机械通气床应指南
中华医学会重症医学分会(2006年)
引 言：
重症医学研究危重病发生发展规律危重病进行预防治疗床学科器官功支持重症医学床实践重容机械通气仅作肺脏通气功支持治疗开始年医学理发展呼吸机技术进步已成涉气体交换呼吸做功肺损伤胸腔器官压力容积环境循环功等产生方面影响重干预措施通提高氧输送肺脏保护改善环境等途径成治疗器官功全综合征重治疗手段
机械通气仅根否建立工气道分创创呼吸机具呼吸模式通气众选择疾病机械通气提出具特异性求医学理发展循证医学数增加呼吸机床应更加趋明确针性规范性种条件难出危重病机械通气制定规范明确必性时年床工作积累中心床研究证机械通气指南制定提供越越充分条件
中华医学会重症医学分会循证医学证基础采国际通方法广泛征求意见建议反复认真讨达成关机械通气床应方面识期危重病机械通气床应进行规范重症医学分会根医学
证发展新识机械通气床应指南进行更新
指南中推荐意见2001年ISF提出Delphi分级标准(表1)指南涉文献研究方法结果分成5层次推荐意见推荐级Delphi分级分A~E级中A级高
表1 Delphi分级标准
推荐级A少2项I级研究结果支持B仅1项I级研究结果支持C仅II级研究结果支持D少1项III级研究结果支持E仅IV级V研究结果支持研究课题分级I样机研究结果清晰假阳性假阴性错误低II样机研究结果确定假阳性假阴性错误较高III非机期研究IV非机历史专家意见V病例报道非研究专家意见
危重症患者工气道选择
工气道保证气道通畅生理气道气源间建立连接分工气道工气道呼吸系统危重症患者常见抢救措施工气道包括口咽气道鼻咽气道工气道包括气插气切开等
建立工气道目保持患者气道通畅助呼吸道分泌物清进行机械通气工气道应指征取决患者呼吸循环中枢神系统功状况结合患者病情治疗需选择适工气道
推荐意见1：机械通气患者建立工气道首选口气插
推荐级：D级
原解释：口气插操作较易插径相较便气道分泌物清会厌影响较明显患者耐受性较差
口气插适应征：①严重低氧血症高碳酸血症原需较长时间机械通气考虑气切开②清呼吸道分泌物胃返流物出血误吸危险③呼吸道分泌物出血清力较差④存呼吸道损伤狭窄阻塞气食道瘘等严重影响正常呼吸⑤患者突然出现呼吸停止需紧急建立工气道进行机械通气口气插关键声门暴露声门法暴露情况容易失败出现较发症
禁忌征相禁忌征包括：①张口困难口腔空间法口插②法仰(疑颈椎骨折)
鼻气较易固定舒适性优口气插患者较易耐受径较导致呼吸功增加利气道鼻窦分泌物引流
鼻气插适应征：紧急抢救外余口气插
鼻气插禁忌征相禁忌征：①紧急抢救特院前急救②严重鼻颌面骨折③凝血功障碍④鼻鼻咽部梗阻鼻中隔偏曲息肉囊肿脓肿水肿异物血肿等⑤颅底骨折
口气插较：口气插减少医院获性鼻窦炎发生医院获性鼻窦炎呼吸机相关性肺炎发病着密切关系患者短期脱离呼吸机者应优先选择口气插鼻气插技术操作熟练单位者患者适口气插时考虑先行鼻气插
逆行气插术指先行环甲膜穿刺送入导丝导丝喉口咽部口腔鼻腔引出气导导丝插入气
逆行气插术适应征：呼吸道解剖素病理条件法声带甚会厌法完成口鼻气插禁忌征：①甲状腺肿甲亢甲状腺癌等②法张口③穿刺点肿瘤感染④严重凝血功障碍⑤合作者
工气道包括口咽通气道鼻咽通气道助保持呼吸道通畅前者适情况：舌坠导致呼吸道梗阻癫痫发作阵发性抽搐口气道插时气插旁插入口咽气道防止患者咬闭气插发生部分梗阻窒
息鼻咽通气道仅适舌坠导致呼吸道阻塞时需注意凝血功障碍者鼻咽出血
推荐意见2：短期撤工气道患者应早行气切开
推荐级：C级
原解释：需较长时间机械通气危重症患者气切开术常选择工气道方式工气道较腔较导较短气道阻力通气死腔较助气道分泌物清减少呼吸机相关性肺炎发生率气切开时机争议1989年美国胸科医师协会建议：预期机械通气时间10天者优先选择气插超21天者优先选择气切开术1021天间者应天患者进行评估时建议没强研究结果支持建立专家验研究较早期晚期气切开探讨佳气切开时机研究发现[1]早期选择气切开术减少机械通气天数ICU住院天数时减少呼吸机相关性肺炎发生率改善预观点尚需样RCT研究早期确切定义没统早气插48时晚气插两周数气插7天7天目前越越研究倾需21天2周考虑气切开[1]
气切开术适应征：①预期需较长时间机械通气治疗②呼吸道梗阻致呼吸困难双侧声带麻痹颈部手术史颈部放疗史③反复误吸呼吸道分泌较患者气道清力差④减少通气死腔利机械通气支持⑤ 喉部疾病致狭窄阻塞法气插⑥头颈部手术严重创伤需行预防性气切开保证呼吸道通畅气切开术创伤较发生切口出血感染
气切开术禁忌征：①切开部位感染化脓②切开部位肿物巨甲状腺肿气肿瘤等③严重凝血功障碍弥漫性血凝血特发性血板减少症等
皮气造口术(PCT)具操作方法简单快捷手术创伤等特点床研究表明气切开术较助患者较早脱离呼吸机减少ICU住院天数减少发症发生率床效果尚需进步研究
工气道理
机械通气病应通种指标(包括听诊呼吸音粗糙容量控制机械通气时吸气峰压增加压力控制机械通气时潮气量减少病进行效咳嗽气道见分泌物监测流速压力波形变化疑胃容物呼吸道分泌物吸入床见明显呼吸做功增加动脉血气指标降低影学改变提示肺分泌物潴留相关)时评估气道否
分泌物集聚通正确方式气道吸引确保分泌物充分引流(2)
推荐意见3：工气道患者应常规进行气囊压力监测
推荐级 C级
原解释：维持高容低压套囊压力25cmH2O30cmH2O间效封闭气道高气粘膜毛细血灌注压预防气道粘膜缺血性损伤气食瘘拔气狭窄等发症Granja项95前瞻床试验中出结认天3次监测套囊压预防气道粘膜缺血性损伤气狭窄(4)注意气道压套囊封闭压影响Guyton做项15例病前瞻床试验表明正确充盈套囊果气道峰压高造成气道粘膜缺血性损伤(5)高容低压套囊需间断放气
推荐意见4：工气道患者条件允许时应进行持续声门吸引
推荐级B级
原解释：长期进行机械通气患者中持续声门吸引延缓呼吸机相关肺炎发生降低发生率Kollef项343例心脏外科病象研究表明进行机械通气患者中行持续声门吸引降低呼吸机相关肺炎发生率(6)床机实验均表明持续声门吸引降低
延缓通气机肺炎发生率减少革兰氏阳性细菌流感嗜血杆菌感染(711)
推荐意见5：机械通气时应路中常规应气道湿化装置推荐吸痰前常规进行气道生理盐水湿化
推荐级 C级
原解释：机械通气时气道湿化包括动湿化动湿化动湿化指呼吸机路应加热湿化器进行呼吸气体加温加湿(包括含加热导线含吸气路加热导线含吸气呼气双路加热导线)动湿化指应工鼻(热湿交换器型)吸收患者呼出气热量水份进行吸入气体加温加湿种湿化求进入气道气体温度达37摄氏度相湿度100更维持粘膜细胞完整纤毛正常运动气道分泌物排出降低呼吸道感染发生工鼻(热湿交换器型)较进行加温加湿加热型湿化器相增加堵发生率保持远端呼吸机路清洁增加气道阻力死腔容积吸气做功推荐慢性呼衰患者尤撤机困难素患者应(1213)Kirton报道工鼻(热湿交换器型)较加热型湿化器减少院获性肺炎发生(14)年机床试验出结工鼻(热湿交换器型)加热型湿化器较呼吸机相关肺炎发生率明显差异(1516)
6床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化患者血氧吸痰短期显著降存肺部感染患者推荐常规应(1722)
推荐意见6：呼吸机路周更换次污染应时更换路中冷凝水应时清
推荐级 B级
原解释：Fink项研究表明呼吸机路7天更换次增加呼吸机相关肺炎发生率降低费(22)两项床研究出类似结(2324)
机械通气目应指征
1 目
机械通气纠正急性呼吸性酸中毒低氧血症缓解呼吸肌疲劳防止肺张镇静肌松剂保驾稳定胸壁
机械通气生理学作[2526]：提供定水分钟通气量改善肺泡通气改善氧合提供吸气末压(台压)呼气末正压(PEEP)增加吸气末肺容积(EILV)呼气末肺容积(EELV)气道阻力较高应性较低者机械通气降低呼吸功耗缓解呼吸肌疲劳应机械通气达床目[2527]：
11纠正急性呼吸性酸中毒：通改善肺泡通气PaCO2pH改善通常应PaCO2pH维持正常水
慢性呼吸衰竭急性加重者(COPD)达缓解期水具发生气压伤较高风险患者适降低通气水
12纠正低氧血症：通改善肺泡通气提高吸氧浓度增加肺容积减少呼吸功耗等手段纠正低氧血症PaO2>60mmHgSaO2>90机械通气改善氧合基目标动脉氧含量(CaO2)PaO2血红蛋白(HB)关氧输送量(DO2)CaO2关心输出量关确保出现组织缺氧应综合考虑述素DO2影响
13降低呼吸功耗缓解呼吸肌疲劳：气道阻力增加呼吸系统应性降低源性呼气末正压(PEEPi)出现呼吸功耗显著增加严重者出现呼吸肌疲劳类患者适时机械通气减少呼吸肌做功达缓解呼吸肌疲劳目
14防止肺张：出现肺膨胀全患者(术胸腹活动受限神肌肉疾病等)机械通气通气增加肺容积预防治疗肺张
15镇静肌松剂保驾：需抑制完全消呼吸患者接受手术某特殊操作者呼吸机镇静肌松剂提供安全保障
16稳定胸壁：某情况(肺叶切连枷胸等)胸壁完整性受破坏通气功严重受损时机械通气
通机械性扩张作胸壁稳定保证充分通气
2 应指征
推荐意见7：严重呼吸功障碍时应时实施机械通气
推荐级 E级
原解释：出现较严重呼吸功障碍时应考虑机械通气果实施机械通气晚患者会严重低氧CO2潴留出现脏器受损机械通气疗效显著降低机械通气宜早实施
符合述条件应实施机械通气：积极治疗病情恶化意识障碍 呼吸形式严重异常呼吸频率>35~40次分<6~8次分呼吸节律异常呼吸微弱消失血气分析提示严重通气氧合障碍：PaO2<50mmHg尤充分氧疗<50mmHgPaCO2进行性升高pH动态降
推荐意见8：出现致命性通气氧合障碍时机械通气绝禁忌症
推荐级 E级
机械通气相禁忌证：机械通气病情加重：气胸隔气肿未行引流者肺疱肺囊肿低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血气食瘘出现致命性通气氧合障碍时应积极处理原发病(快行胸腔闭式
引流积极补充血容量等)时失时机应机械通气避免患者严重CO2潴留低氧血症死亡机械通气绝禁忌症
推荐意见9：应机械通气前应充分考虑患者基础疾病治疗效果预撤机性
推荐级 E级
