高热惊厥患标准护理计划
年幼突发高热颅外感染均引起惊厥高热惊厥惊厥常见原年幼脑发育够完善分析鉴抑制力较差较弱刺激脑引起强烈兴奋扩散导致神细胞异常放电发生惊厥表现患高热全身性抽搐持续时间较短抽搐时意识丧失常见护理问题包括：①体温升高②外伤危险③潜发症窒息④口腔粘膜改变危险
体温升高
（）相关素 感染
（二）表现
1高热体温>39℃
2抽搐
（三）护理目标 患体温控制385℃
（四）护理措施
1卧床休息测量生命体征4时1次体温突然升高骤降时时测量记录
2保持室空气新鲜天通风2次次半时室温度控制1820℃湿度控制5060
3遵医嘱药物（）物理降温观察记录降温效果
4观察降温程中虚脱表现出现虚脱进应立处理
5出汗退热时更换衣服褥注意保暖
6遵医嘱抗生素注意疗效副作
7鼓励患饮水饮料（天100mLkg）进食清洁易消化高热量高蛋白流质半流质饮食
8做口腔护理天3次鼓励漱口口唇干燥者涂石蜡油唇膏保护
9静脉输液补充电解质
10．指导患家长识体温异常早期表现
（五）重点评价
1体温控制程度时间
2促发素否消
3脉搏呼吸否正常
二外伤危险
（）相关素 惊厥抽搐
（二）表现
1舌咬伤
2摔伤
3骨折
（三）护理目标
患住院期间发生外伤
（四）护理措施
1加强巡视监测呼吸意识变化时发现抽搐先兆
2患设床栏做种操作紧扣床栏必时患四肢予约束
3抽搐时设特护
4备抢救物器械床旁
5惊厥发作时遵医嘱止惊药观察止惊效果
抽搐时强行压肢体护理员轻轻握持肢体必时垫防舌咬6伤牙关紧闭者强行撬开免损伤牙齿
7室保持安静避免种刺激（强光噪声等）项护理检查治疗等应计划集中进行
（五）重点评价
1生命体征否稳
2神志否清楚
3种预防措施力否
三潜发症窒息
（）相关素
1呼吸道分泌物增加
2抽搐时舌坠堵塞呼吸道
3喉痉挛
（二）表现
1咳嗽痰质粘稠
2呼吸困难甚呼吸停止
（三）护理目标 患发病期间发生窒息
（四）护理措施
1护士加强巡视1530分钟巡视1次必时设特护
2松解患衣服取侧卧位仰位头偏侧
3备抢救药物吸痰器吸痰物床旁
4时清理呼吸道分泌物
5抽搐时舌钳夹住舌头避免舌坠堵塞呼吸道
6避免诱发抽搐喉痉挛种素
7必时氧气吸入
8喂奶服药轻拍背部头偏侧防止呕吐窒息
（五）重点评价
1生命体征否稳
2神志瞳孔否正常
3呼吸道分泌物否减少
四口腔粘膜改变危险
（）相关素
1发热
2进食少维生素缺乏
3机械性损伤（舌钳开口器电动吸引器吸痰）
（二）表现
1口腔分泌物流涎
2口腔粘膜充血水肿干裂出血
3进食时哭吵进食困难
（三）护理目标
1保持口腔清洁
2口腔粘膜正常
3口腔粘膜损伤溃疡控制改善
4鼓励患进食少渣易吞咽流质半流质禁食生冷硬辣食物
5鼓励患吸
6口腔患饮水天100mLkg
7遵医嘱抗生素抗真菌药
8局部涂药天34次
9暂牙刷
（五）重点评价
1口腔否清洁卫生异味
2口腔粘膜溃烂转
3进食力转时间程度
窗体顶端
肺炎患标准护理计划
肺炎指种病原体细菌病毒真菌支原体敏等引起肺部炎症床支气肺炎常见表现发热咳嗽呼吸困难肺部罗音常见护理问题包括：①低效性呼吸型态②体温升高③心输出量减少（合心衰患）④潜发症窒息
低效性呼吸型态
（）相关素
1年幼咳嗽力
2痰粘稠易咳出分泌物聚集阻塞气道
3清理呼吸道低效
（二）表现
1咳嗽痰易咳出
2喉头气痰鸣音
3肺部听诊干湿罗音
4呼吸困难鼻翼煽动甚出现紫绀三凹征
（三）护理目标
1患时清痰液
2患呼吸稳呼吸音清晰
（四）护理措施
1评估患低效呼吸程度呼吸频率节律深度缺氧表现鼻翼煽动点头呼吸紫绀三凹征
2保持室整洁空气新鲜流通冬天天开窗通风34次次1520分钟
3保持室相温度1822℃湿度5060空气干燥时室喷洒水维持湿度
4遵医嘱留晨痰标行培养药敏指导床药
5保持呼吸道通畅： 指导示范患效咳嗽：年长取坐位半卧位咳痰前先进行次深呼吸然进行次深吸气力进行咳嗽深部痰排出 勤更换体位协助翻身拍背排痰拍背方法：叩背器手握成空拳病背部外均匀力叩击粘附器官痰液脱落咳嗽排出 保持患摄入充足水分降低分泌物粘稠度 遵医嘱超声雾化天2次 咳嗽力痰液较患应积极采吸引器吸痰 遵医嘱止咳祛痰剂 遵医嘱予氧气吸入 严密观察呼吸发现呼吸困难症状加重气促口唇紫绀加重三凹征明显应立报告医师准备抢救物吸痰器开口器舌钳气切开包等
（五）重点评价
1患否效咳嗽排痰
2患呼吸困难改善鼻翼煽动口唇紫绀三凹征消退
二体温升高
（）相关素 感染
（二）表现
1患体温超正常范围
2面色潮红呼吸频率脉率增快
（三）护理目标 患体温维持正常范围
（四）护理措施
1病室保持适宜温度湿度空气新鲜
24时测体温1次体温突然升高骤降时时测量做记录
3予高蛋白高热量高维生素易消化饮食少食餐鼓励患饮水
4必时遵医嘱静肪输液保证入量
5卧床休息限制患活动量减少消耗
6保持衣着盖适中量出汗时时更换衣注意保暖
7高热时予物理降温醇浴冷敷温水擦浴冷盐水灌肠等30分钟复测体温做记录
8遵医嘱予退热剂密切观察药效防止体温骤然降致患虚脱
9保持口腔清洁鼓励年长漱口年幼喝水口唇干燥时涂唇油
10．遵医嘱予抗生素
11．观察指导患家属识高热惊厥早期表现出现烦躁表情滞四肢抽动应时报告便时处理
（五）重点评价
1监测患体温变化
2监测高热惊厥早期表现
3观察退热措施药物效果
三心输出量减少（合心衰患）
（）相关素 心脏收缩力降低
（二）表现
1心率增快>180次分
2呼吸增快>60次分
3突然极度烦躁安紫绀面色苍白
叩诊心脏扩
4心音低钝奔马律颈静脉怒张
5肝脏突然增
6尿量减少尿
（三）护理目标
1患血压正常范围
2患心率脉搏正常
3患呼吸正常
（四）护理措施
1密切观察患血压面色心率双肺呼吸音变化观察心衰表现
2心衰患心电监护仪监测心律呼吸血氧饱度血压变化
3输液泵严格控制输液速度输液量
4保持患安静防止哭闹必时予镇静剂
5观察尿量色变化记录24时出入水量
6遵医嘱药严格掌握药物时剂量时间浓度速度
7准备抢救物药物气切开包强心解痉镇静药物
（五）重点评价
1监测患生命体征否稳：血压脉搏呼吸变化
2尿量否正常
四潜发症窒息
（）相关素
1呼吸道分泌物
2喂奶引起呛咳
3溢奶
（二）表现
1患呼吸困难口唇发绀
2患突发呛咳面色青紫
（三）护理目标
1患效排出痰液
2家属正确喂养确保呼吸道通畅窒息发生
护理措施
3进食应采取右侧卧位头偏侧防止呕吐误吸
4易呛咳易溢奶者喂食缓慢进行饱次少量奶吞食性急喂食时说活器闹免呛食
5进食足者遵医嘱静脉补液
6指导家属母乳喂养正确方法：取坐位喂奶侧卧位喂奶防呛咳喂奶患竖抱轻拍背部咽空气排出然右侧卧位防止溢奶
7积极处理痰液易咳出现象保持呼吸道通畅
（五）重点评价
1患家属否正确喂养
2否时处理痰稠易排痰问题
急性扁桃体炎患标准护理计划
