穿刺术点
穿刺步骤：
术前准备 体位 定点 消戴铺麻 穿刺 术毕
术观察
1术前准备：①介绍②解释：次操作名称目（诊断治疗放液体）必性重性介绍操作方法解患者思想顾虑紧张情绪③物品：穿刺包麻醉药品手套腹腔穿刺特殊求中单塑料单严格执行三查七氧气种抢救药品物品心电监护仪④针性检查：三常规出凝血时间（骨髓穿刺必须求）生命体征⑤麻醉药品皮试⑥注意事项：避免紧张注意局部皮肤清洁密切配合（怕痛胸膜腔穿刺避免咳嗽腹腔穿刺避免剧烈腹式呼吸腰椎穿刺保持体位骨髓穿刺怕痛）⑦询问患者否利卡敏史做普鲁卡皮试⑧排空便尤腹腔穿刺⑨腹腔穿刺腰椎穿刺骨髓穿刺松开裤带充分暴露穿刺点胸膜腔穿刺充分暴露背部⑩签定知情意书：说明出现症状果果意签意放弃
胸腔穿刺术
1术前准备：面般求外重点①进行深呼吸咳嗽果定须克制先告时停止穿刺②熟悉解剖层次：区胸膜腔胸腔③④⑤⑥⑥
2体位：坐位半卧位协助患者反坐背椅面椅背椅背放薄枕双手放椅背薄枕额部伏前臂（健侧臂置椅背头枕臂病侧臂伸头顶样扩肋间隙宽度）危重病患者体弱患者半坐卧式背架枕头支撑患者背部患者前臂置枕部（斜坡卧位病侧手举枕头伸头顶样扩肋间隙宽度）
3定点：首先分两种情况：局限（包裹）性积液弥漫性积液前者扣诊B超X线定位积液中心进行定点者定点位置：穿刺处选肩胛角线腋线第7～8肋间选腋中线第6～7肋间腋前线第4肋间取腋线肩胛线间区域穿刺点应位肋缘稍缘刺入免损伤肺肋间血神束系气胸穿刺抽气穿刺部位应体检X片检查确定气量处通常采4～5肋间腋前线腋中线处第2前肋间隙锁骨中线外处穿刺点肋角前免伤肋间血神应肋间隙中部刺入摸中心笔描出
4消毒：穿刺点中心范围约15cm碘酒先脱碘心圆进行三次第二次超第次范围第三次超第二次范围
5戴消毒手套：首先手提起手套袋查手套位置手套口什位置提起拇指否应戴手套强调严格菌操作
6铺巾：洞巾部卷起铺开严格菌巾钳固定
7麻醉：先抽取麻醉药品弹空气空气先45度刺入皮肤皮丘然垂直刺入抽吸回血注射刺入抽吸回血注射重复落空感抽注射抽出注射器注射器进入深度作穿刺深度标准纱布压片刻病痛感（麻醉药物起效）开始穿刺
8请助手逐层开穿刺包取出穿刺针止血钳夹住硅胶层纱布包裹止血钳穿刺针头部左手拇指食指分开固定皮肤右手持针垂直皮肤缓慢进入落空感（抵抗感突然消失）时停止穿刺助手止血钳紧贴皮肤夹住固定穿刺针然注射器进行抽吸先连接夹住硅胶止血钳先抽取15ml液体5ml 进行常规检查放入安培中10ml 做培养培养时应该先试递助手助手先酒精灯消毒口注入液体消毒口点燃酒精棉球塞住口然抽取液体首次放液体超600ml 次超1000ml 次取注射器时先夹闭硅胶抽取液体程中严密观察反应果异常（紧张休克胸膜反应等）立停止必时终止穿刺症处理
9术毕：注射器时先夹闭硅胶酒精棉球消毒穿刺点抽出穿刺针消毒压1——2分钟纱布覆盖胶布固定谢谢病合作交代病术观察事项异常时通知医护员
10术观察
腹腔穿刺术
1术前准备：特求排空膀胱腹部切口瘢痕附(部肠粘连)肠明显胀气者宜穿刺防止刺伤肠
2体位：体位取半（斜坡）卧位卧位坐位侧卧位腔积液(血脓)沉积腹膜腔低部位利穿刺抽取
3选点：①少量积液：尤包裹性分隔积液B超定位②诊断性穿刺：侧卧位取脐水线腋前线腋中线交点③般情况：脐髂前棘联线中外13交点脐耻骨联合缘联线中点方1cm旁开15cm ④摸中心笔描出
4消戴铺麻
5穿刺：Z字型进针请助手固定先抽取15ml 做常规检查培养然进行放抽取腹水首次放1000ml 肝硬化腹水病次放液体超3000ml 抽液失败体位理想施术前腹膜腔积液(血)估计足腹腔穿刺中较常遇见时应改变穿刺部位女性阴道穹窿男性直肠前壁穿刺刺入腹膜腔低处奏效孕妇行腹膜腔穿刺时应谨防损伤子宫胎
6术毕：压3分钟蝶形胶布固定纱布覆盖量放液体者头腹带加压包扎避免腹腔压力突然降引起量血液流腹腔导致低血容性休克
7术观察：
腰椎（蛛网膜腔）穿刺术
1术前准备：硬板床床应抽取脑脊液测腔压力注射药物行麻醉
2体位：侧卧位双手抱膝身体屈曲头胸前曲助手帮助（果病配合）求背部操作台面呈垂直病拉台面边缘
3选点：髂嵴连线正中线交点第四腰椎间隙移动间隙摸中心笔描出
4消戴铺麻：麻醉椎间韧带深度约15cm根胖瘦决定
5穿刺：蹲针皮肤垂直缓慢转动进针针尖稍头部针头斜面正中线行进针深度成4~6cm 童2~4cm 协助病固定姿势避免移动防针头折断童尤重落空感时进入蛛网膜腔稍拔出针芯液体流出说明进入插入针芯果穿刺成功碰骨穿刺针退皮组织退出皮肤调整方次进针针头旦进入蛛网膜腔CSF流出果穿刺时创伤CSF稍带血色收集CSF时CSF应清澈血非存蛛网膜腔出血果脑脊液流出畅针头旋转90度针头开口处神根堵塞首先测开放压
6术毕：拔出压迫包扎枕卧4~6时
7术观测
8失误防范①进针困难穿刺点棘突间隙中点进针时针尖未保持原进针方偏两侧骨质增生黄韧带骨(钙)化等原导致进针困难术前证实②脊神损伤通常力猛刺入深伤神根防止损伤脊髓进针程中应注意问题：A：穿刺时椎间隙位置定正确B：动作轻柔巧忌椎间隙反复穿刺C：刺入深度严格控制
9腰椎穿刺操作注意事项
（1）操作：①病解释穿刺目注意事项消紧张恐惧心理取配合嘱排尿②术前做普鲁卡皮试备齐物携病床前屏风遮挡③病侧卧硬板床取枕头背部齐床铺橡皮巾治疗巾头胸前弯曲双手抱膝双膝腹部弯曲腰背量弓起猫样椎间隙增宽利穿刺④穿刺时协助病固定姿势避免移动防针头折断童尤重⑤穿刺部位般取3～4腰椎间隙两侧髂脊连线脊棘线第3腰椎间隙⑥穿刺部位严格消毒术者戴菌手套铺洞巾2普鲁卡作局部浸润麻醉⑦术者持腰椎穿刺针（套针芯）腰椎间隙垂直进针推进4～6cm（童2～3cm）深度时感阻力突然消失表明针头已进入脊膜腔拔出针芯脑脊液动流出时病全身放松静呼吸双肢头部略伸展接压力见液面缓缓升定面见液面呼吸波动读数脑脊液压力压力明显增高针芯完全拔出脑脊液缓慢滴出防脑疝形成⑧穿刺程注意观察病意识瞳孔脉搏呼吸改变病情突变应立报告医生停止操作协助抢救⑨需解蛛网膜腔阻塞作动力试验（称压颈试验）测定初压压迫病侧颈静脉１０秒进行观察判断Ａ脑脊液压力压颈立升原水１倍解压迫２０秒迅速降原水表明蛛网膜腔阻塞Ｂ脑脊液压力压颈升表明蛛网膜腔完全阻塞Ｃ脑脊液压力压颈缓慢升解压迫缓慢降降表明蛛网膜腔完全阻塞⑩接取脑脊液3～5ml菌试中送检需作细菌培养应菌试口酒精火焰灭菌接取脑脊液然口棉塞通酒精灯火焰灭菌盖棉塞需作鞘注射时药液缓慢注入⑾术毕套入针芯拔出腰椎穿刺针针孔碘酒消毒覆盖菌纱布胶布固定1周勿沾湿穿刺处⑿清理床单物记录脑脊液量颜色性质采集标立送化验
（2）注意事项①穿刺病枕卧4～6时颅压高者卧12～24时继续观察病情况头痛恶心腰痛等反应②防止低压性头痛穿刺针粗早起床脑脊液穿刺孔处外漏引起病站立时头痛加重卧缓解1～3天消失长者达7～0天旦发生病应卧饮盐水静脉点滴生理盐水500～1000ml加垂体叶素促进脑脊液分泌③颅压增高者宜作腰椎穿刺避免脑脊液动力学突然改变颅腔脊髓腔间压力衡导致脑疝形成④穿刺部位化脓感染禁止穿刺免引起蛛网膜腔感染⑤鞘注射药物需放出等量脑脊液药物生理盐水衡释注射应极缓慢⑥穿刺程中出现脑疝症状时（瞳孔等意识清呼吸异常）应立停止放液椎注入空气生理盐水（10～12ml）静泳注射20甘露醇250ml⑦躁动安合作者镇静剂基础麻醉进行需专辅助
骨髓穿刺术
1术前准备：强调疼痛感希够配合抽吸时酸痛感
2体位取穿刺部位定取坐位仰卧位侧卧位等胸骨髂前棘穿刺时取仰卧位髂棘穿刺时应取侧卧位腰椎棘突穿刺时取坐位侧卧位
3选点：穿刺目床选择穿刺部位般常采部位胸骨棘突髂嵴髂前棘髂棘髂结节等部位次股胫骨肱骨端穿刺目受髓者胸骨髂骨较适宜供髓者选髂骨椎骨棘突般常髂嵴髂前棘髂棘骨髓穿刺选穿刺部位应考虑：①骨密质相薄骨松质量相存骨髓量相较述部位骨松质量较疏松受张力重力较②取穿刺部位体表清楚触固定较方便周围重器官少安全性相③穿刺进针点面积定宽度穿刺进针点直接位皮
髂前棘：常取髂前棘方1～2cm处作穿刺点处骨面较容易固定操作方便安全
髂棘：位骶椎两侧臀部方骨性突出部位
胸骨柄：处骨髓含量丰富述部位穿刺失败时作胸骨柄穿刺处骨质较薄心房血严防穿透发生危险较少选
腰椎棘突：位腰椎棘突突出处极少选
4消戴铺麻：特强调麻醉麻醉骨膜骨膜放射性注射麻醉药物充分麻醉时间稍长镊子检查保证充分麻醉
5穿刺：骨髓穿刺针固定器固定适长度（髂骨穿刺约15cm肥胖者适放长胸骨柄穿刺约10cm）左手拇示指固定穿刺部位皮肤右手持针骨面垂直刺入（胸骨柄穿刺穿刺针骨面成30～40°角斜行刺入）脚芭蕾舞脚样稍微垫起身体重量进行穿刺穿刺针接触骨质左右旋转缓缓钻刺骨质感阻力消失穿刺针已固定骨时表示已进入骨髓腔
干燥20ml注射器栓退出1cm拔出针芯接注射器适力度缓慢抽吸见少量红色骨髓液进入注射器骨髓液抽吸量01～02ml宜（骨髓恰盖针筒底部）取注射器骨髓液推玻片助手迅速制作涂片5～6张送检细胞形态学细胞化学染色检查
需作骨髓培养接注射器抽吸骨髓液2～3ml注入培养液
未抽骨髓液针腔皮肤皮组织骨片填塞进针太深太浅针尖未髓腔时应重新插针芯稍加旋转钻入少许退出少许拔出针芯见针芯带血迹行抽吸获骨髓液次干抽时应进行骨髓活检
6术毕：加压压迫5分钟左右保证渗出
7术观察
8注意事项①穿刺针进入骨质避免摆动免折断②胸骨柄穿刺垂直进针力猛防穿透侧骨板③抽吸骨髓液时逐渐加负压作细胞形态学检查时抽吸量宜否骨髓液稀释宜少④骨髓液抽取应立涂片⑤病觉骨穿件恐怖事情实然骨穿方法简单般髂骨前()嵴胸骨部位局部注射少量麻药骨穿针抽取滴骨髓组织熟练医生操作骨穿全部程分钟抽出骨髓病马起床活动病觉骨穿会损伤元气种误解正常骨做造血组织均2600克次骨健穿刺抽取量仅0203克加骨做体生力强组织抽会快生成病健康没损伤会引起远期损伤
胸腔穿刺术常：（1）检查胸腔积液性质特殊细胞病原体确定诊断（2）抽出胸腔积液积气减轻压迫症状（3）胸腔注射药物进行治疗面简介绍胸腔穿刺术护理点
1术前护理
11 心理护理全面评估患者时解患者心理状态耐心细致做解释工作患者讲明胸穿目必性重性介绍操作方法解患者思想顾虑紧张情绪交代注意事项避免咳嗽转动身体免穿破肺泡引起气胸精神紧张者术前口服安眠酮01g15～30mg进行症处理针层次患者心理需求深浅繁简解答营造谐氛围健康护患关系效帮助患者解紧张忧虑恐惧保持良心理衡
12 准备查备齐穿刺术需种物严格执行三查七注意局部皮肤清洁备氧气种抢救药品物品心电监护仪等询问患者否利卡敏史做普鲁卡皮试
2术中护理