机械通气种脏器功支持手段床价值诊治导致呼吸衰竭原发病争取时间原发病身治疗作导致呼吸衰竭原发病治疗终末期患者(晚期肿瘤严重脏器衰竭等)接受机械通气治疗预差加机械通气身具相副作需支付高昂医疗费决定患者应机械通气前应慎重考虑[27]
创正压通气(NPPV)
NPPV指需建立工气道正压通气常通鼻面罩等方法连接病床研究证明合适病例中NPPV减少急性呼吸衰竭气插气切开需相应发症改善预减少慢性呼吸衰竭呼吸机赖减少患者痛苦医疗费提高生活质量
NPPV避免工气道良反应发症(气道损伤呼吸机相关性肺炎等)时具工气道作(气道引流良气道密封性等)NPPV避免存
少漏气通气支持达IMV相水床应意识状态较轻中度呼吸衰竭呼吸功恢复IMV撤离呼吸衰竭患者意识障碍发症器官功损害严重呼吸衰竭应选择IMVNPPVIMV具适应证床位两者相互补充相互代[2830]
1 适应症禁忌症
推荐意见10： 具呼吸功全表现NPPV 禁忌症均试NPPV
推荐级 E级
原解释：患者出现较严重呼吸困难辅助呼吸肌动常规氧疗方法(鼻导面罩)维持满意氧合氧合障碍恶化趋势时应时NPPVNPPV发症较少时停间断早期试患者必须具备NPPV基条件：较意识状态咳痰力呼吸力血流动力学状况良配合NPPV力
应NPPV禁忌症：意识障碍呼吸微弱停止力排痰严重脏器功全(消化道出血血流动力学稳定等)未引流气胸隔气肿严重腹胀气道颌面部损伤术畸形配合NPPV面罩适等[3133]
推荐意见11： NPPV作急性加重期COPD急性心源性肺水肿患者线治疗手段
推荐级 A级
推荐意见12：合免疫抑制呼吸衰竭患者首先试NPPV
推荐意见 B级
原解释：Girault等总结2年应NPPV床实践表明：64急性呼吸衰竭患者避免气插NPPV失败改创通气者死亡率仅105NPPV作床治疗急性呼吸衰竭线选择[34]类型急性呼吸衰竭NPPV支持证急性加重期COPD(AECOPD)急性心源性肺水肿(ACPE)免疫抑制患者已较RCT研究表明较早应NPPV降低类患者气插率住院病死率支气哮喘持续状态术发生呼吸衰竭拒绝插者仅数研究表明NPPV患者效部分患者避免气插证尚充分床试作线治疗手段肺炎ARDS目前支持证限病情相较轻者试验性必须严密观察旦病情恶化立采取气插行创通气治疗免延误病情[3537]
2 呼吸机选择
求提供双相压力控制压力支持提供吸气压力达20～30cmH2O够提供满足患者吸气需求高流量气体(60～100Lmin)具备基报警功I型呼吸衰竭求提供较高吸氧浓度(>50)更高流速需求
3 连接方式
应准备型号鼻罩口鼻面罩供患者鼻罩口鼻面罩成功急性呼吸衰竭患者应NPPV初始阶段口鼻面罩应首先考虑应患者病情改善24时需较长时间应NPPV更换鼻罩
4 通气模式参数调节
持续气道正压(CPAP)双水正压通气(BiPAP)常两种通气模式者常BiPAP两种工作方式：呼吸通气模式(S模式相PSV+PEEP)备控制通气模式(T模式相PCV+PEEP)BiPAP参数设置包括吸气压(IPAP)呼气压(EPAP)备控制通气频率呼吸间隔时间低设定值(备频率决定)时处S模式呼吸间隔时间超设定值时S模式转T模式启动时间切换背景通气PCVACPE患者首选CPAP果存高碳酸血症呼吸困难缓解考虑换BiPAP
BiPAP参数调节原：IPAPEPAP均较低水开始患者耐受逐渐调直达满意通气氧合水调患者耐受高水BiPAP模式通气参数设置常参考值表示[30]
表2 双水模式参数设置常参考值
参数常值IPAP潮气量10～25cmH2O7～15mlkgEPAP3～5cmH2O(Ⅰ型呼吸衰竭时4～12cmH2O)备频率(T模式)10～20次min吸气时间08～12s5 NPPV转换创通气时机
推荐意见13：应NPPV1～2时病情改善应转创通气
推荐级 E级
原解释：应NPPV程中时准确判断NPPV效果继续应NPPV转换IMV具重意义：方面提高NPPV效性方面避免延迟气插提高NPPV安全性够成功应NPPV患者特征：基础病情较轻应NPPV血气快速明显改善呼吸频率降失败相关素：较高APACHE II评分意识障碍昏迷NPPV初始治疗反应明显胸片提示肺炎呼吸道分泌物高龄满口缺齿营养良等[303337]
机械通气基模式
分类
1根吸气呼气切换方式分定容型通气定压型通气[3839]
①定容型通气：呼吸机预设通气容量理通气呼吸机送气达预设容量停止送气肺胸廓弹性回缩力动呼气
常见定容通气模式容量控制通气(VCV)容量辅助控制通气(VACV)间歇指令通气(IMV)步间歇指令通气(SIMV)等统称容量预置型通气(volume preset ventilationVPV)
VPV够保证潮气量恒定保障分钟通气量VPV吸气流速波形恒流波形方波病吸气需相配合尤存吸气病种机协调增加镇静剂肌松剂需消耗高吸气功诱发呼吸肌疲劳呼吸困难肺应性较差气道阻力增加时产生高气道压易致呼吸机相关性肺损伤(VILI)
②定压型通气：气道压力理通气吸气达预设压力水时吸气停止转换呼气定压性通气时气道压力设定独立参数通气容量(流速)属变化呼吸系统应性气道阻力相关
常见定压型通气模式压力控制通气(PCV)压力辅助控制通气(PACV)压力控制步间歇指令通气(PCSIMV)压
力支持通气(PSV)等 Blanch等[40]张统称压力预置型通气(pressure preset ventilationPPV)
PPV时潮气量肺应性气道阻力改变气道压力般会超预置水利限制高肺泡压预防VILI易机步减少镇静剂肌松剂易保留呼吸流速减速波肺泡吸气早期充盈利肺气体交换
2根开始吸气机制分控制通气辅助通气[41]
①控制通气(Controlled VentilationCV)：呼吸机完全代病呼吸呼吸频率潮气量吸呼吸气流速完全呼吸机控制呼吸机提供全部呼吸功
CV适严重呼吸抑制伴呼吸暂停病麻醉中枢神系统功障碍神肌肉疾病药物量等情况病呼吸力学进行监测时静态肺应性源性PEEP呼吸功监测需CV时进行测数值准确
潮气量呼吸频率等参数设置造成通气足度通气应镇静剂肌松剂导致低心排低血压分泌物廓清障碍等长时间应CV导致呼吸肌萎缩呼吸机赖
应CV时应明确治疗目标治疗终点般急性慢性呼吸衰竭病情况允许采部分通气支持CV
②辅助通气(Assisted VentilationAV)患者吸气努力触发开启呼吸机吸气活瓣实现通气存呼吸时气道轻微压力降低少量气流触发呼吸机预设潮气量(定容)吸气压力(定压)气体输送病呼吸功病呼吸机完成
AV适呼吸中枢驱动稳定病病呼吸易呼吸机步通气时减少避免应镇静剂保留呼吸避免呼吸肌萎缩利改善机械通气血流动力学利影响利撤机程
二常见模式[4243]
1辅助控制通气：辅助控制通气(AssistControl ventilationACV)辅助通气(AV)控制通气(CV)两种通气模式结合病呼吸频率低预置频率力气道压力降低产生少量气流触发呼吸机送气时呼吸机预置潮气量通气频率进行正压通气CV病吸气力触发呼吸机时通气高预置频率频率进行AV结果触发时辅助通气触发时控制通气
参数设置：
容量切换AC：触发敏感度潮气量通气频率吸气流速流速波形
压力切换AC：触发敏感度压力水吸气时间通气频率
特点：ACICU病机械通气常模式提供呼吸基步通气病触发呼吸机时CV确保指令分钟通气量保证呼吸稳定病通气安全
2步间歇指令通气：步间歇指令通气( Synchronized Intermittent Mandatory VentilationSIMV)呼吸控制通气相结合呼吸模式触发窗患者触发呼吸步指令正压通气两次指令通气周期间允许病呼吸指令呼吸预设容量(容量控制SIMV)预设压力(压力控制SIMV)形式进行
参数设置：潮气量流速吸气时间控制频率触发敏感度压力控制SIMV时需设置压力水吸气时间
特点：通设定IMV频率潮气量确保低分钟量SIMV患者呼吸相配合减少患者呼吸机拮抗减少正压通气血流动力学负效应防止潜发症气压伤等通改变预设IMV频率改变呼吸支持水完全支持部分支持长期带机患者撤机患者应较呼吸肌群减轻呼吸肌萎缩适参数
设置(低流速)增加呼吸功导致呼吸肌度疲劳度通气导致呼吸性碱中毒COPD者出现动态度肺膨张
3压力支持通气：压力支持通气(Pressure Support VentilationPSV)属部分通气支持模式病触发压力目标流量切换种机械通气模式病触发通气控制呼吸频率潮气量气道压力达预设压力支持水时吸气流速降低低阈值水时吸气相切换呼气相
参数设置：压力触发敏感度呼吸机压力升速度呼气敏感度(ESENS)
特点：设定水适少机抗效减轻呼吸功 增加病吸气努力效性种恒定压力流速波形通气辅助病需呼吸机送气完全协调方面理想血流动力学影响较包括心脏外科手术病研究认58cmH2OPSV克服气导呼吸机回路阻力PSV应撤机程PSV潮气量呼吸系统应性阻力决定呼吸系统力学改变时会引起潮气量改变应时调整支持水严重稳定呼吸衰竭病支气痉挛分泌物较患者应时格外心雾化吸入治疗时导致通气足回路量气体泄露引起持续吸气压力辅助呼吸机切换呼气相呼吸中
枢驱动功障碍病导致分通气量变化甚呼吸暂停窒息需设置背景通气
4持续气道正压：持续气道正压(Continuous Positive Airway PressureCPAP)呼吸条件整呼吸周期(吸气呼气期间)气道均保持正压患者完成全部呼吸功呼气末正压(PEEP)呼吸条件特殊技术
参数设置：仅需设定 CPAP水
特点：CPAP具PEEP种优点作增加肺泡压功残气量增加氧合防止气道肺泡萎陷改善肺应性降低呼吸功抗源性PEEPCPAP压力高增加气道峰压均气道压减少回心血量肝肾等重脏器血流灌注等CPAP时呼吸均胸压较相PEEP略低
5双水气道正压通气[44]
双水气道正压通气(Biphasic Positive Airway PressureBIPAP)指呼吸时交予两种水气道正压高压力水( Phigh)低压力水(Plow)间定时切换高压时间低压时间高压水低压水独立调利Phigh切换 Plow时功残气量(FRC)减少增加呼出气量改善肺泡通气
参数设置：高压水(Phigh)低压水(Plow)PEEP高压时间(Tinsp)呼吸频率触发敏感度
