居民对基本公共卫生服务知晓率和满意度调查表

居民基公卫生服务知晓率满意度调查表
说明：
1 基础资料受访者基资料居民满意度必填项扩展问题视现场情况选择否调查
2 调查重点65岁老年诊慢性病患者孕产妇0~6岁童家长等接受基公卫生服务群
3 题选择结果填回答栏中
问卷序号

回答
1
基础资料
—
11
区： 省 市 县区 村社区
—
2
受访者基资料

21
姓 名（选填） （65岁老年诊慢性病患者孕产妇0~6岁童家长）
—
22
性
—
23
年龄
—
24
联系方式电话（选填）
—
3
居民满意度
—
31
您您（家）获基公卫生服务方便程度评分：（满分5分）

32
您觉您（家）获基公卫生服务健康程度评分：（满分5分）

33
您提供基公卫生服务医务员技术水评分：（满分5分）

34
您提供基公卫生服务医务员服务态度评分：（满分5分）

35
您提供基公卫生服务医疗卫生机构服务环境服务设施评分：
（满分5分）

37
居民满意度分

4
居民知晓率
—
41
您否听说基公卫生服务？（：10分 否0分） 选否4243作回答

42
您途径解基公卫生服务关信息？选项1分5分


1新闻媒体 2医疗卫生机构医务员 3听说 4
—
43
公卫生服务项目包括项目？知道√项1分10分


1健康教育2健康档案3预防接种4童保健5孕产妇保健6老年保健7慢病患者健康理8重性精神病健康理9传染病突发公卫生事件报告处理10卫生监督协
—
44
居民满意度分

5
扩展问题
—
51
您认获基公卫生服务效果样？什建议？












调查员（签字）： 调查时间：







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