21 术中配合协助患者反坐背椅面椅背椅背放薄枕双手放椅背薄枕头部伏前臂（危重病患者半坐卧式背架枕头支撑患者背部患者前臂置枕部）般穿刺处选肩胛角线第7～9肋间选腋中线第6～7肋间腋前线第5肋间包裹性积液结合X线超声波检查定位协助医生进行穿刺抽液固定次抽液完毕取注射器时应先夹紧橡皮防止空气逆流入胸腔引起气胸次胸腔穿刺抽液时抽液速度快防止隔移位发生意外诊断性抽液50～100ml般首次超600ml次超1000ml穿刺抽液时应注意菌操作防止空气进入胸腔抽液完毕需留取胸腔积液标治疗需注射药物术毕拔出穿刺针覆盖菌纱布胶布固定治疗气胸者工气胸抽吸箱
22 病情观察护士方面等体贴真诚眼光正视患者适亲切握住患者手进行非语言安慰方面注意TPRBP等生命体征变化防止患者度紧张出现休克呼吸困难等症状密切观察患者头晕心悸胸闷面色苍白出汗刺激性干咳甚晕倒等胸膜反应果患者述症状时立停止抽液拔出穿刺针菌纱布压穿刺部位嘱患者卧予低流量吸氧2～5Lmin心电监护果患者症状缓解予皮注射01％肾腺素03～05mg做记录医学教育网搜集整理
3术护理
穿刺完毕嘱患者卧床休息30min密切观察患者生命体征胸部体征变化尤体温呼吸变化听取患者诉早发现种发症注意穿刺点渗血液体漏出患者神态呼吸稳离床活动观察记录抽出液体量颜色性质时患者通报穿刺结果注意患者思想心态动关心勉励勇敢面现实适应生活消心理负担积极心态治疗疾病争取早日康复
第四讲 穿刺术
穿刺术床诊疗中广泛开展技术操作指特制器械刺体腔器官髓腔抽取液体组织施术方法肝穿刺腹腔穿刺等
第节胸膜腔穿刺术
胸膜腔穿刺穿刺针刺入胸膜腔抽出胸膜腔积气积液积血脓穿刺方法床称胸腔穿刺
（）解剖学基础
1胸壁层次解剖
1）皮肤浅筋膜
胸部皮肤部厚薄胸前区前部较背部薄胸两侧部胸骨处薄胸部浅筋肋间动脉前穿支伴行肋间神分支胸廓动脉穿支胸肩峰动脉胸外侧动脉分支等穿行分胸骨旁线腋中线处浅出深筋膜皮分布胸前壁胸两侧部胸前外侧部皮肤第2~7肋间神皮支分布支配该区域皮肤胸神前支胸腹部皮肤节段性分布明显序次排列T2分布区域相胸骨角T4相乳头面T6相剑突面T8相肋弓面T10相脐面T12分布脐耻骨联合连线中点面床常节段性分布区域感觉障碍推断损伤面位置
2）深筋膜肌肉胸部深筋膜覆盖胸肌胸肢肌胸背部肌表面伸入肌外腋筋膜相续覆盖胸廓前外侧壁肌肉胸肌胸肌胸壁前部腹肌覆盖胸侧壁前锯肌腹外斜肌背部斜方肌背阔肌菱形肌等覆盖
3）肋间隙肋间隙胸壁固结构12肋构成11肋间隙肋间隙第46肋间隙长部水部斜肋间隙宽度部较部宽前部较部宽肋间隙肋间肌肋间血神束占
①肋间肌包括肋间外肌肋间肌
肋间外肌intercostales externi位肋间隙浅层肌纤维起位肋缘走前方止位肋缘方脊柱前方肋肋软骨连接处前肋间外膜代
肋间肌intercostales interni位肋间隙深层肌纤维起位肋缘止位肋缘胸骨侧缘肋角肋间膜肋中1／3处肋间肌分出层越肋肋沟止肋骨面称肋间肌肋间血神束行肋间肌肋间肌两层间
②肋间血第12肋间动脉发肋颈干肋间动脉外余9肋间动脉1肋动脉均发胸动脉该动脉肋角处入肋间肌肋间肌间紧贴肋沟前行肋沟排列关系静脉动脉神肋角处常分出副支位肋缘行走干循肋沟前行肋间隙前部胸廓动脉肋间支吻合
肋间静脉肋间动脉伴行前注入胸廓静脉注入奇静脉半奇静脉
③肋间神intercostal nevers胸神前支走行肋间隙称肋间神肋角处进入肋沟肋间肌肋间肌间行进
2胸膜胸膜pleura层薄浆膜互相移行外两层层包肺表面称胸膜脏层ｖｉｓｃｅｒａｌ ｐｌｅｕｒａ外层贴胸壁面膈面膈两侧称壁胸膜ｐａｒｉｅｔａｌ ｐｌｅｕｒａ胸膜壁层脏层肺根部相互移行形成潜完全密闭腔隙称胸膜腔pleural cavity负压正常情况含少量液体气胸胸膜腔积液胸膜粘连时胸膜腔功发生障碍两侧胸膜腔互相通肺位胸膜腔外胸腔胸膜腔胸腔解剖学两相关概念床称胸腔指胸廓膈等围成腔床实际应中严格区分胸腔胸膜腔脏层胸膜紧贴肺表面作肺身结构胚胎发育神支配言区壁层胸膜胚胎外层受躯体神支配疼痛定位较明确脏层胸膜胚胎层脏神支配疼痛定位明确牵拉等感觉较敏感
壁胸膜覆部位分肋胸膜膈胸膜隔胸膜胸膜顶部移行反折处形成胸膜隐窝ｐｌｅｕｒａｌ ｒｅｃｅｓｓ胸膜腔较隐蔽处包括肋膈窦肋膈窦中肋膈窦胸膜膜腔低部位
肋膈隐窝costodiaphragmatic recess称肋膈窦costodiaphragmatic sinus肋胸膜膈胸膜互相转折形成位位肺缘胸膜腔低部位呈半月形两侧互相通床胸膜腔积液穿刺常部位实施
3胸膜肺体表投影见第章
（二）穿刺应解剖学点
1体位
1）系穿刺抽取胸腔积液患者反坐椅子健侧臂置椅背头枕臂病侧臂伸头顶取斜坡卧位病侧手举枕头伸头顶样扩肋间隙宽度
2）系气胸抽气患者病情许取坐位站立位手臂抱头
2穿刺部位
1）系穿刺抽取胸腔积液取腋线肩胛线间区域肩胛角方第8肋间隙第9肋间隙穿刺点应位肋缘稍缘刺入免损伤肺肋间血神束
2）系气胸穿刺抽气穿刺部位应体检X片检查确定气量处通常采4～5肋间腋前线腋中线处第2前肋间隙锁骨中线处穿刺点肋角前免伤肋间血神应肋间隙中部刺入
3）包裹性脓肿脓肿中心部位穿刺
3穿结构皮肤浅筋膜深筋膜胸壁肌胸筋膜壁胸膜胸膜腔
（三）失误防范
1肺损伤穿刺深度般20～30cm左右深易伤肺导致气胸气胸穿刺易发生
2损伤肋间血神束严格穿刺部位进针进针点定肋稍缘般会损伤该结构
［节提示］
１肋间外肌位置起止点肌纤维走行方功神支配
２胸膜概念分部胸膜腔概念特点功
３壁胸膜分部名称
４胸膜隐窝概念组成
５肋膈隐窝（窦）概念特点床应意义
６胸膜腔穿刺常部位解剖学基础
７胸前外侧壁皮肤神支配
第二节心包腔穿刺术
心包腔穿刺术心包积液等心包填塞病变病例中应确定病缓解心脏压迫
（）解剖学基础
1心包心包pericardium分外层纤维层层浆膜层浆膜性心包分纤维性心包相贴壁层心脏相贴脏层心外膜浆膜性心包脏层（心外膜）壁层（纤维层）心底部包绕心脏出入心脏血根部相互移行形成心包腔pericardial cavity正常情况心包腔少量浆液
心包腔浆膜性心包脏壁两层返折处间隙称心包腔ｐｒｒｉｃａｒｄｉａｌ ｓｉｎｕｓ（隐窝）：心包横窦心包斜窦心包前窦心包前窦anterior inferior sinus of pericardinm位心包腔前部心包前壁移行壁形成体直立位时该处位置低心包积液常存窦中
2心包毗邻前面胸骨方肋软骨相部分胸膜掩盖份胸腺成胸腺萎缩结缔组织代心包前方胸前壁仅隔胸筋膜部相左侧第4～6肋软骨胸骨端胸骨份左侧半心包穿刺术进行免伤肺胸膜心包两侧隔胸膜相贴方食胸动脉迷走神毗邻
（二）操作应解剖学点
1术前宜行X线超声检查决定穿刺部位估计积液量
2 常穿刺部位
1）胸骨旁心包穿刺法穿刺点左侧第5第6肋间隙紧胸骨左缘进针胸膜遮盖心包裸区进入第6肋间隙穿刺第5肋间隙安全第6肋间隙穿刺易刺伤胸膜外着心脏缘积液积聚部位损伤心脏性相较少
2）剑突心包穿刺法穿刺点胸骨剑突左第7肋软骨交角方剑胸结合处穿刺针腹壁呈45°角肩胛间区刺入
（三）失误防范
1防止刺伤心肌穿刺时心电图前导联针尾连接旦进针深触心外膜出现QRS波倒置现象
2严格掌握适应症术定危险性应心电图监视实施
3术前应作心脏超声检查确定液段确定具体穿刺部位选液段距体表部位作穿刺进针部位
4术前病作解释消顾虑嘱病穿刺时切勿咳嗽深吸气
［节提示］
１心包前窦位置特点
２心包穿刺常进针部位
３心包穿刺应注意
第三节腹膜腔穿刺术
腹膜腔穿刺床常种诊疗手段腹壁插入穿刺针导行抽取腹腔积液注入药物行工气腹利腹腔镜诊疗
（）解剖学基础
1腹壁解剖
1）皮肤浅筋膜腹部皮肤薄富弹性脐部外皮组织疏松相连腹部浅筋膜身体部位浅筋膜相互延续腹壁部（约脐面）浅筋膜分深浅两层浅层Camper筋膜含脂肪称脂肪层越腹股沟韧带直接移行股部浅筋膜深层Scarpa筋膜富弹力纤维称膜性层层腹前正中线处深部白线愈着跨越腹股沟韧带方横指处附股部深筋膜（阔筋膜）耻骨结节间附着越耻骨联合阴囊会阴浅筋膜（Colles筋膜）相延续
2）腹壁深筋膜肌层腹部深筋膜腹壁三层阔肌分四层浅层腹外斜肌浅面中间两层分覆盖腹斜肌腹横肌浅面深层腹横筋膜
2肌层
1）腹外斜肌obliquus externus abdominis腹肌中浅宽阔扁肌外半肌腹半腱膜肌纤维前走行腱膜参腹直肌鞘构成部腱膜形成腹股沟韧带
2）腹斜肌obliquus internus abdominis位腹外斜肌深面肌纤维方腹外斜肌纤维相交叉该肌腱膜参腹直肌鞘组成该肌缘部分延续成提睾肌
3）腹横肌transversus abdominis腹壁肌中位置深层肌肉该肌起始范围广泛肌纤维横侧行移行腱膜该腱膜参腹直肌鞘构成
4）腹直肌腹直肌鞘rectus abdominis and sheath of rectus abdominis腹直肌位腹部正中线两侧肌纤维行3～5横行腱划分割腹直肌腹直肌鞘包裹腹直肌鞘腹外侧三层阔肌腱膜构成该鞘前层完整层腹直肌1／3处(相脐40～50cm)完全缺形成弓状线两腹直肌鞘正中线愈合成腹白线
5）腹横筋膜transversalis fascia层较致密薄膜位腹横肌深面腹筋膜部分
3腹膜外脂肪腹膜壁层
腹横筋膜深层疏松结缔组织脂肪腹膜壁层相隔称腹膜外脂肪层腹膜间隙疏松结缔组织相连续层存腹膜极易腹横筋膜分离腹膜壁层腹壁层分膈腹膜盆腹膜相延续
4腹壁重血
1）腹壁动脉superior epigastric artery胸廓动脉穿膈肌延续行腹直肌腹直肌鞘层间
2）腹壁动脉inferior epigastric artery腹股沟韧带稍方起髂外动脉行腹直肌腹直肌鞘层间该动脉体表投影：腹股沟韧带中1／3交点方脐连线该动脉腹壁动脉间吻合
3）旋髂深动脉deep iliac circumflex artery起髂外动脉斜分支营养髂棘附肌肉
5腹膜腹膜腔
腹膜peritoneum覆盖腹盆腔壁面腹盆腔脏器表面层薄光滑浆膜呈半透明状腹膜覆盖部位分：腹膜壁层（壁腹膜）衬腹盆腔壁面膈面腹膜腹膜脏层（脏腹膜）覆盖腹盆腔脏器表面腹膜腹膜壁层腹膜脏层互相移行延续围成规潜性腔隙称腹膜腔peritoneal cavity腹膜腔含少量浆液男性腹膜腔完全密闭腔隙女性腹膜腔藉输卵子宫阴道外界相通生理状态藉宫颈粘液塞外界隔断腹膜腔低部位男性膀胱直肠陷凹女性子宫直肠陷凹
腹膜具分泌吸收保护支持修复功：①腹膜脏层分泌少量浆液（正常情况维持100~200ml）润滑保护脏器减少磨擦②支持固定脏器腹膜形成网膜系膜韧带等③吸收腹腔液体气体（腹膜壁层）④防御功腹膜腹膜腔浆液中含量吞噬细胞吞噬细菌害物质⑤腹膜具较强修复生力分泌浆液中含纤维素粘连作促进伤口愈合炎症局限化手术操作粗暴腹膜腔空气中暴露时间久造成肠袢纤维性粘连等发症
腹膜腔腹腔解剖学两相关概念腹腔指膈盆膈腹前壁腹壁间空腔腹膜腔指脏腹膜壁腹膜间腔隙床应中腹膜腔腹腔常严格区分手术肾肾腺剖腹产等常腹膜腔外进行
