动火安全作业证（ 级）
申请单位
申请
动火措施确认
动火装置设施部位容
动火方式
动火执行
监火
动火负责
采样检测时间
采样点
采样结果
分析
动火时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
序号
动火安全措施
确认（√）
1
动火设备部构件清理干净蒸汽吹扫水洗合格达动火条件
2
断开动火设备相连接线加盲板（ ）块
3
动火点周围（半径15m）水井漏沟电缆沟等已清易燃物已采取覆盖铺沙水封等手段进行隔离
4
作业员安全防护品配备齐全效
5
高处作业应采取防火花飞溅措施5级风时禁止动火
6
清动火点周围易燃物
7
电焊回路线应焊件线穿水井设备搭接
8
乙炔气瓶（禁止卧放）氧气瓶气源间明火距离少10m两瓶距离少5m气瓶烈日暴晒
9
现场配备消防水带（ ）根灭火器（ ）台水桶（ ）石棉布（ ）块
补充安全措施：
危害识：
分析
作业单位意见
作业单位意见
安全环保部意见
厂级领导审批意见（特级动火）
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
连续动火签证
动火中断时间
燃害气体含量％
分析签名
许动火时间
安全员签名
式两联 第联 施工作业单位留存 第二联安全环保部留存
说明：1特级级动火效期超8时二级动火超72时动火点动火证2动火分析合格判定：爆炸限等4时测浓度05爆炸限4时测浓度02（体积百分数）3取样动火间隔超30分钟4特殊动火作业： 生产运行状态易燃易爆生产装置输送道储罐容器等部位特殊危险场进行动火作业级动火作业 易燃易爆场进行特殊动火作业外动火作业厂区廊动火作业级动火作业理二级动火：特殊动火作业级动火作业外禁火区动火作业生产装置系统全部停车装置清洗置换取样分析合格采取安全隔离措施根火灾爆炸危险性厂安全部门批准动火作业二级动火作业理遇节日假日特殊情况时应升级理
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动火措施确认
动火装置设施部位容
动火方式
动火执行
监火
动火负责
采样检测时间
采样点
采样结果
分析
动火时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
序号
动火安全措施
确认（√）
1
动火设备部构件清理干净蒸汽吹扫水洗合格达动火条件
2
断开动火设备相连接线加盲板（ ）块
3
动火点周围（半径15m）水井漏沟电缆沟等已清易燃物已采取覆盖铺沙水封等手段进行隔离
4
作业员安全防护品配备齐全效
5
高处作业应采取防火花飞溅措施5级风时禁止动火
6
清动火点周围易燃物
7
电焊回路线应焊件线穿水井设备搭接
8
乙炔气瓶（禁止卧放）氧气瓶气源间明火距离少10m两瓶距离少5m气瓶烈日暴晒
9
现场配备消防水带（ ）根灭火器（ ）台水桶（ ）石棉布（ ）块
补充安全措施：
危害识：
分析
作业单位意见
作业单位意见
安全环保部意见
厂级领导审批意见（特级动火）
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
连续动火签证
动火中断时间
燃害气体含量％
分析签名
许动火时间
安全员签名
式两联 第联 施工作业单位留存 第二联安全环保部留存
说明：1特级级动火效期超8时二级动火超72时动火点动火证2动火分析合格判定：爆炸限等4时测浓度05爆炸限4时测浓度02（体积百分数）3取样动火间隔超30分钟4特殊动火作业： 生产运行状态易燃易爆生产装置输送道储罐容器等部位特殊危险场进行动火作业级动火作业 易燃易爆场进行特殊动火作业外动火作业厂区廊动火作业级动火作业理二级动火：特殊动火作业级动火作业外禁火区动火作业生产装置系统全部停车装置清洗置换取样分析合格采取安全隔离措施根火灾爆炸危险性厂安全部门批准动火作业二级动火作业理遇节日假日特殊情况时应升级理
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