保出现重安全责事
（五）加强医德教育纠正正风新时期医德医风规范教育题深入开展行业作风建设职业道德教育增强服务意识恪守服务宗旨提高服务质量促进行风建设建立完善工作制度措施常组织宣传教育活动时强化监督力度继续开展治理商业贿赂工作通查纠查找反映问题薄弱环节建立长效机制制度教育监督入手建立完善齐抓责机制纠建举预防机制群众广泛参监督机制防止正交易商业贿赂行效预防职务犯罪促进安医院建设持续发展
（六）继续推进完善三调解保险机制建设力推进医疗纠纷民调解工作建立医疗纠纷民调解体医疗纠纷院调解民调解司法调解医疗责风险分担机制相衔接医疗纠纷处理体系完善医疗纠纷民调解组织保障机制提高民调解成功率年年底医疗纠纷民调解工作覆盖90县（市）完善医疗责保险关制度提高医疗责保险覆盖面年年底二级医院医疗责险参保率达90
（七）加宣传力度展示卫生行业典型医疗机构注意挖掘医疗工作中典型事迹感事迹媒体进行宣传展示市卫生工作者风采断加深民群众卫生行业解理解
四保障措施
（）加强组织领导发挥安医院创建协调组织作定期召开安医院创建活动领导组成员单位联席会议通报情况沟通信息研究问题部署工作组织开展调查研究督导检查围绕医疗责保险医患纠纷第三方调解机制等重点工作领导组时组织针性调查研究督导检查创建工作先进单位进行表彰工作力予通报批评促进安医院创建活动健康发展
（二）明确目标落实职责具体目标通单位开展创建安医院活动积极努力确保职工生命财产安全确保正常诊疗秩序确保医院稳定着单位手负责原层层落实责旦出现问题切实抓责追究追究直接责责
（三）建立安医院创建活动长效机制断总结验适时推进创建工作提高创建质量创建活动医院工作紧密结合起互相促进互相提高尤做常性基础性工作建立健全创建活动种档案资料努力推进创建活动制度化规范化建设
（四）组织开展安医院考评工作委根国家省安医院创建活动求**市安医院创建工作评估标准（见附件）适时组织开展考评工作达标单位授予安医院标牌
附件：**市安医院创建工作评估标准
附件
**市安医院创建工作评估标准
项目类
容
评价标准
标准分
实分
1医院安全理（160分）
11医院创建工作列入整体工作目标成立创建活动领导组工作机构领导亲抓创建工作方案医院安全制度员落实分工明确定期召开工作会议开展种形式宣传活动（20分）
查阅关文件会议纪医院未创建安医院工作纳入整体工作目标未开展创建活动分未成立工作组织分组织健全扣05分
5
查阅工作方案医院安全制度开展记录相关材料方案分方案完整扣05分落实扣1分
2
查阅资料现场考查（抽考相关职科室员工作员1～3）未落实员分分工明确分发现1知晓创建工作目标务扣05分
5
查阅会议记录材料定期召开工作会议分
3
查现场查阅宣传资料抽查23名医疗机构医务工作者安医院目标解未开展宣传工作分医务员掌握1扣1分
5
12医院部治安保卫保障机制工作机制完善部治安保卫机构保安队伍健全防盗窃防扒窃防诈骗防火灾防破坏等种安全防范设施完善种安定素安全隐患时排查消医务员医院安全保卫工作满意（30分）
查现场查阅制度机构设立情况医院未建立职责明确分制度未落实扣5分
10
查现场抽查期夜间巡查记录巡查分
5
查重科室部位安全防范设施：医院出入口通道收费处危险品库房药库产科档案室等防盗窃防扒窃防诈骗防火灾防破坏等种安全防范设施完善安全防范措施完善扣10分发现处安全隐患扣5分医务员医院安全保卫工作满意度85基点降5扣2分
10
1医院安全理（200分）
检查安全理制度安全检查记录材料未制定制度扣5分安全检查记录扣5分