（二）操作应解剖学点
1体位取半（斜坡）卧位侧卧位腔积液(血脓)沉积腹膜腔低部位利穿刺抽取
2穿刺点选择
1）McBurney点处稍外侧处易伤腹壁动脉床选左侧
2）腹正中线稍外侧
3）左腹部腹直肌外侧
（三）失误防范
1避免刺伤脏腹部切口瘢痕附(部肠粘连)肠明显胀气者宜穿刺防止刺伤肠术前量排空尿液免刺伤膀胱
2穿刺时应避免损伤腹壁动脉干注意该动脉投影(见前)
3腹腔积液较时病采取定体位腹部叩诊浊音区穿刺
4抽液失败体位理想施术前腹膜腔积液(血)估计足腹腔穿刺中较常遇见时应改变穿刺部位女性阴道穹窿男性直肠前壁穿刺刺入腹膜腔低处奏效
5孕妇行腹膜腔穿刺时应谨防损伤子宫胎
［节提示］
１腹膜概念分部
２腹膜功
３腹膜腔概念男女性腹膜腔低部位
４腹壁层次组成神支配血组成
５腹直肌鞘组成
５腹腔穿刺常进针部位
第四节椎穿刺术
椎穿刺术包括硬膜外隙穿刺蛛网膜隙穿刺骶穿刺硬膜外隙穿刺行硬脊膜外隙麻醉时实施蛛网膜隙穿刺抽取脑脊液测颅腔压力行蛛网膜隙麻醉时实施
（）解剖学基础
1椎vertebral canal全部椎骨椎孔骶骨骶邻韧带构成端接连枕骨孔达骶裂孔椎骨纤维性道前壁椎体椎间盘韧带构成壁椎弓板椎间孔
椎形态椎部位形态差异较颈部呈圆形颈部腰部呈三角形胸部呈圆形骶部宽扁
椎包含脊髓血脊髓膜形成腔隙脊神根等
2脊髓脊髓膜周围腔隙
1）脊髓spinal cord前略扁圆柱体位椎长约400～500cm全长粗细等部颈膨部腰膨两膨形成部神元数量相较四肢出现关脊髓端缩细形成脊髓圆锥conus medullaris续神组织终丝第2骶椎水硬脊膜包裹终丝止尾骨
脊髓端枕骨孔处延髓相连端成男性达第腰椎体缘第二腰椎体缘女性脊髓端偏低达第二腰椎新生更低达第三腰椎
脊髓脑部间着广泛联系躯干四肢种刺激通脊髓传导脑产生感觉脑通脊髓完成复杂功正常生理状态脊髓许活动脑控制完成脊髓身完成许反射活动见脊髓功①传导路径中继站②反射中枢
2）脊髓膜
①硬脊膜spinal dura mater致密结缔组织构成厚坚韧均厚度03～10mm硬脊膜端枕骨孔处硬脑膜相连续附着枕骨孔边缘包裹脊髓脊神根终末达第二骶椎包裹外终丝贴附尾骨背面固定脊髓
②蛛网膜spinal arachnoid mater位硬脊膜深面层半透明薄膜松散胶原纤维组成膜松松覆盖脊髓表面面伸出许结缔组织梁深层软脊膜相连
③软脊膜spinal pia mater含丰富血结缔组织薄膜紧紧贴脊髓脊神根表面伸入脊髓沟续软脑膜续脊髓末端终丝软脊膜脊髓两侧面折成锯齿状膜性结构称齿状韧带侧缘脊神前根间附着脊髓侧缘外侧齿状突起蛛网膜起附硬膜面齿状韧带固定脊髓作椎手术定位标志
3）．脊髓膜形成腔隙脊髓周围椎脊髓膜膜诸层间形成腔隙硬膜外隙蛛网膜隙
①硬膜外隙epidural space位硬脊膜外面椎骨骨膜椎韧带间含丰富疏松结缔组织淋巴椎静脉丛31脊神根腔端起枕骨孔端终骶裂孔颅相通硬膜外隙深度部位胸部深20～40mm第三腰椎处深处达60mm硬膜外隙负压呼吸运动波动硬膜外隙许结缔组织梁束状纤维性中隔时结构腔分隔成前左右部分种现象颈段胸段出现率较高体差异硬膜外麻醉时会出现单位麻醉麻醉全现象
硬膜外隙总容积约l00ml中骶硬膜外隙250～300ml
②蛛网膜隙subarachnoid space位蛛网膜软脊膜间腔充满脑脊液脊髓周围蛛网膜隙脑周围蛛网膜隙相连通达第二骶椎高度腔端相第腰椎第二骶椎处扩形成终池
（二）操作应解剖学点
1硬膜外隙穿刺麻醉药品注入腔达神阻滞效果
1）体位侧卧位身体屈曲
2）穿刺采正中线穿刺法旁正中线穿刺法般胸段腰段正中线刺入法胸椎中段旁正中线进针法老年棘韧带钙化脊柱弯曲畸型棘突间隙清者宜旁正中法穿刺
①正中线穿刺法选定棘突间隙位棘突缘作刺入点针刺入位置必须脊柱正中矢状线针穿透黄韧带时阻力骤失感提示进入硬膜外间隙
穿层次：外次皮肤浅筋膜棘韧带棘间韧带黄韧带达硬膜外隙
②旁正中线穿刺法正中线旁10cm处进针避开棘突间棘韧带黄韧带入硬膜外隙应法注意进针方深度般针应略偏侧头侧进针深度应皮肤垂直椎弓板距离加05～15cm法求针尖勿偏离中心线
③穿层次：外次皮肤竖脊肌黄韧带达硬膜外隙
3）穿刺时防止穿透硬膜胸段进行旁正中刺入法针偏侧进针深尚伤胸膜
2 骶穿刺
1）体位侧卧位身体屈曲
2）硬膜外隙穿刺部分骶穿刺时取侧卧位俯卧位触清骶角两侧骶角连线中点穿刺点穿刺针垂直刺入皮肤穿透骶尾韧带时阻力消失感针尖尾侧倾斜皮肤呈30°~45°角针推进20cm
3）穿层次：外次皮肤浅筋膜硬脊膜蛛网膜达蛛网膜隙
3 蛛网膜隙穿刺
1）体位身体屈曲侧卧位
2）穿刺体位穿刺时体位取侧卧位膝髋关节屈曲双手紧抱头部身体呈屈曲状
3）穿刺部位第3~4第4~5腰椎棘突间隙垂直刺入穿层次见前
4）床应抽取脑脊液测腔压力行麻醉
5）穿层次：外次皮肤浅筋膜棘韧带棘间韧带黄韧带硬膜外隙硬脊膜蛛网膜达蛛网膜隙
（三）失误防范
1进针困难穿刺点棘突间隙中点进针时针尖未保持原进针方偏两侧骨质增生黄韧带骨(钙)化等原导致进针困难术前证实
2脊神损伤通常力猛刺入深伤神根防止损伤脊髓进针程中应注意问题
1）穿刺时椎间隙位置定正确
2）动作轻柔巧忌椎间隙反复穿刺
3）刺入深度严格控制
［节提示］
１椎围成容
２硬膜外隙位置含物特点
３蛛网膜隙位置含物特点
４脊髓膜形成间隙
５蛛网膜隙进针部位体位解剖学基础
第五节阴道穹窿穿刺术
阴道窟窿穿刺妇产科常诊疗手段确定子宫直肠陷凹积液性质穿刺引流注入药物
（）解剖学基础
1阴道vagina连接子宫外生殖器前扁肌性道女性交接器官月胎娩出道粘膜肌层外膜构成富伸展性阴道前壁壁侧壁前壁互相贴前壁短约70~90cm壁长约100~120cm阴道长轴方伸前方部较窄端阴道口开口阴道前庭处女阴道口周围处女膜附着处女膜呈环形半月形伞状筛状处女膜破裂阴道口周围留处女膜痕阴道端宽阔包绕子宫颈阴道部两者间形成环形凹陷称阴道穹fornix of vagina阴道穹分互相连通前穹窿两侧穹窿穹窿深约10~20cm方直肠子宫陷凹两者间仅隔阴道壁覆盖层腹膜腹膜腔积液时存积直肠子宫陷凹穹窿饱满消失
阴道位骨盆中央前膀胱尿道邻直肠床隔直肠前壁触诊直肠子宫陷凹子宫颈子宫口阴道部穿尿生殖膈膈尿道阴道括约肌肛提肌均阴道括约作
2子宫腔称子宫腔子宫颈腔称子宫颈canal of cervix of uterus未产妇子宫口圆形边缘光滑整齐产妇横裂状子宫口前缘分称前唇唇唇较长位置较高
（二）操作应解剖学点
1体位取膀胱截石位
2穹窿穿刺实施
1）窥阴器暴露子宫口宫颈钳钳住唇前方牵拉暴露穹窿
2）穿刺穿刺针子宫颈阴道粘膜交界方l0cm处穹隆正中部位宫颈行方刺入针穿阴道壁失阻力落空感时示已刺入直肠子宫陷凹
3）穿刺深度方穿刺深度般1~2cm勿偏离宫颈行方避免损伤直肠子宫子宫壁炎性粘连者慎肠粘连者应禁
（三）失防范
1穿刺方穹窿中点着子宫颈行方刺入子宫直肠陷凹盲目两侧刺入免损伤周围脏器
2刺入深度适度般10～20cm深刺伤盆腔脏器危险
3抽出腹腔容物子宫直肠陷凹积液(血)量少刺入深腹膜腔积液浓稠穿刺针尖孔堵应转动穿刺针穿刺针作适洗
［节提示］
１ 阴道窟窿概念分部阴道窟窿位置特点
２ 阴道窟窿穿刺进针部位方床应意义
第六节骨髓穿刺术
血友病外类血液病某传染病寄生虫病骨髓细胞培养涂片（确定造血系统非造血系统疾病辅助诊断鉴诊断）网状皮系发性骨髓瘤供髓受髓等骨髓穿刺获取骨髓
（）解剖学基础
骨髓bone marrow充填长骨髓腔骨松质网眼骨髓分红骨髓黄骨髓骨髓种类型发育阶段血液细胞网状结缔组织构成丰富血分布胎幼时期全部骨髓腔骨松质网眼红骨髓含量发育阶段红细胞幼稚型血细胞呈红色称红骨髓red bone marrow具造血功着年龄增长(5～7岁)骨髓腔红骨髓逐渐脂肪组织代转呈乳黄色称黄骨髓yellowbonemarrow缺乏造血功量失血贫血时黄骨髓转化具造血功红骨髓般扁骨规骨部分骨松质中髂骨椎骨肋骨胸骨肱骨股胫骨()端红骨髓终生保存床常部位行骨髓穿刺获取骨髓诊断治疗
（二）操作应解剖学点
1穿刺部位穿刺目床选择穿刺部位般常采部位胸骨棘突髂嵴髂前棘髂棘髂结节等部位次股胫骨肱骨端穿刺目受髓者胸骨髂骨较适宜供髓者选髂骨椎骨棘突
骨髓穿刺选穿刺部位应考虑：①骨密质相薄骨松质量相存骨髓量相较述部位骨松质量较疏松受张力重力较②取穿刺部位体表清楚触固定较方便周围重器官少安全性相③穿刺进针点面积定宽度穿刺进针点直接位皮
2体位取穿刺部位定取坐位仰卧位侧卧位等病取体位
胸骨穿刺术
1 解剖学基础
胸骨柄manubriun sterni胸骨柄体剑突三部分构成胸骨体柄连接处微前突起称胸骨角胸骨柄长度均值：4817±604mm中男性稍长女性胸骨柄厚均值：1257±146mm男女性差异胸骨体长均值：8759±2862mm男性明显长女性胸骨体厚均值：1369土628mm男女性间差异胸骨角面方气杈动脉弓分支腔静脉属支等重结构
2．操作应解剖学点
1) 穿刺部位体位穿刺点选胸骨柄体部进针点相第1肋间隙第2肋间隙部位选择处皆应胸骨正中线避开胸骨角患者取仰卧位两肢伸直两肢然伸直置体侧必时背部垫枕胸骨突起利操作
2) 穿刺点穿刺针皮肤呈直角针穿透皮肤抵达骨膜针胸骨间呈30°～45°角刺入深度约10~15cm穿透骨密质时稍阻力应缓慢旋钻式钻透骨皮质空虚感病酸痛感示穿刺成功
3）胸骨柄颈静脉切迹穿刺体位取仰卧位头量仰肩部垫软枕针颈静脉切迹中点处胸骨柄长轴致刺入
3．失误防范
1) 穿刺深穿透胸骨损伤隔穿刺深度严格设定
2) 损伤肺等胸脏器穿刺程针两侧偏斜防止穿刺程中偏两侧术者拇指食指始终固定穿刺点胸骨侧缘
3) 胸骨穿刺施术时易病恐惧感足处术前应患者解释施术程中感觉配合求
4) 取胸骨柄穿刺部位防止力猛穿透胸骨胸骨柄颈静脉切迹中点忽偏前防止穿刺程中辟开胸骨柄针杆胸骨柄行刺入防止力猛刺透胸骨伤胸骨方重结构
棘突穿刺术
取棘突穿刺获取骨髓行胸骨穿刺相安全获取骨髓量胸骨穿刺点面积易固定刺入髓腔较难足处棘突穿刺选择第1112胸椎第1～3腰椎棘突
1 解剖学基础
第1112胸椎棘突已接腰段腰椎棘突腰椎棘突长约250~260mm高约160~16．5mm厚约60～65mm
2 操作应解剖学点
1）穿刺部位体位选择第1112胸椎第1～3腰椎棘突患者坐床半身量取前倾位反坐椅子侧卧腰背弯曲棘突暴露更清楚
2) 穿刺实施
①穿刺首选第1～3腰椎棘突该部位棘突尖端骨密质棘突体胸骨致密棘突尖面积相较易固定尤易滑脱穿刺时易刺入髓腔采棘突体穿刺
②进针方深度固定棘突穿刺成功关键选胸椎棘突尖进针点针棘突成直角刺入穿透骨密质改成45°角刺入约10~15cm左右取腰椎棘突尖进针点针棘突呈直角直接刺入约15cm落空感病酸痛示穿刺成功
