门诊手术室工作制度
1手术室布局合理符合功流程洁污分开求区域划分明确（限制区半限制区非限制区）标识醒目
2进入手术室时必须求穿戴手术室拖鞋工作服次性口罩帽子手术室工作服手术室外区域穿着
3非手术室工作员未许擅进入手术室严格限制手术间参观员
4进入手术室员应严格执行手术室消毒隔离制度菌技术操作操作规程防止交叉感染
5菌手术菌手术应分室进行条件时先做菌手术做菌手术
6手术员认真做手术患者风险评估认真执行手术患者安全核查制度确保正确患者正确部位正确手术
7保持室肃静整洁仪器设备等物品定位放置序严禁吸烟喧哗术中严禁谈手术关话题
8负责保存送检手术采集标认真交代手术注意事项换药复诊时间
9手术室施行手术病员应做详细登记求做资料统计工作
10严格执行医院感染理办法消毒技术规范医疗废物理条例定期做环境卫生学监测手术器械敷料包消毒灭菌效果监测
二手术室查制度
1认真落实手术安全核查制度认真核患者身份信息相关信息握手术核查时机环节明确核查负责确保正确手术患者正确部位正确手术
2执行医疗护理操作时做三查八工作防止良事件发生
3认真清点手术物品确保手术前物品数目相符严防手术物品遗留体
4菌物品前应仔细查物品名称消毒灭菌方式效期包外监测结果检查外包装松散破损潮湿符合菌标准方开菌物品开包前应首先检查包指示卡达灭菌标准方
5严格执行手术标理制度妥善保手术标准确登记时送检严防手术标错误遗失
6做手术前患者皮肤完整性检查发现异常时医生联系术次复查体位压伤皮肤灼伤等情况应时报告手术医生护士长
7术中执行口头医嘱时需复述遍手术医生确认方执行
三手术安全核查制度
1手术安全核查具执业资质手术医师麻醉医师手术室护士三方（简称三方）分麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位等容进行核查工作
2制度适级类手术创操作参执行
3手术患者均应佩戴标示患者身份识信息标识便核查
4手术安全核查手术医师麻醉医师持三方执行逐项填写手术安全核查表
5实施手术安全核查容流程
（1）麻醉实施前：三方手术安全核查表次核患者身份（姓名性年龄门诊号）手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史影学资料等容
（2）手术开始前：三方核查患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室护士执行手术医师麻醉医师报告
（3）患者离开手术室前：三方核查患者身份（姓名性年龄）实际手术方式术中药清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
（4）三方确认分手术安全核查表签名
6手术安全核查必须述步骤次进行步核查误方进行步操作提前填写表格
7术中药核查：麻醉医师手术医师根情况需达医嘱做相应记录手术室护士麻醉医师核查
8手术安全核查表手术室负责保存年
9手术科室麻醉科手术室负责科室实施手术安全核查制度第责
10门诊部应加强门诊手术安全核查制度实施情况监督理提出持续改进措施加落实
四手术部位标识制度
1确保手术部位正确保证手术患者安全手术室必须严格执行手术部位标示制度
2标记方法：开放手术手术部位划直线
3标记实施者：手术医生
4标记颜色：黑色蓝色
5术前手术医生持患者患者家属参手术室护士见证确认手术部位做出标识
6手术病进入手术室前应已标记手术部位手术室护士接病时查未标记马通知手术医生立标记
7双侧部位手术必须标记
