体检表
姓 名
性
出生日期
期
二寸免冠
正面半身
彩色片
身份证号
出生
民族
婚否
病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻鼻窦
科
呼吸
次分
脉搏
次分
血压
mmHg
医师意见：
签名
发育营养
心肺功
肝脾双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸 片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝肾功
检验师签名：
乙肝两半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请项目序号前√表示选定该项体检结果）
① 健康正常 ②般较弱 ③慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：选择述结果③请继续列符合项目√表示：
1 心血病 2脑血病 3慢性呼吸系统病
4慢性消化系统病 5慢性肾炎 6结核病
7神精神疾病 8糖尿病 9：
医师签名： 体检日期： 年 月 日
员工体检表
姓名： 编号：
出生日期
籍贯
性
A男 B女
部门
业历年限
病史
血型
色盲
A B全色盲 C赤绿色盲 D赤色盲 D绿色盲
日期
项目
身高
体重
胸围
血压
视力
左（矫正）
右（矫正）
听力握力
左
右
左
右
眼
耳
鼻
牙齿
甲状腺
淋巴腺
肝脏
心脏
呼吸器官
循环器官
键反射
皮肤
营养
检查医生
检查日期
胸部
血液
尿液
检查日期
预防接种
次数
类
乙肝
丙肝
日期
特殊记录
医师签名
仅供参考
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婚否
病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
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耳 疾
鼻鼻窦
科
呼吸
次分
脉搏
次分
血压
mmHg
医师意见：
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发育营养
心肺功
肝脾双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸 片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝肾功
检验师签名：
乙肝两半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请项目序号前√表示选定该项体检结果）
① 健康正常 ②般较弱 ③慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：选择述结果③请继续列符合项目√表示：
1 心血病 2脑血病 3慢性呼吸系统病
4慢性消化系统病 5慢性肾炎 6结核病
7神精神疾病 8糖尿病 9：
医师签名： 体检日期： 年 月 日
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姓名： 编号：
出生日期
籍贯
性
A男 B女
部门
业历年限
病史
血型
色盲
A B全色盲 C赤绿色盲 D赤色盲 D绿色盲
日期
项目
身高
体重
胸围
血压
视力
左（矫正）
右（矫正）
听力握力
左
右
左
右
眼
耳
鼻
牙齿
甲状腺
淋巴腺
肝脏
心脏
呼吸器官
循环器官
键反射
皮肤
营养
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检查日期
胸部
血液
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