取棘突体穿刺点针竖(骶)脊肌缘距棘突尖约l0cm处刺入皮肤40°～45°角棘突体刺入刺入深度相棘突尖刺入髓腔浅
3 失误防范
取棘突尖入路棘突尖固定棘突穿刺成功关键力猛刺入时偏两侧穿透棘突体导致穿刺失败
髂骨穿刺术
l 解剖学基础
髂嵴iliac crest髂嵴面观全程呈~体表清楚触髂结节tubercle of iliac crest髂前棘方约50~70cm处髂嵴外唇外突起髂前棘anterior and posterior superior iliac spine分髂嵴前端突起髂嵴髂结节髂前棘骨面积椎骨棘突易触易固定髓腔含骨髓量相取进针部位重脏器优胸骨棘突骨质较致密尤髂前棘处刺入髓腔难胸骨棘突髂嵴厚度均1705~180mm髂前棘处厚度约150~1550mm
2 操作应解剖学点
1）穿刺部位体位髂前棘髂结节髂棘髂嵴髂粗隆患者取体位穿刺部位取仰卧位侧卧位俯卧位
2）穿刺技术穿刺针取穿刺部位骨面呈直角刺入约10~15cm左右穿刺进针中落空感病酸痛感止
3．失误防范髂骨穿刺推荐穿刺部位周围均重脏器进针时保持穿刺角度洞穿髂骨机会等均较成功率相较
长骨()端穿刺术床应较少婴幼中实施
（三）骨髓穿刺失误防范
骨髓穿刺术述部位骨髓穿刺术中简略提发生失误外行骨髓穿刺术均列失误
1断针断针针身质量问题外施术者身应注意针握紧力忌暴力进入髓腔强行改变针方
2滑脱防止滑脱穿刺进针点固定关键时穿透骨密质时力定适度持针力旋转式钻透骨密质胸骨骨密质相较薄容易穿透进针深度掌握15~20cm左右旦滑脱立退针棘突表面骨密质较胸骨处密固定定难度周围重结构髂嵴髂结节髂前棘髂粗隆等处周围重结构述两处便滑脱危险性相较
3麻醉骨膜丰富神末梢麻醉应充分
［节提示］
１骨髓概念分部功终生保存红骨髓部位
２骨髓穿刺常部位骨髓穿刺选择部位原
３胸骨棘突体髂骨穿刺尤点缺点
第七节颌窦穿刺术
颌窦穿刺分诊断性穿刺治疗性穿刺诊断性穿刺解颌窦炎性分泌物性质注入造影剂等治疗性穿刺窦腔积脓积血洗出窦腔然注入治疗性药物
（）解剖学基础
颌窦maxillary sinus颌窦鼻旁窦中位颌骨体均容积约1467ml间颌窦呈锥形5壁颌窦前壁中份尖牙窝骨质较薄壁眶壁较薄颌窦炎症肿瘤壁入眶底壁邻颌磨牙根常低鼻腔处骨质菲薄约20％牙槽窝窦底相通尤第12磨牙处见牙根感染常引起牙源性颌窦炎侧壁邻中鼻道鼻腔外侧壁份骨质较薄常鼻道穿通壁进行颌窦穿刺颌窦口形态存体差异
颌窦开口中鼻道开口位侧壁高处窦底较低颌窦炎症化脓时分泌物常引流畅易致积脓窦腔炎性积液时体位引流重种治疗措施
（二）操作应解剖学点
1体位部位
1）穿刺体位般专椅施术者需患者头部固定
2）穿刺部位鼻道中段顶部距鼻甲前端10～20cm处处骨质薄
2穿刺实施
1）进针方深度鼻甲周围粘膜局麻针刺外方指眼外眦40°~45°角刺入角度异学者推荐脸形瘦长者五官距离远入针角度适五官距离较入针角度适
2）进针技术穿刺部位骨质发育厚薄坚硬度差异较刺入力量控制适度持针技术关键持针旋转式钻透骨质落空感显示穿刺成功回吸分泌物提高穿刺成功率安全性术前应X光片造影解窦腔粘膜炎症程度骨质发育情况助穿刺时掌握力刺入深度
（三）失误防范
1刺入面部软组织刺入角度深造成穿刺部位患者层增生炎性组织层增生骨性组织鉴穿刺时力量握重
2刺透颌窦顶部穿刺角度份深致重者刺入眼眶导致眶感染
3刺入侧壁力刺入窦腔落空感未掌握盲目推进穿刺针骨质破损骨质疏松病例阻力感明显甚穿透骨质感反明显阻力感空虚感明显等应予查明原方继续实施刺破外侧壁刺入翼腭窝
4穿刺洗时空气进入颌窦静脉面静脉颈静脉心腔形成气栓种性少见应予注意遇出血较者定查清原时采取止血等措施
［节提示］
１颌窦位置窦腔开口部位特点
２颌窦穿刺进针部位
第八节耻骨膀胱穿刺术
急性尿潴留导尿失败者导尿禁忌者需作膀胱造口引流等考虑作穿刺术排潴留膀胱尿液获取尿液样作特殊检查细菌培养等
（）解剖学基础
膀胱urinary bladder膀胱储存尿液肌性囊状器官形态位置壁厚薄尿液充盈程度异膀胱均容量300~500ml新生约成1／10老年膀胱肌紧张力减低容量增女性较男性略
空虚膀胱呈锥体形分尖体底颈四部间明确界线顶前方称膀胱尖底方顶底间部分称膀胱体膀胱部前列腺底(男性)尿生殖膈（女性）相接称膀胱颈尿道口
空虚膀胱全部位骨盆腔顶般超耻骨联合缘新生膀胱位置高成老年膀胱位置较低充盈时方超出耻骨联合缘甚前腹壁部相贴
膀胱毗邻前方耻骨联合两者间称膀胱前隙间隙丰富结缔组织静脉丛耻骨前列腺韧带方男性精囊输精直肠壶腹女性子宫阴道相邻
膀胱腹膜间位器官膀胱尿液充盈渐伸展时腹膜移膀胱极度充盈时膀胱腹前壁腹膜反折线移耻骨联合缘时耻骨联合缘行膀胱穿刺术腹膜腔直接入膀胱腔
（二）操作应解剖学点
1体位穿刺部位取仰卧位穿刺点耻骨联合缘10～20cm处刺入
2穿刺实施
1）进针方深度针耻骨联合缘正中线针杆腹前壁成直角稍方刺入明显空虚感尿液穿刺针中溢出示穿刺成功
2）穿刺技术耻骨联合缘中线处腹前壁均厚度约20～30cm左右(肥胖者外)该部位软组织腹白线韧性进针时应缓慢刺入膀胱落空感较穿刺落空感明显
3．穿结构浅入深次皮肤皮组织腹白线腹横筋膜膀胱壁达膀胱腔
（三）失误防范
1进针角度保持腹前壁垂直稍方盲目偏两侧方免伤肠膀胱颈周围静脉丛导致难处理出血
2尿液排放速度应缓慢尤量尿潴留者绝快速尿液排空膀胱压逐渐降低免膀胱压骤降引起膀胱出血身体虚脱
［节提示］
１膀胱位置形态腹膜关系床应意义
２膀胱穿刺进针部位
腰椎穿刺诊断治疗安全效实施项操作医师需解腰椎穿刺禁忌证相关解剖学程度减少发症发生危险方法然腰椎穿刺极少发生危险旦发生严重甚危患者生命解腰椎穿刺适应证禁忌证正确操作方法危险发生率降低
适应证
腰椎穿刺获脑脊液（CSF）样帮助诊断感染炎症肿瘤代谢程治疗性适应证包括予化疗药抗生素麻醉剂
禁忌证
腰椎穿刺时患者体位影响患者心肺功定程度心肺功障碍患者应避免接受腰椎穿刺列患者应避免接受项操作包括脑疝形成征兆患者颅压升高导致初期脑疝形成患者颅压升高局灶性神系统症状患者果医师实施腰椎穿刺存顾虑应开始该操作前患者进行头颅计算机体层摄影（CT）检查CT定确定患者否颅压升高征象凝血障碍增加脊髓血肿发生危险现清楚什程度凝血障碍会增加脊髓血肿发生危险前接受腰部手术患者果介入放射科医师利影学技术进行腰椎穿刺增加操作成功率
腰椎穿刺器械
商品化腰椎穿刺包包括进行腰椎穿刺必需器件：支带针芯腰穿针皮肤消毒液手术巾收集测压计首选22gauge穿刺针穿刺孔较减少发生CSF渗漏危险般说婴15英寸（38 cm）针童25英寸（63 cm）针成35英寸（89 cm）针
体位
患者应采取侧卧位坐位获准确开放压减少穿刺头痛危险侧卧位较患者体位接受腰椎穿刺医师学会患者左侧右侧卧位直立位时进行该操作患者基姿势旦确定医师应指导患者采取胎体位猫样弓起腰部增加棘突间间隙患者坐位时腰椎应桌面垂直患者侧卧位时腰椎应桌面行
界标
两侧髂脊缘间划条线L4棘突中线相交L3L4L4L5间间隙进针位置点位脊髓终末段方医师应消毒皮肤注射局麻药前摸清界标操作界标模糊清皮肤标记笔标出正确位置
穿刺前准备
医师带消毒手套适消毒剂（聚维酮－碘含氯定溶液）消毒皮肤中心开始圈圈外扩然覆盖消毒巾
止痛镇静
腰椎穿刺患者感疼痛安适合剂量局部麻醉药果时间允许医师患者进行皮肤消毒前局部麻醉药乳膏皮肤消毒铺消毒巾皮注射局部麻醉药全身镇静药止痛药
腰椎穿刺
医师次摸清界标中线位置棘突缘插入带针芯穿刺针针头头部约呈15度似着患者脐部方CSF漏引起穿刺头痛新资料提示采铅笔头样针头降低头痛发生危险种针头硬脊膜囊纤维散开会切断果较常斜面针头针头斜面应位矢状面样脊柱轴行纤维散开会切断
果进针位置正确穿刺针应次通皮肤皮组织棘韧带棘突间棘间韧带黄韧带硬膜外隙（中包括椎静脉丛硬脊膜蛛网膜）进入蛛网膜腔位马尾神根间穿刺针通黄韧带时医师感觉种突破感时应针芯拔出2 mm观察否脑脊液流出果穿刺成功碰骨穿刺针退皮组织退出皮肤调整方次进针针头旦进入蛛网膜腔CSF流出果穿刺时创伤CSF稍带血色收集CSF时CSF应清澈血非存蛛网膜腔出血果脑脊液流出畅针头旋转90度针头开口处神根堵塞
开放压
侧卧位患者测量开放压根软测压计穿刺针针座相连项操作应收集样前完成液柱升读出测量值您心脏呼吸运动引起液面搏动
腰椎穿刺操作注意事项（1）操作：①病解释穿刺目注意事项消紧张恐惧心理取配合嘱排尿②术前做普鲁卡皮试备齐物携病床前屏风遮挡③病侧卧硬板床取枕头背部齐床铺橡皮巾治疗巾头胸前弯曲双手抱膝双膝腹部弯曲腰背量弓起椎间隙增宽利穿刺④穿刺时协助病固定姿势避免移动防针头折断童尤重⑤穿刺部位般取3～4腰椎间隙两侧髂脊连线脊棘线第3腰椎间隙⑥穿刺部位严格消毒术者戴菌手套铺洞巾2普鲁卡作局部浸润麻醉⑦术者持腰椎穿刺针（套针芯）腰椎间隙垂直进针推进4～6cm（童2～3cm）深度时感阻力突然消失表明针头已进入脊膜腔拔出针芯脑脊液动流出时病全身放松静呼吸双肢头部略伸展接压力见液面缓缓升定面见液面呼吸波动读数脑脊液压力压力明显增高针芯完全拔出脑脊液缓慢滴出防脑疝形成⑧穿刺程注意观察病意识瞳孔脉搏呼吸改变病情突变应立报告医生停止操作协助抢救⑨需解蛛网膜腔阻塞作动力试验（称压颈试验）测定初压压迫病侧颈静脉１０秒进行观察判断Ａ脑脊液压力压颈立升原水１倍解压迫２０秒迅速降原水表明蛛网膜腔阻塞Ｂ脑脊液压力压颈升表明蛛网膜腔完全阻塞Ｃ脑脊液压力压颈缓慢升解压迫缓慢降降表明蛛网膜腔完全阻塞⑩接取脑脊液3～5ml菌试中送检需作细菌培养应菌试口酒精火焰灭菌接取脑脊液然口棉塞通酒精灯火焰灭菌盖棉塞需作鞘注射时药液缓慢注入⑾术毕套入针芯拔出腰椎穿刺针针孔碘酒消毒覆盖菌纱布胶布固定1周勿沾湿穿刺处⑿清理床单物记录脑脊液量颜色性质采集标立送化验（2）注意事项①穿刺病枕卧4～6时颅压高者卧12～24时继续观察病情况头痛恶心腰痛等反应②防止低压性头痛穿刺针粗早起床脑脊液穿刺孔处外漏引起病站立时头痛加重卧缓解1～3天消失长者达7～0天旦发生病应卧饮盐水静脉点滴生理盐水500～1000ml加垂体叶素促进脑脊液分泌③颅压增高者宜作腰椎穿刺避免脑脊液动力学突然改变颅腔脊髓腔间压力衡导致脑疝形成④穿刺部位化脓感染禁止穿刺免引起蛛网膜腔感染⑤鞘注射药物需放出等量脑脊液药物生理盐水衡释注射应极缓慢⑥穿刺程中出现脑疝症状时（瞳孔等意识清呼吸异常）应立停止放液椎注入空气生理盐水（10～12ml）静泳注射20甘露醇250ml⑦躁动安合作者镇静剂基础麻醉进行需专辅助
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穿刺步骤：