8门诊部机检查督促
五手术安全药制度
1 药时应严格执行查制度做操作前操作中操作认真查认真核患者姓名诊号药名剂量浓度时间法药物效期
2 检查药品变质瓶口松动失效期批号针剂裂痕标签清者
3 术中药护士手术医生核误方
4 药前注意病员敏史执行口头医嘱药时复诵遍
5 手术程中药瓶安培查保存手术结束方丢弃
六手术物品清点制度
1护士开菌器械包清点手术器械数量规格型号完整性
2手术开始前护士手术医生清点器械纱布刀片纱球缝针等
3术前清点完成次检查手术间遗留纱布手术缝针时针板放处术中断针应立报告巡回护士完整保存
4术中需增加物时护士手术医生点
5手术台掉器械物品时护士应时拣起放固定位置擅出手术间
6关闭体腔浅表组织前护士手术医生护士手术清点记录单记录容逐项清点准确误手术医生方关闭切口
7物品清点符合时关闭切口护士应立手术医生查找立报告科护士长采取相应措施杜绝手术物品遗留患者体等良事件发生
七手术标理制度
1手术医生取手术标护士核护士根标性状采取适方法妥善保
2护士根标选择型合适标瓶准确填写相应容确保患者信息标信息准确误填写标签字迹工整清晰辨
3手术结束护士次手术医生确认标数量名称核误装入标瓶准备送检
4术毕手术医生时准确填写病理检查申请单护士查患者身份信息标数量名称核误护士标固定
5装入标瓶固定标液量标全部淹没检查标瓶质量防止固定液渗漏
6手术标时送检核病理检查申请单标瓶外标签填写患者身份信息标信息否致
7旦发现送检标误必须立通知护士报告护士长时解决免错失补救时机
八手术室抢救药品急救器材理制度
1手术室抢救药品急救器材专负责理护士长负责定期检查定期抽查做检查记录
2抢救药品急救器材做定品种定数量定位置定期消毒手术室抢救药品放抢救车层急救器材放抢救车层
3天清理抢救车抢救药品种药品基数时添加查药品效期质量仔细填写抢救药品登记保证手术室抢救药品期变质失效现象
4天清点急救器材数量仔细检查件急救器材保证性良备应急
九手术室仪器设备理制度
1建立手术室仪器设备清单年清点次帐物相符
2仪器设备应做三定定理定位放置定操作
3护理员应熟悉性操作程序保养方法熟练掌握种仪器设备相关器械消毒灭菌方法
4仪器设备均建立登记维修时记录护士长督促检查
5台仪器设备悬挂操作程序注意事项员必须操作程序
6新进仪器设备必须专业员进行培训
7仪器设备理员应月设备进行状况检查保养详细记录
8做仪器设备前检查工作发现仪器设备状况良等情况应立报告护士长时处理免耽误手术开展
十门诊手术室医院感染理制度
1手术室布局合理严格划分限制区半限制区非限制区标识清楚
2进入手术室时必须求穿戴手术室拖鞋工作服次性口罩帽子戴帽子必须遮住头发戴口罩口鼻部外露手术室工作服手术室外区域穿着
3患呼吸道感染面部颈部手部皮肤感染者原进入手术室
4菌手术菌手术应分室进行条件时先做菌手术做菌手术
5手术室工作员必须严格遵守菌操作原保持室清洁安静
6严格控制进入手术室员认真落实参观规定感染手术谢绝参观
7菌物品应放菌室分类定位放置标签清楚天检查定期消毒期现象
8严格执行菌技术操作规范手术医生器械护士手术中进行项治疗手术配合放菌物品等应符合菌操作求
9巡回护士应做充分准备量减少外出走动手术间门意开
10实施特殊感染手术传染患者手术时严格特殊感染手术处理求执行器械敷料等物敷料混合标记
11坚持手术室清洁消毒制度日台手术清洁消毒周彻底清洁消毒次做环境物品微生物监测包括物表工作员手菌物品月1次特殊情况时采样
12医疗废弃物医疗废弃物理条例规定分类收集定点放置处理
十特殊感染手术理制度