特点：BIPAP通气时气道压力周期性高压水低压水间转换压力水双压力时间均独立调Phigh Plow时间变化反BIPAP气道压力释放通气(APRV)BIPAP通气时病呼吸少受干扰抑制尤两压力时相持续时间较长时应BIPAPCPAP增加病氧合具更明显作BIPAP通气时控制通气呼吸度变更通气模式直脱机现代通气治疗理念
三模式
1高频振荡通气(HFOV)
高频振荡通气(HFOV)目前高频通气中频率高种达15～17Hz频率高次潮气量接解剖死腔动呼气原理(呼气时系统呈负压气体抽吸出体外)保证二氧化碳排出侧枝气流供应气体充分湿化HFOV通提高肺容积减少吸呼相压差降低肺泡压(仅常规正压通气15～115)避免高浓度吸氧等机制改善氧合减少肺损伤目前先进高频通气技术
应指征 重症ARDS患者：FiO2> 06时P aO2FiO2 < 200持续>24 hr均气道压(MAP)> 20cmH2O(PEEP> 15cmH2O)氧合指数(OI)> 20(氧合指数均气道压×吸入氧浓度×100氧分压)
参数设置：均气道压(MAP)：基础气道压PaO2关系密切初始设置：高常规通气MAP 2～4cmH2O根氧合血流动力学调节高超45 cmH2O
FiO2：MAP配合量FiO2<60
压力变化幅度(ΔP)：次振荡产生压力变化PaCO2水密切相关初始设置：50～70cmH2O根PaCO2胸廓振荡幅度调节
频率：3～6Hz降低频率助降低PaCO2
吸气时间占呼吸周期(IE)：33～50增加IE助降低PaCO2改善氧合
侧枝气流：40～60Lmin
气囊漏气：助降低PaCO2
肺复张法(RM)应：联合应RM进步改善氧合
床应定位
成ARDSRCT研究显示HFOV改善氧合方面较常规通气定优势病死率降低趋势(52 vs 37)血流动力学指标气压伤发生率显著差异性[45]HFOV应视具常规通气具相疗效安全性种呼吸支持手段早期应效果更[46]
2成例辅助通气[4748]
成例辅助通气(Proportional Assist VentilationPAV)种步部分通气支持呼吸机送气病力成例PAV目标病舒适获身意支配呼吸形式通气水
参数设置：流速辅助(FA)容量辅助(VA)持续气道正压(CPAP)
特点：呼吸负荷包括弹性负荷阻力负荷PAV模式呼吸机提供补偿针弹性负荷阻力负荷PSV相呼吸机更配合患者该通气方式流速时间波形接生理状态正弦波研究显示通气模式较相通气参数时气道峰压较低血流动力学影响较PAV模式患者吸气努力较时压力支持水较低吸气努力较时压力持水较高通调节FAVA循序渐进增呼吸锻炼呼吸肌适应通气需避免患者呼吸机赖作困难撤机患者撤机方式通持续气道正压(CPAP)克服源性PEEP(PEEPi)吸气功耗减低
机械通气参数调整[4953](结合血流动力学通气氧合监护)
1 潮气量设定：
容量控制通气模式潮气量选择应确保足够气体交换病舒适性通常体重选择512mlKg结合呼吸系统应性阻力进行调整肺机械参数维持气道压低时VT压力高应低3035cmH2O避免气压伤呼吸机相关性肺损伤(VILI)压力控制通气模式潮气量选定目标压力呼吸系统阻力患者呼吸方式决定 终应根血气分析进行调整
2 呼吸频率设定：
呼吸频率选择根通气模式死腔潮气量代谢率目标PCO2水呼吸强度等决定成通常设定1220次分急慢性限制性肺疾病时根分钟通气量目标PCO2水超20次分应避免呼吸频率快导致气体陷闭PEEPI增加否克服高PEEPI呼吸功增加导致气压伤等终精确调整呼吸频率应PHPaCO2PaO2变化综合调整VTf
3 流速调节：
理想峰流速应满足患者吸气峰流速需成常流速设置4060Lmin间根分钟通气量呼吸系统阻力肺应性调整压力控制型通气模式流速选择压力水气道阻力患者吸气努力决定流速波形床常减速波方波
4 吸气时间I：E设置：
IE选择基患者血流动力学氧合状态呼吸水适设置保持良机步性呼吸患者通常设置吸气时间0812秒吸呼1：152控制通气患者抬高均气道压改善氧合适延长吸气时间吸呼应注意患者舒适度监测PEEPI心血系统影响
5 触发灵敏度调节[21]：
般情况压力触发常05ー15cmH2O流速触发常25Lmin合适触发灵敏度设置明显患者更舒适促进机协调研究表明流速触发较压力触发明显减低患者呼吸功[1821]触发敏感度高会引起病力关动触发设置触发敏感度低显著增加病吸气负荷消耗额外呼吸功
6吸入氧浓度(FiO2)
机械通气初始阶段高FiO2(100)迅速纠正严重缺氧目标PaO2PEEP水MAP水血流动力学状态酌情降低FiO250设法维持SaO2>90达述目标加PEEP增加均气道压应镇静剂肌松剂适PEEP MAP（均气道压均动脉压）SaO2>90应保持低FiO2
7PEEP 设定
设置PEEP作萎陷肺泡复张增加均气道压改善氧合减少回心血量减少左室负荷克服PEEPI引起呼吸功增加PEEP常应ARDS代表I型呼吸衰竭PEEP设置参目标PaO2氧输送基础FiO2VT联合考虑然PEEP设置限没识限通常PV曲线低拐点(LIP)LIP2cnH2O根PEEPi指导PEEP调节外源性PEEP水约PEEPi 80时增加总PEEP
机械通气发症
机械通气重生命支持手段机械通气会带发症甚致命发症[53]合理应机械通气助减少甚避免发症产生解机械通气发症具重床意义
1工气道相关发症
工气道导直接插入呼吸道插入气建立气体通道床常工气道气插气切开
11 导易位
插深固定佳均导进入支气右支气气成角度较插深进入右支气造成左侧肺张侧气胸插应立听诊双肺侧肺呼吸减弱叩浊提示肺张呼吸音减低伴叩诊呈鼓音提示气胸发现气胸应立刻处理时摄X光片确认导位置
12 气道损伤
困难插急诊插容易损伤声门声带长期气插导致声带功异常气道松弛注意插时动作轻柔准确留时间缩短减少类似发症发生
气囊充气压力太高压迫气气粘膜缺血坏死形成溃疡造成出血应低压高容量气囊避免充气压力高条件监测气囊压力低25cmH2O减低类发症[54]
13 工气道梗阻
工气道梗阻工气道严重床急症常威胁患者生命导致气道梗阻常见原包括：导扭曲气囊疝出嵌顿导远端开口痰栓异物阻塞道道坍陷道远端开口嵌顿隆突气侧壁支气
采取措施防止气道梗阻更重认真护理密切观察时更换道效工气道护理气道梗阻起着防患未然作
旦发生气道梗阻应采取措施：调整工气道位置气囊气体抽出试验性插入吸痰气道梗阻缓解应立拔气插气切开然重新建立工气道
14 气道出血
工气道患者出现气道出血特量鲜红色血液气道涌出时威胁患者生命需紧急处理气道出血常见原包括：气道抽吸气道腐蚀等旦出现气道出血应针原时处理
15 气切开常见发症
气切开建立工气道常手段气切开气流呼吸道气插相气切开具许优点：易固定呼吸道分泌物引流附加阻力低易实施呼吸治疗够口进食作口腔护理患者耐受性具述优点气切开引起许发症根发症出现时间分早期期发症
151 早期发症 指气切开般24h出现发症包括：
(1)出血：常见早期发症凝血机制障碍患者术出血发生率更高出血部位切口气壁气切开部位低损伤名动脉引起致命性出血切口动脉性出血需开切口手术止血非动脉性出血通油纱条等压迫止血般24h改善
(2)气胸：胸腔顶部胸膜受损表现胸膜腔顶部胸膜位置较高者易出现见童肺气肿等慢性阻塞性肺病患者等
(3)空气栓塞：较少见发症气切开时损伤胸膜静脉关胸膜静脉血压力低气压损伤时空气吸入血导致空气栓塞患者采卧位实施气切开助防止空气栓塞
(4)皮气肿隔气肿：气切开较常见发症颈部皮气肿气体进入颈部筋膜疏松结缔组织关颈部筋膜隔延伸气体进入隔导致隔气肿皮气肿隔气肿身会危生命伴发张力性气胸需密切观察
152 期发症 指气切开24~48h出现发症发生率高达40包括：
(1)切口感染：常见发症感染切口细菌肺部感染源加强局部护理重
(2)气切开期出血：感染组织腐蚀切口周围血关切口偏低名动脉位置较高时感染组织腐蚀道摩擦易导致名动脉破裂出血致死性发症
(3)气道梗阻：危生命严重发症气切开粘稠分泌物附着形成结痂气囊偏心疝入道远端气切开远端开口顶住气壁肉芽增生等原均导致气道梗阻旦发生需紧急处理(4)吞咽困难：较常见发症气囊压迫食道道软组织牵拉影响吞咽反射关气囊放气拔气切开缓解
(5)气食道瘘：偶见气囊压迫低血压引起局部低灌注关
(6)气软化：偶见见气壁长期压迫气软骨退行性变软骨萎缩失弹性
2 正压通气相关发症
21 呼吸机相关肺损伤 呼吸机相关肺损伤指机械通气正常肺组织损伤已损伤肺组织损伤加重
呼吸机相关肺损伤包括气压伤容积伤萎陷伤生物伤[55]气压伤气道压力高导致肺泡破裂床表现程度表现肺间质气肿皮气肿隔气肿心包积气气胸等旦发生张力性气胸危患者生命必须立处理容积伤指吸气末容积肺泡皮血皮损伤床表现气压伤高通透性肺水肿
萎陷伤指肺泡周期性开放塌陷产生剪切力引起肺损伤生物伤机械生物素肺泡皮血皮损伤激活炎症反应导致肺损伤呼吸机相关肺损伤发展预产生重影响
避免减少呼吸机相关肺损伤发生机械通气应避免高潮气量高台压吸气末台压超3035cmH2O避免气压伤容积伤时设定合适呼气末正压预防萎陷伤[56]
22 呼吸机相关肺炎
呼吸机相关肺炎指机械通气48h发生院获性肺炎文献报道约28机械通气患者发生呼吸机相关肺炎[57]气插气切开导致声门关闭功丧失机械通气患者胃肠容物反流误吸发生院获性肺炎原旦发生会明显延长住院时间增加住院费显著增加病死率
明确呼吸机相关肺炎危险素助预防呼吸机相关肺炎发生般认高龄高APACHE II评分急慢性肺部疾病Glasgow评分<9分长时间机械通气误吸度镇静卧位等均呼吸机相关肺炎高危素机械通气患者没体位改变禁忌症应予半卧位避免镇静时间长程度深避免误吸早脱机减少呼吸机相关肺炎发生
23 氧中毒
氧中毒长时间吸入高浓度氧导致肺损伤FiO2越高肺损伤越重目前尚FiO250引起肺损伤证FiO250安全患者病情严重必须吸高浓度氧时应避免长时间吸入量超60[53]
24 呼吸机相关膈肌功全
约15机械通气患者存脱机困难脱机困难原中呼吸肌力疲劳重原
呼吸机相关膈肌功全特指长时间机械通气程中膈肌收缩力降动物实验证明机械通气导致膈肌功全床存种素(休克全身性感染营养良电解质紊乱神肌肉疾病药物等)导致膈肌功全缺乏机械通气患者膈肌功影响直接证床诊断呼吸机相关膈肌功全困难[58]