术前准备 体位 定点 消戴铺麻 穿刺 术毕
术观察
1术前准备：①介绍②解释：次操作名称目（诊断治疗放液体）必性重性介绍操作方法解患者思想顾虑紧张情绪③物品：穿刺包麻醉药品手套腹腔穿刺特殊求中单塑料单严格执行三查七氧气种抢救药品物品心电监护仪④针性检查：三常规出凝血时间（骨髓穿刺必须求）生命体征⑤麻醉药品皮试⑥注意事项：避免紧张注意局部皮肤清洁密切配合（怕痛胸膜腔穿刺避免咳嗽腹腔穿刺避免剧烈腹式呼吸腰椎穿刺保持体位骨髓穿刺怕痛）⑦询问患者否利卡敏史做普鲁卡皮试⑧排空便尤腹腔穿刺⑨腹腔穿刺腰椎穿刺骨髓穿刺松开裤带充分暴露穿刺点胸膜腔穿刺充分暴露背部⑩签定知情意书：说明出现症状果果意签意放弃
胸腔穿刺术
1术前准备：面般求外重点①进行深呼吸咳嗽果定须克制先告时停止穿刺②熟悉解剖层次：区胸膜腔胸腔③④⑤⑥⑥
2体位：坐位半卧位协助患者反坐背椅面椅背椅背放薄枕双手放椅背薄枕额部伏前臂（健侧臂置椅背头枕臂病侧臂伸头顶样扩肋间隙宽度）危重病患者体弱患者半坐卧式背架枕头支撑患者背部患者前臂置枕部（斜坡卧位病侧手举枕头伸头顶样扩肋间隙宽度）
3定点：首先分两种情况：局限（包裹）性积液弥漫性积液前者扣诊B超X线定位积液中心进行定点者定点位置：穿刺处选肩胛角线腋线第7～8肋间选腋中线第6～7肋间腋前线第4肋间取腋线肩胛线间区域穿刺点应位肋缘稍缘刺入免损伤肺肋间血神束系气胸穿刺抽气穿刺部位应体检X片检查确定气量处通常采4～5肋间腋前线腋中线处第2前肋间隙锁骨中线外处穿刺点肋角前免伤肋间血神应肋间隙中部刺入摸中心笔描出
4消毒：穿刺点中心范围约15cm碘酒先脱碘心圆进行三次第二次超第次范围第三次超第二次范围
5戴消毒手套：首先手提起手套袋查手套位置手套口什位置提起拇指否应戴手套强调严格菌操作
6铺巾：洞巾部卷起铺开严格菌巾钳固定
7麻醉：先抽取麻醉药品弹空气空气先45度刺入皮肤皮丘然垂直刺入抽吸回血注射刺入抽吸回血注射重复落空感抽注射抽出注射器注射器进入深度作穿刺深度标准纱布压片刻病痛感（麻醉药物起效）开始穿刺
8请助手逐层开穿刺包取出穿刺针止血钳夹住硅胶层纱布包裹止血钳穿刺针头部左手拇指食指分开固定皮肤右手持针垂直皮肤缓慢进入落空感（抵抗感突然消失）时停止穿刺助手止血钳紧贴皮肤夹住固定穿刺针然注射器进行抽吸先连接夹住硅胶止血钳先抽取15ml液体5ml 进行常规检查放入安培中10ml 做培养培养时应该先试递助手助手先酒精灯消毒口注入液体消毒口点燃酒精棉球塞住口然抽取液体首次放液体超600ml 次超1000ml 次取注射器时先夹闭硅胶抽取液体程中严密观察反应果异常（紧张休克胸膜反应等）立停止必时终止穿刺症处理
9术毕：注射器时先夹闭硅胶酒精棉球消毒穿刺点抽出穿刺针消毒压1——2分钟纱布覆盖胶布固定谢谢病合作交代病术观察事项异常时通知医护员
10术观察
腹腔穿刺术
1术前准备：特求排空膀胱腹部切口瘢痕附(部肠粘连)肠明显胀气者宜穿刺防止刺伤肠
2体位：体位取半（斜坡）卧位卧位坐位侧卧位腔积液(血脓)沉积腹膜腔低部位利穿刺抽取
3选点：①少量积液：尤包裹性分隔积液B超定位②诊断性穿刺：侧卧位取脐水线腋前线腋中线交点③般情况：脐髂前棘联线中外13交点脐耻骨联合缘联线中点方1cm旁开15cm ④摸中心笔描出
4消戴铺麻
5穿刺：Z字型进针请助手固定先抽取15ml 做常规检查培养然进行放抽取腹水首次放1000ml 肝硬化腹水病次放液体超3000ml 抽液失败体位理想施术前腹膜腔积液(血)估计足腹腔穿刺中较常遇见时应改变穿刺部位女性阴道穹窿男性直肠前壁穿刺刺入腹膜腔低处奏效孕妇行腹膜腔穿刺时应谨防损伤子宫胎
6术毕：压3分钟蝶形胶布固定纱布覆盖量放液体者头腹带加压包扎避免腹腔压力突然降引起量血液流腹腔导致低血容性休克
7术观察：
腰椎（蛛网膜腔）穿刺术
1术前准备：硬板床床应抽取脑脊液测腔压力注射药物行麻醉
2体位：侧卧位双手抱膝身体屈曲头胸前曲助手帮助（果病配合）求背部操作台面呈垂直病拉台面边缘
3选点：髂嵴连线正中线交点第四腰椎间隙移动间隙摸中心笔描出
4消戴铺麻：麻醉椎间韧带深度约15cm根胖瘦决定
5穿刺：蹲针皮肤垂直缓慢转动进针针尖稍头部针头斜面正中线行进针深度成4~6cm 童2~4cm 协助病固定姿势避免移动防针头折断童尤重落空感时进入蛛网膜腔稍拔出针芯液体流出说明进入插入针芯果穿刺成功碰骨穿刺针退皮组织退出皮肤调整方次进针针头旦进入蛛网膜腔CSF流出果穿刺时创伤CSF稍带血色收集CSF时CSF应清澈血非存蛛网膜腔出血果脑脊液流出畅针头旋转90度针头开口处神根堵塞首先测开放压
6术毕：拔出压迫包扎枕卧4~6时
7术观测
8失误防范①进针困难穿刺点棘突间隙中点进针时针尖未保持原进针方偏两侧骨质增生黄韧带骨(钙)化等原导致进针困难术前证实②脊神损伤通常力猛刺入深伤神根防止损伤脊髓进针程中应注意问题：A：穿刺时椎间隙位置定正确B：动作轻柔巧忌椎间隙反复穿刺C：刺入深度严格控制
9腰椎穿刺操作注意事项
（1）操作：①病解释穿刺目注意事项消紧张恐惧心理取配合嘱排尿②术前做普鲁卡皮试备齐物携病床前屏风遮挡③病侧卧硬板床取枕头背部齐床铺橡皮巾治疗巾头胸前弯曲双手抱膝双膝腹部弯曲腰背量弓起猫样椎间隙增宽利穿刺④穿刺时协助病固定姿势避免移动防针头折断童尤重⑤穿刺部位般取3～4腰椎间隙两侧髂脊连线脊棘线第3腰椎间隙⑥穿刺部位严格消毒术者戴菌手套铺洞巾2普鲁卡作局部浸润麻醉⑦术者持腰椎穿刺针（套针芯）腰椎间隙垂直进针推进4～6cm（童2～3cm）深度时感阻力突然消失表明针头已进入脊膜腔拔出针芯脑脊液动流出时病全身放松静呼吸双肢头部略伸展接压力见液面缓缓升定面见液面呼吸波动读数脑脊液压力压力明显增高针芯完全拔出脑脊液缓慢滴出防脑疝形成⑧穿刺程注意观察病意识瞳孔脉搏呼吸改变病情突变应立报告医生停止操作协助抢救⑨需解蛛网膜腔阻塞作动力试验（称压颈试验）测定初压压迫病侧颈静脉１０秒进行观察判断Ａ脑脊液压力压颈立升原水１倍解压迫２０秒迅速降原水表明蛛网膜腔阻塞Ｂ脑脊液压力压颈升表明蛛网膜腔完全阻塞Ｃ脑脊液压力压颈缓慢升解压迫缓慢降降表明蛛网膜腔完全阻塞⑩接取脑脊液3～5ml菌试中送检需作细菌培养应菌试口酒精火焰灭菌接取脑脊液然口棉塞通酒精灯火焰灭菌盖棉塞需作鞘注射时药液缓慢注入⑾术毕套入针芯拔出腰椎穿刺针针孔碘酒消毒覆盖菌纱布胶布固定1周勿沾湿穿刺处⑿清理床单物记录脑脊液量颜色性质采集标立送化验
（2）注意事项①穿刺病枕卧4～6时颅压高者卧12～24时继续观察病情况头痛恶心腰痛等反应②防止低压性头痛穿刺针粗早起床脑脊液穿刺孔处外漏引起病站立时头痛加重卧缓解1～3天消失长者达7～0天旦发生病应卧饮盐水静脉点滴生理盐水500～1000ml加垂体叶素促进脑脊液分泌③颅压增高者宜作腰椎穿刺避免脑脊液动力学突然改变颅腔脊髓腔间压力衡导致脑疝形成④穿刺部位化脓感染禁止穿刺免引起蛛网膜腔感染⑤鞘注射药物需放出等量脑脊液药物生理盐水衡释注射应极缓慢⑥穿刺程中出现脑疝症状时（瞳孔等意识清呼吸异常）应立停止放液椎注入空气生理盐水（10～12ml）静泳注射20甘露醇250ml⑦躁动安合作者镇静剂基础麻醉进行需专辅助
骨髓穿刺术
1术前准备：强调疼痛感希够配合抽吸时酸痛感
2体位取穿刺部位定取坐位仰卧位侧卧位等胸骨髂前棘穿刺时取仰卧位髂棘穿刺时应取侧卧位腰椎棘突穿刺时取坐位侧卧位
3选点：穿刺目床选择穿刺部位般常采部位胸骨棘突髂嵴髂前棘髂棘髂结节等部位次股胫骨肱骨端穿刺目受髓者胸骨髂骨较适宜供髓者选髂骨椎骨棘突般常髂嵴髂前棘髂棘骨髓穿刺选穿刺部位应考虑：①骨密质相薄骨松质量相存骨髓量相较述部位骨松质量较疏松受张力重力较②取穿刺部位体表清楚触固定较方便周围重器官少安全性相③穿刺进针点面积定宽度穿刺进针点直接位皮
髂前棘：常取髂前棘方1～2cm处作穿刺点处骨面较容易固定操作方便安全
髂棘：位骶椎两侧臀部方骨性突出部位
胸骨柄：处骨髓含量丰富述部位穿刺失败时作胸骨柄穿刺处骨质较薄心房血严防穿透发生危险较少选
腰椎棘突：位腰椎棘突突出处极少选
4消戴铺麻：特强调麻醉麻醉骨膜骨膜放射性注射麻醉药物充分麻醉时间稍长镊子检查保证充分麻醉
5穿刺：骨髓穿刺针固定器固定适长度（髂骨穿刺约15cm肥胖者适放长胸骨柄穿刺约10cm）左手拇示指固定穿刺部位皮肤右手持针骨面垂直刺入（胸骨柄穿刺穿刺针骨面成30～40°角斜行刺入）脚芭蕾舞脚样稍微垫起身体重量进行穿刺穿刺针接触骨质左右旋转缓缓钻刺骨质感阻力消失穿刺针已固定骨时表示已进入骨髓腔
干燥20ml注射器栓退出1cm拔出针芯接注射器适力度缓慢抽吸见少量红色骨髓液进入注射器骨髓液抽吸量01～02ml宜（骨髓恰盖针筒底部）取注射器骨髓液推玻片助手迅速制作涂片5～6张送检细胞形态学细胞化学染色检查
需作骨髓培养接注射器抽吸骨髓液2～3ml注入培养液
未抽骨髓液针腔皮肤皮组织骨片填塞进针太深太浅针尖未髓腔时应重新插针芯稍加旋转钻入少许退出少许拔出针芯见针芯带血迹行抽吸获骨髓液次干抽时应进行骨髓活检
6术毕：加压压迫5分钟左右保证渗出
7术观察
8注意事项①穿刺针进入骨质避免摆动免折断②胸骨柄穿刺垂直进针力猛防穿透侧骨板③抽吸骨髓液时逐渐加负压作细胞形态学检查时抽吸量宜否骨髓液稀释宜少④骨髓液抽取应立涂片⑤病觉骨穿件恐怖事情实然骨穿方法简单般髂骨前()嵴胸骨部位局部注射少量麻药骨穿针抽取滴骨髓组织熟练医生操作骨穿全部程分钟抽出骨髓病马起床活动病觉骨穿会损伤元气种误解正常骨做造血组织均2600克次骨健穿刺抽取量仅0203克加骨做体生力强组织抽会快生成病健康没损伤会引起远期损伤
胸腔穿刺术常：（1）检查胸腔积液性质特殊细胞病原体确定诊断（2）抽出胸腔积液积气减轻压迫症状（3）胸腔注射药物进行治疗面简介绍胸腔穿刺术护理点
1术前护理
11 心理护理全面评估患者时解患者心理状态耐心细致做解释工作患者讲明胸穿目必性重性介绍操作方法解患者思想顾虑紧张情绪交代注意事项避免咳嗽转动身体免穿破肺泡引起气胸精神紧张者术前口服安眠酮01g15～30mg进行症处理针层次患者心理需求深浅繁简解答营造谐氛围健康护患关系效帮助患者解紧张忧虑恐惧保持良心理衡
12 准备查备齐穿刺术需种物严格执行三查七注意局部皮肤清洁备氧气种抢救药品物品心电监护仪等询问患者否利卡敏史做普鲁卡皮试
2术中护理
