017年11月18日18时09分左右北京市兴区西红门镇新建二村幢建筑发生火灾事造成19死亡8受伤重济损失事发建筑系集生产营储存住宿体合建筑（见图 1）国务院安全生产委员会该起事调查处理实施挂牌督办
图1 事发建筑布局示意图
2018年6月25日北京市安监局网站公布兴区11•18重事调查报告认定兴区11•18火灾起重生产安全责事
图2 事发建筑冷库面示意图
事发生
2017 年11月13日王华（众义乐公司合作伙伴）派北京众义乐商贸限公司（简称众义乐公司）工杨玉昌等进行压缩机调试容量足导致原变压器保险烧断日樊兆田（康特木业公司实际控制）租事发建筑外东北侧变压器安排李波（康特木业公司工）等配电室连通冷库电缆拆铝芯旧电缆接该变压器装电表
11月16日王华安排工继续调试设备期间变压器处电表烧坏杨武昌（众义乐公司负责）建议樊兆田更换400安培断路器电表双方工购买樊兆田安排李波更换电表断路器
11月18日李波王震（康特木业公司工）变压器处电缆穿电表互感器发现电表反转电表处两根电源线调换位臵电表正常运行发现制冷压缩机出现反转情况压缩冷凝机组总配电箱处两根电源线调换位臵压缩冷凝机组正常运行
日9 时众义乐公司作业员张勇韩彪3号冷间更换铝排滤器期间进行焊接作业机组供电调试10时42分关门离开离开时冷库设备间西侧压缩冷凝机组（ZYL160HP型控制 123 号冷间）处运行状态 3 号冷间爆燃期间进入冷库
通查证监控录显示：
11 月 18 日 17 时 01 分 49 秒 18时 09 分 18 秒3 号冷间制冷机组控制箱运行灯电源灯频繁闪烁熄灭
18 时 09 分 16 秒3 号冷间东门方烟出
18时 09 分 18 秒 10 分 04 秒3 号冷间控制箱运行灯熄灭运行灯微弱闪烁熄灭 11 次
18 时 10 分 08 秒3 号冷间东门爆燃击波开烟气出现场发生次爆燃
18 时 11 分 17 秒聚福缘公寓东北侧楼梯处量烟气出现
18 时 11 分 28 秒冷库西侧通面坡道出口卷帘门外出量烟气8 秒出口门廊出现少 2 次爆闪强光
18 时 11 分 42 秒聚福缘公寓西南侧楼梯间涌入量烟气
视频显示事产生烟气聚福缘公寓东北侧西南侧出入口量涌入期间见逃生
应急抢险救援
2017 年 11 月 18 日 18 时 15 分 18 时 49 分110接警中心119消防指挥中心先接 11 名群众报警电话消防部门立调派孙村西红门等 14 消防中队34 部消防车188 名消防官兵场处臵27 部急救车2 部挖掘机5 部洒水车场协助
消防力量达事现场组织 6 攻搜救组深入现场部逐层逐间搜救困员组成 3 灭火攻坚组强行攻入烟气浓重冷库续增援力量场东西两方展开总攻21 时 06 分冷库烟气浓度降低现场明火间疏散救出困员 73 名中 19 死亡次火灾伤亡员均系聚福缘公寓住户访客核实死亡员处救援位臵均位聚福缘公寓二层中东北侧楼梯间附 3 西北侧疏散通道附 3 西南侧疏散通道附 3 北侧房间 6 西侧房间 4
北京市公安司法鉴定中心鉴定19 名死者均系氧化碳中毒死亡
事直接原
冷库制冷设备调试程中覆盖聚氨酯保温材料冷库压缩冷凝机组供电铝芯电缆电气障造成短路引燃周围燃物燃物燃烧产生氧化碳等毒害烟气蔓延导致员伤亡
1火灾发生原
查事发生前现场未发现疑员物证鉴定未检出常见助燃剂成分现场勘验未发现爆炸装臵爆炸装臵遗留物未发现集中炸点现场符合气体爆燃特性未发现相关员具放火动机综合排放火嫌疑外综合排 3 号冷间焊接作业遗留火种燃素引发事
