山西省《出生医学证明》换发登记表

出生医学证明换发登记表
原证编号

新生姓名

签发机构

原签发员

换发原提供材料
申请换发原
效证件换 发
□私拆副页
□乱涂乱改
□印错误
□字迹清
□项目全
□严重损坏
□未加盖印章
□原导致效（说明： ）
更改信息换 发
□提供法定鉴定机构出具亲子鉴定证明求变更父亲母亲信息

原证副页交回情况
正页□ 正页副页□
领证需提供提交证明材料
□新生父母监护书面申请
□原签发机构提供签发记录复印件
□新生父母效身份证件原件复印件
□领证效身份证件原件复印件
□需变更父母信息需提供亲子鉴定证明
□


换发新证信息
新生姓名

性

出生时间

出生孕周

出生体重

出生身长

出生点
省 市 县（区） 乡（镇）
医疗机构名称

母
亲
信
息

姓名

年龄

国籍

民族

住址

效身份证件类

效身份证件号码

父
亲
信
息
姓名

年龄

国籍

民族

住址

效身份证件类

效身份证件号码

领
证

姓名

新生关系

效身份证件类

效身份证件号码


容领证填写请核正确误签字确认承担相应法律责出生医学证明签发证件项信息原应变更

领证签字（手印）：
填表日期： 年 月 日


签发签字： 日期： 年 月 日

注：原出生医学证明新出生医学证明存根材料附表
出生医学证明换发登记
序 号
领证日期
母亲
姓名
父亲
姓名
新生姓名
性
出生
日期
原证
编号
新证
编号
换发原
领证效
身份证件号码
领证
签字
签发
签字
盖章
签字























































































































































































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