家庭医生签约服务容摘
现级关家庭医生签约服务文件部分容摘录附协议书模板（行调整容）供单位开展家庭医生（含乡村医生）签约服务工作时参考
建议单位公卫生服务求立开展签约服务纳入乡村医生公卫生服务考核步考核报确保签约服务费时划拨位
建议乡村医生村社区基层医疗卫生机构全科医生乡镇卫生院医师负责签约服务纳入步考核
建议协议书基层医疗卫生机构统印制印制成签约服务团队承担
二工作目标
2016年底家庭医生签约服务覆盖率达30中老年孕产妇童残疾高血压糖尿病结核病等慢性疾病严重精神障碍患者等重点群签约服务覆盖率达40
2017年家庭医生签约服务覆盖率达40重点群签约服务覆盖率达60
2020年力争签约服务扩全群形成长期稳定契约服务关系基实现家庭医生签约服务制度全覆盖
三服务体
家庭医生签约服务第责现阶段家庭医生包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生中医类全科医生）具备力乡镇卫生院医师乡村医生等符合条件公立医院医师中级职称退休床医师特
科妇科科中医医师等作家庭医生基层提供签约服务基层医疗卫生机构通签订协议提供服务场辅助性服务着全科医生队伍发展逐步形成全科医生体签约服务队伍
实行团队签约服务签约服务原应采取团队服务形式家庭医生团队家庭医生社区护士公卫生医师（含助理公卫生医师）等组成二级医院应选派医师（含中医类医师）提供技术支持业务指导逐步实现家庭医生团队够提供中医药服务医师乡村医生条件乡镇街道吸收药师健康理师心理咨询师社（义）工等加入团队家庭医生负责团队成员务分配理基层医疗卫生机构负责明确家庭医生团队工作务工作流程制度规范成员职责分工定期开展绩效考核
四签订方式
居民家庭愿选择1家庭医生团队签订服务协议明确签约服务容方式期限双方责权利义务关事项签约周期原年期满居民续约选择家庭医生团队签约鼓励引导居民签约跨区域签约建立序竞争机制
引导居民家庭家庭医生团队签约时愿选择二级医院三级医院建立1+1+1组合签约服务模式组合根需求行选择医机构逐步渡基层首诊组合外诊应通家庭医生转诊探索流动口签约服务模式促进基医疗卫生服务均等化
五服务容
家庭医生团队居民提供基医疗公卫生约定健康理服务
（）基医疗服务常见病发病中西医诊治合理药医路径指导转诊预约等签约象医疗联合体提供便捷双转诊服务协助签约象级医疗机构转诊预约诊疗时接提供级医疗机构转回家庭康复指导服务
（）公卫生服务国家基公卫生服务项目规定公卫生服务开展老年孕产妇童残疾高血压糖尿病结核病等慢性疾病严重精神障碍患者等重点群健康理服务
（三）健康服务针居民健康状况需求制定类型性化签约服务容包括健康评估康复指导家庭病床服务家庭护理中医药治未病服务远程健康监测等充分发挥中医药基医疗预防保健方面重作满足居民元化健康需求
**区家庭医生签约服务协议书
甲方 **区 乡镇（街道） 家庭医生签约服务团队
团队成员(家庭医生)1 电话
团队成员(公卫医师)2 电话
团队成员(社区护士)3 电话
乙方家庭数 住址 镇 村 组
电话
家庭成员1 （户）健康档案号
家庭成员2 户关系 健康档案号
家庭成员3 户关系 健康档案号
家庭成员4 户关系 健康档案号
规范签约服务期间甲乙双方职责义务着 等愿互利互惠原甲乙双方协商致签订协议
甲方职责
（）乙方提供免费服务
1提供基公卫生服务工作时间安排通知乙方指定点接受基公卫生服务年签约家庭进行次家庭健康状况评估根评估结果制订性化健康规划
2发放健康教育资料时健康教育处方医学科普资料等资料发放签约居民年少两份时健康活动信息季节性疾病防控突发性公卫生事件等信息告知签约居民年少两次
3开展健康理服务家庭成员建立健康档案实施动态理根居民健康状况需求协助乡镇卫生院做65岁老年06岁童孕产妇健康理服务高血压糖尿病重型精神病患者筛查访健康生活行干预指导等工作咨询结果服务信息时录入农村居民健康理信息系统
