护理安全理
分级护理制度
() 特级护理
1 原：
(1) 病情危重时发生病情变化需覆行抢救患者
(2) 重症监护患者：
(3) 种复杂者手术患者
(4) 严重创伤面积烧伤患者
(5) 呼吸机辅助呼吸需严密监护病情患者
(6) 实施连续性肾脏代治疗(CRRT)需严密监护生命体征患者
(7) 生命危险需严密监护生命体征患者
2 护理求：
入院护理：
(1) 备床单位病安置危重病室抢救室通知关医生接诊
(2) 准备急救器材药品
(3) 安置患者测量患者生命体征评估病情完成入院护理记录
(4) 填写患者入院相关资料
(5) 完成入院宣教
(6) 予患者清洁护理
住院护理：
(1) 密切观察患者生命体征病情变化准确记录24 时出晕
(2) 根医嘱正确实施治疗药措施观察解患者反应
(3) 根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理路护理等实施安全措施
(4) 予患者全面生活护理
(5) 患者卧位舒适保持功位
(6) 根患者病情正确实施专科护理健康教育履行相关告知制度
(7) 遵守床旁交接班制度
(8) 记录重症护理记录单
出院护理 转： 遵医嘱转入相应护理级
(二) 级护理
1 原：
(1) 病情趋稳定重症患者
(2) 手术者治疗期间需严格卧床患者
(3) 生活完全理病情稳定患者
(4) 生活部分理病情时发生变化患者
2 护理求：
入院护理：
(1) 根病情备床单位急救物品药品安置患者病床
(2) 时通知医生接诊
(3) 测量患者生命体征评估病病情完成入院护理记录
(4) 填写患者入院相关资料
(5) 予帮助患者进行清洁
(6) 完成入院宣教
住院护理：
(1) 时巡视患者密切观察患者病情
(2)根患者病情测量生命体征记录
(3) 根医嘱正确实施治疗药措施观察解患者反应
(4) 根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理路护理等实施安全措施
(5) 予帮助患者完成生活护理
(6)根患者病情正确实施专科护理健康教育功锻炼履行相关告知制度
(7) 根病情记录护理记录
出院护理转：遵医嘱转入相应护理级
(三) 二级护理
1．原：
(1) 病情稳定需卧床患者
(2) 生活部分理患者
2 护理求：
入院护理：
(1) 备床单位
(2) 安置患者床旁通知医生接诊
(3) 测量患者生命体征评估患者病情完成入院护理记录
(4) 填写病入院相关资料
(5) 完成入院宣教
(6) 帮助协助患者完成清洁护理
住院护理：
(1) 2 时巡视患者观察患者病情变化
(2) 根患者病情测量生命体征记录
(3) 根医嘱正确实施治疗药措施观察解患者反应
(4)根患者病情正确实施专科护理健康教育功锻炼履行相关告知制度
(5) 帮助协助病完成生活护理
(6) 实施安全护理措施
(7) 护理记录符合求
出院护理／转：
(1) 遵医嘱转入相应护理级
(2) 完成出院健康指导
(3) 完成出院护理记录
(4) 患者床单位出院常规处理
(四) 三级护理
1 原：
(1) 生活完全理病情稳定患者
(2) 生活完全理处康复期患者
2护理求：
入院护理：
(1) 床单位
(2) 安置患者床旁通知医生接诊
(3) 测量患者生命体征评估患者病情完成入院护理记录
(4) 填写患者入院相关资料
(5) 完成入院宣教
(6) 指导患者完成清洁护理
住院护理：
(1) 3 时巡视患者观察患者病情变化
(2) 根患者病情测量生命体征记录
(3)根医嘱正确实施治疗药措施观察解患者反应
(4)根患者病情正确实施专科护理健康教育功锻炼履行相关告知制度(5) 护理安全宣教位
(6) 指导患者完成生活护理保持床单位整洁
(7) 护理记录符合求
出院护理转：
(1) 完成出院健康指导
(2) 完成出院护理记录
(3) 患者床单位出院常规处理
二值班交接班制度
（） 值班者必须坚守岗位履行职责保证项治疗护理工作准确时进行
（二） 值班者必须交班前完成班卫作整理物品班前写交班报告项护理记录
（三） 班必须时交接班接班者应提前15分钟岗接班者未未接清楚前交班者离岗
(四) 交接班中发现问题应立查问接班发生问题应接班者负责交接班程中发生问题交班者负责
(五) 交接班容
1 患者概况：日住院患者总数出院(转科转院)入院(转入)手术(分娩)病危病重死亡数
2 重点病情：新患者姓名年龄入院时间原诊断阳性症状体征手
术患者回病房时间生命体征观察治疗护理重点分娩患者分娩方式日准备手术患者手术名称麻醉方式术前准备情况等危重症患者生命体征病情变化护理相关异常指标特殊药情况路皮肤状况死亡患者抢救死亡时间
3 特殊检查治疗：交清已完成特殊检查治疗患者病情日准备进行
特殊检查治疗患者姓名检查治疗名称准备情况
4 护理点：针患者问题交清观察重点实施治疗护理效果5 物品清点：毒麻剧药品贵重药品急救药仪器设备应面交清登记签名数目符必须时交班护士核查明原时补充
6 床旁交接班：查新患者危重抢救昏迷手术瘫痪患者意识生命体征输液皮肤种路特殊治疗专科护理执行情况
(六) 交接班护士巡视检查病房清洁整齐安静安全情况
(七) 早交班结束时护士长应交班容工作情况进行综合评价评价前日护理措施效果提出日护理工作重点注意事项针交接班中发现问题提出改进措施达持续改进目护士长定期交班容进行提问
三查制度
() 医嘱查
班护士日医嘱进行查查误签全名疑问必须询问清楚方执行班核斑医嘱夜班核全天医嘱核记录周定期核医嘱次核记录核情况签字问题时纠正
(二) 药查
1 药前必须严格执行 三查八