综合相关调查技术鉴定结认定起火灾发生原：3 号冷间敷设铝芯电缆标识连接敷设规范电缆未采取防火措施覆盖聚氨酯材料安全载流量满足负载功率求电缆断路器匹配发生电气障时断路器未效动作综合素引发 3 号冷间南墙中部电缆电气障造成短路高温引燃周围燃物形成燃烧断扩蔓延导致方行敷设铜芯电缆相继发生电气障短路
2火灾蔓延扩原
（1）冷库建设程中采符合标准聚氨酯材料（B3级易燃材料）作绝热层
（2）冷库燃物燃烧产生氧化碳聚氨酯材料释放出五甲基二乙烯三胺NN二环基甲胺等制冷剂含11二氟乙烷等均参 3 号冷
间燃烧爆燃爆燃产生动 3 号冷间东门开烟气蔓延程中次爆燃加速烟气敞开楼梯等途径蔓延建筑燃烧产生氧化碳等毒害烟气导致员死伤
（3）未建筑防火设计冷库建设相关标准求民建筑建设冷库冷库楼梯间穿堂间未设臵乙级防火门冷库建筑间未采取防火分隔措施未分独立设臵安全出口疏散楼梯导致毒害烟气冷库建筑迅速蔓延二层聚福缘公寓窗外设臵影响逃生灭火救援障碍物
事间接原
1违法建设违规施工违规出租安全隐患长期存
（1）樊兆田未取关部门审批许情况持续年实施违法建设北京康特木业限公司（简称康特木业公司）设计情况违法建筑违规建造冷库违法建筑出租未承租单位签订专门安全生产理协议未消防技术标准事发建筑进行防火防烟分区未住宅部分非住宅部分分设臵独立安全出口疏散楼梯未国家标准行业标准事发建筑设臵消防控制室室消火栓系统动喷水灭火系统排烟设施未落实消防安全责制未制定消防安全操作规程灭火应急疏散预案未承租单位定期进行安全检查冷库建设程中违规合标准旧铝芯电缆安装匹配断路器未 3 号冷间南墙电缆采取防火措施
（2）北京科辰装饰工程限公司（简称科辰公司）冷库保温材料喷涂程中违反冷库安全规程相关求违规施工作业未穿保护电气线路直接喷涂聚氨酯保温材料部未采取防火措施擅降低施工标准符合标准建筑保温材料
（3）北京工美建筑装饰限责公司（简称工美装饰公司）违法建筑出租未落实消防安全责制未制定消防安全操作规程灭火应急疏散预案事房屋集中出租营未建立相应理制度日常消防理口流动登记理缺失未公寓理员进行安全教育培训
2镇政府落实属安全监责力违法建设消防安全流动口出租房屋理等问题监力
（1）新建二村支部村委会拆违控违消防安全流动口出租房屋理位
西红门镇新建二村支部村委会未时制止樊兆田该村违法建设行西红门镇政府相关部门报致违法建设直延续安全隐患长期存作西红门镇安全生产委员会成员单位新建二村未求村企业进行安全检查未事发建筑进行安全检查检查记录理台账健全工作流形
式村工业院樊兆田建出租房屋安全隐患排查治理流动口登记理工作中未形成安全检查记录未建立理台账理失职次樊兆田违法建设提供虚假证明致相关违法建设实施单位取工商注册址电资格
（2）西红门镇委镇政府履行消防安全监督检查职责位辖区违法建设流动口出租房屋理等问题监力
西红门镇政府查处乡村违法建设力政手属工作监督理严
镇规划科违法建设控工作缺失未履行违法建设查处职责镇规划科检查中发现事发建筑冷库违法建设然发停止违法建设行通知书续未踪落实效制止违法建设次接群众举报事发建筑空间存违规施工冷库施工现场进行检查未采取效措施制止施工行未已施工部分进行拆违法建设报装电提供证明
镇安全科履行消防安全检查职责位检查发现聚福缘公寓等存消防安全隐患期未采取效措施进行监
镇流办制度执行位未镇域公寓式出租房屋纳入理范围致镇域公寓式出租房屋未实施效理
（3）兴区政府落实属安全监责力消防安全工作出租房屋流动口理位全区量存违法建设问题失失察
3属派出区公安消防支队区公安分局针事发建筑消防安全监督检查位
（1）市公安局兴分局金星派出未认真履行辖区消防工作监督理职责长期事发建筑消防安全监督检查位新建二村消防安全监力日常监督检查位致辖区消防安全隐患量存
