家庭医生签约服务实施方案
XXX推进家庭医生签约服务实施方案求XXX卫生院家庭医生签约服务全科医生核心家庭医生团队托村委会范围家庭单位全面健康理目标选择基础家庭医生居民家庭签订协议通契约服务形式群众提供提连续安全效适宜综合医疗卫生健康理服务切实落实家庭医生签约服务结合乡实际特制定实施方案
指导思想
深化医药卫生体制改革总体部署做实家庭医生居民签约服务重点逐步完善家庭医生基础分级诊疗模式建立保障群众身体健康核心家庭医生签约服务基础全科服务团队托基层医疗机构台县民医院协作支撑三级联动医疗卫生服务体系全乡居民提供安全效连续便捷价廉基医疗基公卫生服务
二工作目标
20XX年全乡家庭医生签服务率重点群达60家庭医生签约服务覆盖率达30
三工作务
（）明确签约服务象
家庭医生签约服务面全乡常住6月户籍非户籍居民服务群分三类：
1重点群指65岁老年06岁童孕产妇高血压糖尿病重性精神病患者结核病残疾等
2普通群述群外般群
（二）统筹建立签约医生团队
签约医生团队县民医院指导乡村医生基础乡镇卫生院全科医生医生护理员药房公卫员等组成家庭医生签约团队签约团队服务象老年慢性病严重精神障碍患者孕产妇童残疾等重点群逐步扩展普通群
（三）合理划分签约服务责区域
卫生室根辖区服务口进行服务乡卫生院合理安排团队乡村医生完成家庭医生签约服务时县民医院形成基层医疗机构口帮扶关系实行网格化理病种群服务模式负责提供基医疗公卫生健康理服务
（四）统签约服务模式
居民觉愿基础卫生院采充分告知动签约门签约集中式签约等方式居民签约
1统签约居民签约签订签约协议书标志应年乡卫生院签订家庭医生签约服务办妥相关手续
2统签约方式服务团队签约医生代表居民签订服务协议签约居民家庭签约单位谁家谁签约服务理念数签约家庭医生配原超5001签约效期1年
3统服务签约效期居民根实际情况卫生院提出解约变更签约家庭医生签约效期满居民提出变更解约求视动续约
（五）完善签约服务容
包括基医疗服务基公卫生服务性化健康理服务
1基医疗服务
（1）加强签约服务象常见病发病慢性病诊治实行门诊预约服务制度方便签约居民医
（2）时处置签约服务象发生健康救助事宜
（3）帮助签约服务象选择适宜医路径根病情需签约服务象提供转诊服务帮助预约级医院专家诊疗专科检查
（4）提供健康问题咨询
2基公卫生服务
服务团队国家基公卫生服务规范求免费签约居民提供相应基公卫生服务项目责分工卫生院公卫生员承担相应基公卫生服务签约医生义务提醒督促团队员时签约家庭提供相关服务根居民健康服务实际需求提供健康理服务实行分类理慢性病患者提高慢性病理率控制率目标实行规范化理孕产妇婴幼等特殊群预防疾病促进健康目标进行健康理咨询指导健康群促进健康目标加强健康教育
（1）健康理服务基公卫生服务项目求家庭医生团队签约象提供基公卫生服务建立规范电子健康档案实行动态理时更新补充相关信息利居民健康档案服务象提供诊疗记录体检记录咨询预约服务
（2）健康教育健康促进采取健康知识讲座健康咨询发放健康教育资料建立签约象短信群发系统QQ群微信群等网络服务台等方式开展种形式防病知识宣传卫生科学指导断提高签约象健康素养
（3）健康监测健康评估服务家庭医生团队签约年老体弱行动便重点慢性病开展访健康监测理健康指导服务县级医生转签约服务象做巡诊续健康理工作重点慢性病患者做病情访监测工作签约象健康状况进行体检评估针重生命阶段职业特点实施健康监测制定针性理方案病种类型建立QQ医患沟通群微信医患沟通群等网络服务台定期进行踪评价
（4）基层医疗双转诊服务积极引导签约服务象乡卫生院医签约象通预约方式优先获家庭医生门诊出诊服务病情需转诊签约患者通签约医生优先转诊县级医院优先预约专家门诊型仪器设备检查住院等家庭医生评估符合条件县级医院转需康复签约患者优先提供家庭病床服务
（5）性化健康理服务包括家庭病床服务居家医疗护理等服务家庭医生根签约服务象需申请符合家庭诊疗服务相关规定确保医疗安全前提提供非约定健康理服务开展性化健康理服务：提供门居家医疗护理康复指导心理干预等服务年老体弱行动便重点慢性病病开展巡诊家庭病床诊疗护理服务规定收取费
