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附加险投保单

r***0

贡献于2014-05-23

字数:3759

附加险投保单
  ┏━━━━━━━━━━┯━━━━┓
  ┃附加险投保单号码  │no:  ┃
  ┠──────────┼────┨
  ┃附加险保险单号码  │no:  ┃
  ┗━━━━━━━━━━┷━━━━┛                   
  公司提示:险已承保需投保附加险时请填写投保单
  □体检 □免体检
  ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
  ┃第部分                                     ┃
  ┠─────────────────────────────────────────┨
  ┃1.险名称:      险基础保险金额:      元(  )        ┃
  ┠─────────────────────────────────────────┨
  ┃险保险单号码:        险责起止时间:                ┃
  ┠─────────────────────────────────────────┨
  ┃2.保险姓名: 身份证号码:□□□□□□□□□□性:  出生日期: 年 月 日┃
  ┠─────────────────────────────────────────┨
  ┃年龄:   民族: 未婚□  已婚□  职业:   职业编码:          ┃
  ┃                         (容公司员填写)   ┃
  ┠─────────────────────────────────────────┨
  ┃住(特注明通讯址):                     ┃
  ┃电话号码(宅):     (办):         邮编:□□□□□□□     ┃
  ┠─────────────────────────────────────────┨
  ┃*投保保险非时请填写栏                   ┃
  ┠─────────────────────────────────────────┨
  ┃3.投保姓名: 身份证号码:    □□□性:  出生日期: 年 月 日    ┃
  ┠─────────────────────────────────────────┨
  ┃年龄:   民族: 未婚□  已婚□  职业:   职业编码:          ┃
  ┃                         (容公司员填写)   ┃
  ┠─────────────────────────────────────────┨
  ┃住(特注明通讯址):                     ┃
  ┃电话号码(宅): (办):  保险关系:   邮编:□□□□□□□     ┃
  ┠────────┬───┬─────┬────┬────┬──┬────┬────┨
  ┃4.受益姓名  │性 │身份证号码│保险│受益份额│住│邮编  │联系电话┃
  ┃        │   │     │关系 │    │  │    │    ┃
  ┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨
  ┃        │   │     │    │    │  │    │    ┃
  ┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨
  ┃        │   │     │    │    │  │    │    ┃
  ┠────────┴───┴─────┴────┴────┴──┴────┴────┨
  ┃*受益数未确定受益份额受益相等份额享受益权         ┃
  ┠───────────────────────────┬────┬────┬───┨
  ┃5.附加险名称                     │保险金额│交费方式│保险费┃
  ┠───────────────────────────┼────┼────┼───┨
  ┃(1)意外伤害保险特约           □     │    │    │   ┃
  ┃(2)附加意外伤害医疗保险特约       □     │    │    │   ┃
  ┃  ①意外伤害医疗保险金          □     │    │    │   ┃
  ┃  ②意外伤害医疗津贴           □     │    │    │   ┃
  ┃(3)附加豁免保险费特约          □     │    │    │   ┃
  ┃(4)附加住院医疗日额付保险特约     □     │    │    │   ┃
  ┃(5)                   □     │    │    │   ┃
  ┃(6)                   □     │    │    │   ┃
  ┠───────────────────────────┴────┴────┴───┨
  ┃6.保险费合计民币(写):           (    )         ┃
  ┠─────────────────────────────────────────┨
  ┃7.付款方式:现金□   支票□   动转帐□   行交纳□          ┃
  ┠─────────────────────────────────────────┨
  ┃8.特约定                                    ┃
  ┠─────────────────────────────────────────┨
  ┃第二部分  告知列事项(必时公司求投保保险做身体检查)   ┃
  ┃      投保必须:关保险项填写告知事项           ┃
  ┃      条款列免缴未期保险费责险种须时填写关投保 ┃
  ┃      项告知事项                           ┃
  ┠─────────────────────┬───────────────────┨
  ┃       关保险        │      关投保        ┃
  ┃1.工作单位名称:             │1.工作单位名称:           ┃
  ┃2.二年均年收入  元       │2.二年均年收入  元     ┃
  ┃3.身高___厘米体重____公斤   │3.身高____厘米体重___公斤 ┃
  ┠─────────────────────┴─────────────┬─────┨
  ┃                           关保险  │关投保┃
  ┃                              否    │ 否  ┃
  ┃4.否事现职业外职业?             □ □    │□ □  ┃
  ┃5.否参加计划参加危险运动消遣         □ □    │□ □  ┃
  ┃6.机动车驾驶证?                  □ □    │□ □  ┃
  ┃7.否需常驾驶摩托车?                □ □    │□ □  ┃
  ┃8.否已参加正申请中保险?         □ □    │□ □  ┃
  ┃9.投保寿保险申请寿保险单复效时否拒绝 □ □    │□ □  ┃
  ┃  延迟求加收保险费?                      │     ┃
  ┃10.否服食成瘾药物吸毒             □ □    │□ □  ┃
  ┃11.(1)否常吸烟:已吸___年天___支□ □    │□ □  ┃
  ┃  (2)否吸烟:已吸__年天___支 □ □    │□ □  ┃
  ┃   ___年___停止吸烟                │     ┃
  ┃  (3)否常饮酒:已饮___年日__酒  □ □    │□ □  ┃
  ┃  (种类)___(数量)                    │     ┃
  ┃12.健康状况                           │     ┃
  ┃  (1)周否身体适?否服药?否存   □ □    │□ □  ┃
  ┃需施行手术疾病?                          │     ┃
  ┃  (2)三月否接受医生诊断检查治   □ □    │□ □  ┃
  ┃疗?否住院手术?                         │     ┃
  ┃  (3)六月否持续超周列症状:疲   □ □    │□ □  ┃
  ┃倦体重降腹泻淋巴结肿寻常皮肤病?           │     ┃
  ┃13.10年否疾病受伤住院手术?        □ □    │□ □  ┃
  ┠───────────────────────────────────┼─────┨
  ┃14.10年否患列疾病?                   │     ┃
  ┃ (1)冠心病 心肌梗塞 风湿性心脏病 肺源性心脏病   □ □    │□ □  ┃
  ┃先天性心脏病 心肌病 高血压                     │     ┃
  ┃ (2)脑出血 脑梗塞 珠网膜腔出血 脑动脉硬化 癫  □ □    │□ □  ┃
  ┃痫 精神病 酒精中毒                         │     ┃
  ┃ (3)哮喘 慢性支气炎 支气扩张症 肺气肿 肺结  □ □    │□ □  ┃
  ┃核                                  │     ┃
  ┃ (4)萎缩性胃炎 溃疡病 溃疡性结肠炎 胰腺炎 肝炎  □ □    │□ □  ┃
  ┃肝硬变 胆石症 胆襄炎                        │     ┃
  ┃ (5)肾炎 肾功全 路结石             □ □    │□ □  ┃
  ┃ (6)白障 视网膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎   □ □    │□ □  ┃
  ┃ (7)癌 芽肿 白血病 肿瘤 息肉 先天性疾病    □ □    │□ □  ┃
  ┃遗传性疾病 方病                          │     ┃
  ┃ (8)糖尿病 胶原性疾病 贫血症 紫癜病 甲状腺病   □ □    │□ □  ┃
  ┃风湿病 药物敏 职业病                       │     ┃
  ┃艾滋病 hiv抗体阳性 乙肝病毒携带 椎间盘突出      □ □    │□ □  ┃
  ┃疝 肛门疾病 阑尾炎                         │     ┃
  ┃ (9)否述(1)-(8)外疾病受伤?     □ □    │□ □  ┃
  ┃15.5年否接受检查?                   │     ┃
  ┃ x光 心电图 b超 ct 核磁振 活体组织检查     □ □    │□ □  ┃
  ┃尿液检查 血液检查 眼底检查                     │     ┃
  ┃16.否列身体残疾功障碍?                  │     ┃
  ┃ (1)视力听力言语咀嚼功障碍          □ □    │□ □  ┃
  ┃ (2)四肢手足指残疾胸廓脊柱变形      □ □    │□ □  ┃
  ┃功障碍                               │     ┃
  ┃17.16岁女性:                          │     ┃
  ┃ 目前否怀孕怀孕___周          □ □    │□ □  ┃
  ┃ 5年否患乳腺子宫卵巢输卵       □ □    │□ □  ┃
  ┃等妇科疾病?                             │     ┃
  ┃ 否异常妊娠剖腹产异常子宫出血?        □ □    │□ □  ┃
  ┃18.直系亲属中否患结核病肝炎肝硬化            │     ┃
  ┃糖尿病肾病心脏病中风高血压动脉硬化     □ □    │□ □  ┃
  ┃精神病癌症遗传病艾滋病相关综合症             │     ┃
  ┃hiv抗体阳性乙肝病毒携带者?                    │     ┃
  ┠───────────────────────────────────┴─────┨
  ┃说明:(4-18)项请列明问题编号关需详细说明容包括疾病诊治 ┃
  ┃日期断治疗结果目前状况诊治医院名称医生姓名等)             ┃
  ┠─────────────────────────────────────────┨
  ┃声明授权:                                   ┃
  ┃ 1.谨代表保险声明意:贵公司投保述保险保险条款项 ┃
  ┃规定均已解填投保单项告知事项均属事实确欺瞒述切陈述声明成┃
  ┃发出保单作保险合部分                    ┃
  ┃ 2.谨授权知道拥关保险健康情况医生医院 ┃
  ┃保险公司机构士均需关资料提供××寿保险公司授权书┃
  ┃影印样效                                ┃
  ┃                                         ┃
  ┃  保险(签名)   投保(签名)  投保申请日期   年  月  日   ┃
  ┃                                         ┃
  ┠─────────────────────────────────────────┨
  ┃业务员       代码       营业部       理          ┃
  ┃                                         ┃
  ┃                                         ┃
  ┃公司批注专                                   ┃
  ┃                                         ┃
  ┃                                         ┃
  ┃                              年   月   日  ┃
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数论问题(附加题23)