（2）兴区公安消防支队作兴区防火委日常工作机构辖区消防安全消防安全隐患排查工作监督指导力市公安局兴分局金星派出消防安全监督工作督查指导位致新建二村区量消防安全隐患长期存未事发建筑列入重点监督单位台账
（3）市公安局兴分局事发生消防安全工作领导力辖派出履行消防安全理职责情况监位
4工商部门辖区非法营行查处力
市工商局兴分局西红门工商事发建筑二十余家单位营活动未认真检查致事发建筑非法营问题长期存履行职责位
事性质
鉴述原分析根国家关法律法规规定事调查组认定兴区11•18火灾起重生产安全责事
处理建议
事调查结北京市公安局涉嫌重责事罪樊兆田等15名关责员立案侦查检察机关批准逮捕北京市纪委市监察委予兴区杜志勇李强等21名员纪政务处分时11•18重事发生暴露出兴区委区政府抓安全工作违法建设查处流动口出租房屋理等方面存履职力问题建议兴区委区政府组进行通报问责责令作出书面检查北京市安全监局予北京康特木业限公司(聚福缘公寓出租单位)340万元行政罚款予科辰公司 310 万元罚款行政处罚予工美装饰公司310 万元罚款行政处罚
整改措施
1严格落实属责兴区委区政府坚守发展决牺牲安全代价条逾越红线加强镇村两级安全工作领导严格落实部门监责督促企业落实体责强化城市安全防范措施落实等
2坚决查处违法建设
3狠抓消防安全隐患排查治理严厉击符合消防安全条件集生产储存居住体三合合场重点公寓群租房非法运营冷库开展专项整治二基层派出加强日常消防安全巡查加重点防火单位员聚集场监力度查出消防安全隐患督促整改三区公安消防部门全面梳理重点防火单位台账符合条件必须列入台账定期开展重点检查四区公安消防部门基层派出消防安全工作加强指导明确分工监职责避免出现监盲区空白
4加强流动口出租房屋理
5严格查处非法违法营行
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图1 事发建筑布局示意图
2018年6月25日北京市安监局网站公布兴区11•18重事调查报告认定兴区11•18火灾起重生产安全责事
图2 事发建筑冷库面示意图
事发生
2017 年11月13日王华（众义乐公司合作伙伴）派北京众义乐商贸限公司（简称众义乐公司）工杨玉昌等进行压缩机调试容量足导致原变压器保险烧断日樊兆田（康特木业公司实际控制）租事发建筑外东北侧变压器安排李波（康特木业公司工）等配电室连通冷库电缆拆铝芯旧电缆接该变压器装电表
11月16日王华安排工继续调试设备期间变压器处电表烧坏杨武昌（众义乐公司负责）建议樊兆田更换400安培断路器电表双方工购买樊兆田安排李波更换电表断路器
11月18日李波王震（康特木业公司工）变压器处电缆穿电表互感器发现电表反转电表处两根电源线调换位臵电表正常运行发现制冷压缩机出现反转情况压缩冷凝机组总配电箱处两根电源线调换位臵压缩冷凝机组正常运行
日9 时众义乐公司作业员张勇韩彪3号冷间更换铝排滤器期间进行焊接作业机组供电调试10时42分关门离开离开时冷库设备间西侧压缩冷凝机组（ZYL160HP型控制 123 号冷间）处运行状态 3 号冷间爆燃期间进入冷库
通查证监控录显示：
11 月 18 日 17 时 01 分 49 秒 18时 09 分 18 秒3 号冷间制冷机组控制箱运行灯电源灯频繁闪烁熄灭
18 时 09 分 16 秒3 号冷间东门方烟出
18时 09 分 18 秒 10 分 04 秒3 号冷间控制箱运行灯熄灭运行灯微弱闪烁熄灭 11 次
18 时 10 分 08 秒3 号冷间东门爆燃击波开烟气出现场发生次爆燃
18 时 11 分 17 秒聚福缘公寓东北侧楼梯处量烟气出现
