护士注册健康体检表

护士注册健康检查表

指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名

性

出生日期

体检单位骑缝章
工作单位


出 生

民 族

病史


家 族 史


外



科
甲状腺

脊 柱

医师签字：
淋 巴

四 肢

肛 门

关 节

泌 尿生殖器












科
血 压

医师签字：
神精神

肺呼吸道

心脏血

腹部器官

肝

脾



胸部X线透视

医师签字：
心 电 图



医师签字：

转 氨 酶

乙肝表面抗原

化验员签字：
五官科
眼
视力
右
矫正
视力
右

眼疾

医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾


左

鼻鼻窦疾病



咽 喉






检结果

（部分请符合项目√表示：）

结果： ⒈健康良 ⒉般较弱 ⒊慢性病

（果慢性病请继续列符合项目√表示：）

⒈心血病 ⒍结核病
⒉脑血病 ⒎糖尿病
⒊慢性呼吸系统病 ⒏神精神疾病
⒋慢性消化系统病 ⒐慢性病（具体）：
⒌慢性肾炎

体检医院盖章

检医师签字： 填写日期： 年 月 日

注册机关意见



注册机关盖章

填报日期： 年 月 日


注：⒈表中容请体检单位实工整填写涂改弄虚作假
⒉体检表交注册机关
⒊X线心电图肝功报告单请贴背面

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