三查：药前查药中查药查
八：床号姓名药名剂量浓度时间法效期
2 清点药品药品前检查药品质量变质混浊沉淀絮状物等检查标签失效期批号瓶口松动裂缝符合求
3 摆药必须第二核方执行
4 易导致敏药物药前应询问患者敏史毒麻限药时反复核保证准确误药应种药物时注意配伍禁忌
5 药前患者提出疑问应时查医嘱开具医嘱医生询问清楚方执行
(三) 手术室查
1 接病时根病历手术通知单腕带核病科室姓名性年龄住院号诊断拟定术式病携带物品
2 摆放体位前根诊断拟定术式X 光片手术医师麻醉师查手术部位
3 菌物品前严格查灭菌效日期灭菌效果达标准方
4 病理标需巡回护士洗手护士认真交接核妥善保时登记时送检
5 执行口头医嘱时需巡回护士洗手护士核术中药输血等操作前需复述遍医生核误执行手术结束提示医生补写时医嘱执行护士补签字
6 手术结束时洗手护士巡回护士查手术护理记录单完成情况签字
(四) 输血查
1 检查采血日期血液质量 （凝血块溶血)血袋破裂
2 检查血袋日期输血单血袋标签供血者姓名血型血晕否相符交叉配血试验结果输血前需两名护士核输血单患者床号姓名住院号血型确认误方输入
3 严格执行输血时三查八制度三查：血效期血质量输血装置否完八：姓名床号住院号瓶(袋) 号血型交叉配血试验结果血液种类剂量
4 输血完毕血袋放置冰箱保留24时备必时送检
(五) 消毒供应中心查
1 准备器械包时查品名数量质量清洁度
2 发放器械包时查名称消毒日期
3 收器械包时查数量质量清洁处理情况
四医嘱执行制度(纸质医瞩适)
() 医生达书面医嘱护士应严格执行查制度时准确执行医嘱
(二) 执行种医嘱时护士需检查医嘱书写容否正确确认误护士执行栏签名井填写执行时间
(三) 疑问容错误医嘱护士应时负责医生沟通确认医嘱误方执行搁置理缺少医生签字医嘱效医嘱需请负责医生签字方执行
(四) 输血试敏等医嘱需双核两名护士护士执行栏签字执行毒麻药品医嘱需双核护士执行栏签字执行井毒麻药登记双签字
(五) 执行敏试验医嘱应结果括号标明阳性红笔填写 (阳性)阴牲蓝笔填写 (阴性)
(六) 抢救患者手术程中护士般执行口头医嘱医生达口头医嘱护士需复诵遍医生核误执行抢救结束应时补记医嘱护士应保空药瓶备查时医生补录医嘱补签执行时间名字
(七) 需班执行医嘱应护士交班写明未执行医嘱容未执行原接班者须注意事项严格交接
(八) 整理医嘱：长期医嘱应时医生护士整理整理时长期医嘱单
条长期医嘱红笔画横线然未停医嘱时间序次转抄边整理医嘱需两核方执行
五危重患者抢救制度
() 医护员发现患者病情危重需抢救时应立进行抢救通知级医师科时填写危重症患者报告单送交医务科
(二) 接受成批危重患者 (≥3 ) 抢救时应抢救时报医务科院长
(三) 需抢救危重患者均科正副医师负责组织设专治疗
护理根需设科院抢救组
(四) 科室均应设立抢救室备齐抢救物品定期检查抢救设备药品完整
功情况做记录抢救室种物品非科批准准出科室做
(五) 需请院科室协助抢救时电话邀请应邀请者应时前
需邀请院外员院抢救时报医务科解决
(六) 需抢救危重患者关医技科室手术室等应积极动进行配合
种理拒绝拖延
(七) 严格执行危重患者抢救交接班制度实行床旁交接班负责抢救医护
员密切观察病情时正确做种记录时级医师护士长汇报病情抢救执行情况
(八) 危重患者抢救应时总结验教训
六病区工作理制度
() 护理单元理工作护理部科领导医生密切配合协作
护士长具体负责理
(二) 病房陈设统布局序室物品床位摆放整齐固定位置
(三) 病区应保持整洁肃静舒适安全医护员做走路轻关门轻操作轻说话轻患者创造良治疗休养环境
(四) 护理员应时岗岗期间应着工作服帽佩戴朐卡必时戴口罩病区准吸烟查房处置期间接听私电话
(五) 病区天时进行卫生清扫保持清洁卫生患者应着病员服备必
生活品
(六) 床单位套床单枕套定时换洗病员出院消毒隔离求做
终末处理
(七) 护士长全面负责保病区财产设备建立账目定期清点遗失
时查明原规定处理精密贵重仪器求专保意变动外
七病区药品安全理制度
() 病区基数药品供应住院患者医嘱员私取
(二) 病区基数药品应指定专理负责领药退药保工作
(三) 日清点记录检查药品防止积压变质发现沉淀变色期标签模糊时立停止井报药房处理
(四) 抢救药品必须放置抢救车定量定位放置标签清楚日检查保证时急
(五) 特殊贵重药品应注明床号姓名单独存放加锁
(六) 需冷藏药品(：冰干血浆蛋白胰岛素等) 放冰箱免影响药效
(七）患者药物专药专停药时退药
(八) 病区毒麻药理求
1 病区毒麻药品供应住院患者医嘱员私取
2 设专柜存放专理严格加锁需保持定基数交接班时必须交接点清双方正楷签仝名
3 医师开医瞩专处方方该患者保留空安瓶
4 建立毒麻药登记注明患者姓名床号药名剂量日期时间护士正楷签名
5 遇PRN医嘱患者需时需医师开医嘱专处方保留空安瓶
(九) 高危药品存放规范病区混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾磷化钾超0 9 氯化钠等）肌肉弛剂细胞毒化等高危药品必须单独存放醒目标志剂量限制
八物品器材理制度
() 护士长全面负责科室物品器材领取保报损工作定期清点做帐物相符保证物资安全
(二) 类物品应专理定期检查维护保持良性
(三) 科室请领物资计划性满足床需避免积压浪费
(四) 电脑印机等设备需报废时应填写报废单相关部门签字确认方报废
(五) 医疗器械应严格遵守操作规程应时清洁处理消毒原处负责违反操作规程损坏医疗器械应根医院赔偿制度处理
(六) 物品器材日进行交接出物品护士长意登记手续手签名重抢救器材般外