18 时 11 分 28 秒冷库西侧通面坡道出口卷帘门外出量烟气8 秒出口门廊出现少 2 次爆闪强光
18 时 11 分 42 秒聚福缘公寓西南侧楼梯间涌入量烟气
视频显示事产生烟气聚福缘公寓东北侧西南侧出入口量涌入期间见逃生
应急抢险救援
2017 年 11 月 18 日 18 时 15 分 18 时 49 分110接警中心119消防指挥中心先接 11 名群众报警电话消防部门立调派孙村西红门等 14 消防中队34 部消防车188 名消防官兵场处臵27 部急救车2 部挖掘机5 部洒水车场协助
消防力量达事现场组织 6 攻搜救组深入现场部逐层逐间搜救困员组成 3 灭火攻坚组强行攻入烟气浓重冷库续增援力量场东西两方展开总攻21 时 06 分冷库烟气浓度降低现场明火间疏散救出困员 73 名中 19 死亡次火灾伤亡员均系聚福缘公寓住户访客核实死亡员处救援位臵均位聚福缘公寓二层中东北侧楼梯间附 3 西北侧疏散通道附 3 西南侧疏散通道附 3 北侧房间 6 西侧房间 4
北京市公安司法鉴定中心鉴定19 名死者均系氧化碳中毒死亡
事直接原
冷库制冷设备调试程中覆盖聚氨酯保温材料冷库压缩冷凝机组供电铝芯电缆电气障造成短路引燃周围燃物燃物燃烧产生氧化碳等毒害烟气蔓延导致员伤亡
1火灾发生原
查事发生前现场未发现疑员物证鉴定未检出常见助燃剂成分现场勘验未发现爆炸装臵爆炸装臵遗留物未发现集中炸点现场符合气体爆燃特性未发现相关员具放火动机综合排放火嫌疑外综合排 3 号冷间焊接作业遗留火种燃素引发事
综合相关调查技术鉴定结认定起火灾发生原：3 号冷间敷设铝芯电缆标识连接敷设规范电缆未采取防火措施覆盖聚氨酯材料安全载流量满足负载功率求电缆断路器匹配发生电气障时断路器未效动作综合素引发 3 号冷间南墙中部电缆电气障造成短路高温引燃周围燃物形成燃烧断扩蔓延导致方行敷设铜芯电缆相继发生电气障短路
2火灾蔓延扩原
（1）冷库建设程中采符合标准聚氨酯材料（B3级易燃材料）作绝热层
（2）冷库燃物燃烧产生氧化碳聚氨酯材料释放出五甲基二乙烯三胺NN二环基甲胺等制冷剂含11二氟乙烷等均参 3 号冷
间燃烧爆燃爆燃产生动 3 号冷间东门开烟气蔓延程中次爆燃加速烟气敞开楼梯等途径蔓延建筑燃烧产生氧化碳等毒害烟气导致员死伤
（3）未建筑防火设计冷库建设相关标准求民建筑建设冷库冷库楼梯间穿堂间未设臵乙级防火门冷库建筑间未采取防火分隔措施未分独立设臵安全出口疏散楼梯导致毒害烟气冷库建筑迅速蔓延二层聚福缘公寓窗外设臵影响逃生灭火救援障碍物
事间接原
1违法建设违规施工违规出租安全隐患长期存
（1）樊兆田未取关部门审批许情况持续年实施违法建设北京康特木业限公司（简称康特木业公司）设计情况违法建筑违规建造冷库违法建筑出租未承租单位签订专门安全生产理协议未消防技术标准事发建筑进行防火防烟分区未住宅部分非住宅部分分设臵独立安全出口疏散楼梯未国家标准行业标准事发建筑设臵消防控制室室消火栓系统动喷水灭火系统排烟设施未落实消防安全责制未制定消防安全操作规程灭火应急疏散预案未承租单位定期进行安全检查冷库建设程中违规合标准旧铝芯电缆安装匹配断路器未 3 号冷间南墙电缆采取防火措施
（2）北京科辰装饰工程限公司（简称科辰公司）冷库保温材料喷涂程中违反冷库安全规程相关求违规施工作业未穿保护电气线路直接喷涂聚氨酯保温材料部未采取防火措施擅降低施工标准符合标准建筑保温材料
（3）北京工美建筑装饰限责公司（简称工美装饰公司）违法建筑出租未落实消防安全责制未制定消防安全操作规程灭火应急疏散预案事房屋集中出租营未建立相应理制度日常消防理口流动登记理缺失未公寓理员进行安全教育培训