保留呼吸保护膈肌功研究表明实施控制通气时膈肌肌电图显示肌肉活动减少具时间赖性着时间延长损伤明显加重保留呼吸部分减轻呼吸机相关膈肌功全[59]
机械通气患者肌松剂剂量糖皮质激素导致明显肌病发生患者肌肉活检显示肌纤维萎缩坏死结构破坏肌纤维中空泡形成机械通气患者应量避免
肌松剂糖皮质激素免加重膈肌功全[60]
总呼吸机相关膈肌功全导致脱机困难延长机械通气住院时间机械通气患者保留呼吸加强呼吸肌锻炼增加肌肉强度耐力时加强营养支持增强改善呼吸肌功
3 机械通气肺外器官功影响
31 心血系统影响
311 低血压休克 机械通气胸腔压升高导致静脉回流减少心脏前负荷降低综合效应心排出量降低血压降低血容量相足前负荷较赖患者尤突出机械通气开始时增加PEEP水延长吸气时间时出现血压降低快速输液通调整通气模式降低胸腔压低血压改善外机械通气导致肺血阻力增加肺动脉压力升高右室压力升高影响右室功时左心室充盈足导致室间隔左偏损害左心室功
312 心律失常 机械通气期间发生种类型心律失常中室性房性早搏见发生原低血压休克缺氧酸中毒碱中毒电解质紊乱烦燥等素关出现心律失常应积极寻找原进行针性治疗
32 脏器功影响
321 肾功全 机械通气引起患者胸腔压力升高静脉回流减少导致抗利尿激素释放增加导致机体水钠潴留时机械通气导致静脉回流减少心脏前负荷降低导致心排出量降低肾脏血流灌注减少导致肾脏功全鉴机械通气肾脏影响肾脏功全患者肾脏灌注已明显减少患者实施机械通气时应注意机械通气肾脏影响避免肾脏功恶化
322 消化系统功全 机械通气患者常出现腹胀卧床应镇静剂肌松剂等原引起肠道蠕动降低便秘咽喉部刺激腹胀引起呕吐肠道缺血应激等素导致消化道溃疡出血外PEEP应导致肝脏血液回流障碍胆汁排泄障碍出现高胆红素血症转氨酶轻度升高
323 精神障碍 极常见表现紧张焦虑恐惧睡眠差疼痛恐惧交流困难关呼吸治疗恐惧治疗知呼吸道理造成强烈刺激关精神障碍紧张机械通气患者应作耐心细致说明工作必时应镇静剂抗焦虑药物
4 镇静肌松相关发症
机械通气患者耐受气插机抗呼吸影响氧合时常应镇静剂镇静剂应导致血扩张心排出量降低导致血压降低心率加快镇静足达镇静目镇静度抑制咳嗽反射气道分泌物易发生潴留导致肺张肺部感染镇静剂镇静方案时应镇静效果进行评价
机械通气患者般推荐肌松剂肌松剂完全抑制患者运动抑制咳嗽反射容易引起分泌物滁留导致加重肺部感染部分肌松剂引起组胺释放诱发加重支气哮喘哮喘患者应选择组胺释放较弱肌松剂应肌松剂时患者必须处充分镇静状态禁止单肌松剂应肌松剂患者通气完全赖呼吸机旦发生呼吸机道气插脱开呼吸机发生障患者处完全通气窒息状态威胁患者生命应肌松剂患者必须重点护理
总机械通气患者镇静剂时应镇静方案评价镇静效果间断持续静脉药天均需中断减少持续静脉药剂量患者完全清醒重新调整剂量[61]常规推荐肌松剂
呼吸机撤离
机械通气撤离程重床问题[6263]病机械通气病转应快开始脱机延迟脱机增加机械通气发症医疗费早撤离呼吸机导致脱机失败增加插率病死率年量文献证实呼吸机撤离计划缩短机械通气时间降低机械通气病病死率参考国外文献基础制定呼吸机撤离推荐意见
推荐意见14：机械通气24时脱机患者应快寻找原
推荐级 B级
机械通气24时患者特脱机者应快寻找原常见原见表1
表3脱机失败原
原描述神系统控制中枢驱动外周神呼吸系统机械负荷：呼吸系统机械力学情况呼吸肌负荷增加
呼吸肌肉特性：身力量耐力代谢状态营养氧气输送摄取
气体交换特性：血特性通气血流心血系统心脏功全缺血性心脏病心理素焦虑恐惧 推荐意见15：机械通气原袪应开始进行脱机筛查试验
推荐级 A级
导致机械通气病转祛应开始进行脱机筛查试验筛查试验包括列四项容
1导致机械通气病转祛
2氧合指标：PaO2 FiO2>150200PEEP≤58 cmH2OFiO2≤04 to 05pH≥725
COPD病：pH>730PaO2>50mmHgFiO2<035
3血流动力学稳定没活动心肌缺血床没显著低血压(需血活性药治疗需剂量血活性药物巴胺巴
酚丁胺<510ugkgmin)
4呼吸力
表4 脱机常筛查标准[6471]
标 准说 明客观测量结果足够氧合(：PaO2≥60mmHgFiO2≤04PEEP≤510 cmH2OPaO2FiO2≥150300)
稳定心血系统(：HR≤140血压稳定需(限度)血活性药
1没高热
2没明显呼吸性酸中毒
3血色素≥810 gdL
4足够精神活动(：唤醒GCS≥13没连续镇静剂输注)
5稳定代谢状态(：接受电解质水)观床评估疾病恢复期医师认脱机充分咳嗽 医师验影响脱机程结果床常发生早脱机延迟脱机增加插率接受插率应该515间插患者院获性肺炎增加8倍[72]死亡风险增加612倍[646673]必延长机械通气增加患者感染发症风险[7475]ICU患者中插率变化范围423[64666973747677]精神神系统患者中高达33[66]
推荐意见16：通筛查试验患者应进行呼吸试验(SBT)
推荐级 A级
原解释： 符合筛查标准患者定够成功脱机患者呼吸力作出进步判断目前较准确预测脱机方法三分钟呼吸试验包括三分钟T试验CPAP5cmH2Opsv试验三分钟呼吸试验期间医生应病床旁密切观察患者生命体征患者情况超出列指标时应中止呼吸试验转机械通气：
1 呼吸频率潮气量(L)(浅快指数)应<105
2 呼吸频率应>8<35次分
3 呼吸潮气量应>4毫升公斤
4 心率应<140次分变化<20没新发心律失常
5 氧饱度应>90
三分钟呼吸通继续呼吸30120分钟患者够耐受确定脱机成功准备拔气插文献报导观察30分钟120分钟拔成功率差异[65]SBT阶段进行监测评估脱机信息帮助床决策研究发现通SBT30120分钟患者少77成功脱机[6465676877]导致SBT失败原种应注意气插引起适持续气道正压通气(CPAP)动供气阀敏感触发良医源性素[78]
表5 常耐受SBT标准* [646568717677]
标准描述SBT成功客观指标血气指标：(FiO2<40SpO2≥8590PaO2≥5060mmHgpH≥732PaCO2增加≤10 mmHg)
血流动力学稳定(HR<120140次分HR改变<20收缩压<180200>90mmHg血压改变<20需血活性药)
呼吸(例RR≤3035次分RR改变>50)SBT失败观床评估指标精神状态改变(例：嗜睡昏迷兴奋焦虑)出汗
呼吸做功增加表现(辅助呼吸肌胸腹矛盾呼吸)*HR心率SpO2血红蛋白氧饱度
推荐意见17：通SBT患者应评估气道开放程度保护力
推荐级 B级
原解释：拔失败原脱机失败原气道梗阻病气道保护力差气道分泌物清力足气拔气道梗阻风险增加机械通气时间女性创伤反复创伤性插关[76]
气道开放程度评价机械通气时气插气囊放气检查气体泄漏评估气道开放程度(气囊漏气试验)[79]出现拔喘鸣病类固醇肾腺素[101](创通气氦氧混合气)治疗需重新插果患者气囊漏气量较低拔前24时类固醇肾腺素预防拔喘鸣应注意气囊漏气量变低分泌物气插周围结痂形成外皮致非气道水肿狭窄气囊漏气量低病拔时应插设备(包括气切开设备)准备
气道保护力评价患者气道保护力拔成功关重病气道评估包括吸痰时咳嗽力度分泌物需吸痰频率(吸痰频率应>2时次更长)[688081]神肌肉病变脊髓损伤病中咳嗽时峰流速>160Lmin预示拔
推荐意见18：未通SBT患者应采导致呼吸肌疲劳机械通气方式查找SBT失败原原纠正SBT应24 时进行次
推荐级 A级
原解释： SBT失败应立寻找原问题包括镇痛镇静剂合理应血容量否需支气扩张剂心肌缺血
SBT 失败原纠正日进行次SBT 试验没必天次反复进行SBT呼吸系统异常少数时恢复1天频繁SBT患者没帮助Tobin[83]研究表明： SBT失败原常呼吸系统机械力学异常异常太迅速恢复Esteban试验[67]证明天两次SBT天次更优势会浪费必床资源
SBT停止机械通气应选择恒定支持水保证病呼吸肌充分休息缩短训练时间资源消耗显著降低[6769]SBT失败24时应该肌肉休息舒适(包括镇静剂)避免发症积极降低通气支持水
年通气模式(容量支持适宜性辅助通气(ASV)分钟通气量(MMV)[77848586])通呼吸机测量参数反馈 动进行呼吸机撤离述方法均安全动降低通气支持水然模式中没日SBT较证明动化脱机方法作需做更工作
年创正压通气(NPPV)兴趣日益增长NPPV避免气插帮助创通气撤离两慢性呼吸系疾病前瞻性机试验[8788]结果建议拔予NPPV辅助减少机械通气时间ICU住院天数病死率医院获性肺炎发生率
推荐意见19：术病应镇痛镇静治疗方案计划性呼吸机撤离方案
推荐级 A级
原解释：术病呼吸机撤离重问题术患者24时脱离呼吸机原呼吸驱动力受抑制疼痛问题恰镇静镇痛治疗方案计划性呼吸机撤离方案缩短机械通气时间
McMaster AHCPR报道[89]：心脏术病5机试验证明较低剂量镇痛剂镇静药物提前7时拔[9094]
手术患者呼吸驱动力够时应辅助控制通气模式(IMVMMV)时恢复呼吸病采取积极降低通气支持水方案助病更早脱机[9596]
推荐20：长期机械通气患者应采逐步降低机械通气水逐步延长呼吸时间脱机策略
推荐级 B级
原解释：非明确逆疾病证(例高位脊髓损伤晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化)脱机失败3月长期机械通气(Permanently Mechanical Ventilation PMV)
八十年代前患者长期ICU中治疗消耗量资源康复长期机械通气患者ICU适宜治疗场 应医院医院外建立专门脱机康复病房部分长期机械通气患者通计划锻炼脱机希[97100]脱机患者应制定终生机械通气方案
长期机械通气患者少采日呼吸试验常辅助通气模式逐步降低呼吸机条件锻炼患者呼吸肌通常约通气支持条件降低半时患者转换SBT步骤脱机锻炼程中医务员应留患者身边給
予心理支持心避免必肌肉疲劳
参考文献
httpwww100mdcomhtml20150225515845htm
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中华医学会重症医学分会(2006年)