急性扁桃体炎腭扁桃体急性非特异性炎症伴程度等范围急性咽炎种常见咽部疾病发童青年季节更气温变化时容易发病床表现咽痛吞咽困难发热扁桃体肿严重者引起惊厥常见护理问题包括：①体温升高②清理呼吸道低效③舒适改变④吞咽困难⑤营养失调：低机体需量
休温升高
（）相关素 咽部炎症
（二）表现
1体温超正常
2面红口干
3脉快
（三）护理目标 患体温控制正常范围
（四）护理措施
1监测体温脉搏呼吸4时1次体温突然升高骤然降时时作记录
2卧床休息限制活动量
3保持适宜环境温度（1820℃）湿度（5060）
4遵医嘱予抗生素退热剂观察记录降温效果
5物理降温温水擦浴冰枕等
6鼓励患饮水饮喜爱饮料
7遵医嘱静脉输液补充电解质
（五）重点评价
1生命体征稳否
2体温控制时间程度
二清理呼吸道低效
（）相关素
1咽部疼痛
2分泌物增
3咳嗽力
（二）表现
1咽痛
2痰质粘稠易咳出
（三）护理目标 患效咳出呼吸道分泌物
（四）护理措施
1天朵贝液生理盐水漱口34次
2必时局部喷药涂药消炎止痛利咳出分泌物
3保证患摄入充足水分
4抬高床头45度
5指导患进行效咳嗽深呼吸
（五）重点评价
1咽部红肿否转转时间
2呼吸道分泌手否减少减少程度
3口腔异味
三舒适改变
（）相关素
1咽痛
2吞咽疼痛
（二）表现
1流涎
2愿意进食进食哭吵
（三）护理目标 患疼痛减轻消失
（四）护理措施
1评估患疼痛适程度
2遵医嘱局部药减轻疼痛
3颈部予冰敷
4必时遵医嘱镇痛药
5转移分散注意力缓解疼痛
6遵医嘱应抗生素
（五）重点评价
1咽部疼痛否转转程度时间
2吞咽功正常否
四吞咽困难
（）相关素 咽部炎症水肿
（二）表现 咽痛
（三）护理目标
1患愿意接受规定饮食
2进食时患咽部疼痛减轻
（四）护理措施
1饮食采取流质半流质避免温度高
2必时遵医嘱进食前半时服止痛药物局部药
3禁食刺激性食物辛辣酸等食物
4选择患喜爱食物鼓励家属患提供喜爱食物
5进食期间保持安静避免分散注意力
（五）重点评价
1否进食规定期饮食量
2营养状况转
五营养失调：低机体需量
（）相关素
1咽痛
2吞咽困难
（二）表现
1体重减轻
2精神委靡
（三）护理目标
1患乐意接受饮食
2体重减轻
（四）护理措施
1评估患吞咽困难程度
2患处坐位半坐卧位利吞咽饭保持体位半时防止误吸避免生硬功夫粗糙食物
3少量餐细嚼慢咽
4指导患选择营养丰富易消化流质半流质饮食蒸蛋鱼汤肉泥牛奶等
5周测体重1次观察营养状况
（五）重点评价
1监测患体征变化
2患进食情况
急性肾球肾炎标准护理计划
急性肾球炎简称急性肾炎组病致感染免疫反应引起急性弥漫性肾球炎性病变床血尿少尿水肿高血压表现常见护理问题包括：
①排尿异常：尿少血尿②体液：浮肿③舒适改变：头昏头痛④皮肤受损危险⑤潜发症肾衰
排尿异常：尿少血尿
（）相关素 肾球炎性改变
（二）表现
1血尿：肉眼血尿洗肉水样
2少尿
3尿
4蛋白尿
（三）护理目标 患尿常规6周左右恢复正常
（四）护理措施
1绝卧床休息12周尿量恢复正常肉眼血尿消失逐渐床轻微活动户外散步
2卧床期间保证生活需进食擦澡洗漱入厕等信号灯开关置床旁时应答
3水肿高血压患应限制钠盐摄入天食盐12g氮质血症时应限制蛋白入量天05gkg供高糖饮食
4严格记录24时出入水量
5遵医嘱准确补液
6正确采集时送检尿液标
（五）重点评价
124时出入水量否衡
2尿常规否恢复正常
二体液：浮肿
（）相关素 肾球滤率降低致水钠潴留
（二）表现
1非凹陷性水肿先眼睑渐全身
2少尿
（三）护理目标
1患水肿消失
2患体重尿量恢复正常
（四）护理措施
1严重水肿时卧床休息
2水肿时适限制钠盐摄入
3准确记录24时出入水量
4水肿严重时测量体重天1次水肿消退周测2次
5遵医嘱予利尿药注意观察药物疗效
6防止入水量排出量少指导患适限制入水量
7避免肌注射必需注射时应严格菌技术操作注射压针孔渗液止
8监测生命体征电解质
（五）重点评价
1水肿改善
2尿量尿色尿常规否正常
三舒适改变：头昏头痛
（）相关素 血压升高关
（二）表现 头昏头痛血压升高
（三）护理目标
1患头昏头痛等适症状缓解
2患血压恢复正常
（四）护理措施
1监测血压变化天测血压1次做记录
2卧床休息协助生活护理洗脸穿衣进食便等减少紧张情绪
3监督患服降压药观察物疗效
4避免油腻食物予色香味美低盐饮食
5出现剧烈头痛眼花恶心呕吐惊厥时立报告医师预防高血压脑病
（五）重点评价
1患血压否正常
2患头昏头痛症状否改善
四皮肤受损危险
（）相关素 水肿： 机体抵抗力降
（二）表现 皮肤破溃渗液
（三）护理目标 患住院期间皮肤保持完整
（四）护理措施
1予清淡易消化高蛋白高维生素低盐饮食进食蔬菜水果瘦肉鸡蛋牛奶豆制品等
2垫棉垫海棉垫骨隆突处外踝足肘部等
3婴应保持手心清洁干澡勤剪指甲手心垫方纱布
4协助患活动时避免拖拉拽等动作防止皮肤擦伤
5时更换床单衣服保持清洁干燥整皱折渣屑
6温水擦浴天2次受压部位热毛巾50红花酒精局部摩
7阴囊水肿者予阴囊袋托起臀垫气圈33硫酸镁湿敷阴囊
（五）重点评价 患皮肤破损
五潜发症肾衰
（）相关素 肾球滤率骤减量代谢废物滞留体
（二）表现
1少尿甚尿
2氮质血症
3代谢性酸中毒
（三）护理目标 患住院期间发生肾衰
（四）护理措施
1评估患肾功损害程度
2绝卧床休息
3予盐低蛋白清淡易消化饮食
4密切观察便量颜色重定期查尿常规
5准确记录24时出入水量
6遵医嘱予利尿药
7慎肾毒性药物
8遵医嘱严格控制输液速度输液量
9定期查肾功电解质发现异常时时报告医师
10． 必时遵医嘱行血液透析
（五）重点评价
1患尿量否正常
2肾功电解否正常
五烧伤标准护理计划
烧伤热力化学物品电流放射线害气体烟雾作体引起损伤种常见发严重创伤解剖生理特点消致伤原等素样条件样面积烧伤损伤程度成严重床特点病程长消耗发症病情变化快
常见护理问题包括：皮肤完整性受损二感染危险三体液足四潜发症低效性呼吸型态五疼痛六营养足七形象紊乱尊紊乱
皮肤完整性受损
相关素： 烧伤
表现：
1皮肤呈现发红水泡焦炭状
2剧烈疼痛
护理目标：
1烧伤时治疗未进步受损
2皮肤恢复完整
护理措施：
1评估处理记录皮肤损伤情况（面积深度渗出变化）
2皮损处理点保证局部清洁干燥避免持续受压时换药
出现渗液疼痛时时告诉医师
3关节处皮损者需严格限制局部活动
4烧伤专菌敷料非粘连敷料保护烧护伤部位防止粘连
5面部烧伤软膏外敷暴露创面
6防止烧伤区域次受伤
7定时序协助患变换体位摩骨突处
8衣裤鞋袜选择宽松整干燥清洁渣衣裤褥垫保持柔软整干燥清洁渣
9指导家长正确便器
10皮肤瘙痒者积极药止痒禁止手抓搔
11遵医嘱清松解坏死组织渗出液焦痂
12遵医嘱局部抗生素换药期间掉局部软膏特注意防止掉新生皮肤
13抬高患肢减轻肿胀
14保持四肢处功位置防止畸形愈合挛缩
