出生医学证明签发机构印章备案表
组织机构名称
组织机构代码
否具助产技术服务资质
□ 否□
法 代 表
分领导姓名
职 务
联系电话
理员姓名
职 务
联系电话
证件申领
姓 名
联系电话
效身份证号码
签发
姓 名
联系电话
效身份证号码
印章理
姓 名
联系电话
效身份证号码
印章启时间
印章终止时间
出生医学证明专章式样：
出生医学证明补发专章式样：
县级卫生健康行政部门（盖章）： 市级卫生健康行政部门审核（盖章）：
填表日期： 年 月 日
出生医学证明印章刻制容式样
出生医学证明印章包括出生医学证明专章出生医学证明补发专章县级卫生健康行政部门统刻制
印章刻制式样：出生医学证明专章补发专章直径32mm圆形图案仿宋体字刻制
二印章刻制容：
半圈环形排列文字省（治区直辖市）行政区划名称+出生医学证明中间横线方文字：专章补发专章中间横线方文字：省治区：（市）行政区划名称+县（市区）行政区划名称直辖市：县（市区）行政区划名称半圈环形排列文字医疗保健机构县（市区）级卫生健康行政部门指定机构全称（机构行政印章确定）
出生医学证明理员备案登记表
市（县）级卫生健康行政部门（盖章）
市（县）卫生
健康行政部门
分员姓名
性
职务
联系方式
手机
办公
邮箱
分领导
职务
联系电话
市（县）妇幼
保健机构
分员姓名
性
职称
性
职称
联系方式
手机
办公
邮箱
分领导
职务
联系电话
备注：相关容变更须重新报备案登记表
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姓 名
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县级卫生健康行政部门（盖章）： 市级卫生健康行政部门审核（盖章）：
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出生医学证明印章刻制容式样
出生医学证明印章包括出生医学证明专章出生医学证明补发专章县级卫生健康行政部门统刻制
印章刻制式样：出生医学证明专章补发专章直径32mm圆形图案仿宋体字刻制
二印章刻制容：
半圈环形排列文字省（治区直辖市）行政区划名称+出生医学证明中间横线方文字：专章补发专章中间横线方文字：省治区：（市）行政区划名称+县（市区）行政区划名称直辖市：县（市区）行政区划名称半圈环形排列文字医疗保健机构县（市区）级卫生健康行政部门指定机构全称（机构行政印章确定）
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市（县）级卫生健康行政部门（盖章）
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