亚湾区全民健康理实施方案
根关印发惠州市全民健康理实施方案通知（惠市卫〔2018〕121号）精神做区全民预防保健工作切实全民提供优质高效规范健康理服务通全区常住居民健康危险素健康状况进行监测分析评估提供具针性健康咨询指导健康危险素进行干预疾病筛检疾病理促进维护居民健康提高居民健康水生命质量
根国家关理规定国家基公卫生服务规范（第三版）求全员建档全员体检分类理原全区常住居民建立居民健康档案健康体检根体检结果全区常住居民分群进行健康理
建立居民健康档案
档求建立规范完善健康档案体系档：建立健康档案
（）居民健康档案容
1基情况包括姓名性等基础信息史家族史等基健康信息
2健康体检包括般健康检查生活方式健康状况疾病药情况健康评价等
3重点群健康理记录包括类重点群健康理记录
4医疗卫生服务记录包括述记录外接诊转诊会诊记录等
5健康档案格式参国家基公卫生服务规范
（二）建档方式
新建档两种方式：辖区居民社区卫生服务中心村卫生站接受服务时医务员负责建立居民健康档案根健康问题服务提供情况填写相应记录二通入户服务（调查）疾病筛查健康体检等种方式社区卫生服务中心村卫生站组织医务员居民建立健康档案根健康问题服务提供情况填写相应记录医疗卫生服务程中填写健康档案相关记录表单录入居民电子健康档案居民电子健康档案数存放居民电子健康档案数中心
（三）档案应
1已建档居民基层医疗卫生机构复诊时应调取居民健康档案接诊医生根复诊情况时更新补充相应记录容入户开展医疗卫生服务进行类群访时应事先查阅服务象健康档案携带相应表单服务程中记录补充相应容需转诊会诊服务象接诊医生填写转诊会诊记录服务记录责医务员档案理员统汇总时更新居民电子健康档案
2村卫生站够调阅居民健康档案录入理服务信息预防保健信息系统医疗信息系统医保信息系统互联互通资源享逐步实现健康理数医疗信息医疗卫生机构间数互联互通实现居民跨机构跨域医行信息享
3积极开展健康信息数分析监测评估运变死档案活档案群众预防保健医疗服务委政府卫生健康工作决策提供信息支撑
二分群进行理
（）般理群
般理群包括健康群具慢病危险素群村（居）基层组织基层医疗卫生机构结合脱贫工作文明城市创建等工作广泛开展健康教育宣传活动
1力培养城乡健康指导员加强基层健康促进健康教育服务力量社区卫生服务中心应配备专（兼）职健康教育专业技术员树立全员提供健康教育服务观念健康教育融入日常提供医疗卫生服务开展种形式健康教育健康促进活动提高群众预防保健意识培养健康生活惯
2健康教育容中国公民健康素养——基知识技核心重点围绕合理膳食适量运动控烟限酒心理健康减少安全性行毒品危害等题全面提升城乡居民科学健康观传染病防治慢性病防治安全急救基医疗职业健康健康信息获取等方面素养
3健康教育形式包括发放印刷资料播放音资料设置健康教育宣传栏利种健康题日针辖区重点健康问题开展健康咨询活动定期举办健康知识讲座等形式引导居民学掌握健康知识必健康技促进辖区居民身心健康针场群健康问题影响素采取防治策略干预措施开展健康促进学校机关企事业单位医院健康社区健康家庭创建活动创造利健康生活工作学环境
4开展健康指导工作社区卫生服务中心村卫生站医务员提供门诊医疗门访视等医疗卫生服务时充分利健康体检结果针居民健康体检存健康问题影响素制定健康指导计划干预措施针性发放健康教育处方普相关防治知识强化健康理
（二）重点理群
1年65周岁老年提供1次健康理服务包括生活方式健康状况评估体格检查辅助检查健康指导
2严重精神障碍稳定患者群访相结合基层卫生员家庭医生少3月访1次予健康指导
335周岁常住居民中原发性高血压2型糖尿病患者群年进行次较全面健康体检（完成国家基公卫生服务体检项目求基础增加肝功肾功血脂心电图检测项目）访相结合基层卫生员家庭医生少3月访1次予健康指导
435周岁常住居民中具高血压（）糖尿病慢性病危险素群时进行高危群信息登记高危群纳入健康理包括解目前症状体征危险素控制情况高血压危险素群半年少测量次血压予生活方式指导糖尿病危险素群进行针性健康教育年少测量1次空腹血糖予健康指导
(三)精准理群
1三期高血压糖尿病合重发症等慢性患者群3月进行1次面面访访时评估高危情况根紧急情况处理原处理病情控制时转诊基层卫生员家庭医生2周动访转诊情况
2肺结核患者群100结控督导软件者广东省重传染病（结核病）信息理台接收结核病患者理通知单接结核病防治机构理通知肺结核患者72时进行第次入户访（门诊家庭访）医务员督导患者医务员少月记录1次患者访评估结果家庭成员督导患者基层医疗卫生机构患者强化期注射期10天访1次继续期非注射期1月访1次患者停止抗结核治疗做结案评估工作
3严重精神障碍患者群基稳定患者2周访病情达稳定病情稳定理病情持续基稳定患者应请精神专科医师指导月访1次病情稳定患者规范症处理立转诊级医院必时报告公安部门2周访
街道村（居）干部参特殊群建立健全2+1精准理责机制（名理象1名基层干部1名村医生者1家庭医生团队结理服务）基层干部开展宣传动员协助医务员开展访工作
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亚湾区全民健康理实施方案