重点评价： 烧伤创面愈合程度
二感染危险
相关素：
1皮肤完整性受损
2损伤呼吸道粘膜
3存死皮进食少创面渗液机体抵抗力降
表现：
1患高热退
2外周血白细胞数增高
3伤口分泌物臭味
护理目标：
1患未发生感染
2伤口愈合理想
护理措施：
1保持病室温湿度适宜清洁定期空气消毒必时天消毒2烧伤面积较患条件者安排住单间
3严密观察创面变化时记录创面色泽水肿情况渗血渗液少臭味痂积液 （脓）定期作创面细菌培养
4接触患时戴口罩菌手套必时患进行保护性隔离限制探视
5剪掉伤口周围毛发减少污染
6Ⅱ°烧伤水泡者应保持水泡完整形成然屏障影响活动污染水泡需行手术引流
7遵医嘱抗生素
8遵医嘱菌敷料覆盖伤口减少体液丢失保护伤口免受细菌侵入面积烧伤患菌床单套污染时更换
做基础护理婴幼会阴部护理天23次口腔护理天23次剪指甲周12次
9加强全身支持疗法注意营养摄入加强饮食理预防肠道感染
10认真做切痂植皮术前准备术护理
重点评价：
1监测体温外周血白细胞总数
2患烧伤创面全身否感染迹象
三体液足
相关素：
1烧伤创面液体渗出
2疼痛引起进食减少
3应激性溃疡导致出血
表现：
1皮肤弹性差口渴尿量减少
2血压降
[护理目标]
1患维持正常体液量
2血压尿量正常
护理措施
1观察患皮肤干燥脱水皮肤弹性坏口渴情况哭时眼泪
2观察消化道出血：童成更容易发生应激性溃疡注意黑便胃引流出胃液颜色量性质
3监测记录尿量尿重：般求童20mLh婴10m Lh时低标准者般需加速补液超减慢输液速度减少输液量
4观察记录患精神状态周围循环情况
5遵医嘱输入白蛋白利尿剂补充液体减轻水肿
6遵医嘱静脉补液输血浆补充电解质注意输入速度
7预防性H2受体阻滞剂减少胃出血
重点评价：
1监测血压尿量尿重
2体液足症状体征改善程度
四．潜发症低效性呼吸型态
1头颈烧伤
2呼吸道粘膜烧伤
3严重浮肿
表现：
1呼吸困难紫绀三凹征明显
2动脉血氧分压低正常
护理目标：
1患维护效呼吸方式
2动脉血气正常
护理措施：
1观察记录患呼吸困难呼吸短促咳嗽紫绀否辅助呼吸机
2抬高床头患处半卧位利肺扩张呼吸
3予氧气吸入
4指导年长患做深慢呼吸运动
5遵医嘱抗生素
6行超声雾化消炎痰温湿化呼吸道粘膜
7备抢救药品器械 作气插机械通气准备
重点评价：
1患缺氧症状改善程度
2患呼吸频率节律深浅否正常
五疼痛
烧伤
表现：
疼痛难忍受婴啼哭止
护理目标：
疼痛减轻耐受情绪稳定安静
护理措施：
1遵医嘱予镇静止痛剂
2协助患采取舒适体位避免创面受压定时翻身必时翻身床
3诊疗护理换药量集中进行减少患适感
4分散患注意力婴幼喜爱玩具食品带入病房年长患应解思想动态患游戏交流鼓励患战胜疾病
5换药时注意动作轻柔敏捷严格执行菌操作
重点评价：疼痛减轻程度
六营养足
相关素：
1食欲差胃肠道吸收差
2持续高代谢状态
3烧伤创面丢失血浆蛋白
表现：
1血清白蛋白低正常水
2创面愈合良
3体重增降
护理目标
1患维护足够营养摄入
2体重稳定
3伤口预期愈合
护理措施：
1评估营养状况体重降情况周测体重2次
2鼓励年长患进食求少量餐营养食堂联系提供患喜爱食物刺激食欲改善营养状况
3进餐前避免换药引起疼痛降低食欲
4口腔护理天2次胃肠道运动功障碍者应采取喂饮食静脉高营养
5遵医嘱静脉补充血浆白蛋白营养物质
重点评价：
1患体重增加速度
2创面否预期愈合
七形象紊乱尊紊乱
相关素：
1疤痕组织形成
2毁容
3肢体功障碍
表现：
1悲愿交
2肢体功障碍
护理目标：
患够适应形象变化
护理措施：
1分析年长患悲观原程度
2鼓励年长患表达情感 悲伤恐惧帮助度悲观阶段
3抓住种易患接受利素进行疏通引导利语言非语言方式取患信加深护患感情予良生活护理注意尊重患责备患鼓励家长予患更关怀爱抚
4面部毁容截肢告知患家长整容装假肢佳时机5指导家长选择医院假肢厂
6指导帮助患进行康复锻炼快恢复生活理加强生活信心
重点评价：患形象改变感觉否改变
六骨牵引患标准护理计划
牵引应力学作反作原理缓解软组织紧张挛缩骨折脱位整复预防矫正畸形肢体脊柱损伤常见护理问包括：①疼痛②躯体移动障碍③皮肤受损④潜发症牵引失败⑤知识缺乏
疼痛
相关素：
1骨折
2骨针（皮肤疼痛）固定
3肌肉痉挛
表现：
1婴幼啼哭止拒食
2年长患诉疼痛
护理目标：
患诉疼痛减轻表现安静舒适
护理措施：
1遵医嘱予镇静剂止痛剂观察药效
2减少必刺激引起疼痛素：
教会患放松术
转移注意力（书游戏听音乐讲事等）
必时热敷冷敷止痛
保持舒适体位
抚摸摩皮肤
3患家长解释牵引减轻肌肉痉挛利逐渐减轻疼痛
4做年长患心理护理理解工作鼓励树立战胜疾病信心
重点评价：
1患疼痛否减轻
2患活动方式否加剧疼痛
二躯体移动障碍
相关素：
1肢体骨折
2牵引外伤关活动受限
表现：
1患独立进行躯体活动强制性约束
2日常生活需顾
护理目标：
1患限定范围保持佳活动力
2患保持满意肌力
护理措施：
1限定范围鼓励患独立活动
2指导患辅助装置（头吊架床侧栏）
3患制定锻炼计划教会患进行患肢末端等长等张锻炼
4帮助患复位保持肢体处功位置
5指导患家长避免活动发症教会患家长预防发症发生措施
6协助患进行生活护理满足生理需进食洗漱便等
7物放年长患伸手处书毛巾零食等
重点评价：
患否保持良肌力进行日常生活活动力否增强
三 皮肤受损
相关素：
1制动
2长期卧床
3牵引装置
表现：
1表皮受损皮肤发红擦伤抓伤
2皮肤全层受损
护理目标：
1皮肤完整破损
2已皮肤破损处感染
护理措施：
1牵引前先肥皂水清洁皮肤保持皮肤清洁减少皮肤感染机会
2皮肤破损处护理：观察记录皮肤破损程度清洁牵引肢体皮肤干爽必时移开牵引脚鞘护套牵引针穿部位班75酒精络合碘消毒患家长解肢体制动重性教会家长正确护理牵引针方法
观察牵引针否松动移动移位严格消毒恢复正常位置
3牵引时保护垫放腿骨突处减轻皮肤压迫避免皮肤受损
4保持床单位干燥褶必时预防性减压床垫
5牵引针伤口皮疹擦破处穿免发生骨感染增加患痛苦
重点评价：
1皮肤破损处否感染迹象
2否存促皮肤破损危险素
四 潜发症牵引失败
相关素：
1合适牵引姿势
2患缺乏制力
表现：
1骨折末端合良
2牵引针移位
护理目标：
1保持效牵引效
2患未发生发症
护理措施：
1保持患肢末端处功位牵引勿净牵引装置意移开改变姿势时放松
2观察乳胶海绵否移动乳胶压迫足背皮肤足底观察足背动脉搏动情况末端血运
3规定重量持续牵引牵引时重量垂床度摇动避免碰撞
4保证效牵引褥放牵引绳
5布郎架牵引时骶尾部垫气圈棉垫
6患家长讲解肢体制动重性取合作
7注意牵引针位置护理发现牵引针移位体征时时报告医师
8指导患活动健肢患肢
重点评价：
1患牵引装置牵引针否符合求
2患姿势否正确
五知识缺乏
相关素：