引 言：
重症医学研究危重病发生发展规律危重病进行预防治疗床学科器官功支持重症医学床实践重容机械通气仅作肺脏通气功支持治疗开始年医学理发展呼吸机技术进步已成涉气体交换呼吸做功肺损伤胸腔器官压力容积环境循环功等产生方面影响重干预措施通提高氧输送肺脏保护改善环境等途径成治疗器官功全综合征重治疗手段
机械通气仅根否建立工气道分创创呼吸机具呼吸模式通气众选择疾病机械通气提出具特异性求医学理发展循证医学数增加呼吸机床应更加趋明确针性规范性种条件难出危重病机械通气制定规范明确必性时年床工作积累中心床研究证机械通气指南制定提供越越充分条件
中华医学会重症医学分会循证医学证基础采国际通方法广泛征求意见建议反复认真讨达成关机械通气床应方面识期危重病机械通气床应进行规范重症医学分会根医学
证发展新识机械通气床应指南进行更新
指南中推荐意见2001年ISF提出Delphi分级标准(表1)指南涉文献研究方法结果分成5层次推荐意见推荐级Delphi分级分A~E级中A级高
表1 Delphi分级标准
推荐级A少2项I级研究结果支持B仅1项I级研究结果支持C仅II级研究结果支持D少1项III级研究结果支持E仅IV级V研究结果支持研究课题分级I样机研究结果清晰假阳性假阴性错误低II样机研究结果确定假阳性假阴性错误较高III非机期研究IV非机历史专家意见V病例报道非研究专家意见
危重症患者工气道选择
工气道保证气道通畅生理气道气源间建立连接分工气道工气道呼吸系统危重症患者常见抢救措施工气道包括口咽气道鼻咽气道工气道包括气插气切开等
建立工气道目保持患者气道通畅助呼吸道分泌物清进行机械通气工气道应指征取决患者呼吸循环中枢神系统功状况结合患者病情治疗需选择适工气道
推荐意见1：机械通气患者建立工气道首选口气插
推荐级：D级
原解释：口气插操作较易插径相较便气道分泌物清会厌影响较明显患者耐受性较差
口气插适应征：①严重低氧血症高碳酸血症原需较长时间机械通气考虑气切开②清呼吸道分泌物胃返流物出血误吸危险③呼吸道分泌物出血清力较差④存呼吸道损伤狭窄阻塞气食道瘘等严重影响正常呼吸⑤患者突然出现呼吸停止需紧急建立工气道进行机械通气口气插关键声门暴露声门法暴露情况容易失败出现较发症
禁忌征相禁忌征包括：①张口困难口腔空间法口插②法仰(疑颈椎骨折)
鼻气较易固定舒适性优口气插患者较易耐受径较导致呼吸功增加利气道鼻窦分泌物引流
鼻气插适应征：紧急抢救外余口气插
鼻气插禁忌征相禁忌征：①紧急抢救特院前急救②严重鼻颌面骨折③凝血功障碍④鼻鼻咽部梗阻鼻中隔偏曲息肉囊肿脓肿水肿异物血肿等⑤颅底骨折
口气插较：口气插减少医院获性鼻窦炎发生医院获性鼻窦炎呼吸机相关性肺炎发病着密切关系患者短期脱离呼吸机者应优先选择口气插鼻气插技术操作熟练单位者患者适口气插时考虑先行鼻气插
逆行气插术指先行环甲膜穿刺送入导丝导丝喉口咽部口腔鼻腔引出气导导丝插入气
逆行气插术适应征：呼吸道解剖素病理条件法声带甚会厌法完成口鼻气插禁忌征：①甲状腺肿甲亢甲状腺癌等②法张口③穿刺点肿瘤感染④严重凝血功障碍⑤合作者
工气道包括口咽通气道鼻咽通气道助保持呼吸道通畅前者适情况：舌坠导致呼吸道梗阻癫痫发作阵发性抽搐口气道插时气插旁插入口咽气道防止患者咬闭气插发生部分梗阻窒
息鼻咽通气道仅适舌坠导致呼吸道阻塞时需注意凝血功障碍者鼻咽出血
推荐意见2：短期撤工气道患者应早行气切开
推荐级：C级
原解释：需较长时间机械通气危重症患者气切开术常选择工气道方式工气道较腔较导较短气道阻力通气死腔较助气道分泌物清减少呼吸机相关性肺炎发生率气切开时机争议1989年美国胸科医师协会建议：预期机械通气时间10天者优先选择气插超21天者优先选择气切开术1021天间者应天患者进行评估时建议没强研究结果支持建立专家验研究较早期晚期气切开探讨佳气切开时机研究发现[1]早期选择气切开术减少机械通气天数ICU住院天数时减少呼吸机相关性肺炎发生率改善预观点尚需样RCT研究早期确切定义没统早气插48时晚气插两周数气插7天7天目前越越研究倾需21天2周考虑气切开[1]
气切开术适应征：①预期需较长时间机械通气治疗②呼吸道梗阻致呼吸困难双侧声带麻痹颈部手术史颈部放疗史③反复误吸呼吸道分泌较患者气道清力差④减少通气死腔利机械通气支持⑤ 喉部疾病致狭窄阻塞法气插⑥头颈部手术严重创伤需行预防性气切开保证呼吸道通畅气切开术创伤较发生切口出血感染
气切开术禁忌征：①切开部位感染化脓②切开部位肿物巨甲状腺肿气肿瘤等③严重凝血功障碍弥漫性血凝血特发性血板减少症等
皮气造口术(PCT)具操作方法简单快捷手术创伤等特点床研究表明气切开术较助患者较早脱离呼吸机减少ICU住院天数减少发症发生率床效果尚需进步研究
工气道理
机械通气病应通种指标(包括听诊呼吸音粗糙容量控制机械通气时吸气峰压增加压力控制机械通气时潮气量减少病进行效咳嗽气道见分泌物监测流速压力波形变化疑胃容物呼吸道分泌物吸入床见明显呼吸做功增加动脉血气指标降低影学改变提示肺分泌物潴留相关)时评估气道否
分泌物集聚通正确方式气道吸引确保分泌物充分引流(2)
推荐意见3：工气道患者应常规进行气囊压力监测
推荐级 C级
原解释：维持高容低压套囊压力25cmH2O30cmH2O间效封闭气道高气粘膜毛细血灌注压预防气道粘膜缺血性损伤气食瘘拔气狭窄等发症Granja项95前瞻床试验中出结认天3次监测套囊压预防气道粘膜缺血性损伤气狭窄(4)注意气道压套囊封闭压影响Guyton做项15例病前瞻床试验表明正确充盈套囊果气道峰压高造成气道粘膜缺血性损伤(5)高容低压套囊需间断放气
推荐意见4：工气道患者条件允许时应进行持续声门吸引
推荐级B级
原解释：长期进行机械通气患者中持续声门吸引延缓呼吸机相关肺炎发生降低发生率Kollef项343例心脏外科病象研究表明进行机械通气患者中行持续声门吸引降低呼吸机相关肺炎发生率(6)床机实验均表明持续声门吸引降低
延缓通气机肺炎发生率减少革兰氏阳性细菌流感嗜血杆菌感染(711)
推荐意见5：机械通气时应路中常规应气道湿化装置推荐吸痰前常规进行气道生理盐水湿化
推荐级 C级
原解释：机械通气时气道湿化包括动湿化动湿化动湿化指呼吸机路应加热湿化器进行呼吸气体加温加湿(包括含加热导线含吸气路加热导线含吸气呼气双路加热导线)动湿化指应工鼻(热湿交换器型)吸收患者呼出气热量水份进行吸入气体加温加湿种湿化求进入气道气体温度达37摄氏度相湿度100更维持粘膜细胞完整纤毛正常运动气道分泌物排出降低呼吸道感染发生工鼻(热湿交换器型)较进行加温加湿加热型湿化器相增加堵发生率保持远端呼吸机路清洁增加气道阻力死腔容积吸气做功推荐慢性呼衰患者尤撤机困难素患者应(1213)Kirton报道工鼻(热湿交换器型)较加热型湿化器减少院获性肺炎发生(14)年机床试验出结工鼻(热湿交换器型)加热型湿化器较呼吸机相关肺炎发生率明显差异(1516)
6床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化患者血氧吸痰短期显著降存肺部感染患者推荐常规应(1722)
推荐意见6：呼吸机路周更换次污染应时更换路中冷凝水应时清
推荐级 B级
原解释：Fink项研究表明呼吸机路7天更换次增加呼吸机相关肺炎发生率降低费(22)两项床研究出类似结(2324)
机械通气目应指征
1 目
机械通气纠正急性呼吸性酸中毒低氧血症缓解呼吸肌疲劳防止肺张镇静肌松剂保驾稳定胸壁
机械通气生理学作[2526]：提供定水分钟通气量改善肺泡通气改善氧合提供吸气末压(台压)呼气末正压(PEEP)增加吸气末肺容积(EILV)呼气末肺容积(EELV)气道阻力较高应性较低者机械通气降低呼吸功耗缓解呼吸肌疲劳应机械通气达床目[2527]：
11纠正急性呼吸性酸中毒：通改善肺泡通气PaCO2pH改善通常应PaCO2pH维持正常水
慢性呼吸衰竭急性加重者(COPD)达缓解期水具发生气压伤较高风险患者适降低通气水
12纠正低氧血症：通改善肺泡通气提高吸氧浓度增加肺容积减少呼吸功耗等手段纠正低氧血症PaO2>60mmHgSaO2>90机械通气改善氧合基目标动脉氧含量(CaO2)PaO2血红蛋白(HB)关氧输送量(DO2)CaO2关心输出量关确保出现组织缺氧应综合考虑述素DO2影响
13降低呼吸功耗缓解呼吸肌疲劳：气道阻力增加呼吸系统应性降低源性呼气末正压(PEEPi)出现呼吸功耗显著增加严重者出现呼吸肌疲劳类患者适时机械通气减少呼吸肌做功达缓解呼吸肌疲劳目
14防止肺张：出现肺膨胀全患者(术胸腹活动受限神肌肉疾病等)机械通气通气增加肺容积预防治疗肺张
15镇静肌松剂保驾：需抑制完全消呼吸患者接受手术某特殊操作者呼吸机镇静肌松剂提供安全保障
16稳定胸壁：某情况(肺叶切连枷胸等)胸壁完整性受破坏通气功严重受损时机械通气
通机械性扩张作胸壁稳定保证充分通气
2 应指征
推荐意见7：严重呼吸功障碍时应时实施机械通气
推荐级 E级
原解释：出现较严重呼吸功障碍时应考虑机械通气果实施机械通气晚患者会严重低氧CO2潴留出现脏器受损机械通气疗效显著降低机械通气宜早实施
符合述条件应实施机械通气：积极治疗病情恶化意识障碍 呼吸形式严重异常呼吸频率>35~40次分<6~8次分呼吸节律异常呼吸微弱消失血气分析提示严重通气氧合障碍：PaO2<50mmHg尤充分氧疗<50mmHgPaCO2进行性升高pH动态降
推荐意见8：出现致命性通气氧合障碍时机械通气绝禁忌症
推荐级 E级
机械通气相禁忌证：机械通气病情加重：气胸隔气肿未行引流者肺疱肺囊肿低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血气食瘘出现致命性通气氧合障碍时应积极处理原发病(快行胸腔闭式
引流积极补充血容量等)时失时机应机械通气避免患者严重CO2潴留低氧血症死亡机械通气绝禁忌症
推荐意见9：应机械通气前应充分考虑患者基础疾病治疗效果预撤机性
推荐级 E级