5
13医院安全生产责落实岗位职责技术操作规程完善消防疏散出口通道畅通消防设施灭火器材报警系统安全标志应急明齐全灵敏效符合规范求火灾隐患（30分）
检查制定安全生产责制度责制分
10
查阅制定技术操作规程抽查2名医务员技术操作规程分
10
检查制定责制度查现场消防疏散出口通道畅通消防设施灭火器材报警系统安全标识应急明齐全煤油气电设备理项理位扣3分发现处火灾隐患扣3分
10
14医院制订防恐怖防破坏防灾害事应急处置预案组织演练重点安全岗位工作员定期培训（20分）
检查预案检查定期演练记录整改措施等材料医院未制订防恐怖防破坏防灾害事应急处置预案分定期组织演练扣5分
10
查阅岗位责制度培训材料签表等抽查2名工作员预案掌握定期培训分明确岗位职责熟悉应急处置预案扣5分
10
15医院患者院期间安全理措施落实防止意外事突发事件患者造成伤害保护患者诊期间财产安全生命安全（20分）
查阅制度制定相关措施定期查记录材料现场查未制订医院重点科室部门安全理制度措施未加强压力容器配电设施易燃易爆物品毒麻药品菌种放射源理分发生良事件分查记录扣2分发生危险品流失分
5
查阅仪器设备定期受检记录报告书现场查仪器设备符合国家环保卫监计量等相关法律法规规定分
5
查阅食品合格证书相关理制度现场查调查咨询院食堂项理制度完善措施位扣3分发现食品卫生安全卫生分
5
暗访现场调查查阅两年相关记录报道发现1例伤害患者诊期间身财产安全良事件扣1分
5
16医院突发群体性事件应急处置指挥系统应急处置工作预案完善信息报告反馈程序执行严格（10分）
查阅医院应急指挥体系工作预案检查应急演练记录材料演练少年1次医院未建立指挥体系制定应急处置预案分未配置应急处置快速反应力量扣3分未组织演练扣2分
5
1医院安全理（200分）
查记录未建立突发群体性事件信息报告反馈程序分畅通扣3分重突发事件处置时扣2分
5
17医院医疗废弃物安全理措施落实（10分）
查阅制定理制度措施查天医疗废物处理记录材料查排污系统废物处理现场理措施完善未落实扣5分造成环境污染扣5分
10
18医院医疗急救车通道畅通医院车分流出入口堵塞现象（10分）
现场查急救车绿色通道畅通分
5
现场查出入口堵塞分周围交通秩序混乱扣3分
5
19医院防范邪教组织非法组织活动措施加落实（10分）
查阅制定防邪教等非法组织制度措施暗访防治邪教势力非法组织活动措施制度措施分单位类似组织分
10
2医疗服务质量（200分）
21医疗机构遵守医疗服务理法律法规定期开展医德医风教育法律法规培训（20分）
查医德考评等相关制度措施查两年考评奖惩记录制度分执行扣3分
5
检查教育计划实施方案查阅学培训记录签情况中医德培训年少2次医德培训计划扣5分收红包回扣现象分
10
查阅学记录相关材料培训分
5
22医疗机构医疗安全措施完善执行严格安全药措施落实（50分）
检查医院制定种知情意书时抽查运行病历35份规范知情意书者分病历中缺1份意书执行佳扣1分
10
查阅材料现场考问3名医护员未制定单位安全目标制度规范分员工考核清楚扣2分
5
查阅材料查点评处方10张抽查天处方10张药师点评基药目录处方集处方点评制度分处方点评合格张扣1分
5
查床药师记录查报监控记录材料床药师参扣3分监控扣2分
5
查制度建立查执行记录未建立院新技术开展理制度分理良1次扣1分
5
查两年公示记录材料未建立医务员违法违规行公示制度
5
2医疗服务质量（200分）
检查相关核心制度制订情况未制定机构核心制度分医师外出会诊理制度扣2分