九药制度
() 护士必须严格根医嘱药擅更改疑问医嘱应解清 楚方药避免盲目执行
(二) 解患者病情治疗目熟悉种常药物性法量副作患者进行药物知识介绍
(三) 药时严格执行三查八制度
(四) 做治疗前护士洗手戴帽子口罩严格遵守操作规程
(五) 药前询问患者药物敏史( 需时做敏试验）患者解释取合作药注意观察药物反应治疗效果良反应时报告医师做护理记录
(六) 药时检查药物效期变质静脉输液时检查瓶盖松动瓶口裂缝液体天沉淀絮状物等种药物联合应时注意配伍禁忌
(七) 安全正确药合理掌握药时间方法药物做现配现
(八) 发现药错误应时报告处理积极采取补救措施患者做解
释工作
十安全输血工作制度
() 配血
1 接配血医嘱护士持输血申请单贴标签试严格核患者姓名性年龄病案号病室床号血型诊断采集血样误
2 外送员持患者血样标输血申请单送达输血科双方进行逐项核
(二) 取血
1 接输血科电话通知护士取血护士持取血单专业取血包输血科取血
2 取血发血双方必须查患者姓名性病历号床号血型Rh 子血量血液成分条形编码血液效期配血凝集反应保存血外观等
(三) 输血
1 输血前两名注册护士核交叉配血报告单血袋标签项容检查血袋
破损渗漏检查血液成分异常
2 输血时两名注册护士核患者姓名性病历号床号血型Rh 子血量血液成分条形编码血液效期配血凝集反应等评估记录患者生命体征严格三查八次核血型误专输血器进行输血
3 取回血液成分应快输床科室行贮血取回袋血制品未
输入应暂时放冰箱保存
4 输血前生理盐水洗输血道连续输供血者血液时两者
间生理盐水洗输血器
5 输血程中应先慢快根病情年龄调整输注速度严密观察受血
者输血良反应出现异常情况 患者发生输血反应抢救工作流程 处理
6 输血程中密切观察患者反应输血前输血开始15 分钟输血记录护
理记录单输血完毕血袋注明输血日期时间血袋冰箱保存24h 备核查
十保护患者隐私制度
（）尊重患者知情权患者解项护理计划措施具体容详细提
供种护理方案优劣点需费允许患者做适选择
（二） 护士护理程中应患者家属进行效交流沟通时解答患者家属关问题影响治疗前提实告知患者家属护理计划护理措施护理风险等取患者家属理解知情合作酌情记录
（三） 特殊护理操作前护士应详细告知请患者代理知情签字
（四）患者特殊治疗容易引起患者异议处置特殊护理材料应护理重事项沟通负责护士均应认真记录
（五） 护士执行护理活动中应尊重患者格保护患者隐私权时间泄露患者隐私关员谈泄露患者病情资料项护理操作时注意遮挡患者
(六) 尊重患者认知权知情权护士时解答患者护理工作疑问取
患者家属理解配合
十二护理服务告知制度
() 遵医嘱落实项护理操作前应尊重患者知情权患者讲解该项操作
目必性
(二) 操作前患者解该项操作程序带适取患者合作
(三) 严格遵项操作规程操作中注意语言行文明规范
(四) 操作程序详细告知患者避免必误会
(五) 操作中训斥命令患者做耐心细心诚心患者护士应熟练掌握项操作技减轻操作患者带适痛苦
(六) 种原导致操作失败时应礼貌性道歉争取患者谅解
十三患者陪检制度
() 住院患者进行种辅助检查专负责护送患者相关科室进行检查
(二) 陪检员应医嘱认真核患者姓名床号年龄诊断检查项目井通知患者做检查前准备工作准确告知患者检查前特殊准备容注意事项
(三) 陪检员病房微机护士核检查收费项目检查通知单送相关科室预约确定检查时间通知患者
(四) 陪患者做检查程中应根病情应轮椅车携带陪检药箱(急救箱)保证患者安全舒适
(五) 陪检程中严密观察患者病情变化态度蔼关心体贴患者做宣教工作消患者紧张心理特殊病情变化时处理时负责医生护士长联系
(六) 检查完毕护送患者回病房时取回检查报告单交负责医生
(七) 危重患者必须医生陪
(八) 未完成检查项目认真负责护士交班
十四患者身份识理制度
() 严格执行查制度提高医务员患者身份识准确惟确保执行诊疗活动程准确误保障位患者安全
(二) 护士采血药输液输血手术实施种介入创治疗时必须严格执行三查八制度少时两种患者身份识方法姓名年龄仅病房床号作识
(三) 实施介入创诊疗活动前实施者应亲患者(家属）沟通 作确认手段确保正确患者实施正确操作
(四) 建立腕带作识标识制度手术昏迷神志消力重症患者等腕带作操作前药前输血前等诊疗活动识患者种效手段
(五) 重症监护病房手术室急诊抢救室等科室腕带作操作前药前输血前等诊疗活动时识患者种必手段
(六) 护士患者腕带标识时实行双核
十五住院患者腕带理制度
() 医腕带医护员患者进行身份识效工具24h 贴身佩戴患者
身份识信息腕带够提高工作效率保障医疗安全
(二) 等级医院评审求患者范围佩戴腕带腕带须注明姓名年龄
擅剪
(三) 病房责护士负责患者佩戴腕带佩戴前需实行双核保证腕带信 息患者相符发现腕带信息患者符时终止佩戴确认信息相符行佩戴
(四) 医护员采取种治疗操作时包括发送药品输液输血样采集
手术患者转运等严格执行查制度核腕带信息确保患者身份特殊情况外腕带信息法辨识丢失患者进行处理须首先确定患者身份更换腕带
(五) 患者佩戴合适腕带松紧1 指间隙准般佩戴患者左手腕部 左肢疾患左手外伤骨折等佩戴右手腕
(六) 责护士应常检查患者腕带佩戴情况确保患者24h佩戴腕带腕带信 息清晰辨发现患者未允许解腕带腕带脱落腕带信息法辨识等情况应确认患者身份时予重新佩戴
(七) 注意观察患者佩戴腕带部位皮肤擦伤发红发痒等敏现象注意腕部血液循环发现异常时处理
(八) 入院患者出院转院时病房责护士剪腕带
(九) 医护员应患者做宣教工作强调腕带重性获患者家属配合支持保障项诊疗工作运转