1缺乏信息源
2患家长缺乏牵引验
表现：
患家长焦虑恐惧知措
护理目标：
患家长诉牵引目解
护理措施：
1解释牵引疾病愈合程作
2介绍牵引设备
3指导家长掌握预防外伤牵引关发症（疼痛合齐等）知识
4患家长解释牵引针插入程牵引针牵引移动程应合适石膏支架
七支气哮喘患标准护理计划
支气哮喘支气高反应状态变应原素引起逆性气道阻塞性疾病床表现发作性咳带哮鸣呼气性呼吸困难常见护理问题包括：低效性呼吸型态二清理呼吸道低效三体液足四舒适改变五知识缺乏（家长）
低效性呼吸型态
相关素：
支气痉挛
滑肌水肿
表现：
刺激性干咳呼气性呼吸困难哮鸣音烦躁安
护理目标：
呼吸稳咳嗽患够进行效呼吸
护理措施：
1卧床休息
2患置坐位半坐卧位利呼吸
3评估记录患呼吸型态包括频率深浅度节律紫绀等
4鼓励患作深慢呼吸运动
5遵医嘱药观察药效副作
6哮喘发作时守护安慰患做患心理护理家长安抚工作
7必时吸氧氧气注意湿化温化
8保持病室空气新鲜定时通风温湿度适宜禁止家属室吸烟
9患活动哮喘发作出汗时更换衣服注意保暖防止受凉
10加强巡视时发现哮喘发作时告知患家属发作先兆（呼吸畅喉发痒咳嗽等）应时报告医师
11重点评价：呼吸频率节律呼吸哮鸣音等改善程度
二清理呼吸道低效
相关素：
1支气痉挛水肿
2分泌物聚集纤毛运动受损咳嗽力
表现：
1呼气性呼吸困难哮鸣音
2量白色粘稠痰刺激性咳嗽
护理目标：
1患效咳出呼吸道分泌物
2呼吸音正常呼吸改善
3患肺功常范围
护理措施：
1评估患生命体征包括呼吸频率节律4时1次
评估痰量颜色粘稠度
2遵医嘱予雾化吸入鼓励患作效咳协助拍背痰液咳出
痰液较咳嗽力者应时准备吸痰
3遵医嘱做痰培养药敏试验指导制定药方案
4遵医嘱予低流量吸氧加强呼吸道湿化温化
5需限制入量外保证患摄入充足水分（天100mLkg）降低分泌物粘稠度
重点评价：
1呼吸否逐渐稳
2痰液粘稠否改善痰液否易咳出病否行排痰
三体液足
相关素：
1呼吸困难呼吸增快肺蒸发水分增加
2疲劳致摄入量减少
表现：
1呼吸道干燥痰粘稠易咳出
2口唇干燥
3尿少（时少30mL）
护理目标：
1患出现脱水现象
2保持粘膜湿润尿量时30mL
护理措施：
1鼓励患饮水进食喜爱种饮料饮水量天10001500mL100mLkg2记录24时出入水量维持液体出入衡遵医嘱予静脉补液
重点评价：
1皮肤弹性否正常
2尿量否正常范围
3脱水征脱水改善程度
4舒适改变
5相关素哮喘发作时呼气性呼吸困难
表现：
1张口呼吸
2出汗
3烦躁安
护理目标：患适减轻
护理措施：
1患保持舒适体位坐位半坐卧位
2患陈述适时应积极力患解适鼓励适时告知医护员作心理护理陪伴关心体贴患量满足患合理求
3保持病室安静避免害气味强光刺激患安静必时遵医嘱予镇静剂
4遵医嘱解痉药观察疗效
重点评价：
1精神状态否转转程度
2哮喘症状否缓解
3知识缺乏（家长）
相关素：
1初患支气哮喘家长疾病知识够解
2缺乏医学信息源
表现：
1解该病易发素
2缺乏护理关知识患常感
护理目标：
1患家长该病解讲述关易感素
2患家长掌握较正确护理方法效避免复发
3患家长解预防该病重性
护理措施：
1家长介绍支气哮喘特点发作时护理方法
2家属介绍患饮食求禁食诱发哮喘食物
3做出院指导家长解避免患复发重意义
4患应加强体格锻炼增强体质做户外活动提高机体抵抗力减少呼吸系统疾病发生
5支气哮喘某敏源关家长患避开敏源吃易诱发哮喘食物家中饲养宠物户外活动避免花粉动物毛屑接触等
6患安排舒适居室室空气流通阳光充足环境清洁7室放置花草宜铺毯
8定期预防接种预防传染病
9气候变化应时添减衣服预防呼吸道感染传染病流行时少场电影院商店等
重点评价：
家长病解程度家长否掌握家庭护理点
八病毒性心肌炎患标准护理计划
病毒性心肌炎病毒侵犯心脏致心肌炎性病变表现疾病伴心包心改变床表现轻型患般明显症状心电图见早搏T波降低等改变心肌受累明显时患常诉心前区适胸闷心悸头晕乏力等重症患者突然发生心源性休克表现烦躁安面色苍白皮肤发亮四肢湿冷末梢发绀等数时数日死亡常见护理问题包括：活动耐力二舒适改变：胸闷胸痛三潜发症
——心力衰竭四家属患知识缺乏
活动耐力
相关素：
1心肌受损心搏出量减少关
2氧供需失调
表现：
心率增加虚弱疲乏
护理目标：
患活动耐力增加气促虚弱疲乏改善消失
护理措施：
1密切观察患活动前心肺状态评估患活动水观察记录活动反应
2患提供安静舒适环境急性期间卧床休息般休息体温稳定34周心衰者休息应少6月心衰控制心脏恢复正常逐步增加活动量出现心悸气促宜
3效氧氧浓度3050采鼻导面罩氧
4制定患恢复活动原：
（1）锻炼卧床逐渐渡坐站立10分钟20分钟深呼吸练天3次
（2）坐椅子30分钟天3次房间行走12分钟天3次
(3)厅行走25步然逐渐增加蓄积力量跑返回
重点评价：
1患活动量否增加
2患气促紫绀否减轻
3舒适改变：胸闷胸痛
相关素：
1心肌缺血关
2心肌炎关
表现：胸闷胸痛
护理目标：1患诉舒适感增加
2患胸闷胸痛减轻消失
护理措施：
1保持病室安静舒适空气新鲜
2绝卧床休息病情转逐渐增加活动量
3治疗护理集中进行量扰患睡眠烦躁安者予少量镇静剂
4密切观察病情变化面色脉搏血压等患出现胸部适等异常时应时处理
5遵医嘱静脉滴注护心药物果糖二磷酸钠护心通剂量维生素C等
6遵医嘱吸氧
7分散患注意力安慰患消紧张情绪鼓励患保持佳心理状态
重点评价：
1患舒适感否增加
2患胸闷胸痛否减轻消失
3潜发症——心力衰竭
相关素：
1心肌损害
2心脏扩
表现：
1心率增快：>180次分
2呼吸增快：>60次分
3突然极度烦躁安紫绀面色苍白
4心音低钝奔马律颈静脉怒张
5肝脏进行性增
6尿量减少尿
护理目标：
住院期间患发生心力衰竭
护理措施：
1评估患疲乏苍白出汗等情况
2严密观察心率呼吸病情变化出现心慌气急紫绀肝等症状应时处理
3急性期卧床休息根病情取卧位半卧位
4量保持患安静避免良刺激烦躁安者予镇静剂
5输液泵控制输液速度输液总量
6保持便通畅吃蔬菜水果必时予开塞露通便
7重点评价患住院期间否发生心力衰竭
8家属患知识缺乏
相关素：
1 家属患疾病关知识解足
2 治疗方案护理知识缺乏解
表现：
1患家属希知道病关知识常医务员听
2患家长病知识缺乏医务员寄予极希
3配合医护员完成项治疗护理
护理目标：
1家属患疾病关知识解
2配合治疗护理
护理措施：
1患家长介绍关病常识告积极配合治疗护理重性
2家长讲述疾病程治疗方案鼓励说出心焦虑原适参患生活护理
3情关心患安慰家属精心护理消疑虑
4交患治愈需相长时间家属心理准备树立治愈信心
重点评价：
1家属患否解疾病关知识
2家属否动配合治疗护理
