山西省办理《出生医学证明》授权委托书

办理出生医学证明授权委托书
委托姓名

效身份证件类

证件号码

联系电话

受委托姓名

效身份证件类

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委托（姓名） 年 月 日 （新生出生点）分娩分娩新生姓名 性 （男女）现授权委托 （受委托姓名）办理出生医学证明
述委托权利受委托行造成法律结果委托均予承认

委托期限 年 月 日起 年 月 日止


委托签字（手印）： 受委托签字（手印）：
年 月 日 年 月 日

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