公司高处安全作业证
分厂(车间)： 编号：
申请单位
申请
作业时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
作业点
作业容
作业高度
作业类
作业单位
作业
危害辨识：
安 全 措 施 （√）
□ 作业员身体条件符合求
□ 现场搭设脚手架防护网围栏符合安全规定
□ 作业员着装符合工作求
□ 垂直分层作业中间隔离设施
□ 作业员佩戴合格安全帽
□ 梯子绳子符合安全规定
□ 作业员佩戴安全带安全带高挂低
□ 石棉瓦等轻型棚承重梁柱承重符合求
□ 泄漏环境方作业员佩戴：A滤式防毒面具口罩 B空气呼吸器
□ 作业员石棉瓦等承重物屋面作业应搭设承重板稳定牢固
□ 作业员携带工具袋
□ 30 米高处作业配备通讯联络工具
□ 采光足夜间作业充足明安装时灯防爆灯
补充安全措施：
作业负责： 年 月 日 时
监护职责
检查安全措施否落实位做监护工作
监护：
年 月 日 时
作业单位负责意见
签名 年 月 日 时
审核部门
审批部门
级（分厂）：
二三级（安全部门）：
特级（分安全领导）：
完工
验收
项目负责： 年 月 日 时
注：票式三联联交作业员联交作业负责联交安全理部门留存
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作业时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
作业点
作业容
作业高度
作业类
作业单位
作业
危害辨识：
安 全 措 施 （√）
□ 作业员身体条件符合求
□ 现场搭设脚手架防护网围栏符合安全规定
□ 作业员着装符合工作求
□ 垂直分层作业中间隔离设施
□ 作业员佩戴合格安全帽
□ 梯子绳子符合安全规定
□ 作业员佩戴安全带安全带高挂低
□ 石棉瓦等轻型棚承重梁柱承重符合求
□ 泄漏环境方作业员佩戴：A滤式防毒面具口罩 B空气呼吸器
□ 作业员石棉瓦等承重物屋面作业应搭设承重板稳定牢固
□ 作业员携带工具袋
□ 30 米高处作业配备通讯联络工具
□ 采光足夜间作业充足明安装时灯防爆灯
补充安全措施：
作业负责： 年 月 日 时
监护职责
检查安全措施否落实位做监护工作
监护：
年 月 日 时
作业单位负责意见
签名 年 月 日 时
审核部门
审批部门
级（分厂）：
二三级（安全部门）：
特级（分安全领导）：
完工
验收
项目负责： 年 月 日 时
注：票式三联联交作业员联交作业负责联交安全理部门留存
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