1. 数列的前项组成集合,从集合中任取(,2,3,…,)个数,其所有可能的个数的乘积的和为(若只取一个数,规定乘积为此数本身),记.例如:当时,A1={1},T1=1,S1=1;当n=2时,A2={1,3},T1=1+3,T2=1×3,S2=1+3+1×3=7.(Ⅰ)求;(Ⅱ)猜想,并用数学归纳法证明.解:(Ⅰ)当n=3时,A3={1,3,7},T1=1+3+7=11,T2=1×3+

z***1 12年前 上传514   0

投保单(团体人身伤害)

投保单(团体人身伤害)   团体人身意外伤害保险投保单 保险单号码:                    编号: 投保单位 被保险人人数 人(另附被保险人名单一式三份) 被保险人的受益人 按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据 保险金额总数 人民币 (大写)

c***7 9年前 上传22224   0

投保单(船舶2)

投保单(船舶2)中国人民保险公司               船舶保险保险单                           保险单号码________  本公司依照船舶保险条款及在本保险单上注明的其他条件,承保被保险单位下列船舶保险:  ┌────┬──┬──┬────┬───┬────┬────┬───┐  │船舶名称│种类│用途│制造年份│总吨位│保险金额│保险费率│保险费│  ├

小***7 12年前 上传725   0