4实施健康咨询指导提供24时电话咨询予健康预防保健等方面指导
5制定疾病防治方案定期通门诊电话门等方式乙方成员健康状况进行调查理制定健康生活措施疾病防治方案
（二）乙方提供双方商定服务
协议双方通协商增加服务项目甲方乙方中行动便家庭成员告知乙方家诊疗医疗风险前提甲乙双方意提供门诊疗服务收费国家关文件标准执行
（三）联系转诊服务
乙方病情超出甲方诊疗水力甲方擅接诊应动告诉乙方转级医疗机构诊积极协助乙方联系级医院预约诊疗服务履行转诊手续
（四）保障乙方时签约服务
甲方接乙方求助申请应时提供服务甲方特殊医疗务原提供服务时积极协调村卫生室（乡镇卫生院）安排村医服务
二乙方职责
（）提供健康相关信息
乙方家庭成员动配合甲方开展述服务身体健康状况变化情况健康相关信息时准确告知甲方保证相关信息资料真实性合法性
（二）预约商定门服务
需甲方门服务时乙方应提前甲方预约商定
（三）执行疾病防治措施
积极参配合甲方开展疾病防治相关活动认真执行甲方制定防病治病相关措施
（四）反馈甲方服务情况
乙方甲方服务满意村卫生室负责乡镇卫生院投诉更换签约医生
（五）承担遵守规定果
乙方接受甲方服务程中乙方甲方隐瞒病史信息执行甲方制定防治方案听指导意见影响服务质量产生良果乙方负
协议签订日起生效协议式二份甲乙双方执壹份效期年期满需解约乙方需告知甲方双方签字确认提出解约视动续约
甲方（签名）： 乙方（签名）：
年 月 日 年 月 日
解约时间： 解约原：
甲方确认： 乙方确认：
协议续定时间
甲方确认： 乙方确认：
解约时间： 解约原：
甲方确认 乙方确认：
协议续定时间
甲方确认： 乙方确认：
解约时间： 解约原：
甲方确认 乙方确认：
文香网httpwwwxiangdangnet
《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档
现级关家庭医生签约服务文件部分容摘录附协议书模板（行调整容）供单位开展家庭医生（含乡村医生）签约服务工作时参考
建议单位公卫生服务求立开展签约服务纳入乡村医生公卫生服务考核步考核报确保签约服务费时划拨位
建议乡村医生村社区基层医疗卫生机构全科医生乡镇卫生院医师负责签约服务纳入步考核
建议协议书基层医疗卫生机构统印制印制成签约服务团队承担
二工作目标
2016年底家庭医生签约服务覆盖率达30中老年孕产妇童残疾高血压糖尿病结核病等慢性疾病严重精神障碍患者等重点群签约服务覆盖率达40
2017年家庭医生签约服务覆盖率达40重点群签约服务覆盖率达60
2020年力争签约服务扩全群形成长期稳定契约服务关系基实现家庭医生签约服务制度全覆盖
三服务体
家庭医生签约服务第责现阶段家庭医生包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生中医类全科医生）具备力乡镇卫生院医师乡村医生等符合条件公立医院医师中级职称退休床医师特
科妇科科中医医师等作家庭医生基层提供签约服务基层医疗卫生机构通签订协议提供服务场辅助性服务着全科医生队伍发展逐步形成全科医生体签约服务队伍
实行团队签约服务签约服务原应采取团队服务形式家庭医生团队家庭医生社区护士公卫生医师（含助理公卫生医师）等组成二级医院应选派医师（含中医类医师）提供技术支持业务指导逐步实现家庭医生团队够提供中医药服务医师乡村医生条件乡镇街道吸收药师健康理师心理咨询师社（义）工等加入团队家庭医生负责团队成员务分配理基层医疗卫生机构负责明确家庭医生团队工作务工作流程制度规范成员职责分工定期开展绩效考核
四签订方式
居民家庭愿选择1家庭医生团队签订服务协议明确签约服务容方式期限双方责权利义务关事项签约周期原年期满居民续约选择家庭医生团队签约鼓励引导居民签约跨区域签约建立序竞争机制