机械通气种脏器功支持手段床价值诊治导致呼吸衰竭原发病争取时间原发病身治疗作导致呼吸衰竭原发病治疗终末期患者(晚期肿瘤严重脏器衰竭等)接受机械通气治疗预差加机械通气身具相副作需支付高昂医疗费决定患者应机械通气前应慎重考虑[27]
创正压通气(NPPV)
NPPV指需建立工气道正压通气常通鼻面罩等方法连接病床研究证明合适病例中NPPV减少急性呼吸衰竭气插气切开需相应发症改善预减少慢性呼吸衰竭呼吸机赖减少患者痛苦医疗费提高生活质量
NPPV避免工气道良反应发症(气道损伤呼吸机相关性肺炎等)时具工气道作(气道引流良气道密封性等)NPPV避免存
少漏气通气支持达IMV相水床应意识状态较轻中度呼吸衰竭呼吸功恢复IMV撤离呼吸衰竭患者意识障碍发症器官功损害严重呼吸衰竭应选择IMVNPPVIMV具适应证床位两者相互补充相互代[2830]
1 适应症禁忌症
推荐意见10： 具呼吸功全表现NPPV 禁忌症均试NPPV
推荐级 E级
原解释：患者出现较严重呼吸困难辅助呼吸肌动常规氧疗方法(鼻导面罩)维持满意氧合氧合障碍恶化趋势时应时NPPVNPPV发症较少时停间断早期试患者必须具备NPPV基条件：较意识状态咳痰力呼吸力血流动力学状况良配合NPPV力
应NPPV禁忌症：意识障碍呼吸微弱停止力排痰严重脏器功全(消化道出血血流动力学稳定等)未引流气胸隔气肿严重腹胀气道颌面部损伤术畸形配合NPPV面罩适等[3133]
推荐意见11： NPPV作急性加重期COPD急性心源性肺水肿患者线治疗手段
推荐级 A级
推荐意见12：合免疫抑制呼吸衰竭患者首先试NPPV
推荐意见 B级
原解释：Girault等总结2年应NPPV床实践表明：64急性呼吸衰竭患者避免气插NPPV失败改创通气者死亡率仅105NPPV作床治疗急性呼吸衰竭线选择[34]类型急性呼吸衰竭NPPV支持证急性加重期COPD(AECOPD)急性心源性肺水肿(ACPE)免疫抑制患者已较RCT研究表明较早应NPPV降低类患者气插率住院病死率支气哮喘持续状态术发生呼吸衰竭拒绝插者仅数研究表明NPPV患者效部分患者避免气插证尚充分床试作线治疗手段肺炎ARDS目前支持证限病情相较轻者试验性必须严密观察旦病情恶化立采取气插行创通气治疗免延误病情[3537]
2 呼吸机选择
求提供双相压力控制压力支持提供吸气压力达20～30cmH2O够提供满足患者吸气需求高流量气体(60～100Lmin)具备基报警功I型呼吸衰竭求提供较高吸氧浓度(>50)更高流速需求
3 连接方式
应准备型号鼻罩口鼻面罩供患者鼻罩口鼻面罩成功急性呼吸衰竭患者应NPPV初始阶段口鼻面罩应首先考虑应患者病情改善24时需较长时间应NPPV更换鼻罩
4 通气模式参数调节
持续气道正压(CPAP)双水正压通气(BiPAP)常两种通气模式者常BiPAP两种工作方式：呼吸通气模式(S模式相PSV+PEEP)备控制通气模式(T模式相PCV+PEEP)BiPAP参数设置包括吸气压(IPAP)呼气压(EPAP)备控制通气频率呼吸间隔时间低设定值(备频率决定)时处S模式呼吸间隔时间超设定值时S模式转T模式启动时间切换背景通气PCVACPE患者首选CPAP果存高碳酸血症呼吸困难缓解考虑换BiPAP
BiPAP参数调节原：IPAPEPAP均较低水开始患者耐受逐渐调直达满意通气氧合水调患者耐受高水BiPAP模式通气参数设置常参考值表示[30]
表2 双水模式参数设置常参考值
参数常值IPAP潮气量10～25cmH2O7～15mlkgEPAP3～5cmH2O(Ⅰ型呼吸衰竭时4～12cmH2O)备频率(T模式)10～20次min吸气时间08～12s5 NPPV转换创通气时机
推荐意见13：应NPPV1～2时病情改善应转创通气
推荐级 E级
原解释：应NPPV程中时准确判断NPPV效果继续应NPPV转换IMV具重意义：方面提高NPPV效性方面避免延迟气插提高NPPV安全性够成功应NPPV患者特征：基础病情较轻应NPPV血气快速明显改善呼吸频率降失败相关素：较高APACHE II评分意识障碍昏迷NPPV初始治疗反应明显胸片提示肺炎呼吸道分泌物高龄满口缺齿营养良等[303337]
机械通气基模式
分类
1根吸气呼气切换方式分定容型通气定压型通气[3839]
①定容型通气：呼吸机预设通气容量理通气呼吸机送气达预设容量停止送气肺胸廓弹性回缩力动呼气
常见定容通气模式容量控制通气(VCV)容量辅助控制通气(VACV)间歇指令通气(IMV)步间歇指令通气(SIMV)等统称容量预置型通气(volume preset ventilationVPV)
VPV够保证潮气量恒定保障分钟通气量VPV吸气流速波形恒流波形方波病吸气需相配合尤存吸气病种机协调增加镇静剂肌松剂需消耗高吸气功诱发呼吸肌疲劳呼吸困难肺应性较差气道阻力增加时产生高气道压易致呼吸机相关性肺损伤(VILI)
②定压型通气：气道压力理通气吸气达预设压力水时吸气停止转换呼气定压性通气时气道压力设定独立参数通气容量(流速)属变化呼吸系统应性气道阻力相关
常见定压型通气模式压力控制通气(PCV)压力辅助控制通气(PACV)压力控制步间歇指令通气(PCSIMV)压
力支持通气(PSV)等 Blanch等[40]张统称压力预置型通气(pressure preset ventilationPPV)
PPV时潮气量肺应性气道阻力改变气道压力般会超预置水利限制高肺泡压预防VILI易机步减少镇静剂肌松剂易保留呼吸流速减速波肺泡吸气早期充盈利肺气体交换
2根开始吸气机制分控制通气辅助通气[41]
①控制通气(Controlled VentilationCV)：呼吸机完全代病呼吸呼吸频率潮气量吸呼吸气流速完全呼吸机控制呼吸机提供全部呼吸功
CV适严重呼吸抑制伴呼吸暂停病麻醉中枢神系统功障碍神肌肉疾病药物量等情况病呼吸力学进行监测时静态肺应性源性PEEP呼吸功监测需CV时进行测数值准确
潮气量呼吸频率等参数设置造成通气足度通气应镇静剂肌松剂导致低心排低血压分泌物廓清障碍等长时间应CV导致呼吸肌萎缩呼吸机赖
应CV时应明确治疗目标治疗终点般急性慢性呼吸衰竭病情况允许采部分通气支持CV
②辅助通气(Assisted VentilationAV)患者吸气努力触发开启呼吸机吸气活瓣实现通气存呼吸时气道轻微压力降低少量气流触发呼吸机预设潮气量(定容)吸气压力(定压)气体输送病呼吸功病呼吸机完成
AV适呼吸中枢驱动稳定病病呼吸易呼吸机步通气时减少避免应镇静剂保留呼吸避免呼吸肌萎缩利改善机械通气血流动力学利影响利撤机程
二常见模式[4243]
1辅助控制通气：辅助控制通气(AssistControl ventilationACV)辅助通气(AV)控制通气(CV)两种通气模式结合病呼吸频率低预置频率力气道压力降低产生少量气流触发呼吸机送气时呼吸机预置潮气量通气频率进行正压通气CV病吸气力触发呼吸机时通气高预置频率频率进行AV结果触发时辅助通气触发时控制通气
参数设置：
容量切换AC：触发敏感度潮气量通气频率吸气流速流速波形
压力切换AC：触发敏感度压力水吸气时间通气频率
特点：ACICU病机械通气常模式提供呼吸基步通气病触发呼吸机时CV确保指令分钟通气量保证呼吸稳定病通气安全
2步间歇指令通气：步间歇指令通气( Synchronized Intermittent Mandatory VentilationSIMV)呼吸控制通气相结合呼吸模式触发窗患者触发呼吸步指令正压通气两次指令通气周期间允许病呼吸指令呼吸预设容量(容量控制SIMV)预设压力(压力控制SIMV)形式进行
参数设置：潮气量流速吸气时间控制频率触发敏感度压力控制SIMV时需设置压力水吸气时间
特点：通设定IMV频率潮气量确保低分钟量SIMV患者呼吸相配合减少患者呼吸机拮抗减少正压通气血流动力学负效应防止潜发症气压伤等通改变预设IMV频率改变呼吸支持水完全支持部分支持长期带机患者撤机患者应较呼吸肌群减轻呼吸肌萎缩适参数
设置(低流速)增加呼吸功导致呼吸肌度疲劳度通气导致呼吸性碱中毒COPD者出现动态度肺膨张
3压力支持通气：压力支持通气(Pressure Support VentilationPSV)属部分通气支持模式病触发压力目标流量切换种机械通气模式病触发通气控制呼吸频率潮气量气道压力达预设压力支持水时吸气流速降低低阈值水时吸气相切换呼气相
参数设置：压力触发敏感度呼吸机压力升速度呼气敏感度(ESENS)
特点：设定水适少机抗效减轻呼吸功 增加病吸气努力效性种恒定压力流速波形通气辅助病需呼吸机送气完全协调方面理想血流动力学影响较包括心脏外科手术病研究认58cmH2OPSV克服气导呼吸机回路阻力PSV应撤机程PSV潮气量呼吸系统应性阻力决定呼吸系统力学改变时会引起潮气量改变应时调整支持水严重稳定呼吸衰竭病支气痉挛分泌物较患者应时格外心雾化吸入治疗时导致通气足回路量气体泄露引起持续吸气压力辅助呼吸机切换呼气相呼吸中
枢驱动功障碍病导致分通气量变化甚呼吸暂停窒息需设置背景通气
4持续气道正压：持续气道正压(Continuous Positive Airway PressureCPAP)呼吸条件整呼吸周期(吸气呼气期间)气道均保持正压患者完成全部呼吸功呼气末正压(PEEP)呼吸条件特殊技术
参数设置：仅需设定 CPAP水
特点：CPAP具PEEP种优点作增加肺泡压功残气量增加氧合防止气道肺泡萎陷改善肺应性降低呼吸功抗源性PEEPCPAP压力高增加气道峰压均气道压减少回心血量肝肾等重脏器血流灌注等CPAP时呼吸均胸压较相PEEP略低
5双水气道正压通气[44]
双水气道正压通气(Biphasic Positive Airway PressureBIPAP)指呼吸时交予两种水气道正压高压力水( Phigh)低压力水(Plow)间定时切换高压时间低压时间高压水低压水独立调利Phigh切换 Plow时功残气量(FRC)减少增加呼出气量改善肺泡通气
参数设置：高压水(Phigh)低压水(Plow)PEEP高压时间(Tinsp)呼吸频率触发敏感度