十六医疗锐器伤防护制度
() 床护理员加强教育加深床护理员医疗锐器刺伤认识重视掌握预防医疗锐器刺伤揞施
(二) 解锐器伤关规范操作床工作中避免减少发生锐器伤
(三) 掌握医疗锐器处理原方法减少污染物环境工作员二次污染医疗锐器应放固定坚硬容器重复医疗器具应进行严格灭菌处理
1 进行侵入性操作时保证充足光线注意防止锐器刺伤划伤
2 手术中传递锐器应传递容器免损伤医务员
3 禁止重复次性医疗品禁止弯曲污染针头禁止手分离针具针禁止手直接接触污染针头刀片等锐器禁止双手回套针帽
4 禁止手直接取污染破损玻璃物品
5 处理污物时严禁手直接抓取污物尤手伸入垃圾容器中压废物免锐器刺伤
十七输液安全理制度
() 输液前严格查制度消毒隔离制度
(二) 检查药品质量安瓶裂痕效期等确保输液安全
(三) 严格检查液体浑浊变色絮状物检查瓶体软包装裂痕漏液检查液体生产日期效期
(四) 静脉输液中需加入种药物注意种药物配伍(查药物配伍表)配伍禁忌通知医生时更换药物
(五) 易致敏药物药前应询问敏史做敏试验皮试阴性者方
(六) 遵循静脉输液皮肤消毒方法操作规程保证菌技术操作质量避免感染发生
(七) 静脉输液药现现配提前加入类药物早插入菌输液应现现插
(八) 输液程中严密观察病情注意敏药反应出现发现异常情况时报告医生处理
十八护理安全理制度
() 建立断完善项护理安全理制度岗位职责护理常规工作流程 应急预案等严格落实项护理安全理揩施保障患者护理员安全
(二) 保障护理员配备优化排班制度
(三) 预防积极采取措施防范护理良事件发生
(四) 创建非惩罚牲环境鼓励护理员报类护理良事件
(五) 实施患者压疮跌倒道滑脱等专项理制度定期实施风险评估检
测质量控制
(六) 加强种仪器设施保维护登记记录
(七) 加强病区设施水电气理防止事发生
(八) 严格执行医院感染控制相关法律法规尤加强重点科室感染控制理严格控制院感染发生
(九) 加强护理员职业防护保障护理员安全
(十) 定期进行护理安全质量控制存问题时解决级部门反映(十) 定期护理员进行法律法规安全知识培训强化法律安全意识规范执业行
十九重点环节护理理制度
（）重点环节包括容：
1 重点环节：患者交接患者信息正确标识药品理围手术期患者道理压疮预防创护理操作医护衔接
2 重点时段：午间夜班连班节假日工作繁忙时
3 重点患者：疑难危重患者新入院患者手术患者老年患者接受特殊检查治疗患者杀倾患者潜纠纷患者
4 重点员工：实护士新护士进修护士期遇生活事件护士
(二) 严格执行医院项医疗核心制度护理操作规程岗位职责
(三) 病区针重点环节结合病区工作特点提出井落实具体效护
理理措施保证患者护理安全
(四) 护士长应组织关员加强重点时段交接班理员理根病区具体情况科学合理安排力重点时段工作员工作衔接明确具体求排班中体现
(五) 根护士力验针性安排重点患者护理工作时检查评价护理效果加强重点患者交接查病情观察体现护理记录中
二十护理良事件理制度
() 定义
指护理程中发生计划中未预计通常希发生意外事件住院期间发生跌倒 坠床静脉输液意外输血意外走失杀误吸窒息烫伤意外脱意外拔分娩意外意外针刺伤约束具问题转运程问题病安全相关非正常护理意外事件均属护理良事件
(二) 预防
1 护理部科室年少组织1 次相关知识培训护士解相关法律法规规章制度规范
2 工作中严格遵守法律法规规章制度规范护理行
3 积极推进良事件风险评估提示标识落实跌倒压疮路滑脱等良事件效防范措施加强防范意识
4 开展积极效健康教育鼓励患者家属参身良事件预防理
(三) 报
1 报范围：护理程中发生计划中未预计通常希发生事件包括患者医院期间发生跌倒药错误路滑脱压疮识错误坠床护理品 仪器 输液 输血相关事件烫伤患者安全相关非正常护理意外行均属报范围
2 报方式：采取动报全体护士均通网络表格邮箱电话等种 形式实名匿名方式报
3 报等级时限：根患者损伤果分六等级损伤等级时限进行报56级良事件时报护理部报院长34级良事件事件24 时报02 级良事件48 时报
4 报求： 良事件报告表 求时报级时审核报护理部匿名报时受 良事件报告表 容限制
(四) 处理
1 发生护理良事件积极采取补救揩施患者造成损伤降低
2 病区第时间组织分析讨科室月进行良事件分析讨
3 护理部季度全院良事件进行分析总结提出防范建议
4 针良事件发生原修订相关制度流程落实改进方案
5 良事件处理流程
1) 积极采取补救措施——第时间组织分析讨——找寻落实改进方案
2)发生良事件——网填写良事件报告单——逐级规定时间报护理部
3) 意隐瞒漏报——科室绩效结合责进行处罚
6 隐瞒漏报良事件科室责予处罚纳入护理质量绩效考核
附：良事件分级标准：
0 级——事件已发生执行前制止
1 级——事件发生已执行未造成伤害
2级——轻微伤害生命体征改变需进行床观察般处理
3级——中度伤害部分生命体征改变需进步床观察症处理
4级——重度伤害生命体征明显改变需提升护理级紧急处理
5 级——永久性功丧失
6 级——死亡
(五)激励
1 护理意外事件信息报持续质量改进应鼓励动报
2 护理意外事件报坚持责动报告原动报告科室相关信息护理部严格保密
3 护理部采取种渠道方便护士报良事件护理质量理系统邮箱等
4 动报意外事件意外事件首先提出建设性意见科室予表扬奖励年底护理质量理评分酌情加分
5 发生良事件隐瞒报科室查实根事件具体情况予相应处罚护理质量理评分酌情减分
6 护理员发生良事件动报职责
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分级护理制度