引导居民家庭家庭医生团队签约时愿选择二级医院三级医院建立1+1+1组合签约服务模式组合根需求行选择医机构逐步渡基层首诊组合外诊应通家庭医生转诊探索流动口签约服务模式促进基医疗卫生服务均等化
五服务容
家庭医生团队居民提供基医疗公卫生约定健康理服务
（）基医疗服务常见病发病中西医诊治合理药医路径指导转诊预约等签约象医疗联合体提供便捷双转诊服务协助签约象级医疗机构转诊预约诊疗时接提供级医疗机构转回家庭康复指导服务
（）公卫生服务国家基公卫生服务项目规定公卫生服务开展老年孕产妇童残疾高血压糖尿病结核病等慢性疾病严重精神障碍患者等重点群健康理服务
（三）健康服务针居民健康状况需求制定类型性化签约服务容包括健康评估康复指导家庭病床服务家庭护理中医药治未病服务远程健康监测等充分发挥中医药基医疗预防保健方面重作满足居民元化健康需求
**区家庭医生签约服务协议书
甲方 **区 乡镇（街道） 家庭医生签约服务团队
团队成员(家庭医生)1 电话
团队成员(公卫医师)2 电话
团队成员(社区护士)3 电话
乙方家庭数 住址 镇 村 组
电话
家庭成员1 （户）健康档案号
家庭成员2 户关系 健康档案号
家庭成员3 户关系 健康档案号
家庭成员4 户关系 健康档案号
规范签约服务期间甲乙双方职责义务着 等愿互利互惠原甲乙双方协商致签订协议
甲方职责
（）乙方提供免费服务
1提供基公卫生服务工作时间安排通知乙方指定点接受基公卫生服务年签约家庭进行次家庭健康状况评估根评估结果制订性化健康规划
2发放健康教育资料时健康教育处方医学科普资料等资料发放签约居民年少两份时健康活动信息季节性疾病防控突发性公卫生事件等信息告知签约居民年少两次
3开展健康理服务家庭成员建立健康档案实施动态理根居民健康状况需求协助乡镇卫生院做65岁老年06岁童孕产妇健康理服务高血压糖尿病重型精神病患者筛查访健康生活行干预指导等工作咨询结果服务信息时录入农村居民健康理信息系统
4实施健康咨询指导提供24时电话咨询予健康预防保健等方面指导
5制定疾病防治方案定期通门诊电话门等方式乙方成员健康状况进行调查理制定健康生活措施疾病防治方案
（二）乙方提供双方商定服务
协议双方通协商增加服务项目甲方乙方中行动便家庭成员告知乙方家诊疗医疗风险前提甲乙双方意提供门诊疗服务收费国家关文件标准执行
（三）联系转诊服务
乙方病情超出甲方诊疗水力甲方擅接诊应动告诉乙方转级医疗机构诊积极协助乙方联系级医院预约诊疗服务履行转诊手续
（四）保障乙方时签约服务
甲方接乙方求助申请应时提供服务甲方特殊医疗务原提供服务时积极协调村卫生室（乡镇卫生院）安排村医服务
二乙方职责
（）提供健康相关信息
乙方家庭成员动配合甲方开展述服务身体健康状况变化情况健康相关信息时准确告知甲方保证相关信息资料真实性合法性
（二）预约商定门服务
需甲方门服务时乙方应提前甲方预约商定
（三）执行疾病防治措施
积极参配合甲方开展疾病防治相关活动认真执行甲方制定防病治病相关措施
（四）反馈甲方服务情况
乙方甲方服务满意村卫生室负责乡镇卫生院投诉更换签约医生
（五）承担遵守规定果
乙方接受甲方服务程中乙方甲方隐瞒病史信息执行甲方制定防治方案听指导意见影响服务质量产生良果乙方负
协议签订日起生效协议式二份甲乙双方执壹份效期年期满需解约乙方需告知甲方双方签字确认提出解约视动续约
甲方（签名）： 乙方（签名）：
年 月 日 年 月 日
解约时间： 解约原：
甲方确认： 乙方确认：
协议续定时间
甲方确认： 乙方确认：
解约时间： 解约原：
甲方确认 乙方确认：
协议续定时间
甲方确认： 乙方确认：
解约时间： 解约原：
甲方确认 乙方确认：
文香网httpwwwxiangdangnet
《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档