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年幼突发高热颅外感染均引起惊厥高热惊厥惊厥常见原年幼脑发育够完善分析鉴抑制力较差较弱刺激脑引起强烈兴奋扩散导致神细胞异常放电发生惊厥表现患高热全身性抽搐持续时间较短抽搐时意识丧失常见护理问题包括：①体温升高②外伤危险③潜发症窒息④口腔粘膜改变危险
体温升高
（）相关素 感染
（二）表现
1高热体温>39℃
2抽搐
（三）护理目标 患体温控制385℃
（四）护理措施
1卧床休息测量生命体征4时1次体温突然升高骤降时时测量记录
2保持室空气新鲜天通风2次次半时室温度控制1820℃湿度控制5060
3遵医嘱药物（）物理降温观察记录降温效果
4观察降温程中虚脱表现出现虚脱进应立处理
5出汗退热时更换衣服褥注意保暖
6遵医嘱抗生素注意疗效副作
7鼓励患饮水饮料（天100mLkg）进食清洁易消化高热量高蛋白流质半流质饮食
8做口腔护理天3次鼓励漱口口唇干燥者涂石蜡油唇膏保护
9静脉输液补充电解质
10．指导患家长识体温异常早期表现
（五）重点评价
1体温控制程度时间
2促发素否消
3脉搏呼吸否正常
二外伤危险
（）相关素 惊厥抽搐
（二）表现
1舌咬伤
2摔伤
3骨折
（三）护理目标
患住院期间发生外伤
（四）护理措施
1加强巡视监测呼吸意识变化时发现抽搐先兆
2患设床栏做种操作紧扣床栏必时患四肢予约束
3抽搐时设特护
4备抢救物器械床旁
5惊厥发作时遵医嘱止惊药观察止惊效果
抽搐时强行压肢体护理员轻轻握持肢体必时垫防舌咬6伤牙关紧闭者强行撬开免损伤牙齿
7室保持安静避免种刺激（强光噪声等）项护理检查治疗等应计划集中进行
（五）重点评价
1生命体征否稳
2神志否清楚
3种预防措施力否
三潜发症窒息
（）相关素
1呼吸道分泌物增加
2抽搐时舌坠堵塞呼吸道
3喉痉挛
（二）表现
1咳嗽痰质粘稠
2呼吸困难甚呼吸停止
（三）护理目标 患发病期间发生窒息
（四）护理措施
1护士加强巡视1530分钟巡视1次必时设特护
2松解患衣服取侧卧位仰位头偏侧
3备抢救药物吸痰器吸痰物床旁
4时清理呼吸道分泌物
5抽搐时舌钳夹住舌头避免舌坠堵塞呼吸道
6避免诱发抽搐喉痉挛种素
7必时氧气吸入
8喂奶服药轻拍背部头偏侧防止呕吐窒息
（五）重点评价
1生命体征否稳
2神志瞳孔否正常
3呼吸道分泌物否减少
四口腔粘膜改变危险
（）相关素
1发热
2进食少维生素缺乏
3机械性损伤（舌钳开口器电动吸引器吸痰）
（二）表现
1口腔分泌物流涎
2口腔粘膜充血水肿干裂出血
3进食时哭吵进食困难
（三）护理目标
1保持口腔清洁
2口腔粘膜正常
3口腔粘膜损伤溃疡控制改善
4鼓励患进食少渣易吞咽流质半流质禁食生冷硬辣食物
5鼓励患吸
6口腔患饮水天100mLkg
7遵医嘱抗生素抗真菌药
8局部涂药天34次
9暂牙刷
（五）重点评价
1口腔否清洁卫生异味
2口腔粘膜溃烂转
3进食力转时间程度
窗体顶端
肺炎患标准护理计划
肺炎指种病原体细菌病毒真菌支原体敏等引起肺部炎症床支气肺炎常见表现发热咳嗽呼吸困难肺部罗音常见护理问题包括：①低效性呼吸型态②体温升高③心输出量减少（合心衰患）④潜发症窒息
低效性呼吸型态
（）相关素
1年幼咳嗽力
2痰粘稠易咳出分泌物聚集阻塞气道
3清理呼吸道低效
（二）表现
1咳嗽痰易咳出
2喉头气痰鸣音
3肺部听诊干湿罗音
4呼吸困难鼻翼煽动甚出现紫绀三凹征
（三）护理目标
1患时清痰液
2患呼吸稳呼吸音清晰
（四）护理措施
1评估患低效呼吸程度呼吸频率节律深度缺氧表现鼻翼煽动点头呼吸紫绀三凹征
2保持室整洁空气新鲜流通冬天天开窗通风34次次1520分钟
3保持室相温度1822℃湿度5060空气干燥时室喷洒水维持湿度
4遵医嘱留晨痰标行培养药敏指导床药
5保持呼吸道通畅： 指导示范患效咳嗽：年长取坐位半卧位咳痰前先进行次深呼吸然进行次深吸气力进行咳嗽深部痰排出 勤更换体位协助翻身拍背排痰拍背方法：叩背器手握成空拳病背部外均匀力叩击粘附器官痰液脱落咳嗽排出 保持患摄入充足水分降低分泌物粘稠度 遵医嘱超声雾化天2次 咳嗽力痰液较患应积极采吸引器吸痰 遵医嘱止咳祛痰剂 遵医嘱予氧气吸入 严密观察呼吸发现呼吸困难症状加重气促口唇紫绀加重三凹征明显应立报告医师准备抢救物吸痰器开口器舌钳气切开包等
（五）重点评价
1患否效咳嗽排痰
2患呼吸困难改善鼻翼煽动口唇紫绀三凹征消退
二体温升高
（）相关素 感染
（二）表现
1患体温超正常范围
2面色潮红呼吸频率脉率增快
（三）护理目标 患体温维持正常范围
（四）护理措施
1病室保持适宜温度湿度空气新鲜
24时测体温1次体温突然升高骤降时时测量做记录
3予高蛋白高热量高维生素易消化饮食少食餐鼓励患饮水
4必时遵医嘱静肪输液保证入量
5卧床休息限制患活动量减少消耗
6保持衣着盖适中量出汗时时更换衣注意保暖
7高热时予物理降温醇浴冷敷温水擦浴冷盐水灌肠等30分钟复测体温做记录
8遵医嘱予退热剂密切观察药效防止体温骤然降致患虚脱
9保持口腔清洁鼓励年长漱口年幼喝水口唇干燥时涂唇油
10．遵医嘱予抗生素
11．观察指导患家属识高热惊厥早期表现出现烦躁表情滞四肢抽动应时报告便时处理
（五）重点评价
1监测患体温变化
2监测高热惊厥早期表现
3观察退热措施药物效果
三心输出量减少（合心衰患）
（）相关素 心脏收缩力降低
（二）表现
1心率增快>180次分
2呼吸增快>60次分
3突然极度烦躁安紫绀面色苍白
叩诊心脏扩
4心音低钝奔马律颈静脉怒张
5肝脏突然增
6尿量减少尿
（三）护理目标
1患血压正常范围
2患心率脉搏正常
3患呼吸正常
（四）护理措施
1密切观察患血压面色心率双肺呼吸音变化观察心衰表现
2心衰患心电监护仪监测心律呼吸血氧饱度血压变化
3输液泵严格控制输液速度输液量
4保持患安静防止哭闹必时予镇静剂
5观察尿量色变化记录24时出入水量
6遵医嘱药严格掌握药物时剂量时间浓度速度
7准备抢救物药物气切开包强心解痉镇静药物
（五）重点评价
1监测患生命体征否稳：血压脉搏呼吸变化
2尿量否正常
四潜发症窒息
（）相关素
1呼吸道分泌物
2喂奶引起呛咳
3溢奶
（二）表现
1患呼吸困难口唇发绀
2患突发呛咳面色青紫
（三）护理目标
1患效排出痰液
2家属正确喂养确保呼吸道通畅窒息发生
护理措施
3进食应采取右侧卧位头偏侧防止呕吐误吸
4易呛咳易溢奶者喂食缓慢进行饱次少量奶吞食性急喂食时说活器闹免呛食
5进食足者遵医嘱静脉补液
6指导家属母乳喂养正确方法：取坐位喂奶侧卧位喂奶防呛咳喂奶患竖抱轻拍背部咽空气排出然右侧卧位防止溢奶
7积极处理痰液易咳出现象保持呼吸道通畅
（五）重点评价
1患家属否正确喂养
2否时处理痰稠易排痰问题
急性扁桃体炎患标准护理计划