() 特级护理
1 原：
(1) 病情危重时发生病情变化需覆行抢救患者
(2) 重症监护患者：
(3) 种复杂者手术患者
(4) 严重创伤面积烧伤患者
(5) 呼吸机辅助呼吸需严密监护病情患者
(6) 实施连续性肾脏代治疗(CRRT)需严密监护生命体征患者
(7) 生命危险需严密监护生命体征患者
2 护理求：
入院护理：
(1) 备床单位病安置危重病室抢救室通知关医生接诊
(2) 准备急救器材药品
(3) 安置患者测量患者生命体征评估病情完成入院护理记录
(4) 填写患者入院相关资料
(5) 完成入院宣教
(6) 予患者清洁护理
住院护理：
(1) 密切观察患者生命体征病情变化准确记录24 时出晕
(2) 根医嘱正确实施治疗药措施观察解患者反应
(3) 根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理路护理等实施安全措施
(4) 予患者全面生活护理
(5) 患者卧位舒适保持功位
(6) 根患者病情正确实施专科护理健康教育履行相关告知制度
(7) 遵守床旁交接班制度
(8) 记录重症护理记录单
出院护理 转： 遵医嘱转入相应护理级
(二) 级护理
1 原：
(1) 病情趋稳定重症患者
(2) 手术者治疗期间需严格卧床患者
(3) 生活完全理病情稳定患者
(4) 生活部分理病情时发生变化患者
2 护理求：
入院护理：
(1) 根病情备床单位急救物品药品安置患者病床
(2) 时通知医生接诊
(3) 测量患者生命体征评估病病情完成入院护理记录
(4) 填写患者入院相关资料
(5) 予帮助患者进行清洁
(6) 完成入院宣教
住院护理：
(1) 时巡视患者密切观察患者病情
(2)根患者病情测量生命体征记录
(3) 根医嘱正确实施治疗药措施观察解患者反应
(4) 根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理路护理等实施安全措施
(5) 予帮助患者完成生活护理
(6)根患者病情正确实施专科护理健康教育功锻炼履行相关告知制度
(7) 根病情记录护理记录
出院护理转：遵医嘱转入相应护理级
(三) 二级护理
1．原：
(1) 病情稳定需卧床患者
(2) 生活部分理患者
2 护理求：
入院护理：
(1) 备床单位
(2) 安置患者床旁通知医生接诊
(3) 测量患者生命体征评估患者病情完成入院护理记录
(4) 填写病入院相关资料
(5) 完成入院宣教
(6) 帮助协助患者完成清洁护理
住院护理：
(1) 2 时巡视患者观察患者病情变化
(2) 根患者病情测量生命体征记录
(3) 根医嘱正确实施治疗药措施观察解患者反应
(4)根患者病情正确实施专科护理健康教育功锻炼履行相关告知制度
(5) 帮助协助病完成生活护理
(6) 实施安全护理措施
(7) 护理记录符合求
出院护理／转：
(1) 遵医嘱转入相应护理级
(2) 完成出院健康指导
(3) 完成出院护理记录
(4) 患者床单位出院常规处理
(四) 三级护理
1 原：
(1) 生活完全理病情稳定患者
(2) 生活完全理处康复期患者
2护理求：
入院护理：
(1) 床单位
(2) 安置患者床旁通知医生接诊
(3) 测量患者生命体征评估患者病情完成入院护理记录
(4) 填写患者入院相关资料
(5) 完成入院宣教
(6) 指导患者完成清洁护理
住院护理：
(1) 3 时巡视患者观察患者病情变化
(2) 根患者病情测量生命体征记录
(3)根医嘱正确实施治疗药措施观察解患者反应
(4)根患者病情正确实施专科护理健康教育功锻炼履行相关告知制度(5) 护理安全宣教位
(6) 指导患者完成生活护理保持床单位整洁
(7) 护理记录符合求
出院护理转：
(1) 完成出院健康指导
(2) 完成出院护理记录
(3) 患者床单位出院常规处理
二值班交接班制度
（） 值班者必须坚守岗位履行职责保证项治疗护理工作准确时进行
（二） 值班者必须交班前完成班卫作整理物品班前写交班报告项护理记录
（三） 班必须时交接班接班者应提前15分钟岗接班者未未接清楚前交班者离岗
(四) 交接班中发现问题应立查问接班发生问题应接班者负责交接班程中发生问题交班者负责
(五) 交接班容
1 患者概况：日住院患者总数出院(转科转院)入院(转入)手术(分娩)病危病重死亡数
2 重点病情：新患者姓名年龄入院时间原诊断阳性症状体征手
术患者回病房时间生命体征观察治疗护理重点分娩患者分娩方式日准备手术患者手术名称麻醉方式术前准备情况等危重症患者生命体征病情变化护理相关异常指标特殊药情况路皮肤状况死亡患者抢救死亡时间
3 特殊检查治疗：交清已完成特殊检查治疗患者病情日准备进行
特殊检查治疗患者姓名检查治疗名称准备情况
4 护理点：针患者问题交清观察重点实施治疗护理效果5 物品清点：毒麻剧药品贵重药品急救药仪器设备应面交清登记签名数目符必须时交班护士核查明原时补充
6 床旁交接班：查新患者危重抢救昏迷手术瘫痪患者意识生命体征输液皮肤种路特殊治疗专科护理执行情况
(六) 交接班护士巡视检查病房清洁整齐安静安全情况
(七) 早交班结束时护士长应交班容工作情况进行综合评价评价前日护理措施效果提出日护理工作重点注意事项针交接班中发现问题提出改进措施达持续改进目护士长定期交班容进行提问
三查制度
() 医嘱查
班护士日医嘱进行查查误签全名疑问必须询问清楚方执行班核斑医嘱夜班核全天医嘱核记录周定期核医嘱次核记录核情况签字问题时纠正
(二) 药查
1 药前必须严格执行 三查八