根关印发惠州市全民健康理实施方案通知（惠市卫〔2018〕121号）精神做区全民预防保健工作切实全民提供优质高效规范健康理服务通全区常住居民健康危险素健康状况进行监测分析评估提供具针性健康咨询指导健康危险素进行干预疾病筛检疾病理促进维护居民健康提高居民健康水生命质量
根国家关理规定国家基公卫生服务规范（第三版）求全员建档全员体检分类理原全区常住居民建立居民健康档案健康体检根体检结果全区常住居民分群进行健康理
建立居民健康档案
档求建立规范完善健康档案体系档：建立健康档案
（）居民健康档案容
1基情况包括姓名性等基础信息史家族史等基健康信息
2健康体检包括般健康检查生活方式健康状况疾病药情况健康评价等
3重点群健康理记录包括类重点群健康理记录
4医疗卫生服务记录包括述记录外接诊转诊会诊记录等
5健康档案格式参国家基公卫生服务规范
（二）建档方式
新建档两种方式：辖区居民社区卫生服务中心村卫生站接受服务时医务员负责建立居民健康档案根健康问题服务提供情况填写相应记录二通入户服务（调查）疾病筛查健康体检等种方式社区卫生服务中心村卫生站组织医务员居民建立健康档案根健康问题服务提供情况填写相应记录医疗卫生服务程中填写健康档案相关记录表单录入居民电子健康档案居民电子健康档案数存放居民电子健康档案数中心
（三）档案应
1已建档居民基层医疗卫生机构复诊时应调取居民健康档案接诊医生根复诊情况时更新补充相应记录容入户开展医疗卫生服务进行类群访时应事先查阅服务象健康档案携带相应表单服务程中记录补充相应容需转诊会诊服务象接诊医生填写转诊会诊记录服务记录责医务员档案理员统汇总时更新居民电子健康档案
2村卫生站够调阅居民健康档案录入理服务信息预防保健信息系统医疗信息系统医保信息系统互联互通资源享逐步实现健康理数医疗信息医疗卫生机构间数互联互通实现居民跨机构跨域医行信息享
3积极开展健康信息数分析监测评估运变死档案活档案群众预防保健医疗服务委政府卫生健康工作决策提供信息支撑
二分群进行理
（）般理群
般理群包括健康群具慢病危险素群村（居）基层组织基层医疗卫生机构结合脱贫工作文明城市创建等工作广泛开展健康教育宣传活动
1力培养城乡健康指导员加强基层健康促进健康教育服务力量社区卫生服务中心应配备专（兼）职健康教育专业技术员树立全员提供健康教育服务观念健康教育融入日常提供医疗卫生服务开展种形式健康教育健康促进活动提高群众预防保健意识培养健康生活惯
2健康教育容中国公民健康素养——基知识技核心重点围绕合理膳食适量运动控烟限酒心理健康减少安全性行毒品危害等题全面提升城乡居民科学健康观传染病防治慢性病防治安全急救基医疗职业健康健康信息获取等方面素养
3健康教育形式包括发放印刷资料播放音资料设置健康教育宣传栏利种健康题日针辖区重点健康问题开展健康咨询活动定期举办健康知识讲座等形式引导居民学掌握健康知识必健康技促进辖区居民身心健康针场群健康问题影响素采取防治策略干预措施开展健康促进学校机关企事业单位医院健康社区健康家庭创建活动创造利健康生活工作学环境
4开展健康指导工作社区卫生服务中心村卫生站医务员提供门诊医疗门访视等医疗卫生服务时充分利健康体检结果针居民健康体检存健康问题影响素制定健康指导计划干预措施针性发放健康教育处方普相关防治知识强化健康理
（二）重点理群
1年65周岁老年提供1次健康理服务包括生活方式健康状况评估体格检查辅助检查健康指导
2严重精神障碍稳定患者群访相结合基层卫生员家庭医生少3月访1次予健康指导
335周岁常住居民中原发性高血压2型糖尿病患者群年进行次较全面健康体检（完成国家基公卫生服务体检项目求基础增加肝功肾功血脂心电图检测项目）访相结合基层卫生员家庭医生少3月访1次予健康指导
435周岁常住居民中具高血压（）糖尿病慢性病危险素群时进行高危群信息登记高危群纳入健康理包括解目前症状体征危险素控制情况高血压危险素群半年少测量次血压予生活方式指导糖尿病危险素群进行针性健康教育年少测量1次空腹血糖予健康指导
(三)精准理群
1三期高血压糖尿病合重发症等慢性患者群3月进行1次面面访访时评估高危情况根紧急情况处理原处理病情控制时转诊基层卫生员家庭医生2周动访转诊情况
2肺结核患者群100结控督导软件者广东省重传染病（结核病）信息理台接收结核病患者理通知单接结核病防治机构理通知肺结核患者72时进行第次入户访（门诊家庭访）医务员督导患者医务员少月记录1次患者访评估结果家庭成员督导患者基层医疗卫生机构患者强化期注射期10天访1次继续期非注射期1月访1次患者停止抗结核治疗做结案评估工作
3严重精神障碍患者群基稳定患者2周访病情达稳定病情稳定理病情持续基稳定患者应请精神专科医师指导月访1次病情稳定患者规范症处理立转诊级医院必时报告公安部门2周访
街道村（居）干部参特殊群建立健全2+1精准理责机制（名理象1名基层干部1名村医生者1家庭医生团队结理服务）基层干部开展宣传动员协助医务员开展访工作
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