车间工厂进入受限空间作业许可证

车间工厂进入受限空间作业许证
单位： 编号：
施工单位

负责
属单位

设施名称
原介质

危险素
作业容

填写

作业

监护

采样分
析数
分析项目
氧含量
燃气


分析

分析结果




采样时间

开工时间
年 月 日 时 分
预先风险
分析：




序号
安全措施
确认
1


2


3


4


5


6


7


8


9


10


确认
已阅读严格遵守确认 确认签名
控制措施：



施工负责意见：
现场负责意见：
安部审批意见：
分领导审批意见：


年 月 日


年 月 日


年 月 日


年 月 日
完工验收： 年 月 日 时 分 签名：

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