特点：BIPAP通气时气道压力周期性高压水低压水间转换压力水双压力时间均独立调Phigh Plow时间变化反BIPAP气道压力释放通气(APRV)BIPAP通气时病呼吸少受干扰抑制尤两压力时相持续时间较长时应BIPAPCPAP增加病氧合具更明显作BIPAP通气时控制通气呼吸度变更通气模式直脱机现代通气治疗理念
三模式
1高频振荡通气(HFOV)
高频振荡通气(HFOV)目前高频通气中频率高种达15～17Hz频率高次潮气量接解剖死腔动呼气原理(呼气时系统呈负压气体抽吸出体外)保证二氧化碳排出侧枝气流供应气体充分湿化HFOV通提高肺容积减少吸呼相压差降低肺泡压(仅常规正压通气15～115)避免高浓度吸氧等机制改善氧合减少肺损伤目前先进高频通气技术
应指征 重症ARDS患者：FiO2> 06时P aO2FiO2 < 200持续>24 hr均气道压(MAP)> 20cmH2O(PEEP> 15cmH2O)氧合指数(OI)> 20(氧合指数均气道压×吸入氧浓度×100氧分压)
参数设置：均气道压(MAP)：基础气道压PaO2关系密切初始设置：高常规通气MAP 2～4cmH2O根氧合血流动力学调节高超45 cmH2O
FiO2：MAP配合量FiO2<60
压力变化幅度(ΔP)：次振荡产生压力变化PaCO2水密切相关初始设置：50～70cmH2O根PaCO2胸廓振荡幅度调节
频率：3～6Hz降低频率助降低PaCO2
吸气时间占呼吸周期(IE)：33～50增加IE助降低PaCO2改善氧合
侧枝气流：40～60Lmin
气囊漏气：助降低PaCO2
肺复张法(RM)应：联合应RM进步改善氧合
床应定位
成ARDSRCT研究显示HFOV改善氧合方面较常规通气定优势病死率降低趋势(52 vs 37)血流动力学指标气压伤发生率显著差异性[45]HFOV应视具常规通气具相疗效安全性种呼吸支持手段早期应效果更[46]
2成例辅助通气[4748]
成例辅助通气(Proportional Assist VentilationPAV)种步部分通气支持呼吸机送气病力成例PAV目标病舒适获身意支配呼吸形式通气水
参数设置：流速辅助(FA)容量辅助(VA)持续气道正压(CPAP)
特点：呼吸负荷包括弹性负荷阻力负荷PAV模式呼吸机提供补偿针弹性负荷阻力负荷PSV相呼吸机更配合患者该通气方式流速时间波形接生理状态正弦波研究显示通气模式较相通气参数时气道峰压较低血流动力学影响较PAV模式患者吸气努力较时压力支持水较低吸气努力较时压力持水较高通调节FAVA循序渐进增呼吸锻炼呼吸肌适应通气需避免患者呼吸机赖作困难撤机患者撤机方式通持续气道正压(CPAP)克服源性PEEP(PEEPi)吸气功耗减低
机械通气参数调整[4953](结合血流动力学通气氧合监护)
1 潮气量设定：
容量控制通气模式潮气量选择应确保足够气体交换病舒适性通常体重选择512mlKg结合呼吸系统应性阻力进行调整肺机械参数维持气道压低时VT压力高应低3035cmH2O避免气压伤呼吸机相关性肺损伤(VILI)压力控制通气模式潮气量选定目标压力呼吸系统阻力患者呼吸方式决定 终应根血气分析进行调整
2 呼吸频率设定：
呼吸频率选择根通气模式死腔潮气量代谢率目标PCO2水呼吸强度等决定成通常设定1220次分急慢性限制性肺疾病时根分钟通气量目标PCO2水超20次分应避免呼吸频率快导致气体陷闭PEEPI增加否克服高PEEPI呼吸功增加导致气压伤等终精确调整呼吸频率应PHPaCO2PaO2变化综合调整VTf
3 流速调节：
理想峰流速应满足患者吸气峰流速需成常流速设置4060Lmin间根分钟通气量呼吸系统阻力肺应性调整压力控制型通气模式流速选择压力水气道阻力患者吸气努力决定流速波形床常减速波方波
4 吸气时间I：E设置：
IE选择基患者血流动力学氧合状态呼吸水适设置保持良机步性呼吸患者通常设置吸气时间0812秒吸呼1：152控制通气患者抬高均气道压改善氧合适延长吸气时间吸呼应注意患者舒适度监测PEEPI心血系统影响
5 触发灵敏度调节[21]：
般情况压力触发常05ー15cmH2O流速触发常25Lmin合适触发灵敏度设置明显患者更舒适促进机协调研究表明流速触发较压力触发明显减低患者呼吸功[1821]触发敏感度高会引起病力关动触发设置触发敏感度低显著增加病吸气负荷消耗额外呼吸功
6吸入氧浓度(FiO2)
机械通气初始阶段高FiO2(100)迅速纠正严重缺氧目标PaO2PEEP水MAP水血流动力学状态酌情降低FiO250设法维持SaO2>90达述目标加PEEP增加均气道压应镇静剂肌松剂适PEEP MAP（均气道压均动脉压）SaO2>90应保持低FiO2
7PEEP 设定
设置PEEP作萎陷肺泡复张增加均气道压改善氧合减少回心血量减少左室负荷克服PEEPI引起呼吸功增加PEEP常应ARDS代表I型呼吸衰竭PEEP设置参目标PaO2氧输送基础FiO2VT联合考虑然PEEP设置限没识限通常PV曲线低拐点(LIP)LIP2cnH2O根PEEPi指导PEEP调节外源性PEEP水约PEEPi 80时增加总PEEP
机械通气发症
机械通气重生命支持手段机械通气会带发症甚致命发症[53]合理应机械通气助减少甚避免发症产生解机械通气发症具重床意义
1工气道相关发症
工气道导直接插入呼吸道插入气建立气体通道床常工气道气插气切开
11 导易位
插深固定佳均导进入支气右支气气成角度较插深进入右支气造成左侧肺张侧气胸插应立听诊双肺侧肺呼吸减弱叩浊提示肺张呼吸音减低伴叩诊呈鼓音提示气胸发现气胸应立刻处理时摄X光片确认导位置
12 气道损伤
困难插急诊插容易损伤声门声带长期气插导致声带功异常气道松弛注意插时动作轻柔准确留时间缩短减少类似发症发生
气囊充气压力太高压迫气气粘膜缺血坏死形成溃疡造成出血应低压高容量气囊避免充气压力高条件监测气囊压力低25cmH2O减低类发症[54]
13 工气道梗阻
工气道梗阻工气道严重床急症常威胁患者生命导致气道梗阻常见原包括：导扭曲气囊疝出嵌顿导远端开口痰栓异物阻塞道道坍陷道远端开口嵌顿隆突气侧壁支气
采取措施防止气道梗阻更重认真护理密切观察时更换道效工气道护理气道梗阻起着防患未然作
旦发生气道梗阻应采取措施：调整工气道位置气囊气体抽出试验性插入吸痰气道梗阻缓解应立拔气插气切开然重新建立工气道
14 气道出血
工气道患者出现气道出血特量鲜红色血液气道涌出时威胁患者生命需紧急处理气道出血常见原包括：气道抽吸气道腐蚀等旦出现气道出血应针原时处理
15 气切开常见发症
气切开建立工气道常手段气切开气流呼吸道气插相气切开具许优点：易固定呼吸道分泌物引流附加阻力低易实施呼吸治疗够口进食作口腔护理患者耐受性具述优点气切开引起许发症根发症出现时间分早期期发症
151 早期发症 指气切开般24h出现发症包括：
(1)出血：常见早期发症凝血机制障碍患者术出血发生率更高出血部位切口气壁气切开部位低损伤名动脉引起致命性出血切口动脉性出血需开切口手术止血非动脉性出血通油纱条等压迫止血般24h改善
(2)气胸：胸腔顶部胸膜受损表现胸膜腔顶部胸膜位置较高者易出现见童肺气肿等慢性阻塞性肺病患者等
(3)空气栓塞：较少见发症气切开时损伤胸膜静脉关胸膜静脉血压力低气压损伤时空气吸入血导致空气栓塞患者采卧位实施气切开助防止空气栓塞
(4)皮气肿隔气肿：气切开较常见发症颈部皮气肿气体进入颈部筋膜疏松结缔组织关颈部筋膜隔延伸气体进入隔导致隔气肿皮气肿隔气肿身会危生命伴发张力性气胸需密切观察
152 期发症 指气切开24~48h出现发症发生率高达40包括：
(1)切口感染：常见发症感染切口细菌肺部感染源加强局部护理重
(2)气切开期出血：感染组织腐蚀切口周围血关切口偏低名动脉位置较高时感染组织腐蚀道摩擦易导致名动脉破裂出血致死性发症
(3)气道梗阻：危生命严重发症气切开粘稠分泌物附着形成结痂气囊偏心疝入道远端气切开远端开口顶住气壁肉芽增生等原均导致气道梗阻旦发生需紧急处理(4)吞咽困难：较常见发症气囊压迫食道道软组织牵拉影响吞咽反射关气囊放气拔气切开缓解
(5)气食道瘘：偶见气囊压迫低血压引起局部低灌注关
(6)气软化：偶见见气壁长期压迫气软骨退行性变软骨萎缩失弹性
2 正压通气相关发症
21 呼吸机相关肺损伤 呼吸机相关肺损伤指机械通气正常肺组织损伤已损伤肺组织损伤加重
呼吸机相关肺损伤包括气压伤容积伤萎陷伤生物伤[55]气压伤气道压力高导致肺泡破裂床表现程度表现肺间质气肿皮气肿隔气肿心包积气气胸等旦发生张力性气胸危患者生命必须立处理容积伤指吸气末容积肺泡皮血皮损伤床表现气压伤高通透性肺水肿
萎陷伤指肺泡周期性开放塌陷产生剪切力引起肺损伤生物伤机械生物素肺泡皮血皮损伤激活炎症反应导致肺损伤呼吸机相关肺损伤发展预产生重影响
避免减少呼吸机相关肺损伤发生机械通气应避免高潮气量高台压吸气末台压超3035cmH2O避免气压伤容积伤时设定合适呼气末正压预防萎陷伤[56]
22 呼吸机相关肺炎
呼吸机相关肺炎指机械通气48h发生院获性肺炎文献报道约28机械通气患者发生呼吸机相关肺炎[57]气插气切开导致声门关闭功丧失机械通气患者胃肠容物反流误吸发生院获性肺炎原旦发生会明显延长住院时间增加住院费显著增加病死率
明确呼吸机相关肺炎危险素助预防呼吸机相关肺炎发生般认高龄高APACHE II评分急慢性肺部疾病Glasgow评分<9分长时间机械通气误吸度镇静卧位等均呼吸机相关肺炎高危素机械通气患者没体位改变禁忌症应予半卧位避免镇静时间长程度深避免误吸早脱机减少呼吸机相关肺炎发生
23 氧中毒
氧中毒长时间吸入高浓度氧导致肺损伤FiO2越高肺损伤越重目前尚FiO250引起肺损伤证FiO250安全患者病情严重必须吸高浓度氧时应避免长时间吸入量超60[53]
24 呼吸机相关膈肌功全
约15机械通气患者存脱机困难脱机困难原中呼吸肌力疲劳重原
呼吸机相关膈肌功全特指长时间机械通气程中膈肌收缩力降动物实验证明机械通气导致膈肌功全床存种素(休克全身性感染营养良电解质紊乱神肌肉疾病药物等)导致膈肌功全缺乏机械通气患者膈肌功影响直接证床诊断呼吸机相关膈肌功全困难[58]