1特殊感染包括气性坏疽朊毒体突发原明传染病病原体等致感染
2类手术禁止参观手术员需做防护戴护目镜口罩帽子双层手套穿防护服双层鞋套严防职业暴露
3特殊感染手术室设备力求简单实手术采次性物台手术仪器设备全部撤出手术间
4手术处理：
（1）手术员：术毕手术员脱污染衣裤口罩帽子鞋手卫生消毒手术间门口换清洁鞋方离开手术间
（2）敷料锐器处理：术次性敷料物品装入黄色医疗废物袋双层扎紧贴特殊感染标示锐器弃锐器桶密闭送医疗废物处理站规定处置重复布类敷料放入双层黄色塑料袋标明特殊感染密闭转运洗衣房消毒清洗专项交接记录
（3）术器械处理：气性坏疽术手术器械应开器械轴节1000～2000mgL含氯消毒剂浸泡30～45min明显污染物时应采含氯消毒剂5000～10000mgL浸泡少60min放密闭箱标明特殊感染转运供应室特殊感染手术器械处理
（4）手术间空气消毒：5氧乙酸溶液25mlm3喷雾温度20～40℃密闭24h彻底清洁手术间空气培养合格方
（5）手术间严格进行终末消毒1m墙面面手术台操作台托盘器械桌手术推床等物品仪器设备表面1000～2000mgL含氯消毒剂擦拭明显污染物时应采5000～10000mgL含氯消毒剂擦拭清洁工具应效消毒方次
十二手术员进出手术室理制度
1进出手术室工作员必须严格遵守项规章制度规定路线出入手术关员进入手术室
2进入手术室员应规定更换手术室备衣裤口罩帽鞋着装整齐符合求头发口鼻外露手术员外出时应穿外出衣换外出鞋
3进入手术室员应爱护手术室环境手术衣拖鞋口罩帽子应弃指定点
4外参观员进入手术室必须提前申请批准方进入
5患呼吸道感染者原进入手术室确须进入应戴双层口罩肢患皮肤病者肢皮肤伤口者伤口皮肤已发生感染者参加手术
6贵重物品现金带入手术室遗失果负
十三手术室医疗废弃物理制度
1手术医疗废物实行分类收集理包括感染性医疗废物损伤性医疗废物病理性医疗废物等盛装种医疗废物容器均明显标志
2手术医疗废物处理严格遵循医院感染控制基求
3手术室产生医疗废物手术患者排泄物感染性医疗废物处理装入黄色专医疗垃圾袋中盛满34时密闭置暂时储存点专统回收处理
4病理性医疗废物：切体组织（需做病理检查者）专门员处理
5手术废弃物收集储存运送需采专工具易装卸清洁容器外警示标志
6科室建立医疗废物交接登记容包括医疗废物源种类数量（重量）交接时间终手签名登记少保存3年
十四手术室医务员职业防护制度
1医务员应严格遵守操作规程认真执行消毒隔离制度采取标准预防落实手卫生规范
2接触患者血液体液排泄物分泌物破损皮肤时应戴手套脱手套应洗手
3特殊感染手术特殊感染手术理制度执行防止发生职业暴露
4防止针刺伤针头时应助器械设备避免双手直接接触针头医务员掌握锐器损伤处理程序时注重报时监测治疗
5手术完毕针头尖锐物品应弃耐刺硬壳防水容器该容器应放方便方
6医疗废物医疗废物处理条例进行处理特殊污染回收物品应明显标志特殊感染物品处理流程进行消毒灭菌处理
7手术室消毒剂应新型低毒毒消毒剂规范麻醉药品方法减少麻药外泄定时通风积极做防范措施
8手术间应备简易呼吸器等复苏设备处功备
9注重仪器设备保养减少仪器出现意外存安全隐患仪器
10提高医务员保护意识规范项防护品减少良惯养成 合理排班量避免长时间工作
十五手术室医务员手卫生规范
1护士长负责手术室医务员手卫生教育日常监督提高医务员手卫生性
2医务员洗手时必须流动水设施洗手手术室配备非手触式水龙头洗手液手消毒剂
3洗手池边手术室应配备计时装置洗手流程说明图
4手部血液体液等肉眼见污染时应抗菌洗手液流动水洗手