21 术中配合协助患者反坐背椅面椅背椅背放薄枕双手放椅背薄枕头部伏前臂（危重病患者半坐卧式背架枕头支撑患者背部患者前臂置枕部）般穿刺处选肩胛角线第7～9肋间选腋中线第6～7肋间腋前线第5肋间包裹性积液结合X线超声波检查定位协助医生进行穿刺抽液固定次抽液完毕取注射器时应先夹紧橡皮防止空气逆流入胸腔引起气胸次胸腔穿刺抽液时抽液速度快防止隔移位发生意外诊断性抽液50～100ml般首次超600ml次超1000ml穿刺抽液时应注意菌操作防止空气进入胸腔抽液完毕需留取胸腔积液标治疗需注射药物术毕拔出穿刺针覆盖菌纱布胶布固定治疗气胸者工气胸抽吸箱
22 病情观察护士方面等体贴真诚眼光正视患者适亲切握住患者手进行非语言安慰方面注意TPRBP等生命体征变化防止患者度紧张出现休克呼吸困难等症状密切观察患者头晕心悸胸闷面色苍白出汗刺激性干咳甚晕倒等胸膜反应果患者述症状时立停止抽液拔出穿刺针菌纱布压穿刺部位嘱患者卧予低流量吸氧2～5Lmin心电监护果患者症状缓解予皮注射01％肾腺素03～05mg做记录医学教育网搜集整理
3术护理
穿刺完毕嘱患者卧床休息30min密切观察患者生命体征胸部体征变化尤体温呼吸变化听取患者诉早发现种发症注意穿刺点渗血液体漏出患者神态呼吸稳离床活动观察记录抽出液体量颜色性质时患者通报穿刺结果注意患者思想心态动关心勉励勇敢面现实适应生活消心理负担积极心态治疗疾病争取早日康复
第四讲 穿刺术
穿刺术床诊疗中广泛开展技术操作指特制器械刺体腔器官髓腔抽取液体组织施术方法肝穿刺腹腔穿刺等
第节胸膜腔穿刺术
胸膜腔穿刺穿刺针刺入胸膜腔抽出胸膜腔积气积液积血脓穿刺方法床称胸腔穿刺
（）解剖学基础
1胸壁层次解剖
1）皮肤浅筋膜
胸部皮肤部厚薄胸前区前部较背部薄胸两侧部胸骨处薄胸部浅筋肋间动脉前穿支伴行肋间神分支胸廓动脉穿支胸肩峰动脉胸外侧动脉分支等穿行分胸骨旁线腋中线处浅出深筋膜皮分布胸前壁胸两侧部胸前外侧部皮肤第2~7肋间神皮支分布支配该区域皮肤胸神前支胸腹部皮肤节段性分布明显序次排列T2分布区域相胸骨角T4相乳头面T6相剑突面T8相肋弓面T10相脐面T12分布脐耻骨联合连线中点面床常节段性分布区域感觉障碍推断损伤面位置
2）深筋膜肌肉胸部深筋膜覆盖胸肌胸肢肌胸背部肌表面伸入肌外腋筋膜相续覆盖胸廓前外侧壁肌肉胸肌胸肌胸壁前部腹肌覆盖胸侧壁前锯肌腹外斜肌背部斜方肌背阔肌菱形肌等覆盖
3）肋间隙肋间隙胸壁固结构12肋构成11肋间隙肋间隙第46肋间隙长部水部斜肋间隙宽度部较部宽前部较部宽肋间隙肋间肌肋间血神束占
①肋间肌包括肋间外肌肋间肌
肋间外肌intercostales externi位肋间隙浅层肌纤维起位肋缘走前方止位肋缘方脊柱前方肋肋软骨连接处前肋间外膜代
肋间肌intercostales interni位肋间隙深层肌纤维起位肋缘止位肋缘胸骨侧缘肋角肋间膜肋中1／3处肋间肌分出层越肋肋沟止肋骨面称肋间肌肋间血神束行肋间肌肋间肌两层间
②肋间血第12肋间动脉发肋颈干肋间动脉外余9肋间动脉1肋动脉均发胸动脉该动脉肋角处入肋间肌肋间肌间紧贴肋沟前行肋沟排列关系静脉动脉神肋角处常分出副支位肋缘行走干循肋沟前行肋间隙前部胸廓动脉肋间支吻合
肋间静脉肋间动脉伴行前注入胸廓静脉注入奇静脉半奇静脉
③肋间神intercostal nevers胸神前支走行肋间隙称肋间神肋角处进入肋沟肋间肌肋间肌间行进
2胸膜胸膜pleura层薄浆膜互相移行外两层层包肺表面称胸膜脏层ｖｉｓｃｅｒａｌ ｐｌｅｕｒａ外层贴胸壁面膈面膈两侧称壁胸膜ｐａｒｉｅｔａｌ ｐｌｅｕｒａ胸膜壁层脏层肺根部相互移行形成潜完全密闭腔隙称胸膜腔pleural cavity负压正常情况含少量液体气胸胸膜腔积液胸膜粘连时胸膜腔功发生障碍两侧胸膜腔互相通肺位胸膜腔外胸腔胸膜腔胸腔解剖学两相关概念床称胸腔指胸廓膈等围成腔床实际应中严格区分胸腔胸膜腔脏层胸膜紧贴肺表面作肺身结构胚胎发育神支配言区壁层胸膜胚胎外层受躯体神支配疼痛定位较明确脏层胸膜胚胎层脏神支配疼痛定位明确牵拉等感觉较敏感
壁胸膜覆部位分肋胸膜膈胸膜隔胸膜胸膜顶部移行反折处形成胸膜隐窝ｐｌｅｕｒａｌ ｒｅｃｅｓｓ胸膜腔较隐蔽处包括肋膈窦肋膈窦中肋膈窦胸膜膜腔低部位
肋膈隐窝costodiaphragmatic recess称肋膈窦costodiaphragmatic sinus肋胸膜膈胸膜互相转折形成位位肺缘胸膜腔低部位呈半月形两侧互相通床胸膜腔积液穿刺常部位实施
3胸膜肺体表投影见第章
（二）穿刺应解剖学点
1体位
1）系穿刺抽取胸腔积液患者反坐椅子健侧臂置椅背头枕臂病侧臂伸头顶取斜坡卧位病侧手举枕头伸头顶样扩肋间隙宽度
2）系气胸抽气患者病情许取坐位站立位手臂抱头
2穿刺部位
1）系穿刺抽取胸腔积液取腋线肩胛线间区域肩胛角方第8肋间隙第9肋间隙穿刺点应位肋缘稍缘刺入免损伤肺肋间血神束
2）系气胸穿刺抽气穿刺部位应体检X片检查确定气量处通常采4～5肋间腋前线腋中线处第2前肋间隙锁骨中线处穿刺点肋角前免伤肋间血神应肋间隙中部刺入
3）包裹性脓肿脓肿中心部位穿刺
3穿结构皮肤浅筋膜深筋膜胸壁肌胸筋膜壁胸膜胸膜腔
（三）失误防范
1肺损伤穿刺深度般20～30cm左右深易伤肺导致气胸气胸穿刺易发生
2损伤肋间血神束严格穿刺部位进针进针点定肋稍缘般会损伤该结构
［节提示］
１肋间外肌位置起止点肌纤维走行方功神支配
２胸膜概念分部胸膜腔概念特点功
３壁胸膜分部名称
４胸膜隐窝概念组成
５肋膈隐窝（窦）概念特点床应意义
６胸膜腔穿刺常部位解剖学基础
７胸前外侧壁皮肤神支配
第二节心包腔穿刺术
心包腔穿刺术心包积液等心包填塞病变病例中应确定病缓解心脏压迫
（）解剖学基础
1心包心包pericardium分外层纤维层层浆膜层浆膜性心包分纤维性心包相贴壁层心脏相贴脏层心外膜浆膜性心包脏层（心外膜）壁层（纤维层）心底部包绕心脏出入心脏血根部相互移行形成心包腔pericardial cavity正常情况心包腔少量浆液
心包腔浆膜性心包脏壁两层返折处间隙称心包腔ｐｒｒｉｃａｒｄｉａｌ ｓｉｎｕｓ（隐窝）：心包横窦心包斜窦心包前窦心包前窦anterior inferior sinus of pericardinm位心包腔前部心包前壁移行壁形成体直立位时该处位置低心包积液常存窦中
2心包毗邻前面胸骨方肋软骨相部分胸膜掩盖份胸腺成胸腺萎缩结缔组织代心包前方胸前壁仅隔胸筋膜部相左侧第4～6肋软骨胸骨端胸骨份左侧半心包穿刺术进行免伤肺胸膜心包两侧隔胸膜相贴方食胸动脉迷走神毗邻
（二）操作应解剖学点
1术前宜行X线超声检查决定穿刺部位估计积液量
2 常穿刺部位
1）胸骨旁心包穿刺法穿刺点左侧第5第6肋间隙紧胸骨左缘进针胸膜遮盖心包裸区进入第6肋间隙穿刺第5肋间隙安全第6肋间隙穿刺易刺伤胸膜外着心脏缘积液积聚部位损伤心脏性相较少
2）剑突心包穿刺法穿刺点胸骨剑突左第7肋软骨交角方剑胸结合处穿刺针腹壁呈45°角肩胛间区刺入
（三）失误防范
1防止刺伤心肌穿刺时心电图前导联针尾连接旦进针深触心外膜出现QRS波倒置现象
2严格掌握适应症术定危险性应心电图监视实施
3术前应作心脏超声检查确定液段确定具体穿刺部位选液段距体表部位作穿刺进针部位
4术前病作解释消顾虑嘱病穿刺时切勿咳嗽深吸气
［节提示］
１心包前窦位置特点
２心包穿刺常进针部位
３心包穿刺应注意
第三节腹膜腔穿刺术
腹膜腔穿刺床常种诊疗手段腹壁插入穿刺针导行抽取腹腔积液注入药物行工气腹利腹腔镜诊疗
（）解剖学基础
1腹壁解剖
1）皮肤浅筋膜腹部皮肤薄富弹性脐部外皮组织疏松相连腹部浅筋膜身体部位浅筋膜相互延续腹壁部（约脐面）浅筋膜分深浅两层浅层Camper筋膜含脂肪称脂肪层越腹股沟韧带直接移行股部浅筋膜深层Scarpa筋膜富弹力纤维称膜性层层腹前正中线处深部白线愈着跨越腹股沟韧带方横指处附股部深筋膜（阔筋膜）耻骨结节间附着越耻骨联合阴囊会阴浅筋膜（Colles筋膜）相延续
2）腹壁深筋膜肌层腹部深筋膜腹壁三层阔肌分四层浅层腹外斜肌浅面中间两层分覆盖腹斜肌腹横肌浅面深层腹横筋膜
2肌层
1）腹外斜肌obliquus externus abdominis腹肌中浅宽阔扁肌外半肌腹半腱膜肌纤维前走行腱膜参腹直肌鞘构成部腱膜形成腹股沟韧带
2）腹斜肌obliquus internus abdominis位腹外斜肌深面肌纤维方腹外斜肌纤维相交叉该肌腱膜参腹直肌鞘组成该肌缘部分延续成提睾肌
3）腹横肌transversus abdominis腹壁肌中位置深层肌肉该肌起始范围广泛肌纤维横侧行移行腱膜该腱膜参腹直肌鞘构成
4）腹直肌腹直肌鞘rectus abdominis and sheath of rectus abdominis腹直肌位腹部正中线两侧肌纤维行3～5横行腱划分割腹直肌腹直肌鞘包裹腹直肌鞘腹外侧三层阔肌腱膜构成该鞘前层完整层腹直肌1／3处(相脐40～50cm)完全缺形成弓状线两腹直肌鞘正中线愈合成腹白线
5）腹横筋膜transversalis fascia层较致密薄膜位腹横肌深面腹筋膜部分
3腹膜外脂肪腹膜壁层
腹横筋膜深层疏松结缔组织脂肪腹膜壁层相隔称腹膜外脂肪层腹膜间隙疏松结缔组织相连续层存腹膜极易腹横筋膜分离腹膜壁层腹壁层分膈腹膜盆腹膜相延续
4腹壁重血
1）腹壁动脉superior epigastric artery胸廓动脉穿膈肌延续行腹直肌腹直肌鞘层间
2）腹壁动脉inferior epigastric artery腹股沟韧带稍方起髂外动脉行腹直肌腹直肌鞘层间该动脉体表投影：腹股沟韧带中1／3交点方脐连线该动脉腹壁动脉间吻合
3）旋髂深动脉deep iliac circumflex artery起髂外动脉斜分支营养髂棘附肌肉
5腹膜腹膜腔
腹膜peritoneum覆盖腹盆腔壁面腹盆腔脏器表面层薄光滑浆膜呈半透明状腹膜覆盖部位分：腹膜壁层（壁腹膜）衬腹盆腔壁面膈面腹膜腹膜脏层（脏腹膜）覆盖腹盆腔脏器表面腹膜腹膜壁层腹膜脏层互相移行延续围成规潜性腔隙称腹膜腔peritoneal cavity腹膜腔含少量浆液男性腹膜腔完全密闭腔隙女性腹膜腔藉输卵子宫阴道外界相通生理状态藉宫颈粘液塞外界隔断腹膜腔低部位男性膀胱直肠陷凹女性子宫直肠陷凹
腹膜具分泌吸收保护支持修复功：①腹膜脏层分泌少量浆液（正常情况维持100~200ml）润滑保护脏器减少磨擦②支持固定脏器腹膜形成网膜系膜韧带等③吸收腹腔液体气体（腹膜壁层）④防御功腹膜腹膜腔浆液中含量吞噬细胞吞噬细菌害物质⑤腹膜具较强修复生力分泌浆液中含纤维素粘连作促进伤口愈合炎症局限化手术操作粗暴腹膜腔空气中暴露时间久造成肠袢纤维性粘连等发症
腹膜腔腹腔解剖学两相关概念腹腔指膈盆膈腹前壁腹壁间空腔腹膜腔指脏腹膜壁腹膜间腔隙床应中腹膜腔腹腔常严格区分手术肾肾腺剖腹产等常腹膜腔外进行