急性扁桃体炎腭扁桃体急性非特异性炎症伴程度等范围急性咽炎种常见咽部疾病发童青年季节更气温变化时容易发病床表现咽痛吞咽困难发热扁桃体肿严重者引起惊厥常见护理问题包括：①体温升高②清理呼吸道低效③舒适改变④吞咽困难⑤营养失调：低机体需量
休温升高
（）相关素 咽部炎症
（二）表现
1体温超正常
2面红口干
3脉快
（三）护理目标 患体温控制正常范围
（四）护理措施
1监测体温脉搏呼吸4时1次体温突然升高骤然降时时作记录
2卧床休息限制活动量
3保持适宜环境温度（1820℃）湿度（5060）
4遵医嘱予抗生素退热剂观察记录降温效果
5物理降温温水擦浴冰枕等
6鼓励患饮水饮喜爱饮料
7遵医嘱静脉输液补充电解质
（五）重点评价
1生命体征稳否
2体温控制时间程度
二清理呼吸道低效
（）相关素
1咽部疼痛
2分泌物增
3咳嗽力
（二）表现
1咽痛
2痰质粘稠易咳出
（三）护理目标 患效咳出呼吸道分泌物
（四）护理措施
1天朵贝液生理盐水漱口34次
2必时局部喷药涂药消炎止痛利咳出分泌物
3保证患摄入充足水分
4抬高床头45度
5指导患进行效咳嗽深呼吸
（五）重点评价
1咽部红肿否转转时间
2呼吸道分泌手否减少减少程度
3口腔异味
三舒适改变
（）相关素
1咽痛
2吞咽疼痛
（二）表现
1流涎
2愿意进食进食哭吵
（三）护理目标 患疼痛减轻消失
（四）护理措施
1评估患疼痛适程度
2遵医嘱局部药减轻疼痛
3颈部予冰敷
4必时遵医嘱镇痛药
5转移分散注意力缓解疼痛
6遵医嘱应抗生素
（五）重点评价
1咽部疼痛否转转程度时间
2吞咽功正常否
四吞咽困难
（）相关素 咽部炎症水肿
（二）表现 咽痛
（三）护理目标
1患愿意接受规定饮食
2进食时患咽部疼痛减轻
（四）护理措施
1饮食采取流质半流质避免温度高
2必时遵医嘱进食前半时服止痛药物局部药
3禁食刺激性食物辛辣酸等食物
4选择患喜爱食物鼓励家属患提供喜爱食物
5进食期间保持安静避免分散注意力
（五）重点评价
1否进食规定期饮食量
2营养状况转
五营养失调：低机体需量
（）相关素
1咽痛
2吞咽困难
（二）表现
1体重减轻
2精神委靡
（三）护理目标
1患乐意接受饮食
2体重减轻
（四）护理措施
1评估患吞咽困难程度
2患处坐位半坐卧位利吞咽饭保持体位半时防止误吸避免生硬功夫粗糙食物
3少量餐细嚼慢咽
4指导患选择营养丰富易消化流质半流质饮食蒸蛋鱼汤肉泥牛奶等
5周测体重1次观察营养状况
（五）重点评价
1监测患体征变化
2患进食情况
急性肾球肾炎标准护理计划
急性肾球炎简称急性肾炎组病致感染免疫反应引起急性弥漫性肾球炎性病变床血尿少尿水肿高血压表现常见护理问题包括：
①排尿异常：尿少血尿②体液：浮肿③舒适改变：头昏头痛④皮肤受损危险⑤潜发症肾衰
排尿异常：尿少血尿
（）相关素 肾球炎性改变
（二）表现
1血尿：肉眼血尿洗肉水样
2少尿
3尿
4蛋白尿
（三）护理目标 患尿常规6周左右恢复正常
（四）护理措施
1绝卧床休息12周尿量恢复正常肉眼血尿消失逐渐床轻微活动户外散步
2卧床期间保证生活需进食擦澡洗漱入厕等信号灯开关置床旁时应答
3水肿高血压患应限制钠盐摄入天食盐12g氮质血症时应限制蛋白入量天05gkg供高糖饮食
4严格记录24时出入水量
5遵医嘱准确补液
6正确采集时送检尿液标
（五）重点评价
124时出入水量否衡
2尿常规否恢复正常
二体液：浮肿
（）相关素 肾球滤率降低致水钠潴留
（二）表现
1非凹陷性水肿先眼睑渐全身
2少尿
（三）护理目标
1患水肿消失
2患体重尿量恢复正常
（四）护理措施
1严重水肿时卧床休息
2水肿时适限制钠盐摄入
3准确记录24时出入水量
4水肿严重时测量体重天1次水肿消退周测2次
5遵医嘱予利尿药注意观察药物疗效
6防止入水量排出量少指导患适限制入水量
7避免肌注射必需注射时应严格菌技术操作注射压针孔渗液止
8监测生命体征电解质
（五）重点评价
1水肿改善
2尿量尿色尿常规否正常
三舒适改变：头昏头痛
（）相关素 血压升高关
（二）表现 头昏头痛血压升高
（三）护理目标
1患头昏头痛等适症状缓解
2患血压恢复正常
（四）护理措施
1监测血压变化天测血压1次做记录
2卧床休息协助生活护理洗脸穿衣进食便等减少紧张情绪
3监督患服降压药观察物疗效
4避免油腻食物予色香味美低盐饮食
5出现剧烈头痛眼花恶心呕吐惊厥时立报告医师预防高血压脑病
（五）重点评价
1患血压否正常
2患头昏头痛症状否改善
四皮肤受损危险
（）相关素 水肿： 机体抵抗力降
（二）表现 皮肤破溃渗液
（三）护理目标 患住院期间皮肤保持完整
（四）护理措施
1予清淡易消化高蛋白高维生素低盐饮食进食蔬菜水果瘦肉鸡蛋牛奶豆制品等
2垫棉垫海棉垫骨隆突处外踝足肘部等
3婴应保持手心清洁干澡勤剪指甲手心垫方纱布
4协助患活动时避免拖拉拽等动作防止皮肤擦伤
5时更换床单衣服保持清洁干燥整皱折渣屑
6温水擦浴天2次受压部位热毛巾50红花酒精局部摩
7阴囊水肿者予阴囊袋托起臀垫气圈33硫酸镁湿敷阴囊
（五）重点评价 患皮肤破损
五潜发症肾衰
（）相关素 肾球滤率骤减量代谢废物滞留体
（二）表现
1少尿甚尿
2氮质血症
3代谢性酸中毒
（三）护理目标 患住院期间发生肾衰
（四）护理措施
1评估患肾功损害程度
2绝卧床休息
3予盐低蛋白清淡易消化饮食
4密切观察便量颜色重定期查尿常规
5准确记录24时出入水量
6遵医嘱予利尿药
7慎肾毒性药物
8遵医嘱严格控制输液速度输液量
9定期查肾功电解质发现异常时时报告医师
10． 必时遵医嘱行血液透析
（五）重点评价
1患尿量否正常
2肾功电解否正常
五烧伤标准护理计划
烧伤热力化学物品电流放射线害气体烟雾作体引起损伤种常见发严重创伤解剖生理特点消致伤原等素样条件样面积烧伤损伤程度成严重床特点病程长消耗发症病情变化快
常见护理问题包括：皮肤完整性受损二感染危险三体液足四潜发症低效性呼吸型态五疼痛六营养足七形象紊乱尊紊乱
皮肤完整性受损
相关素： 烧伤
表现：
1皮肤呈现发红水泡焦炭状
2剧烈疼痛
护理目标：
1烧伤时治疗未进步受损
2皮肤恢复完整
护理措施：
1评估处理记录皮肤损伤情况（面积深度渗出变化）
2皮损处理点保证局部清洁干燥避免持续受压时换药
出现渗液疼痛时时告诉医师
3关节处皮损者需严格限制局部活动
4烧伤专菌敷料非粘连敷料保护烧护伤部位防止粘连
5面部烧伤软膏外敷暴露创面
6防止烧伤区域次受伤
7定时序协助患变换体位摩骨突处
8衣裤鞋袜选择宽松整干燥清洁渣衣裤褥垫保持柔软整干燥清洁渣
9指导家长正确便器
10皮肤瘙痒者积极药止痒禁止手抓搔
11遵医嘱清松解坏死组织渗出液焦痂
12遵医嘱局部抗生素换药期间掉局部软膏特注意防止掉新生皮肤
13抬高患肢减轻肿胀
14保持四肢处功位置防止畸形愈合挛缩