5手部没肉眼见污染时宜手消毒液消毒双手
6列情况应进行洗手卫生手消毒：
（1)直接接触患者前患者身体污染部位移动清洁部位时
（2)接触患者黏膜破损皮肤伤口前接触患者血液体液分泌物排泄物伤口敷料等
（3)穿脱隔离衣前摘手套
（4)进行菌操作接触清洁菌物品前
（5)接触患者周围环境物品
（6)处理药物配餐前
7外科手消毒时应遵循先洗手消毒原患者手术间手套破损手污染时重新进行外科手消毒
8外科手消毒方法： 取适量手消毒剂涂抹双手部位前臂臂13认真揉搓2min～6min流动水净双手前臂臂13菌巾彻底擦干
9注意事项
（1） 应戴假指甲保持指甲指甲周围组织清洁
（2） 整手消毒程中应保持双手位胸前高肘部水手部流肘部
（3） 洗手消毒海绵揉搓品双手相互揉搓
（4） 术摘外科手套应肥皂（皂液）清洁双手
10手卫生合格标准：
101卫生手清毒监测细菌菌落总数应≤10cfu㎝²
102外科手消毒监测细菌菌落总数应≤5cfu㎝²
十六门诊手术室护士职责
1 护士长领导进行工作完成门诊手术患者术前准备术中配合术整理工作
2严格执行项规章制度护理操作规程落实患者安全目标确保项护理质量达标
3完成器械敷料巡回洗手等工作负责手术间手术前物品准备整理
4监督手术员菌技术操作
5负责手术中器械传递物品清点工作
6做手术仪器设备理保养工作
7医院感染理求落实医院感染预防控制工作
8做手术标留取保送检
9做手术间环境理
10督促指导保洁员运送员工作
11协助护士长做手术室理
12积极参护理科研新技术新业务撰写护理文
13求完成岗位培训考核
14承担进修护士实护生床带教工作
十七手术室布局流程
1严格划分非限制区半限制区限制区区间应门相隔
非限制区：更衣室污物室换鞋处
半限制区：洗涤室
菌区：手术间洗手间菌物品贮存间
2手术部员物品进出严格理逆行
⑴手术员进入手术部：换鞋(洁污鞋分开放置)→更衣→走廊→手术间手术员戴手饰耳饰搽亮甲油戴假指甲允许已衣服外露外出员外出时更换鞋衣
⑵员进入手术部：严格控制进入手术部员控制参观数（24）专领指定位置
⑶手术病进入手术部：病入室必须更衣带帽换鞋
⑷手术物品进出手术部：菌物品专通道送手术部物品设备均应拆外包装擦拭干净方进入手术部手术结束器械废物等密闭运送出手术间
3分设手术间清创缝合间菌手术间设里面清创缝合间设手术部入口较处手术间设置张手术台
4手术间洗手间分开
十八围手术期理应急预案
1发生手术患者识错误部位错误立停止手术配合医师处置患者危害减少
2患者发生跌倒坠床等良事件立配合医师处置患者危害减少
3护理员发现患者出现病情变化时立报告医生护士长遵医嘱实施项抢救护理措施
4出现术出血观察伤口渗血情况引流液颜色性质量遵医嘱药
5患者出现呼吸心跳骤停应根病情配合医生进行胸外心脏压气插等抢救
6护理员应时准确客观记录抢救程
7时通知患者家属做解释工作
十九手术患者发生呼吸心跳骤停应急预案
1手术患者进入手术室手术开始前发生呼吸心跳骤停时应立行胸外心脏压工呼吸气插快速建立静脉通道根医嘱应抢救药物时呼医务员协助抢救
2术中患者出现呼吸心跳骤停时先行胸外心脏压术未行气插患者应立行气插辅助呼吸保持效静脉通道必时开放条静脉通道穿刺困难时配合医生做中心静脉置静脉切开
3参加抢救员应注意相互密切配合条紊严格查密切观察病情时做病情记录口头医嘱必须复述确认方执行保留种药物安瓿药瓶做时准确记录抢救程
4注意患者保暖种加温装置
5护士严格遵守科室项规章制度坚守岗位术中密切观察病情便时发现病情变化快采取抢救措施