（二）操作应解剖学点
1体位取半（斜坡）卧位侧卧位腔积液(血脓)沉积腹膜腔低部位利穿刺抽取
2穿刺点选择
1）McBurney点处稍外侧处易伤腹壁动脉床选左侧
2）腹正中线稍外侧
3）左腹部腹直肌外侧
（三）失误防范
1避免刺伤脏腹部切口瘢痕附(部肠粘连)肠明显胀气者宜穿刺防止刺伤肠术前量排空尿液免刺伤膀胱
2穿刺时应避免损伤腹壁动脉干注意该动脉投影(见前)
3腹腔积液较时病采取定体位腹部叩诊浊音区穿刺
4抽液失败体位理想施术前腹膜腔积液(血)估计足腹腔穿刺中较常遇见时应改变穿刺部位女性阴道穹窿男性直肠前壁穿刺刺入腹膜腔低处奏效
5孕妇行腹膜腔穿刺时应谨防损伤子宫胎
［节提示］
１腹膜概念分部
２腹膜功
３腹膜腔概念男女性腹膜腔低部位
４腹壁层次组成神支配血组成
５腹直肌鞘组成
５腹腔穿刺常进针部位
第四节椎穿刺术
椎穿刺术包括硬膜外隙穿刺蛛网膜隙穿刺骶穿刺硬膜外隙穿刺行硬脊膜外隙麻醉时实施蛛网膜隙穿刺抽取脑脊液测颅腔压力行蛛网膜隙麻醉时实施
（）解剖学基础
1椎vertebral canal全部椎骨椎孔骶骨骶邻韧带构成端接连枕骨孔达骶裂孔椎骨纤维性道前壁椎体椎间盘韧带构成壁椎弓板椎间孔
椎形态椎部位形态差异较颈部呈圆形颈部腰部呈三角形胸部呈圆形骶部宽扁
椎包含脊髓血脊髓膜形成腔隙脊神根等
2脊髓脊髓膜周围腔隙
1）脊髓spinal cord前略扁圆柱体位椎长约400～500cm全长粗细等部颈膨部腰膨两膨形成部神元数量相较四肢出现关脊髓端缩细形成脊髓圆锥conus medullaris续神组织终丝第2骶椎水硬脊膜包裹终丝止尾骨
脊髓端枕骨孔处延髓相连端成男性达第腰椎体缘第二腰椎体缘女性脊髓端偏低达第二腰椎新生更低达第三腰椎
脊髓脑部间着广泛联系躯干四肢种刺激通脊髓传导脑产生感觉脑通脊髓完成复杂功正常生理状态脊髓许活动脑控制完成脊髓身完成许反射活动见脊髓功①传导路径中继站②反射中枢
2）脊髓膜
①硬脊膜spinal dura mater致密结缔组织构成厚坚韧均厚度03～10mm硬脊膜端枕骨孔处硬脑膜相连续附着枕骨孔边缘包裹脊髓脊神根终末达第二骶椎包裹外终丝贴附尾骨背面固定脊髓
②蛛网膜spinal arachnoid mater位硬脊膜深面层半透明薄膜松散胶原纤维组成膜松松覆盖脊髓表面面伸出许结缔组织梁深层软脊膜相连
③软脊膜spinal pia mater含丰富血结缔组织薄膜紧紧贴脊髓脊神根表面伸入脊髓沟续软脑膜续脊髓末端终丝软脊膜脊髓两侧面折成锯齿状膜性结构称齿状韧带侧缘脊神前根间附着脊髓侧缘外侧齿状突起蛛网膜起附硬膜面齿状韧带固定脊髓作椎手术定位标志
3）．脊髓膜形成腔隙脊髓周围椎脊髓膜膜诸层间形成腔隙硬膜外隙蛛网膜隙
①硬膜外隙epidural space位硬脊膜外面椎骨骨膜椎韧带间含丰富疏松结缔组织淋巴椎静脉丛31脊神根腔端起枕骨孔端终骶裂孔颅相通硬膜外隙深度部位胸部深20～40mm第三腰椎处深处达60mm硬膜外隙负压呼吸运动波动硬膜外隙许结缔组织梁束状纤维性中隔时结构腔分隔成前左右部分种现象颈段胸段出现率较高体差异硬膜外麻醉时会出现单位麻醉麻醉全现象
硬膜外隙总容积约l00ml中骶硬膜外隙250～300ml
②蛛网膜隙subarachnoid space位蛛网膜软脊膜间腔充满脑脊液脊髓周围蛛网膜隙脑周围蛛网膜隙相连通达第二骶椎高度腔端相第腰椎第二骶椎处扩形成终池
（二）操作应解剖学点
1硬膜外隙穿刺麻醉药品注入腔达神阻滞效果
1）体位侧卧位身体屈曲
2）穿刺采正中线穿刺法旁正中线穿刺法般胸段腰段正中线刺入法胸椎中段旁正中线进针法老年棘韧带钙化脊柱弯曲畸型棘突间隙清者宜旁正中法穿刺
①正中线穿刺法选定棘突间隙位棘突缘作刺入点针刺入位置必须脊柱正中矢状线针穿透黄韧带时阻力骤失感提示进入硬膜外间隙
穿层次：外次皮肤浅筋膜棘韧带棘间韧带黄韧带达硬膜外隙
②旁正中线穿刺法正中线旁10cm处进针避开棘突间棘韧带黄韧带入硬膜外隙应法注意进针方深度般针应略偏侧头侧进针深度应皮肤垂直椎弓板距离加05～15cm法求针尖勿偏离中心线
③穿层次：外次皮肤竖脊肌黄韧带达硬膜外隙
3）穿刺时防止穿透硬膜胸段进行旁正中刺入法针偏侧进针深尚伤胸膜
2 骶穿刺
1）体位侧卧位身体屈曲
2）硬膜外隙穿刺部分骶穿刺时取侧卧位俯卧位触清骶角两侧骶角连线中点穿刺点穿刺针垂直刺入皮肤穿透骶尾韧带时阻力消失感针尖尾侧倾斜皮肤呈30°~45°角针推进20cm
3）穿层次：外次皮肤浅筋膜硬脊膜蛛网膜达蛛网膜隙
3 蛛网膜隙穿刺
1）体位身体屈曲侧卧位
2）穿刺体位穿刺时体位取侧卧位膝髋关节屈曲双手紧抱头部身体呈屈曲状
3）穿刺部位第3~4第4~5腰椎棘突间隙垂直刺入穿层次见前
4）床应抽取脑脊液测腔压力行麻醉
5）穿层次：外次皮肤浅筋膜棘韧带棘间韧带黄韧带硬膜外隙硬脊膜蛛网膜达蛛网膜隙
（三）失误防范
1进针困难穿刺点棘突间隙中点进针时针尖未保持原进针方偏两侧骨质增生黄韧带骨(钙)化等原导致进针困难术前证实
2脊神损伤通常力猛刺入深伤神根防止损伤脊髓进针程中应注意问题
1）穿刺时椎间隙位置定正确
2）动作轻柔巧忌椎间隙反复穿刺
3）刺入深度严格控制
［节提示］
１椎围成容
２硬膜外隙位置含物特点
３蛛网膜隙位置含物特点
４脊髓膜形成间隙
５蛛网膜隙进针部位体位解剖学基础
第五节阴道穹窿穿刺术
阴道窟窿穿刺妇产科常诊疗手段确定子宫直肠陷凹积液性质穿刺引流注入药物
（）解剖学基础
1阴道vagina连接子宫外生殖器前扁肌性道女性交接器官月胎娩出道粘膜肌层外膜构成富伸展性阴道前壁壁侧壁前壁互相贴前壁短约70~90cm壁长约100~120cm阴道长轴方伸前方部较窄端阴道口开口阴道前庭处女阴道口周围处女膜附着处女膜呈环形半月形伞状筛状处女膜破裂阴道口周围留处女膜痕阴道端宽阔包绕子宫颈阴道部两者间形成环形凹陷称阴道穹fornix of vagina阴道穹分互相连通前穹窿两侧穹窿穹窿深约10~20cm方直肠子宫陷凹两者间仅隔阴道壁覆盖层腹膜腹膜腔积液时存积直肠子宫陷凹穹窿饱满消失
阴道位骨盆中央前膀胱尿道邻直肠床隔直肠前壁触诊直肠子宫陷凹子宫颈子宫口阴道部穿尿生殖膈膈尿道阴道括约肌肛提肌均阴道括约作
2子宫腔称子宫腔子宫颈腔称子宫颈canal of cervix of uterus未产妇子宫口圆形边缘光滑整齐产妇横裂状子宫口前缘分称前唇唇唇较长位置较高
（二）操作应解剖学点
1体位取膀胱截石位
2穹窿穿刺实施
1）窥阴器暴露子宫口宫颈钳钳住唇前方牵拉暴露穹窿
2）穿刺穿刺针子宫颈阴道粘膜交界方l0cm处穹隆正中部位宫颈行方刺入针穿阴道壁失阻力落空感时示已刺入直肠子宫陷凹
3）穿刺深度方穿刺深度般1~2cm勿偏离宫颈行方避免损伤直肠子宫子宫壁炎性粘连者慎肠粘连者应禁
（三）失防范
1穿刺方穹窿中点着子宫颈行方刺入子宫直肠陷凹盲目两侧刺入免损伤周围脏器
2刺入深度适度般10～20cm深刺伤盆腔脏器危险
3抽出腹腔容物子宫直肠陷凹积液(血)量少刺入深腹膜腔积液浓稠穿刺针尖孔堵应转动穿刺针穿刺针作适洗
［节提示］
１ 阴道窟窿概念分部阴道窟窿位置特点
２ 阴道窟窿穿刺进针部位方床应意义
第六节骨髓穿刺术
血友病外类血液病某传染病寄生虫病骨髓细胞培养涂片（确定造血系统非造血系统疾病辅助诊断鉴诊断）网状皮系发性骨髓瘤供髓受髓等骨髓穿刺获取骨髓
（）解剖学基础
骨髓bone marrow充填长骨髓腔骨松质网眼骨髓分红骨髓黄骨髓骨髓种类型发育阶段血液细胞网状结缔组织构成丰富血分布胎幼时期全部骨髓腔骨松质网眼红骨髓含量发育阶段红细胞幼稚型血细胞呈红色称红骨髓red bone marrow具造血功着年龄增长(5～7岁)骨髓腔红骨髓逐渐脂肪组织代转呈乳黄色称黄骨髓yellowbonemarrow缺乏造血功量失血贫血时黄骨髓转化具造血功红骨髓般扁骨规骨部分骨松质中髂骨椎骨肋骨胸骨肱骨股胫骨()端红骨髓终生保存床常部位行骨髓穿刺获取骨髓诊断治疗
（二）操作应解剖学点
1穿刺部位穿刺目床选择穿刺部位般常采部位胸骨棘突髂嵴髂前棘髂棘髂结节等部位次股胫骨肱骨端穿刺目受髓者胸骨髂骨较适宜供髓者选髂骨椎骨棘突
骨髓穿刺选穿刺部位应考虑：①骨密质相薄骨松质量相存骨髓量相较述部位骨松质量较疏松受张力重力较②取穿刺部位体表清楚触固定较方便周围重器官少安全性相③穿刺进针点面积定宽度穿刺进针点直接位皮
2体位取穿刺部位定取坐位仰卧位侧卧位等病取体位
胸骨穿刺术
1 解剖学基础
胸骨柄manubriun sterni胸骨柄体剑突三部分构成胸骨体柄连接处微前突起称胸骨角胸骨柄长度均值：4817±604mm中男性稍长女性胸骨柄厚均值：1257±146mm男女性差异胸骨体长均值：8759±2862mm男性明显长女性胸骨体厚均值：1369土628mm男女性间差异胸骨角面方气杈动脉弓分支腔静脉属支等重结构
2．操作应解剖学点
1) 穿刺部位体位穿刺点选胸骨柄体部进针点相第1肋间隙第2肋间隙部位选择处皆应胸骨正中线避开胸骨角患者取仰卧位两肢伸直两肢然伸直置体侧必时背部垫枕胸骨突起利操作
2) 穿刺点穿刺针皮肤呈直角针穿透皮肤抵达骨膜针胸骨间呈30°～45°角刺入深度约10~15cm穿透骨密质时稍阻力应缓慢旋钻式钻透骨皮质空虚感病酸痛感示穿刺成功
3）胸骨柄颈静脉切迹穿刺体位取仰卧位头量仰肩部垫软枕针颈静脉切迹中点处胸骨柄长轴致刺入
3．失误防范
1) 穿刺深穿透胸骨损伤隔穿刺深度严格设定
2) 损伤肺等胸脏器穿刺程针两侧偏斜防止穿刺程中偏两侧术者拇指食指始终固定穿刺点胸骨侧缘
3) 胸骨穿刺施术时易病恐惧感足处术前应患者解释施术程中感觉配合求
4) 取胸骨柄穿刺部位防止力猛穿透胸骨胸骨柄颈静脉切迹中点忽偏前防止穿刺程中辟开胸骨柄针杆胸骨柄行刺入防止力猛刺透胸骨伤胸骨方重结构
棘突穿刺术
取棘突穿刺获取骨髓行胸骨穿刺相安全获取骨髓量胸骨穿刺点面积易固定刺入髓腔较难足处棘突穿刺选择第1112胸椎第1～3腰椎棘突
1 解剖学基础
第1112胸椎棘突已接腰段腰椎棘突腰椎棘突长约250~260mm高约160~16．5mm厚约60～65mm
2 操作应解剖学点
1）穿刺部位体位选择第1112胸椎第1～3腰椎棘突患者坐床半身量取前倾位反坐椅子侧卧腰背弯曲棘突暴露更清楚
2) 穿刺实施
①穿刺首选第1～3腰椎棘突该部位棘突尖端骨密质棘突体胸骨致密棘突尖面积相较易固定尤易滑脱穿刺时易刺入髓腔采棘突体穿刺
②进针方深度固定棘突穿刺成功关键选胸椎棘突尖进针点针棘突成直角刺入穿透骨密质改成45°角刺入约10~15cm左右取腰椎棘突尖进针点针棘突呈直角直接刺入约15cm落空感病酸痛示穿刺成功