（6）便民服务空巢老行动便确特殊需签约居民签约医生根协议提供门访视等服务遇疑难急重症受条件限制病例签约医生根实际情况提供转县级医院等适宜机构路径建议
（六）完善签约象优惠遇
居民签约享签约诊项优惠倾斜政策鼓励群众优先乡卫生院签约家庭医生处诊发挥家庭医生合理诊疗疾病评估优先转诊健康理优势引导签约象动利家庭医生诊疗服务
1门诊实行预约服务建立签约象预约诊机制签约象定点医疗机构享受优先诊便捷
2优先预约转诊检查建立乡镇卫生院县级医院畅通转诊渠道县级医院签约医生应采取预约诊疗等措施优先满足家庭医生需专科门诊专家门诊影检验检查住院病床等资源签约象通家庭医生转诊县级医疗机构优先诊入院康复期转回基层医疗机构进行康复治疗
三签约服务规范
1家庭医生服务团队员配合家庭医生完成签约服务容
2家庭团队签约居民公示具体服务团队成员电话职称服务容等
3服务团队签约居民发放签约服务协议书标明服务团队成员医生电话号码便签约居民进行健康咨询等
4服务团队签约居民提供符合国家规范健康理服务
5服务团队时接签约居民家庭预约服务时须根病情轻重缓急等具体情况家庭医生合理安排保证签约居民医需求避免引发纠纷
6服务团队优先签约居民开展诊疗慢性病等访工作
7签约居民通电话等预约时间乡卫生院完成签约服务容需门服务患者需提前全科医生团队预约
8暴力倾重性精神病患者门服务少两行必时村委会协助门服务
9签约居民签约服务团队提供签约服务满意时权乡卫生院提出终止服务协议签约居民提出服务协议容外求侵犯全科医生团队成员身安全等行乡卫生院权终止服务协议保留诉讼权
10签约居民服务团队发生纠纷时乡卫生院负责解释解释满意双方申请第三方予调解解决问题司法部门提出司法诉讼
四保障措施
（1）完善家庭医生签约服务薪酬激励机制建立家庭医生服务综合评价体系家庭医生签约服务考核激励机制重点考评签约象数量门诊工作量服务质量首诊转诊控制率签约象需求反应重健康指标改善居民满意度等情况考核结果家庭医生签约服务活动费拨付挂钩
（三）加强信息化支撑加快建设居民电子健康档案基础家庭医生核心信息化工作台逐步实现服务象医健康理等健康信息动收集更新发挥信息化技术家庭医生健康理服务理中重支撑作居民家庭医生实现签约咨询诊疗等便捷服务实现患者全程转诊疾病治疗流程效理
五工作求
（）加强组织领导责
建立家庭医生签约服务深化医药卫生体制改革转变基层卫生服务模式落实基医疗卫生服务务重手段提升基层卫生服务效率提高卫生投入产出效益效路径医疗卫生机构高度重视切实加强组织领导研究制定政策措施家庭医生制度作卫生综合改革重容纳入年度重点工作考核容工作务落实时制定实施计划明确时间表立足实际逐步完善工作容确保家庭医生签约服务工作利开展
（二）加强培训提高力
卫生院签约团队进行层面角度全方位业务技术服务理念等容业务培训着力加强医患沟通技巧全科医学服务理念培训进步转变服务理念服务模式规范诊疗行赢辖区群众信
（三）营造宣传氛围
单位广泛开展宣传发动利种媒体方式力宣传家庭医生服务宣传家庭医生签约服务相关政策签约方式服务容等引导居民积极参推进家庭医生服务开展切实提高城乡居民家庭医生签约服务认知度接受度
（四）发挥优势注重涵
卫生院家庭医生服务团队托充分发挥签约家庭医生优势进步落实基公卫生服务项目健全基础数加强老年高血压糖尿病等重点群规范理提高项目理质量
（五）定期督查创新考核
乡卫生院进步加强全乡家庭医生签约服务工作研究指导通简报专刊等形式实时解掌握发布卫生室家庭医生服务工作动态相关信息时解决工作中困难问题断总结验完善方案统筹推进提高效签约服务率居民满意率增强群众感受家庭医生签约服务工作纳入XXX县年度基公卫生服务项目绩效考核标准作基公卫生服务绩效考核重点容