重点评价： 烧伤创面愈合程度
二感染危险
相关素：
1皮肤完整性受损
2损伤呼吸道粘膜
3存死皮进食少创面渗液机体抵抗力降
表现：
1患高热退
2外周血白细胞数增高
3伤口分泌物臭味
护理目标：
1患未发生感染
2伤口愈合理想
护理措施：
1保持病室温湿度适宜清洁定期空气消毒必时天消毒2烧伤面积较患条件者安排住单间
3严密观察创面变化时记录创面色泽水肿情况渗血渗液少臭味痂积液 （脓）定期作创面细菌培养
4接触患时戴口罩菌手套必时患进行保护性隔离限制探视
5剪掉伤口周围毛发减少污染
6Ⅱ°烧伤水泡者应保持水泡完整形成然屏障影响活动污染水泡需行手术引流
7遵医嘱抗生素
8遵医嘱菌敷料覆盖伤口减少体液丢失保护伤口免受细菌侵入面积烧伤患菌床单套污染时更换
做基础护理婴幼会阴部护理天23次口腔护理天23次剪指甲周12次
9加强全身支持疗法注意营养摄入加强饮食理预防肠道感染
10认真做切痂植皮术前准备术护理
重点评价：
1监测体温外周血白细胞总数
2患烧伤创面全身否感染迹象
三体液足
相关素：
1烧伤创面液体渗出
2疼痛引起进食减少
3应激性溃疡导致出血
表现：
1皮肤弹性差口渴尿量减少
2血压降
[护理目标]
1患维持正常体液量
2血压尿量正常
护理措施
1观察患皮肤干燥脱水皮肤弹性坏口渴情况哭时眼泪
2观察消化道出血：童成更容易发生应激性溃疡注意黑便胃引流出胃液颜色量性质
3监测记录尿量尿重：般求童20mLh婴10m Lh时低标准者般需加速补液超减慢输液速度减少输液量
4观察记录患精神状态周围循环情况
5遵医嘱输入白蛋白利尿剂补充液体减轻水肿
6遵医嘱静脉补液输血浆补充电解质注意输入速度
7预防性H2受体阻滞剂减少胃出血
重点评价：
1监测血压尿量尿重
2体液足症状体征改善程度
四．潜发症低效性呼吸型态
1头颈烧伤
2呼吸道粘膜烧伤
3严重浮肿
表现：
1呼吸困难紫绀三凹征明显
2动脉血氧分压低正常
护理目标：
1患维护效呼吸方式
2动脉血气正常
护理措施：
1观察记录患呼吸困难呼吸短促咳嗽紫绀否辅助呼吸机
2抬高床头患处半卧位利肺扩张呼吸
3予氧气吸入
4指导年长患做深慢呼吸运动
5遵医嘱抗生素
6行超声雾化消炎痰温湿化呼吸道粘膜
7备抢救药品器械 作气插机械通气准备
重点评价：
1患缺氧症状改善程度
2患呼吸频率节律深浅否正常
五疼痛
烧伤
表现：
疼痛难忍受婴啼哭止
护理目标：
疼痛减轻耐受情绪稳定安静
护理措施：
1遵医嘱予镇静止痛剂
2协助患采取舒适体位避免创面受压定时翻身必时翻身床
3诊疗护理换药量集中进行减少患适感
4分散患注意力婴幼喜爱玩具食品带入病房年长患应解思想动态患游戏交流鼓励患战胜疾病
5换药时注意动作轻柔敏捷严格执行菌操作
重点评价：疼痛减轻程度
六营养足
相关素：
1食欲差胃肠道吸收差
2持续高代谢状态
3烧伤创面丢失血浆蛋白
表现：
1血清白蛋白低正常水
2创面愈合良
3体重增降
护理目标
1患维护足够营养摄入
2体重稳定
3伤口预期愈合
护理措施：
1评估营养状况体重降情况周测体重2次
2鼓励年长患进食求少量餐营养食堂联系提供患喜爱食物刺激食欲改善营养状况
3进餐前避免换药引起疼痛降低食欲
4口腔护理天2次胃肠道运动功障碍者应采取喂饮食静脉高营养
5遵医嘱静脉补充血浆白蛋白营养物质
重点评价：
1患体重增加速度
2创面否预期愈合
七形象紊乱尊紊乱
相关素：
1疤痕组织形成
2毁容
3肢体功障碍
表现：
1悲愿交
2肢体功障碍
护理目标：
患够适应形象变化
护理措施：
1分析年长患悲观原程度
2鼓励年长患表达情感 悲伤恐惧帮助度悲观阶段
3抓住种易患接受利素进行疏通引导利语言非语言方式取患信加深护患感情予良生活护理注意尊重患责备患鼓励家长予患更关怀爱抚
4面部毁容截肢告知患家长整容装假肢佳时机5指导家长选择医院假肢厂
6指导帮助患进行康复锻炼快恢复生活理加强生活信心
重点评价：患形象改变感觉否改变
六骨牵引患标准护理计划
牵引应力学作反作原理缓解软组织紧张挛缩骨折脱位整复预防矫正畸形肢体脊柱损伤常见护理问包括：①疼痛②躯体移动障碍③皮肤受损④潜发症牵引失败⑤知识缺乏
疼痛
相关素：
1骨折
2骨针（皮肤疼痛）固定
3肌肉痉挛
表现：
1婴幼啼哭止拒食
2年长患诉疼痛
护理目标：
患诉疼痛减轻表现安静舒适
护理措施：
1遵医嘱予镇静剂止痛剂观察药效
2减少必刺激引起疼痛素：
教会患放松术
转移注意力（书游戏听音乐讲事等）
必时热敷冷敷止痛
保持舒适体位
抚摸摩皮肤
3患家长解释牵引减轻肌肉痉挛利逐渐减轻疼痛
4做年长患心理护理理解工作鼓励树立战胜疾病信心
重点评价：
1患疼痛否减轻
2患活动方式否加剧疼痛
二躯体移动障碍
相关素：
1肢体骨折
2牵引外伤关活动受限
表现：
1患独立进行躯体活动强制性约束
2日常生活需顾
护理目标：
1患限定范围保持佳活动力
2患保持满意肌力
护理措施：
1限定范围鼓励患独立活动
2指导患辅助装置（头吊架床侧栏）
3患制定锻炼计划教会患进行患肢末端等长等张锻炼
4帮助患复位保持肢体处功位置
5指导患家长避免活动发症教会患家长预防发症发生措施
6协助患进行生活护理满足生理需进食洗漱便等
7物放年长患伸手处书毛巾零食等
重点评价：
患否保持良肌力进行日常生活活动力否增强
三 皮肤受损
相关素：
1制动
2长期卧床
3牵引装置
表现：
1表皮受损皮肤发红擦伤抓伤
2皮肤全层受损
护理目标：
1皮肤完整破损
2已皮肤破损处感染
护理措施：
1牵引前先肥皂水清洁皮肤保持皮肤清洁减少皮肤感染机会
2皮肤破损处护理：观察记录皮肤破损程度清洁牵引肢体皮肤干爽必时移开牵引脚鞘护套牵引针穿部位班75酒精络合碘消毒患家长解肢体制动重性教会家长正确护理牵引针方法
观察牵引针否松动移动移位严格消毒恢复正常位置
3牵引时保护垫放腿骨突处减轻皮肤压迫避免皮肤受损
4保持床单位干燥褶必时预防性减压床垫
5牵引针伤口皮疹擦破处穿免发生骨感染增加患痛苦
重点评价：
1皮肤破损处否感染迹象
2否存促皮肤破损危险素
四 潜发症牵引失败
相关素：
1合适牵引姿势
2患缺乏制力
表现：
1骨折末端合良
2牵引针移位
护理目标：
1保持效牵引效
2患未发生发症
护理措施：
1保持患肢末端处功位牵引勿净牵引装置意移开改变姿势时放松
2观察乳胶海绵否移动乳胶压迫足背皮肤足底观察足背动脉搏动情况末端血运
3规定重量持续牵引牵引时重量垂床度摇动避免碰撞
4保证效牵引褥放牵引绳
5布郎架牵引时骶尾部垫气圈棉垫
6患家长讲解肢体制动重性取合作
7注意牵引针位置护理发现牵引针移位体征时时报告医师
8指导患活动健肢患肢
重点评价：
1患牵引装置牵引针否符合求
2患姿势否正确
五知识缺乏
相关素：
1缺乏信息源