取棘突体穿刺点针竖(骶)脊肌缘距棘突尖约l0cm处刺入皮肤40°～45°角棘突体刺入刺入深度相棘突尖刺入髓腔浅
3 失误防范
取棘突尖入路棘突尖固定棘突穿刺成功关键力猛刺入时偏两侧穿透棘突体导致穿刺失败
髂骨穿刺术
l 解剖学基础
髂嵴iliac crest髂嵴面观全程呈~体表清楚触髂结节tubercle of iliac crest髂前棘方约50~70cm处髂嵴外唇外突起髂前棘anterior and posterior superior iliac spine分髂嵴前端突起髂嵴髂结节髂前棘骨面积椎骨棘突易触易固定髓腔含骨髓量相取进针部位重脏器优胸骨棘突骨质较致密尤髂前棘处刺入髓腔难胸骨棘突髂嵴厚度均1705~180mm髂前棘处厚度约150~1550mm
2 操作应解剖学点
1）穿刺部位体位髂前棘髂结节髂棘髂嵴髂粗隆患者取体位穿刺部位取仰卧位侧卧位俯卧位
2）穿刺技术穿刺针取穿刺部位骨面呈直角刺入约10~15cm左右穿刺进针中落空感病酸痛感止
3．失误防范髂骨穿刺推荐穿刺部位周围均重脏器进针时保持穿刺角度洞穿髂骨机会等均较成功率相较
长骨()端穿刺术床应较少婴幼中实施
（三）骨髓穿刺失误防范
骨髓穿刺术述部位骨髓穿刺术中简略提发生失误外行骨髓穿刺术均列失误
1断针断针针身质量问题外施术者身应注意针握紧力忌暴力进入髓腔强行改变针方
2滑脱防止滑脱穿刺进针点固定关键时穿透骨密质时力定适度持针力旋转式钻透骨密质胸骨骨密质相较薄容易穿透进针深度掌握15~20cm左右旦滑脱立退针棘突表面骨密质较胸骨处密固定定难度周围重结构髂嵴髂结节髂前棘髂粗隆等处周围重结构述两处便滑脱危险性相较
3麻醉骨膜丰富神末梢麻醉应充分
［节提示］
１骨髓概念分部功终生保存红骨髓部位
２骨髓穿刺常部位骨髓穿刺选择部位原
３胸骨棘突体髂骨穿刺尤点缺点
第七节颌窦穿刺术
颌窦穿刺分诊断性穿刺治疗性穿刺诊断性穿刺解颌窦炎性分泌物性质注入造影剂等治疗性穿刺窦腔积脓积血洗出窦腔然注入治疗性药物
（）解剖学基础
颌窦maxillary sinus颌窦鼻旁窦中位颌骨体均容积约1467ml间颌窦呈锥形5壁颌窦前壁中份尖牙窝骨质较薄壁眶壁较薄颌窦炎症肿瘤壁入眶底壁邻颌磨牙根常低鼻腔处骨质菲薄约20％牙槽窝窦底相通尤第12磨牙处见牙根感染常引起牙源性颌窦炎侧壁邻中鼻道鼻腔外侧壁份骨质较薄常鼻道穿通壁进行颌窦穿刺颌窦口形态存体差异
颌窦开口中鼻道开口位侧壁高处窦底较低颌窦炎症化脓时分泌物常引流畅易致积脓窦腔炎性积液时体位引流重种治疗措施
（二）操作应解剖学点
1体位部位
1）穿刺体位般专椅施术者需患者头部固定
2）穿刺部位鼻道中段顶部距鼻甲前端10～20cm处处骨质薄
2穿刺实施
1）进针方深度鼻甲周围粘膜局麻针刺外方指眼外眦40°~45°角刺入角度异学者推荐脸形瘦长者五官距离远入针角度适五官距离较入针角度适
2）进针技术穿刺部位骨质发育厚薄坚硬度差异较刺入力量控制适度持针技术关键持针旋转式钻透骨质落空感显示穿刺成功回吸分泌物提高穿刺成功率安全性术前应X光片造影解窦腔粘膜炎症程度骨质发育情况助穿刺时掌握力刺入深度
（三）失误防范
1刺入面部软组织刺入角度深造成穿刺部位患者层增生炎性组织层增生骨性组织鉴穿刺时力量握重
2刺透颌窦顶部穿刺角度份深致重者刺入眼眶导致眶感染
3刺入侧壁力刺入窦腔落空感未掌握盲目推进穿刺针骨质破损骨质疏松病例阻力感明显甚穿透骨质感反明显阻力感空虚感明显等应予查明原方继续实施刺破外侧壁刺入翼腭窝
4穿刺洗时空气进入颌窦静脉面静脉颈静脉心腔形成气栓种性少见应予注意遇出血较者定查清原时采取止血等措施
［节提示］
１颌窦位置窦腔开口部位特点
２颌窦穿刺进针部位
第八节耻骨膀胱穿刺术
急性尿潴留导尿失败者导尿禁忌者需作膀胱造口引流等考虑作穿刺术排潴留膀胱尿液获取尿液样作特殊检查细菌培养等
（）解剖学基础
膀胱urinary bladder膀胱储存尿液肌性囊状器官形态位置壁厚薄尿液充盈程度异膀胱均容量300~500ml新生约成1／10老年膀胱肌紧张力减低容量增女性较男性略
空虚膀胱呈锥体形分尖体底颈四部间明确界线顶前方称膀胱尖底方顶底间部分称膀胱体膀胱部前列腺底(男性)尿生殖膈（女性）相接称膀胱颈尿道口
空虚膀胱全部位骨盆腔顶般超耻骨联合缘新生膀胱位置高成老年膀胱位置较低充盈时方超出耻骨联合缘甚前腹壁部相贴
膀胱毗邻前方耻骨联合两者间称膀胱前隙间隙丰富结缔组织静脉丛耻骨前列腺韧带方男性精囊输精直肠壶腹女性子宫阴道相邻
膀胱腹膜间位器官膀胱尿液充盈渐伸展时腹膜移膀胱极度充盈时膀胱腹前壁腹膜反折线移耻骨联合缘时耻骨联合缘行膀胱穿刺术腹膜腔直接入膀胱腔
（二）操作应解剖学点
1体位穿刺部位取仰卧位穿刺点耻骨联合缘10～20cm处刺入
2穿刺实施
1）进针方深度针耻骨联合缘正中线针杆腹前壁成直角稍方刺入明显空虚感尿液穿刺针中溢出示穿刺成功
2）穿刺技术耻骨联合缘中线处腹前壁均厚度约20～30cm左右(肥胖者外)该部位软组织腹白线韧性进针时应缓慢刺入膀胱落空感较穿刺落空感明显
3．穿结构浅入深次皮肤皮组织腹白线腹横筋膜膀胱壁达膀胱腔
（三）失误防范
1进针角度保持腹前壁垂直稍方盲目偏两侧方免伤肠膀胱颈周围静脉丛导致难处理出血
2尿液排放速度应缓慢尤量尿潴留者绝快速尿液排空膀胱压逐渐降低免膀胱压骤降引起膀胱出血身体虚脱
［节提示］
１膀胱位置形态腹膜关系床应意义
２膀胱穿刺进针部位
腰椎穿刺诊断治疗安全效实施项操作医师需解腰椎穿刺禁忌证相关解剖学程度减少发症发生危险方法然腰椎穿刺极少发生危险旦发生严重甚危患者生命解腰椎穿刺适应证禁忌证正确操作方法危险发生率降低
适应证
腰椎穿刺获脑脊液（CSF）样帮助诊断感染炎症肿瘤代谢程治疗性适应证包括予化疗药抗生素麻醉剂
禁忌证
腰椎穿刺时患者体位影响患者心肺功定程度心肺功障碍患者应避免接受腰椎穿刺列患者应避免接受项操作包括脑疝形成征兆患者颅压升高导致初期脑疝形成患者颅压升高局灶性神系统症状患者果医师实施腰椎穿刺存顾虑应开始该操作前患者进行头颅计算机体层摄影（CT）检查CT定确定患者否颅压升高征象凝血障碍增加脊髓血肿发生危险现清楚什程度凝血障碍会增加脊髓血肿发生危险前接受腰部手术患者果介入放射科医师利影学技术进行腰椎穿刺增加操作成功率
腰椎穿刺器械
商品化腰椎穿刺包包括进行腰椎穿刺必需器件：支带针芯腰穿针皮肤消毒液手术巾收集测压计首选22gauge穿刺针穿刺孔较减少发生CSF渗漏危险般说婴15英寸（38 cm）针童25英寸（63 cm）针成35英寸（89 cm）针
体位
患者应采取侧卧位坐位获准确开放压减少穿刺头痛危险侧卧位较患者体位接受腰椎穿刺医师学会患者左侧右侧卧位直立位时进行该操作患者基姿势旦确定医师应指导患者采取胎体位猫样弓起腰部增加棘突间间隙患者坐位时腰椎应桌面垂直患者侧卧位时腰椎应桌面行
界标
两侧髂脊缘间划条线L4棘突中线相交L3L4L4L5间间隙进针位置点位脊髓终末段方医师应消毒皮肤注射局麻药前摸清界标操作界标模糊清皮肤标记笔标出正确位置
穿刺前准备
医师带消毒手套适消毒剂（聚维酮－碘含氯定溶液）消毒皮肤中心开始圈圈外扩然覆盖消毒巾
止痛镇静
腰椎穿刺患者感疼痛安适合剂量局部麻醉药果时间允许医师患者进行皮肤消毒前局部麻醉药乳膏皮肤消毒铺消毒巾皮注射局部麻醉药全身镇静药止痛药
腰椎穿刺
医师次摸清界标中线位置棘突缘插入带针芯穿刺针针头头部约呈15度似着患者脐部方CSF漏引起穿刺头痛新资料提示采铅笔头样针头降低头痛发生危险种针头硬脊膜囊纤维散开会切断果较常斜面针头针头斜面应位矢状面样脊柱轴行纤维散开会切断
果进针位置正确穿刺针应次通皮肤皮组织棘韧带棘突间棘间韧带黄韧带硬膜外隙（中包括椎静脉丛硬脊膜蛛网膜）进入蛛网膜腔位马尾神根间穿刺针通黄韧带时医师感觉种突破感时应针芯拔出2 mm观察否脑脊液流出果穿刺成功碰骨穿刺针退皮组织退出皮肤调整方次进针针头旦进入蛛网膜腔CSF流出果穿刺时创伤CSF稍带血色收集CSF时CSF应清澈血非存蛛网膜腔出血果脑脊液流出畅针头旋转90度针头开口处神根堵塞
开放压
侧卧位患者测量开放压根软测压计穿刺针针座相连项操作应收集样前完成液柱升读出测量值您心脏呼吸运动引起液面搏动
腰椎穿刺操作注意事项（1）操作：①病解释穿刺目注意事项消紧张恐惧心理取配合嘱排尿②术前做普鲁卡皮试备齐物携病床前屏风遮挡③病侧卧硬板床取枕头背部齐床铺橡皮巾治疗巾头胸前弯曲双手抱膝双膝腹部弯曲腰背量弓起椎间隙增宽利穿刺④穿刺时协助病固定姿势避免移动防针头折断童尤重⑤穿刺部位般取3～4腰椎间隙两侧髂脊连线脊棘线第3腰椎间隙⑥穿刺部位严格消毒术者戴菌手套铺洞巾2普鲁卡作局部浸润麻醉⑦术者持腰椎穿刺针（套针芯）腰椎间隙垂直进针推进4～6cm（童2～3cm）深度时感阻力突然消失表明针头已进入脊膜腔拔出针芯脑脊液动流出时病全身放松静呼吸双肢头部略伸展接压力见液面缓缓升定面见液面呼吸波动读数脑脊液压力压力明显增高针芯完全拔出脑脊液缓慢滴出防脑疝形成⑧穿刺程注意观察病意识瞳孔脉搏呼吸改变病情突变应立报告医生停止操作协助抢救⑨需解蛛网膜腔阻塞作动力试验（称压颈试验）测定初压压迫病侧颈静脉１０秒进行观察判断Ａ脑脊液压力压颈立升原水１倍解压迫２０秒迅速降原水表明蛛网膜腔阻塞Ｂ脑脊液压力压颈升表明蛛网膜腔完全阻塞Ｃ脑脊液压力压颈缓慢升解压迫缓慢降降表明蛛网膜腔完全阻塞⑩接取脑脊液3～5ml菌试中送检需作细菌培养应菌试口酒精火焰灭菌接取脑脊液然口棉塞通酒精灯火焰灭菌盖棉塞需作鞘注射时药液缓慢注入⑾术毕套入针芯拔出腰椎穿刺针针孔碘酒消毒覆盖菌纱布胶布固定1周勿沾湿穿刺处⑿清理床单物记录脑脊液量颜色性质采集标立送化验（2）注意事项①穿刺病枕卧4～6时颅压高者卧12～24时继续观察病情况头痛恶心腰痛等反应②防止低压性头痛穿刺针粗早起床脑脊液穿刺孔处外漏引起病站立时头痛加重卧缓解1～3天消失长者达7～0天旦发生病应卧饮盐水静脉点滴生理盐水500～1000ml加垂体叶素促进脑脊液分泌③颅压增高者宜作腰椎穿刺避免脑脊液动力学突然改变颅腔脊髓腔间压力衡导致脑疝形成④穿刺部位化脓感染禁止穿刺免引起蛛网膜腔感染⑤鞘注射药物需放出等量脑脊液药物生理盐水衡释注射应极缓慢⑥穿刺程中出现脑疝症状时（瞳孔等意识清呼吸异常）应立停止放液椎注入空气生理盐水（10～12ml）静泳注射20甘露醇250ml⑦躁动安合作者镇静剂基础麻醉进行需专辅助
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