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XXX推进家庭医生签约服务实施方案求XXX卫生院家庭医生签约服务全科医生核心家庭医生团队托村委会范围家庭单位全面健康理目标选择基础家庭医生居民家庭签订协议通契约服务形式群众提供提连续安全效适宜综合医疗卫生健康理服务切实落实家庭医生签约服务结合乡实际特制定实施方案
指导思想
深化医药卫生体制改革总体部署做实家庭医生居民签约服务重点逐步完善家庭医生基础分级诊疗模式建立保障群众身体健康核心家庭医生签约服务基础全科服务团队托基层医疗机构台县民医院协作支撑三级联动医疗卫生服务体系全乡居民提供安全效连续便捷价廉基医疗基公卫生服务
二工作目标
20XX年全乡家庭医生签服务率重点群达60家庭医生签约服务覆盖率达30
三工作务
（）明确签约服务象
家庭医生签约服务面全乡常住6月户籍非户籍居民服务群分三类：
1重点群指65岁老年06岁童孕产妇高血压糖尿病重性精神病患者结核病残疾等
2普通群述群外般群
（二）统筹建立签约医生团队
签约医生团队县民医院指导乡村医生基础乡镇卫生院全科医生医生护理员药房公卫员等组成家庭医生签约团队签约团队服务象老年慢性病严重精神障碍患者孕产妇童残疾等重点群逐步扩展普通群
（三）合理划分签约服务责区域
卫生室根辖区服务口进行服务乡卫生院合理安排团队乡村医生完成家庭医生签约服务时县民医院形成基层医疗机构口帮扶关系实行网格化理病种群服务模式负责提供基医疗公卫生健康理服务
（四）统签约服务模式
居民觉愿基础卫生院采充分告知动签约门签约集中式签约等方式居民签约
1统签约居民签约签订签约协议书标志应年乡卫生院签订家庭医生签约服务办妥相关手续
2统签约方式服务团队签约医生代表居民签订服务协议签约居民家庭签约单位谁家谁签约服务理念数签约家庭医生配原超5001签约效期1年
3统服务签约效期居民根实际情况卫生院提出解约变更签约家庭医生签约效期满居民提出变更解约求视动续约
（五）完善签约服务容
包括基医疗服务基公卫生服务性化健康理服务
1基医疗服务
（1）加强签约服务象常见病发病慢性病诊治实行门诊预约服务制度方便签约居民医
（2）时处置签约服务象发生健康救助事宜
（3）帮助签约服务象选择适宜医路径根病情需签约服务象提供转诊服务帮助预约级医院专家诊疗专科检查
（4）提供健康问题咨询
2基公卫生服务
服务团队国家基公卫生服务规范求免费签约居民提供相应基公卫生服务项目责分工卫生院公卫生员承担相应基公卫生服务签约医生义务提醒督促团队员时签约家庭提供相关服务根居民健康服务实际需求提供健康理服务实行分类理慢性病患者提高慢性病理率控制率目标实行规范化理孕产妇婴幼等特殊群预防疾病促进健康目标进行健康理咨询指导健康群促进健康目标加强健康教育
（1）健康理服务基公卫生服务项目求家庭医生团队签约象提供基公卫生服务建立规范电子健康档案实行动态理时更新补充相关信息利居民健康档案服务象提供诊疗记录体检记录咨询预约服务
（2）健康教育健康促进采取健康知识讲座健康咨询发放健康教育资料建立签约象短信群发系统QQ群微信群等网络服务台等方式开展种形式防病知识宣传卫生科学指导断提高签约象健康素养
（3）健康监测健康评估服务家庭医生团队签约年老体弱行动便重点慢性病开展访健康监测理健康指导服务县级医生转签约服务象做巡诊续健康理工作重点慢性病患者做病情访监测工作签约象健康状况进行体检评估针重生命阶段职业特点实施健康监测制定针性理方案病种类型建立QQ医患沟通群微信医患沟通群等网络服务台定期进行踪评价
（4）基层医疗双转诊服务积极引导签约服务象乡卫生院医签约象通预约方式优先获家庭医生门诊出诊服务病情需转诊签约患者通签约医生优先转诊县级医院优先预约专家门诊型仪器设备检查住院等家庭医生评估符合条件县级医院转需康复签约患者优先提供家庭病床服务
（5）性化健康理服务包括家庭病床服务居家医疗护理等服务家庭医生根签约服务象需申请符合家庭诊疗服务相关规定确保医疗安全前提提供非约定健康理服务开展性化健康理服务：提供门居家医疗护理康复指导心理干预等服务年老体弱行动便重点慢性病病开展巡诊家庭病床诊疗护理服务规定收取费
