分厂(车间): 编号
受
限
空
间
单
位
负
责
项
目
栏
受限空间单位:
受限空间名称:
检修作业容:
受限空间介质:
作业时间: 年 月 日 时 年 月 日 时
隔绝安全措施:
确认签字:
项目负责: 年 月 日
作
业
单
位
负
责
项
目
栏
作业单位:
作业负责:
作业监护:
作业中产生害物质:
作业安全措施(包括抢救备措施):
负责: 年 月 日
采样分析
分析项目
害介质
燃气
氧含量
取样时间
取样部位
分析
分析标准
分析数
审批意见:
审批: 年 月 日
注:票式二联作业负责监护受限空间单位联
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