2镇政府落实属安全监责力违法建设消防安全流动口出租房屋理等问题监力
（1）新建二村支部村委会拆违控违消防安全流动口出租房屋理位
西红门镇新建二村支部村委会未时制止樊兆田该村违法建设行西红门镇政府相关部门报致违法建设直延续安全隐患长期存作西红门镇安全生产委员会成员单位新建二村未求村企业进行安全检查未事发建筑进行安全检查检查记录理台账健全工作流形
式村工业院樊兆田建出租房屋安全隐患排查治理流动口登记理工作中未形成安全检查记录未建立理台账理失职次樊兆田违法建设提供虚假证明致相关违法建设实施单位取工商注册址电资格
（2）西红门镇委镇政府履行消防安全监督检查职责位辖区违法建设流动口出租房屋理等问题监力
西红门镇政府查处乡村违法建设力政手属工作监督理严
镇规划科违法建设控工作缺失未履行违法建设查处职责镇规划科检查中发现事发建筑冷库违法建设然发停止违法建设行通知书续未踪落实效制止违法建设次接群众举报事发建筑空间存违规施工冷库施工现场进行检查未采取效措施制止施工行未已施工部分进行拆违法建设报装电提供证明
镇安全科履行消防安全检查职责位检查发现聚福缘公寓等存消防安全隐患期未采取效措施进行监
镇流办制度执行位未镇域公寓式出租房屋纳入理范围致镇域公寓式出租房屋未实施效理
（3）兴区政府落实属安全监责力消防安全工作出租房屋流动口理位全区量存违法建设问题失失察
3属派出区公安消防支队区公安分局针事发建筑消防安全监督检查位
（1）市公安局兴分局金星派出未认真履行辖区消防工作监督理职责长期事发建筑消防安全监督检查位新建二村消防安全监力日常监督检查位致辖区消防安全隐患量存
（2）兴区公安消防支队作兴区防火委日常工作机构辖区消防安全消防安全隐患排查工作监督指导力市公安局兴分局金星派出消防安全监督工作督查指导位致新建二村区量消防安全隐患长期存未事发建筑列入重点监督单位台账
（3）市公安局兴分局事发生消防安全工作领导力辖派出履行消防安全理职责情况监位
4工商部门辖区非法营行查处力
市工商局兴分局西红门工商事发建筑二十余家单位营活动未认真检查致事发建筑非法营问题长期存履行职责位
事性质
鉴述原分析根国家关法律法规规定事调查组认定兴区11•18火灾起重生产安全责事
处理建议
事调查结北京市公安局涉嫌重责事罪樊兆田等15名关责员立案侦查检察机关批准逮捕北京市纪委市监察委予兴区杜志勇李强等21名员纪政务处分时11•18重事发生暴露出兴区委区政府抓安全工作违法建设查处流动口出租房屋理等方面存履职力问题建议兴区委区政府组进行通报问责责令作出书面检查北京市安全监局予北京康特木业限公司(聚福缘公寓出租单位)340万元行政罚款予科辰公司 310 万元罚款行政处罚予工美装饰公司310 万元罚款行政处罚
整改措施
1严格落实属责兴区委区政府坚守发展决牺牲安全代价条逾越红线加强镇村两级安全工作领导严格落实部门监责督促企业落实体责强化城市安全防范措施落实等
2坚决查处违法建设
3狠抓消防安全隐患排查治理严厉击符合消防安全条件集生产储存居住体三合合场重点公寓群租房非法运营冷库开展专项整治二基层派出加强日常消防安全巡查加重点防火单位员聚集场监力度查出消防安全隐患督促整改三区公安消防部门全面梳理重点防火单位台账符合条件必须列入台账定期开展重点检查四区公安消防部门基层派出消防安全工作加强指导明确分工监职责避免出现监盲区空白
4加强流动口出租房屋理
5严格查处非法违法营行
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