（6）便民服务空巢老行动便确特殊需签约居民签约医生根协议提供门访视等服务遇疑难急重症受条件限制病例签约医生根实际情况提供转县级医院等适宜机构路径建议
（六）完善签约象优惠遇
居民签约享签约诊项优惠倾斜政策鼓励群众优先乡卫生院签约家庭医生处诊发挥家庭医生合理诊疗疾病评估优先转诊健康理优势引导签约象动利家庭医生诊疗服务
1门诊实行预约服务建立签约象预约诊机制签约象定点医疗机构享受优先诊便捷
2优先预约转诊检查建立乡镇卫生院县级医院畅通转诊渠道县级医院签约医生应采取预约诊疗等措施优先满足家庭医生需专科门诊专家门诊影检验检查住院病床等资源签约象通家庭医生转诊县级医疗机构优先诊入院康复期转回基层医疗机构进行康复治疗
三签约服务规范
1家庭医生服务团队员配合家庭医生完成签约服务容
2家庭团队签约居民公示具体服务团队成员电话职称服务容等
3服务团队签约居民发放签约服务协议书标明服务团队成员医生电话号码便签约居民进行健康咨询等
4服务团队签约居民提供符合国家规范健康理服务
5服务团队时接签约居民家庭预约服务时须根病情轻重缓急等具体情况家庭医生合理安排保证签约居民医需求避免引发纠纷
6服务团队优先签约居民开展诊疗慢性病等访工作
7签约居民通电话等预约时间乡卫生院完成签约服务容需门服务患者需提前全科医生团队预约
8暴力倾重性精神病患者门服务少两行必时村委会协助门服务
9签约居民签约服务团队提供签约服务满意时权乡卫生院提出终止服务协议签约居民提出服务协议容外求侵犯全科医生团队成员身安全等行乡卫生院权终止服务协议保留诉讼权
10签约居民服务团队发生纠纷时乡卫生院负责解释解释满意双方申请第三方予调解解决问题司法部门提出司法诉讼
四保障措施
（1）完善家庭医生签约服务薪酬激励机制建立家庭医生服务综合评价体系家庭医生签约服务考核激励机制重点考评签约象数量门诊工作量服务质量首诊转诊控制率签约象需求反应重健康指标改善居民满意度等情况考核结果家庭医生签约服务活动费拨付挂钩
（三）加强信息化支撑加快建设居民电子健康档案基础家庭医生核心信息化工作台逐步实现服务象医健康理等健康信息动收集更新发挥信息化技术家庭医生健康理服务理中重支撑作居民家庭医生实现签约咨询诊疗等便捷服务实现患者全程转诊疾病治疗流程效理
五工作求
（）加强组织领导责
建立家庭医生签约服务深化医药卫生体制改革转变基层卫生服务模式落实基医疗卫生服务务重手段提升基层卫生服务效率提高卫生投入产出效益效路径医疗卫生机构高度重视切实加强组织领导研究制定政策措施家庭医生制度作卫生综合改革重容纳入年度重点工作考核容工作务落实时制定实施计划明确时间表立足实际逐步完善工作容确保家庭医生签约服务工作利开展
（二）加强培训提高力
卫生院签约团队进行层面角度全方位业务技术服务理念等容业务培训着力加强医患沟通技巧全科医学服务理念培训进步转变服务理念服务模式规范诊疗行赢辖区群众信
（三）营造宣传氛围
单位广泛开展宣传发动利种媒体方式力宣传家庭医生服务宣传家庭医生签约服务相关政策签约方式服务容等引导居民积极参推进家庭医生服务开展切实提高城乡居民家庭医生签约服务认知度接受度
（四）发挥优势注重涵
卫生院家庭医生服务团队托充分发挥签约家庭医生优势进步落实基公卫生服务项目健全基础数加强老年高血压糖尿病等重点群规范理提高项目理质量
（五）定期督查创新考核
乡卫生院进步加强全乡家庭医生签约服务工作研究指导通简报专刊等形式实时解掌握发布卫生室家庭医生服务工作动态相关信息时解决工作中困难问题断总结验完善方案统筹推进提高效签约服务率居民满意率增强群众感受家庭医生签约服务工作纳入XXX县年度基公卫生服务项目绩效考核标准作基公卫生服务绩效考核重点容
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