保留呼吸保护膈肌功研究表明实施控制通气时膈肌肌电图显示肌肉活动减少具时间赖性着时间延长损伤明显加重保留呼吸部分减轻呼吸机相关膈肌功全[59]
机械通气患者肌松剂剂量糖皮质激素导致明显肌病发生患者肌肉活检显示肌纤维萎缩坏死结构破坏肌纤维中空泡形成机械通气患者应量避免
肌松剂糖皮质激素免加重膈肌功全[60]
总呼吸机相关膈肌功全导致脱机困难延长机械通气住院时间机械通气患者保留呼吸加强呼吸肌锻炼增加肌肉强度耐力时加强营养支持增强改善呼吸肌功
3 机械通气肺外器官功影响
31 心血系统影响
311 低血压休克 机械通气胸腔压升高导致静脉回流减少心脏前负荷降低综合效应心排出量降低血压降低血容量相足前负荷较赖患者尤突出机械通气开始时增加PEEP水延长吸气时间时出现血压降低快速输液通调整通气模式降低胸腔压低血压改善外机械通气导致肺血阻力增加肺动脉压力升高右室压力升高影响右室功时左心室充盈足导致室间隔左偏损害左心室功
312 心律失常 机械通气期间发生种类型心律失常中室性房性早搏见发生原低血压休克缺氧酸中毒碱中毒电解质紊乱烦燥等素关出现心律失常应积极寻找原进行针性治疗
32 脏器功影响
321 肾功全 机械通气引起患者胸腔压力升高静脉回流减少导致抗利尿激素释放增加导致机体水钠潴留时机械通气导致静脉回流减少心脏前负荷降低导致心排出量降低肾脏血流灌注减少导致肾脏功全鉴机械通气肾脏影响肾脏功全患者肾脏灌注已明显减少患者实施机械通气时应注意机械通气肾脏影响避免肾脏功恶化
322 消化系统功全 机械通气患者常出现腹胀卧床应镇静剂肌松剂等原引起肠道蠕动降低便秘咽喉部刺激腹胀引起呕吐肠道缺血应激等素导致消化道溃疡出血外PEEP应导致肝脏血液回流障碍胆汁排泄障碍出现高胆红素血症转氨酶轻度升高
323 精神障碍 极常见表现紧张焦虑恐惧睡眠差疼痛恐惧交流困难关呼吸治疗恐惧治疗知呼吸道理造成强烈刺激关精神障碍紧张机械通气患者应作耐心细致说明工作必时应镇静剂抗焦虑药物
4 镇静肌松相关发症
机械通气患者耐受气插机抗呼吸影响氧合时常应镇静剂镇静剂应导致血扩张心排出量降低导致血压降低心率加快镇静足达镇静目镇静度抑制咳嗽反射气道分泌物易发生潴留导致肺张肺部感染镇静剂镇静方案时应镇静效果进行评价
机械通气患者般推荐肌松剂肌松剂完全抑制患者运动抑制咳嗽反射容易引起分泌物滁留导致加重肺部感染部分肌松剂引起组胺释放诱发加重支气哮喘哮喘患者应选择组胺释放较弱肌松剂应肌松剂时患者必须处充分镇静状态禁止单肌松剂应肌松剂患者通气完全赖呼吸机旦发生呼吸机道气插脱开呼吸机发生障患者处完全通气窒息状态威胁患者生命应肌松剂患者必须重点护理
总机械通气患者镇静剂时应镇静方案评价镇静效果间断持续静脉药天均需中断减少持续静脉药剂量患者完全清醒重新调整剂量[61]常规推荐肌松剂
呼吸机撤离
机械通气撤离程重床问题[6263]病机械通气病转应快开始脱机延迟脱机增加机械通气发症医疗费早撤离呼吸机导致脱机失败增加插率病死率年量文献证实呼吸机撤离计划缩短机械通气时间降低机械通气病病死率参考国外文献基础制定呼吸机撤离推荐意见
推荐意见14：机械通气24时脱机患者应快寻找原
推荐级 B级
机械通气24时患者特脱机者应快寻找原常见原见表1
表3脱机失败原
原描述神系统控制中枢驱动外周神呼吸系统机械负荷：呼吸系统机械力学情况呼吸肌负荷增加
呼吸肌肉特性：身力量耐力代谢状态营养氧气输送摄取
气体交换特性：血特性通气血流心血系统心脏功全缺血性心脏病心理素焦虑恐惧 推荐意见15：机械通气原袪应开始进行脱机筛查试验
推荐级 A级
导致机械通气病转祛应开始进行脱机筛查试验筛查试验包括列四项容
1导致机械通气病转祛
2氧合指标：PaO2 FiO2>150200PEEP≤58 cmH2OFiO2≤04 to 05pH≥725
COPD病：pH>730PaO2>50mmHgFiO2<035
3血流动力学稳定没活动心肌缺血床没显著低血压(需血活性药治疗需剂量血活性药物巴胺巴
酚丁胺<510ugkgmin)
4呼吸力
表4 脱机常筛查标准[6471]
标 准说 明客观测量结果足够氧合(：PaO2≥60mmHgFiO2≤04PEEP≤510 cmH2OPaO2FiO2≥150300)
稳定心血系统(：HR≤140血压稳定需(限度)血活性药
1没高热
2没明显呼吸性酸中毒
3血色素≥810 gdL
4足够精神活动(：唤醒GCS≥13没连续镇静剂输注)
5稳定代谢状态(：接受电解质水)观床评估疾病恢复期医师认脱机充分咳嗽 医师验影响脱机程结果床常发生早脱机延迟脱机增加插率接受插率应该515间插患者院获性肺炎增加8倍[72]死亡风险增加612倍[646673]必延长机械通气增加患者感染发症风险[7475]ICU患者中插率变化范围423[64666973747677]精神神系统患者中高达33[66]
推荐意见16：通筛查试验患者应进行呼吸试验(SBT)
推荐级 A级
原解释： 符合筛查标准患者定够成功脱机患者呼吸力作出进步判断目前较准确预测脱机方法三分钟呼吸试验包括三分钟T试验CPAP5cmH2Opsv试验三分钟呼吸试验期间医生应病床旁密切观察患者生命体征患者情况超出列指标时应中止呼吸试验转机械通气：
1 呼吸频率潮气量(L)(浅快指数)应<105
2 呼吸频率应>8<35次分
3 呼吸潮气量应>4毫升公斤
4 心率应<140次分变化<20没新发心律失常
5 氧饱度应>90
三分钟呼吸通继续呼吸30120分钟患者够耐受确定脱机成功准备拔气插文献报导观察30分钟120分钟拔成功率差异[65]SBT阶段进行监测评估脱机信息帮助床决策研究发现通SBT30120分钟患者少77成功脱机[6465676877]导致SBT失败原种应注意气插引起适持续气道正压通气(CPAP)动供气阀敏感触发良医源性素[78]
表5 常耐受SBT标准* [646568717677]
标准描述SBT成功客观指标血气指标：(FiO2<40SpO2≥8590PaO2≥5060mmHgpH≥732PaCO2增加≤10 mmHg)
血流动力学稳定(HR<120140次分HR改变<20收缩压<180200>90mmHg血压改变<20需血活性药)
呼吸(例RR≤3035次分RR改变>50)SBT失败观床评估指标精神状态改变(例：嗜睡昏迷兴奋焦虑)出汗
呼吸做功增加表现(辅助呼吸肌胸腹矛盾呼吸)*HR心率SpO2血红蛋白氧饱度
推荐意见17：通SBT患者应评估气道开放程度保护力
推荐级 B级
原解释：拔失败原脱机失败原气道梗阻病气道保护力差气道分泌物清力足气拔气道梗阻风险增加机械通气时间女性创伤反复创伤性插关[76]
气道开放程度评价机械通气时气插气囊放气检查气体泄漏评估气道开放程度(气囊漏气试验)[79]出现拔喘鸣病类固醇肾腺素[101](创通气氦氧混合气)治疗需重新插果患者气囊漏气量较低拔前24时类固醇肾腺素预防拔喘鸣应注意气囊漏气量变低分泌物气插周围结痂形成外皮致非气道水肿狭窄气囊漏气量低病拔时应插设备(包括气切开设备)准备
气道保护力评价患者气道保护力拔成功关重病气道评估包括吸痰时咳嗽力度分泌物需吸痰频率(吸痰频率应>2时次更长)[688081]神肌肉病变脊髓损伤病中咳嗽时峰流速>160Lmin预示拔
推荐意见18：未通SBT患者应采导致呼吸肌疲劳机械通气方式查找SBT失败原原纠正SBT应24 时进行次
推荐级 A级
原解释： SBT失败应立寻找原问题包括镇痛镇静剂合理应血容量否需支气扩张剂心肌缺血
SBT 失败原纠正日进行次SBT 试验没必天次反复进行SBT呼吸系统异常少数时恢复1天频繁SBT患者没帮助Tobin[83]研究表明： SBT失败原常呼吸系统机械力学异常异常太迅速恢复Esteban试验[67]证明天两次SBT天次更优势会浪费必床资源
SBT停止机械通气应选择恒定支持水保证病呼吸肌充分休息缩短训练时间资源消耗显著降低[6769]SBT失败24时应该肌肉休息舒适(包括镇静剂)避免发症积极降低通气支持水
年通气模式(容量支持适宜性辅助通气(ASV)分钟通气量(MMV)[77848586])通呼吸机测量参数反馈 动进行呼吸机撤离述方法均安全动降低通气支持水然模式中没日SBT较证明动化脱机方法作需做更工作
年创正压通气(NPPV)兴趣日益增长NPPV避免气插帮助创通气撤离两慢性呼吸系疾病前瞻性机试验[8788]结果建议拔予NPPV辅助减少机械通气时间ICU住院天数病死率医院获性肺炎发生率
推荐意见19：术病应镇痛镇静治疗方案计划性呼吸机撤离方案
推荐级 A级
原解释：术病呼吸机撤离重问题术患者24时脱离呼吸机原呼吸驱动力受抑制疼痛问题恰镇静镇痛治疗方案计划性呼吸机撤离方案缩短机械通气时间
McMaster AHCPR报道[89]：心脏术病5机试验证明较低剂量镇痛剂镇静药物提前7时拔[9094]
手术患者呼吸驱动力够时应辅助控制通气模式(IMVMMV)时恢复呼吸病采取积极降低通气支持水方案助病更早脱机[9596]
推荐20：长期机械通气患者应采逐步降低机械通气水逐步延长呼吸时间脱机策略
推荐级 B级
原解释：非明确逆疾病证(例高位脊髓损伤晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化)脱机失败3月长期机械通气(Permanently Mechanical Ventilation PMV)
八十年代前患者长期ICU中治疗消耗量资源康复长期机械通气患者ICU适宜治疗场 应医院医院外建立专门脱机康复病房部分长期机械通气患者通计划锻炼脱机希[97100]脱机患者应制定终生机械通气方案
长期机械通气患者少采日呼吸试验常辅助通气模式逐步降低呼吸机条件锻炼患者呼吸肌通常约通气支持条件降低半时患者转换SBT步骤脱机锻炼程中医务员应留患者身边給
予心理支持心避免必肌肉疲劳
参考文献
httpwww100mdcomhtml20150225515845htm
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