三查：药前查药中查药查
八：床号姓名药名剂量浓度时间法效期
2 清点药品药品前检查药品质量变质混浊沉淀絮状物等检查标签失效期批号瓶口松动裂缝符合求
3 摆药必须第二核方执行
4 易导致敏药物药前应询问患者敏史毒麻限药时反复核保证准确误药应种药物时注意配伍禁忌
5 药前患者提出疑问应时查医嘱开具医嘱医生询问清楚方执行
(三) 手术室查
1 接病时根病历手术通知单腕带核病科室姓名性年龄住院号诊断拟定术式病携带物品
2 摆放体位前根诊断拟定术式X 光片手术医师麻醉师查手术部位
3 菌物品前严格查灭菌效日期灭菌效果达标准方
4 病理标需巡回护士洗手护士认真交接核妥善保时登记时送检
5 执行口头医嘱时需巡回护士洗手护士核术中药输血等操作前需复述遍医生核误执行手术结束提示医生补写时医嘱执行护士补签字
6 手术结束时洗手护士巡回护士查手术护理记录单完成情况签字
(四) 输血查
1 检查采血日期血液质量 （凝血块溶血)血袋破裂
2 检查血袋日期输血单血袋标签供血者姓名血型血晕否相符交叉配血试验结果输血前需两名护士核输血单患者床号姓名住院号血型确认误方输入
3 严格执行输血时三查八制度三查：血效期血质量输血装置否完八：姓名床号住院号瓶(袋) 号血型交叉配血试验结果血液种类剂量
4 输血完毕血袋放置冰箱保留24时备必时送检
(五) 消毒供应中心查
1 准备器械包时查品名数量质量清洁度
2 发放器械包时查名称消毒日期
3 收器械包时查数量质量清洁处理情况
四医嘱执行制度(纸质医瞩适)
() 医生达书面医嘱护士应严格执行查制度时准确执行医嘱
(二) 执行种医嘱时护士需检查医嘱书写容否正确确认误护士执行栏签名井填写执行时间
(三) 疑问容错误医嘱护士应时负责医生沟通确认医嘱误方执行搁置理缺少医生签字医嘱效医嘱需请负责医生签字方执行
(四) 输血试敏等医嘱需双核两名护士护士执行栏签字执行毒麻药品医嘱需双核护士执行栏签字执行井毒麻药登记双签字
(五) 执行敏试验医嘱应结果括号标明阳性红笔填写 (阳性)阴牲蓝笔填写 (阴性)
(六) 抢救患者手术程中护士般执行口头医嘱医生达口头医嘱护士需复诵遍医生核误执行抢救结束应时补记医嘱护士应保空药瓶备查时医生补录医嘱补签执行时间名字
(七) 需班执行医嘱应护士交班写明未执行医嘱容未执行原接班者须注意事项严格交接
(八) 整理医嘱：长期医嘱应时医生护士整理整理时长期医嘱单
条长期医嘱红笔画横线然未停医嘱时间序次转抄边整理医嘱需两核方执行
五危重患者抢救制度
() 医护员发现患者病情危重需抢救时应立进行抢救通知级医师科时填写危重症患者报告单送交医务科
(二) 接受成批危重患者 (≥3 ) 抢救时应抢救时报医务科院长
(三) 需抢救危重患者均科正副医师负责组织设专治疗
护理根需设科院抢救组
(四) 科室均应设立抢救室备齐抢救物品定期检查抢救设备药品完整
功情况做记录抢救室种物品非科批准准出科室做
(五) 需请院科室协助抢救时电话邀请应邀请者应时前
需邀请院外员院抢救时报医务科解决
(六) 需抢救危重患者关医技科室手术室等应积极动进行配合
种理拒绝拖延
(七) 严格执行危重患者抢救交接班制度实行床旁交接班负责抢救医护
员密切观察病情时正确做种记录时级医师护士长汇报病情抢救执行情况
(八) 危重患者抢救应时总结验教训
六病区工作理制度
() 护理单元理工作护理部科领导医生密切配合协作
护士长具体负责理
(二) 病房陈设统布局序室物品床位摆放整齐固定位置
(三) 病区应保持整洁肃静舒适安全医护员做走路轻关门轻操作轻说话轻患者创造良治疗休养环境
(四) 护理员应时岗岗期间应着工作服帽佩戴朐卡必时戴口罩病区准吸烟查房处置期间接听私电话
(五) 病区天时进行卫生清扫保持清洁卫生患者应着病员服备必
生活品
(六) 床单位套床单枕套定时换洗病员出院消毒隔离求做
终末处理
(七) 护士长全面负责保病区财产设备建立账目定期清点遗失
时查明原规定处理精密贵重仪器求专保意变动外
七病区药品安全理制度
() 病区基数药品供应住院患者医嘱员私取
(二) 病区基数药品应指定专理负责领药退药保工作
(三) 日清点记录检查药品防止积压变质发现沉淀变色期标签模糊时立停止井报药房处理
(四) 抢救药品必须放置抢救车定量定位放置标签清楚日检查保证时急
(五) 特殊贵重药品应注明床号姓名单独存放加锁
(六) 需冷藏药品(：冰干血浆蛋白胰岛素等) 放冰箱免影响药效
(七）患者药物专药专停药时退药
(八) 病区毒麻药理求
1 病区毒麻药品供应住院患者医嘱员私取
2 设专柜存放专理严格加锁需保持定基数交接班时必须交接点清双方正楷签仝名
3 医师开医瞩专处方方该患者保留空安瓶
4 建立毒麻药登记注明患者姓名床号药名剂量日期时间护士正楷签名
5 遇PRN医嘱患者需时需医师开医嘱专处方保留空安瓶
(九) 高危药品存放规范病区混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾磷化钾超0 9 氯化钠等）肌肉弛剂细胞毒化等高危药品必须单独存放醒目标志剂量限制
八物品器材理制度
() 护士长全面负责科室物品器材领取保报损工作定期清点做帐物相符保证物资安全
(二) 类物品应专理定期检查维护保持良性
(三) 科室请领物资计划性满足床需避免积压浪费
(四) 电脑印机等设备需报废时应填写报废单相关部门签字确认方报废
(五) 医疗器械应严格遵守操作规程应时清洁处理消毒原处负责违反操作规程损坏医疗器械应根医院赔偿制度处理
(六) 物品器材日进行交接出物品护士长意登记手续手签名重抢救器材般外