2患家长缺乏牵引验
表现：
患家长焦虑恐惧知措
护理目标：
患家长诉牵引目解
护理措施：
1解释牵引疾病愈合程作
2介绍牵引设备
3指导家长掌握预防外伤牵引关发症（疼痛合齐等）知识
4患家长解释牵引针插入程牵引针牵引移动程应合适石膏支架
七支气哮喘患标准护理计划
支气哮喘支气高反应状态变应原素引起逆性气道阻塞性疾病床表现发作性咳带哮鸣呼气性呼吸困难常见护理问题包括：低效性呼吸型态二清理呼吸道低效三体液足四舒适改变五知识缺乏（家长）
低效性呼吸型态
相关素：
支气痉挛
滑肌水肿
表现：
刺激性干咳呼气性呼吸困难哮鸣音烦躁安
护理目标：
呼吸稳咳嗽患够进行效呼吸
护理措施：
1卧床休息
2患置坐位半坐卧位利呼吸
3评估记录患呼吸型态包括频率深浅度节律紫绀等
4鼓励患作深慢呼吸运动
5遵医嘱药观察药效副作
6哮喘发作时守护安慰患做患心理护理家长安抚工作
7必时吸氧氧气注意湿化温化
8保持病室空气新鲜定时通风温湿度适宜禁止家属室吸烟
9患活动哮喘发作出汗时更换衣服注意保暖防止受凉
10加强巡视时发现哮喘发作时告知患家属发作先兆（呼吸畅喉发痒咳嗽等）应时报告医师
11重点评价：呼吸频率节律呼吸哮鸣音等改善程度
二清理呼吸道低效
相关素：
1支气痉挛水肿
2分泌物聚集纤毛运动受损咳嗽力
表现：
1呼气性呼吸困难哮鸣音
2量白色粘稠痰刺激性咳嗽
护理目标：
1患效咳出呼吸道分泌物
2呼吸音正常呼吸改善
3患肺功常范围
护理措施：
1评估患生命体征包括呼吸频率节律4时1次
评估痰量颜色粘稠度
2遵医嘱予雾化吸入鼓励患作效咳协助拍背痰液咳出
痰液较咳嗽力者应时准备吸痰
3遵医嘱做痰培养药敏试验指导制定药方案
4遵医嘱予低流量吸氧加强呼吸道湿化温化
5需限制入量外保证患摄入充足水分（天100mLkg）降低分泌物粘稠度
重点评价：
1呼吸否逐渐稳
2痰液粘稠否改善痰液否易咳出病否行排痰
三体液足
相关素：
1呼吸困难呼吸增快肺蒸发水分增加
2疲劳致摄入量减少
表现：
1呼吸道干燥痰粘稠易咳出
2口唇干燥
3尿少（时少30mL）
护理目标：
1患出现脱水现象
2保持粘膜湿润尿量时30mL
护理措施：
1鼓励患饮水进食喜爱种饮料饮水量天10001500mL100mLkg2记录24时出入水量维持液体出入衡遵医嘱予静脉补液
重点评价：
1皮肤弹性否正常
2尿量否正常范围
3脱水征脱水改善程度
4舒适改变
5相关素哮喘发作时呼气性呼吸困难
表现：
1张口呼吸
2出汗
3烦躁安
护理目标：患适减轻
护理措施：
1患保持舒适体位坐位半坐卧位
2患陈述适时应积极力患解适鼓励适时告知医护员作心理护理陪伴关心体贴患量满足患合理求
3保持病室安静避免害气味强光刺激患安静必时遵医嘱予镇静剂
4遵医嘱解痉药观察疗效
重点评价：
1精神状态否转转程度
2哮喘症状否缓解
3知识缺乏（家长）
相关素：
1初患支气哮喘家长疾病知识够解
2缺乏医学信息源
表现：
1解该病易发素
2缺乏护理关知识患常感
护理目标：
1患家长该病解讲述关易感素
2患家长掌握较正确护理方法效避免复发
3患家长解预防该病重性
护理措施：
1家长介绍支气哮喘特点发作时护理方法
2家属介绍患饮食求禁食诱发哮喘食物
3做出院指导家长解避免患复发重意义
4患应加强体格锻炼增强体质做户外活动提高机体抵抗力减少呼吸系统疾病发生
5支气哮喘某敏源关家长患避开敏源吃易诱发哮喘食物家中饲养宠物户外活动避免花粉动物毛屑接触等
6患安排舒适居室室空气流通阳光充足环境清洁7室放置花草宜铺毯
8定期预防接种预防传染病
9气候变化应时添减衣服预防呼吸道感染传染病流行时少场电影院商店等
重点评价：
家长病解程度家长否掌握家庭护理点
八病毒性心肌炎患标准护理计划
病毒性心肌炎病毒侵犯心脏致心肌炎性病变表现疾病伴心包心改变床表现轻型患般明显症状心电图见早搏T波降低等改变心肌受累明显时患常诉心前区适胸闷心悸头晕乏力等重症患者突然发生心源性休克表现烦躁安面色苍白皮肤发亮四肢湿冷末梢发绀等数时数日死亡常见护理问题包括：活动耐力二舒适改变：胸闷胸痛三潜发症
——心力衰竭四家属患知识缺乏
活动耐力
相关素：
1心肌受损心搏出量减少关
2氧供需失调
表现：
心率增加虚弱疲乏
护理目标：
患活动耐力增加气促虚弱疲乏改善消失
护理措施：
1密切观察患活动前心肺状态评估患活动水观察记录活动反应
2患提供安静舒适环境急性期间卧床休息般休息体温稳定34周心衰者休息应少6月心衰控制心脏恢复正常逐步增加活动量出现心悸气促宜
3效氧氧浓度3050采鼻导面罩氧
4制定患恢复活动原：
（1）锻炼卧床逐渐渡坐站立10分钟20分钟深呼吸练天3次
（2）坐椅子30分钟天3次房间行走12分钟天3次
(3)厅行走25步然逐渐增加蓄积力量跑返回
重点评价：
1患活动量否增加
2患气促紫绀否减轻
3舒适改变：胸闷胸痛
相关素：
1心肌缺血关
2心肌炎关
表现：胸闷胸痛
护理目标：1患诉舒适感增加
2患胸闷胸痛减轻消失
护理措施：
1保持病室安静舒适空气新鲜
2绝卧床休息病情转逐渐增加活动量
3治疗护理集中进行量扰患睡眠烦躁安者予少量镇静剂
4密切观察病情变化面色脉搏血压等患出现胸部适等异常时应时处理
5遵医嘱静脉滴注护心药物果糖二磷酸钠护心通剂量维生素C等
6遵医嘱吸氧
7分散患注意力安慰患消紧张情绪鼓励患保持佳心理状态
重点评价：
1患舒适感否增加
2患胸闷胸痛否减轻消失
3潜发症——心力衰竭
相关素：
1心肌损害
2心脏扩
表现：
1心率增快：>180次分
2呼吸增快：>60次分
3突然极度烦躁安紫绀面色苍白
4心音低钝奔马律颈静脉怒张
5肝脏进行性增
6尿量减少尿
护理目标：
住院期间患发生心力衰竭
护理措施：
1评估患疲乏苍白出汗等情况
2严密观察心率呼吸病情变化出现心慌气急紫绀肝等症状应时处理
3急性期卧床休息根病情取卧位半卧位
4量保持患安静避免良刺激烦躁安者予镇静剂
5输液泵控制输液速度输液总量
6保持便通畅吃蔬菜水果必时予开塞露通便
7重点评价患住院期间否发生心力衰竭
8家属患知识缺乏
相关素：
1 家属患疾病关知识解足
2 治疗方案护理知识缺乏解
表现：
1患家属希知道病关知识常医务员听
2患家长病知识缺乏医务员寄予极希
3配合医护员完成项治疗护理
护理目标：
1家属患疾病关知识解
2配合治疗护理
护理措施：
1患家长介绍关病常识告积极配合治疗护理重性
2家长讲述疾病程治疗方案鼓励说出心焦虑原适参患生活护理
3情关心患安慰家属精心护理消疑虑
4交患治愈需相长时间家属心理准备树立治愈信心
重点评价：
1家属患否解疾病关知识
2家属否动配合治疗护理
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