地质大队高处作业许可证


质队高处作业许证
第 联

编 号

施工单位

属单位

施工点

作业容

填写

作业

开工时间
年　月　日　时　分
序号
　　　　安　　全　　措　　施
确认签名
1
作业员身体条件符合求

2
作业员着装符合工作求

3
作业员佩戴安全带

4
作业员携带工具袋

5
作业员佩戴：A滤式呼吸器
B空气式呼吸器

6
现场搭设脚手架防护围栏符合安全规程

7
垂直分层作业中间隔离设施

8
梯子绳梯符合安全规程规定

9
石棉瓦等承重物作业应搭设站固定承重板

10
高处作业充足明安装时灯防爆灯

11
30米进行高处作业配备通讯联络工具

12
应急预案

补充
措施


危害
识


施工作业负责
意见
基层单位现场负责
意见
基层单位领导审批
意见



年　月　日



年　月　日



年　月　日
完工验收
年 月　 日　 时　 分
签名：

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