九药制度
() 护士必须严格根医嘱药擅更改疑问医嘱应解清 楚方药避免盲目执行
(二) 解患者病情治疗目熟悉种常药物性法量副作患者进行药物知识介绍
(三) 药时严格执行三查八制度
(四) 做治疗前护士洗手戴帽子口罩严格遵守操作规程
(五) 药前询问患者药物敏史( 需时做敏试验）患者解释取合作药注意观察药物反应治疗效果良反应时报告医师做护理记录
(六) 药时检查药物效期变质静脉输液时检查瓶盖松动瓶口裂缝液体天沉淀絮状物等种药物联合应时注意配伍禁忌
(七) 安全正确药合理掌握药时间方法药物做现配现
(八) 发现药错误应时报告处理积极采取补救措施患者做解
释工作
十安全输血工作制度
() 配血
1 接配血医嘱护士持输血申请单贴标签试严格核患者姓名性年龄病案号病室床号血型诊断采集血样误
2 外送员持患者血样标输血申请单送达输血科双方进行逐项核
(二) 取血
1 接输血科电话通知护士取血护士持取血单专业取血包输血科取血
2 取血发血双方必须查患者姓名性病历号床号血型Rh 子血量血液成分条形编码血液效期配血凝集反应保存血外观等
(三) 输血
1 输血前两名注册护士核交叉配血报告单血袋标签项容检查血袋
破损渗漏检查血液成分异常
2 输血时两名注册护士核患者姓名性病历号床号血型Rh 子血量血液成分条形编码血液效期配血凝集反应等评估记录患者生命体征严格三查八次核血型误专输血器进行输血
3 取回血液成分应快输床科室行贮血取回袋血制品未
输入应暂时放冰箱保存
4 输血前生理盐水洗输血道连续输供血者血液时两者
间生理盐水洗输血器
5 输血程中应先慢快根病情年龄调整输注速度严密观察受血
者输血良反应出现异常情况 患者发生输血反应抢救工作流程 处理
6 输血程中密切观察患者反应输血前输血开始15 分钟输血记录护
理记录单输血完毕血袋注明输血日期时间血袋冰箱保存24h 备核查
十保护患者隐私制度
（）尊重患者知情权患者解项护理计划措施具体容详细提
供种护理方案优劣点需费允许患者做适选择
（二） 护士护理程中应患者家属进行效交流沟通时解答患者家属关问题影响治疗前提实告知患者家属护理计划护理措施护理风险等取患者家属理解知情合作酌情记录
（三） 特殊护理操作前护士应详细告知请患者代理知情签字
（四）患者特殊治疗容易引起患者异议处置特殊护理材料应护理重事项沟通负责护士均应认真记录
（五） 护士执行护理活动中应尊重患者格保护患者隐私权时间泄露患者隐私关员谈泄露患者病情资料项护理操作时注意遮挡患者
(六) 尊重患者认知权知情权护士时解答患者护理工作疑问取
患者家属理解配合
十二护理服务告知制度
() 遵医嘱落实项护理操作前应尊重患者知情权患者讲解该项操作
目必性
(二) 操作前患者解该项操作程序带适取患者合作
(三) 严格遵项操作规程操作中注意语言行文明规范
(四) 操作程序详细告知患者避免必误会
(五) 操作中训斥命令患者做耐心细心诚心患者护士应熟练掌握项操作技减轻操作患者带适痛苦
(六) 种原导致操作失败时应礼貌性道歉争取患者谅解
十三患者陪检制度
() 住院患者进行种辅助检查专负责护送患者相关科室进行检查
(二) 陪检员应医嘱认真核患者姓名床号年龄诊断检查项目井通知患者做检查前准备工作准确告知患者检查前特殊准备容注意事项
(三) 陪检员病房微机护士核检查收费项目检查通知单送相关科室预约确定检查时间通知患者
(四) 陪患者做检查程中应根病情应轮椅车携带陪检药箱(急救箱)保证患者安全舒适
(五) 陪检程中严密观察患者病情变化态度蔼关心体贴患者做宣教工作消患者紧张心理特殊病情变化时处理时负责医生护士长联系
(六) 检查完毕护送患者回病房时取回检查报告单交负责医生
(七) 危重患者必须医生陪
(八) 未完成检查项目认真负责护士交班
十四患者身份识理制度
() 严格执行查制度提高医务员患者身份识准确惟确保执行诊疗活动程准确误保障位患者安全
(二) 护士采血药输液输血手术实施种介入创治疗时必须严格执行三查八制度少时两种患者身份识方法姓名年龄仅病房床号作识
(三) 实施介入创诊疗活动前实施者应亲患者(家属）沟通 作确认手段确保正确患者实施正确操作
(四) 建立腕带作识标识制度手术昏迷神志消力重症患者等腕带作操作前药前输血前等诊疗活动识患者种效手段
(五) 重症监护病房手术室急诊抢救室等科室腕带作操作前药前输血前等诊疗活动时识患者种必手段
(六) 护士患者腕带标识时实行双核
十五住院患者腕带理制度
() 医腕带医护员患者进行身份识效工具24h 贴身佩戴患者
身份识信息腕带够提高工作效率保障医疗安全
(二) 等级医院评审求患者范围佩戴腕带腕带须注明姓名年龄
擅剪
(三) 病房责护士负责患者佩戴腕带佩戴前需实行双核保证腕带信 息患者相符发现腕带信息患者符时终止佩戴确认信息相符行佩戴
(四) 医护员采取种治疗操作时包括发送药品输液输血样采集
手术患者转运等严格执行查制度核腕带信息确保患者身份特殊情况外腕带信息法辨识丢失患者进行处理须首先确定患者身份更换腕带
(五) 患者佩戴合适腕带松紧1 指间隙准般佩戴患者左手腕部 左肢疾患左手外伤骨折等佩戴右手腕
(六) 责护士应常检查患者腕带佩戴情况确保患者24h佩戴腕带腕带信 息清晰辨发现患者未允许解腕带腕带脱落腕带信息法辨识等情况应确认患者身份时予重新佩戴
(七) 注意观察患者佩戴腕带部位皮肤擦伤发红发痒等敏现象注意腕部血液循环发现异常时处理
(八) 入院患者出院转院时病房责护士剪腕带
(九) 医护员应患者做宣教工作强调腕带重性获患者家属配合支持保障项诊疗工作运转
