****养老院
** ** ** 养 老 院
养 老 服 务 合
合编号：
甲方（服务机构）：
名 称 ********* 养 老 院
址 ************************************ 邮编 *********
法定代表 * * 联系电话 *********
签字盖章
乙方（服务象）：
姓 名 性 出生年月
身份证号
户籍
丙方（担保）：
姓 名 性 出生年月
身份证号
住
户籍 邮编
乙方关系 联系电话
签字盖章
签约日期 年 月 日
****养老院
根中华民国合法关法律法规规定甲乙丙三方着等愿诚实守信原协商致签订合
第条 服务容求
1．根老年护等级评估求确定乙方护等级甲方根护等级服务容约定服务提供服务见首次服务项目确认表（附件1）约定服务确认表（附件8）
2．服务求：方意养老服务标准第 项执行
（1）海市养老机构设施服务求
（2）：
第二条 合期限
合期限 年 月 日 年 月 日
第三条 服务费
1．乙方支付甲方服务费：民币 元 月
中床位费：民币 元 月
护理费：民币 元 月
2．： 伙食费 元月约定服务费 元月次性寝具费1000 元
3入院时床位费护理费伙食费天收取请假15天天退伙食费请假满月满两月退护理费月请假满两月满三月退护理费两月请假三月需保留床位仅退伙食费
第四条 支付方式
1．服务费支付方式选择第 项执行
（1） 支付
（2）
（3）收费时间：月 25日— 30日提供收费服务
第五条 保证金
1．乙方支付甲方入院保证金：民币 元确定入住 日支付合终止时根实际情况结清10工作日息退
第六条 甲方权利义务
****养老院
1．取海市养老机构设立许证法资格证书
2．乙方入住期间身体状况生活理力进行持续评估需变更护等级应时乙方丙方沟通调整相应服务容服务费签订合变更单见合变更表（附件7）
3根关部规定程序调整住养费收费标准提前月告知家属签订合变更表
4．约定乙方进行护列情形甲方应做出相应处置：
（1）乙方需外出医甲方应时告知丙方丙方携乙方诊紧急情况送**区中心医院急诊处置产生费乙方承担
（2）乙方外出诊配药品甲方卫生行政部门相关规定医嘱执行乙方中度重度护者甲方应提供外配药品理服务办理相关药物交接手续
（3）乙方出现列情况甲方应告知丙方携乙方外出医征丙方意甲方采取必安全保护措施否甲方合第十条执行
a）乙方机进行性衰退坐立困难危身安全
b）乙方认知力降行危身安全
c）乙方疾病原出现精神异常危身安全
第七条 乙方权利义务
1．实告知健康状况药品情况填写首次入住健康状况介绍（附件2）
2．配合甲方做持续评估确认护等级
3．入住期间配合甲方理遵守列规定：
（1）贵重物品宗现金带入院带入行保遗失责负
（2）未甲方许带家电器
（3）吸烟者应指定点吸烟
（4）护等级评估中度重度外出医配药品应委托甲方理甲方明确约定（约定容见合第十二条）
（5）时交付住养费出院时应时清理物品结清相关费
第八条 丙方权利义务
1．权解乙方生活情况甲方护工作提出意见建议
2．乙方法履行告知义务时应甲方实告知乙方健康状况药情况填写首次入住健康状况介绍（附件2）
3．乙方入住期间费造成济损失等承担连带保证责
4．乙方入住期间配合甲方理：
****养老院
（1）甲方反映关乙方事宜应配合甲方处理
（2）乙方需外出医应时携乙方医院诊根医嘱执行甲方实告知乙方医情况
（3）联系方式址变动应时书面方式告知甲方丙方未做时告知导致双方联系中断引起果责丙方负
（4）乙方行处理时办理乙方相应费结算物品清理等事宜
第九条 合解
1．列情形甲方书面通知乙方丙方解合：
（1）乙方出现精神障碍已危身身财产安全
（2）乙方患必须隔离治疗传染病
（3）逾期 3 月未支付费（少2月）
（4）乙方连续请假外出超 90 天
2．列情形乙方书面通知甲方解合：
（1）甲方丧失养老机构执业资格
（2）符合消防安全卫生防疫食药监等相关行政部门规定求受行政处罚
（3）甲方原造成乙方身伤害
第十条 违约责
1．甲方未合约定提供服务乙方造成损失应予赔偿
2．乙方逾期支付服务费逾期天应逾期支付部分费 1 ‰甲方支付违约金
3．违约责：
第十条 约定
1．外出约定：意老外出外出期间安全责负□ 意老外出□
2．委托发放外配药品约定： 委托□ 委托□
3．约定： 附件1——附件8
第十二条 争议解决方式
合方发生争议： 1双方协商解决
2关部门申请调解提请海仲裁委员会仲裁
3通司法途径解决甲方区域法院提起诉讼
第十四条 附
****养老院
1．合未事宜行协商签订补充协议
2．合附件合组成部分具等法律效力
3．合方签字盖章日起生效合式三份甲乙丙三方执份
合附件： 1．首次服务项目确认表（附件1）
2．首次入住健康状况介绍 （附件2）
3住养担保家属确认承诺书 （附件3）
4住养老潜意外风险告知知情意书 （附件4）
5退养约定（附件5）
6病情变化告知书（附件6）
7合变更表（附件7）
8约定服务确认表（附件8）
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养 老 服 务 合