5
机抽查35种产品（设备药物试剂等）求提供三证发现三证齐产品分
10
23医疗机构医疗技术员执业资格理严格诊疗护理技术规范常规执行严格医院感染控制血液理严格（50分）
查阅床血相关制度查运行病历35份查血库记录床血理血源血液保存记录交叉配血床血指征合理输血前五项检验项符合求扣3分
15
抽查医务员两证抽查专业技术员职资格证书1合格扣5分
15
检查文件部门制定项相关制度未设立专门院感理部门分制度健全扣1分
10
检查两年工作记录未规定做院感染监测传染病报告工作医疗废物理处理合理时达求1次扣2分
10
24医疗机构医疗质量理机构考核机制（40分）
查阅文件查阅材料未设立医疗质量理部门未成立质量委员会分相关办法细扣1分
10
查阅两年质控记录总结报告未医疗质量监控分记录完整扣2分
10
查制度两年考核记录质量监督未年终考核评优晋升济奖罚挂钩明确奖罚办法扣5分
10
检查制定考核办法未制定单位考核机制分
10
25医疗事处理工作质量高程序规范（40分）
检查文件查阅组会议记录未设立医疗事处理组分非院领导担组长扣5分未召开会议扣10分
20
查阅两年分析报告整改措施医疗事总结分析整改措施分缺1次扣5分
20
3医患关系医疗纠纷处理（100分）
31医疗机构建立健全政领导齐抓院务公开工作机制积极推行院务公开采取种形式时公开医疗服务收费信息加强医疗价格理杜绝合理收费现象（20分）
检查制定工作制度检查执行记录院务公开制度分未执行扣2分
5
现场检查询问患者未公开价格扣2分未实行日清单制扣1分
5
查文件查35份住院清单物价理组扣1分发现乱收费1次扣1分
5
查财务收费项目览表发现1次分解项目项目收费重复收费扣1分
5
32医疗机构建立健全医患沟通制度建立健全化解医患矛盾预防排查调解医疗纠纷工作机制医患纠纷解决时（30分）
查阅相关制度制定情况医患沟通制度分医疗纠纷处理工作制度扣3分
5
检查医闹应急预案医闹预案未时处理医患纠纷分
10
查现场专门处理医疗纠纷场分未配置录录音等器材缺1项扣2分
5
查阅医闹事件处理记录相关材料相关部门介入分医闹控制次扣2分
10
33医疗机构建立健全医疗服务社会监督评价机制定期征求患者医疗服务医院理意见患者综合满意度提高（30分）
检查制度制定情况检查两年座谈会记录相关资料未制定社会监督评价服务制度分未落实1次扣5分
10
检查两年座谈会记录相关资料未定期召开病友座谈会征求患者医疗服务医院理意见年召开少2次未落实1次扣5分
10
抽查两年调查原始材料时住院门诊询问10名患者门诊住院病满意度调查年1次缺少1次扣2分综合满意度85基点降5扣2分
10
34医疗机构设立医疗事争议处置工作机构工作机制患者投诉举报渠道畅通投诉处理程序完善规范投诉处理妥善时（20分）
检查制定制度现场检查否公开投诉电话等病投诉接处理制度程序扣5分未设立公开投诉电话信箱等扣5分
10
查阅两年记录材料患者投诉未时回复病次扣2分
5
查阅分析报告整改措施投诉综合分析整改措施分缺次扣1分
5
4 票否决项目
41医疗机构年度发生负完全责责级医疗事医疗纠纷引发群体性事件造成恶劣社会影响
42医疗机构发布虚假违法医疗广告误导患者造成恶劣社会影响
43医疗机构年度发生擅采集血液发生床血传播疾病重事造成恶劣社会影响
44医疗机构年度发生重安全事社会影响恶劣案（事）件
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