十六医疗锐器伤防护制度
() 床护理员加强教育加深床护理员医疗锐器刺伤认识重视掌握预防医疗锐器刺伤揞施
(二) 解锐器伤关规范操作床工作中避免减少发生锐器伤
(三) 掌握医疗锐器处理原方法减少污染物环境工作员二次污染医疗锐器应放固定坚硬容器重复医疗器具应进行严格灭菌处理
1 进行侵入性操作时保证充足光线注意防止锐器刺伤划伤
2 手术中传递锐器应传递容器免损伤医务员
3 禁止重复次性医疗品禁止弯曲污染针头禁止手分离针具针禁止手直接接触污染针头刀片等锐器禁止双手回套针帽
4 禁止手直接取污染破损玻璃物品
5 处理污物时严禁手直接抓取污物尤手伸入垃圾容器中压废物免锐器刺伤
十七输液安全理制度
() 输液前严格查制度消毒隔离制度
(二) 检查药品质量安瓶裂痕效期等确保输液安全
(三) 严格检查液体浑浊变色絮状物检查瓶体软包装裂痕漏液检查液体生产日期效期
(四) 静脉输液中需加入种药物注意种药物配伍(查药物配伍表)配伍禁忌通知医生时更换药物
(五) 易致敏药物药前应询问敏史做敏试验皮试阴性者方
(六) 遵循静脉输液皮肤消毒方法操作规程保证菌技术操作质量避免感染发生
(七) 静脉输液药现现配提前加入类药物早插入菌输液应现现插
(八) 输液程中严密观察病情注意敏药反应出现发现异常情况时报告医生处理
十八护理安全理制度
() 建立断完善项护理安全理制度岗位职责护理常规工作流程 应急预案等严格落实项护理安全理揩施保障患者护理员安全
(二) 保障护理员配备优化排班制度
(三) 预防积极采取措施防范护理良事件发生
(四) 创建非惩罚牲环境鼓励护理员报类护理良事件
(五) 实施患者压疮跌倒道滑脱等专项理制度定期实施风险评估检
测质量控制
(六) 加强种仪器设施保维护登记记录
(七) 加强病区设施水电气理防止事发生
(八) 严格执行医院感染控制相关法律法规尤加强重点科室感染控制理严格控制院感染发生
(九) 加强护理员职业防护保障护理员安全
(十) 定期进行护理安全质量控制存问题时解决级部门反映(十) 定期护理员进行法律法规安全知识培训强化法律安全意识规范执业行
十九重点环节护理理制度
（）重点环节包括容：
1 重点环节：患者交接患者信息正确标识药品理围手术期患者道理压疮预防创护理操作医护衔接
2 重点时段：午间夜班连班节假日工作繁忙时
3 重点患者：疑难危重患者新入院患者手术患者老年患者接受特殊检查治疗患者杀倾患者潜纠纷患者
4 重点员工：实护士新护士进修护士期遇生活事件护士
(二) 严格执行医院项医疗核心制度护理操作规程岗位职责
(三) 病区针重点环节结合病区工作特点提出井落实具体效护
理理措施保证患者护理安全
(四) 护士长应组织关员加强重点时段交接班理员理根病区具体情况科学合理安排力重点时段工作员工作衔接明确具体求排班中体现
(五) 根护士力验针性安排重点患者护理工作时检查评价护理效果加强重点患者交接查病情观察体现护理记录中
二十护理良事件理制度
() 定义
指护理程中发生计划中未预计通常希发生意外事件住院期间发生跌倒 坠床静脉输液意外输血意外走失杀误吸窒息烫伤意外脱意外拔分娩意外意外针刺伤约束具问题转运程问题病安全相关非正常护理意外事件均属护理良事件
(二) 预防
1 护理部科室年少组织1 次相关知识培训护士解相关法律法规规章制度规范
2 工作中严格遵守法律法规规章制度规范护理行
3 积极推进良事件风险评估提示标识落实跌倒压疮路滑脱等良事件效防范措施加强防范意识
4 开展积极效健康教育鼓励患者家属参身良事件预防理
(三) 报
1 报范围：护理程中发生计划中未预计通常希发生事件包括患者医院期间发生跌倒药错误路滑脱压疮识错误坠床护理品 仪器 输液 输血相关事件烫伤患者安全相关非正常护理意外行均属报范围
2 报方式：采取动报全体护士均通网络表格邮箱电话等种 形式实名匿名方式报
3 报等级时限：根患者损伤果分六等级损伤等级时限进行报56级良事件时报护理部报院长34级良事件事件24 时报02 级良事件48 时报
4 报求： 良事件报告表 求时报级时审核报护理部匿名报时受 良事件报告表 容限制
(四) 处理
1 发生护理良事件积极采取补救揩施患者造成损伤降低
2 病区第时间组织分析讨科室月进行良事件分析讨
3 护理部季度全院良事件进行分析总结提出防范建议
4 针良事件发生原修订相关制度流程落实改进方案
5 良事件处理流程
1) 积极采取补救措施——第时间组织分析讨——找寻落实改进方案
2)发生良事件——网填写良事件报告单——逐级规定时间报护理部
3) 意隐瞒漏报——科室绩效结合责进行处罚
6 隐瞒漏报良事件科室责予处罚纳入护理质量绩效考核
附：良事件分级标准：
0 级——事件已发生执行前制止
1 级——事件发生已执行未造成伤害
2级——轻微伤害生命体征改变需进行床观察般处理
3级——中度伤害部分生命体征改变需进步床观察症处理
4级——重度伤害生命体征明显改变需提升护理级紧急处理
5 级——永久性功丧失
6 级——死亡
(五)激励
1 护理意外事件信息报持续质量改进应鼓励动报
2 护理意外事件报坚持责动报告原动报告科室相关信息护理部严格保密
3 护理部采取种渠道方便护士报良事件护理质量理系统邮箱等
4 动报意外事件意外事件首先提出建设性意见科室予表扬奖励年底护理质量理评分酌情加分
5 发生良事件隐瞒报科室查实根事件具体情况予相应处罚护理质量理评分酌情减分
6 护理员发生良事件动报职责
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