合编号：
甲方（服务机构）：
名 称 ********* 养 老 院
址 ************************************ 邮编 *********
法定代表 * * 联系电话 *********
签字盖章
乙方（服务象）：
姓 名 性 出生年月
身份证号
户籍
丙方（担保）：
姓 名 性 出生年月
身份证号
住
户籍 邮编
乙方关系 联系电话
签字盖章
签约日期 年 月 日
****养老院
根中华民国合法关法律法规规定甲乙丙三方着等愿诚实守信原协商致签订合
第条 服务容求
1．根老年护等级评估求确定乙方护等级甲方根护等级服务容约定服务提供服务见首次服务项目确认表（附件1）约定服务确认表（附件8）
2．服务求：方意养老服务标准第 项执行
（1）海市养老机构设施服务求
（2）：
第二条 合期限
合期限 年 月 日 年 月 日
第三条 服务费
1．乙方支付甲方服务费：民币 元 月
中床位费：民币 元 月
护理费：民币 元 月
2．： 伙食费 元月约定服务费 元月次性寝具费1000 元
3入院时床位费护理费伙食费天收取请假15天天退伙食费请假满月满两月退护理费月请假满两月满三月退护理费两月请假三月需保留床位仅退伙食费
第四条 支付方式
1．服务费支付方式选择第 项执行
（1） 支付
（2）
（3）收费时间：月 25日— 30日提供收费服务
第五条 保证金
1．乙方支付甲方入院保证金：民币 元确定入住 日支付合终止时根实际情况结清10工作日息退
第六条 甲方权利义务
****养老院
1．取海市养老机构设立许证法资格证书
2．乙方入住期间身体状况生活理力进行持续评估需变更护等级应时乙方丙方沟通调整相应服务容服务费签订合变更单见合变更表（附件7）
3根关部规定程序调整住养费收费标准提前月告知家属签订合变更表
4．约定乙方进行护列情形甲方应做出相应处置：
（1）乙方需外出医甲方应时告知丙方丙方携乙方诊紧急情况送**区中心医院急诊处置产生费乙方承担
（2）乙方外出诊配药品甲方卫生行政部门相关规定医嘱执行乙方中度重度护者甲方应提供外配药品理服务办理相关药物交接手续
（3）乙方出现列情况甲方应告知丙方携乙方外出医征丙方意甲方采取必安全保护措施否甲方合第十条执行
a）乙方机进行性衰退坐立困难危身安全
b）乙方认知力降行危身安全
c）乙方疾病原出现精神异常危身安全
第七条 乙方权利义务
1．实告知健康状况药品情况填写首次入住健康状况介绍（附件2）
2．配合甲方做持续评估确认护等级
3．入住期间配合甲方理遵守列规定：
（1）贵重物品宗现金带入院带入行保遗失责负
（2）未甲方许带家电器
（3）吸烟者应指定点吸烟
（4）护等级评估中度重度外出医配药品应委托甲方理甲方明确约定（约定容见合第十二条）
（5）时交付住养费出院时应时清理物品结清相关费
第八条 丙方权利义务
1．权解乙方生活情况甲方护工作提出意见建议
2．乙方法履行告知义务时应甲方实告知乙方健康状况药情况填写首次入住健康状况介绍（附件2）
3．乙方入住期间费造成济损失等承担连带保证责
4．乙方入住期间配合甲方理：
****养老院
（1）甲方反映关乙方事宜应配合甲方处理
（2）乙方需外出医应时携乙方医院诊根医嘱执行甲方实告知乙方医情况
（3）联系方式址变动应时书面方式告知甲方丙方未做时告知导致双方联系中断引起果责丙方负
（4）乙方行处理时办理乙方相应费结算物品清理等事宜
第九条 合解
1．列情形甲方书面通知乙方丙方解合：
（1）乙方出现精神障碍已危身身财产安全
（2）乙方患必须隔离治疗传染病
（3）逾期 3 月未支付费（少2月）
（4）乙方连续请假外出超 90 天
2．列情形乙方书面通知甲方解合：
（1）甲方丧失养老机构执业资格
（2）符合消防安全卫生防疫食药监等相关行政部门规定求受行政处罚
（3）甲方原造成乙方身伤害
第十条 违约责
1．甲方未合约定提供服务乙方造成损失应予赔偿
2．乙方逾期支付服务费逾期天应逾期支付部分费 1 ‰甲方支付违约金
3．违约责：
第十条 约定
1．外出约定：意老外出外出期间安全责负□ 意老外出□
2．委托发放外配药品约定： 委托□ 委托□
3．约定： 附件1——附件8
第十二条 争议解决方式
合方发生争议： 1双方协商解决
2关部门申请调解提请海仲裁委员会仲裁
3通司法途径解决甲方区域法院提起诉讼
第十四条 附
****养老院
1．合未事宜行协商签订补充协议
2．合附件合组成部分具等法律效力
3．合方签字盖章日起生效合式三份甲乙丙三方执份
合附件： 1．首次服务项目确认表（附件1）
2．首次入住健康状况介绍 （附件2）
3住养担保家属确认承诺书 （附件3）
4住养老潜意外风险告知知情意书 （附件4）
5退养约定（附件5）
6病情变化告知书（附件6）
7合变更表（附件7）
8约定服务确认表（附件8）
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