6急救物品做四固定班清点完率达100保证应急
7手术室护士熟练掌握心肺复苏流程种急救仪器方法注意事项
二十手术患者药物引起敏性休克应急预案
1发生敏性休克立停药报告医生患者卧进行抢救
2立皮注射01盐酸肾腺素05～1ml（酌减）症状缓解隔30min皮静脉注射该药05ml直脱离危险
3予氧气吸入必时行气插气切开工呼吸
4迅速建立静脉通路补充血容量遵医嘱应升压药呼吸兴奋剂抗组胺皮质激素类药物维持血压呼吸解支气痉挛
5发生心脏骤停立进行CPR等抢救措施
6密切观察患者意识体温脉搏呼吸血压尿量病情变化患者未脱离危险前宜搬动
7准确记录抢救程未记录应相关规定6h实补记加注明
二十术中发生物品清点误差时应急预案
1手术前必须护士手术室医生认真清点物品数量规格型号完整性
2术中物品清点误差时应立报告手术医生暂停手术次仔细检查遗漏方直确认误
3严格坚持手术中物品离开手术间原包括脓液粪便等
4确保患者病情受影响时次查效时应手术医生商讨采取拍X线片检查方法措施效时报告护士长手术员次确认物品伤口关闭伤口请手术医生手术护理记录单签字护士记录单注明查找
二十二仪器中出现意外情况应急预案
1带蓄电池仪器时定期充电蓄电池处饱状态
2护士长科室仪器负责定期检查项仪器状况确保设备运转良设备科定期检查仪器运转情况做维修维护登记
3障仪器做仪器障标示时通知设备科维修维修程维修结果应时登记备案
4护士应熟练掌握科室仪器设备操作流程
5护士应熟知项仪器严密观察患者生命体征病情变化
6程中时观察仪器项参数设置确保设备设置参数实际运行参数相符合遇仪器出现紧急情况意外停电参数报警机器障等设备障时医护员应采取补救措施确保患者仪器安全
二十三手术室高频电刀灼伤应预案
1高频电刀前应掌握电刀型号功功率方法
2正确连接导连线检查机器运转否正常正确放置电极板
3评估病身体否带金属必时双极电凝
4发现电刀灼伤立进行症处理查找原
5做皮肤护理换药预防感染发生
6严密观察病情做记录
7报告护士长门诊部护理部
二十四术中医护员发生针刺伤时应急预案
1术中医护员慎携带患者血液分泌物等物质尖锐物体划伤刺破应立停止操作挤出伤口血液流动水洗少5min然碘酒酒精消毒必时外科进行伤口处理
2查患者化验报告单填写锐器伤登记表
3报医院感染科进行登记进行血源性传播疾病检查访：
（1）乙肝丙肝阳性患者血液体液污染锐器刺伤应24h预防保健科抽血查乙肝丙肝抗体必时时抽患者血液时注射乙肝免疫球蛋白1月3月6月接种乙肝疫苗
（2）HIV阳性患者血液体液污染锐器刺伤应24h预防保健科抽血检测HIV抗体必时时抽患者血液1月3月6月复查时预防保健科医生指导预防性服药医院科进行登记报访等
二十五手术患者发生坠床应急预案
1患者发生坠床等意外损伤时护士立察安慰患者采取保护措施时通知医生检查患者受伤情况测量生命体征
2根患者受伤情况积极进行相应处理必时做X光CT检查
3报告护士长门诊部护理部
4严密观察病情做记录
5必时家属沟通
二十六手术中停电突然停电应急预案
1接停电通知解停电时间根情况做应急准备 (应急灯手电筒氧气枕简易呼吸器等)暂停快结束手术
2手术程中突然停电采取措施：
（1）护士立开启应急灯关闭正仪器电器开关检查仪器蓄电池维持仪器正常运转法电刀止血患者备止血材料止血药品备急患者应做安抚工作免引起患者恐慌密切观察患者病情变化做抢救准备通知电工组护士长
（2）手术医生视手术情况暂停快结束手术保护手术切口
（3）护士长值班员立电工组联系解停电原时间必时检查维修线路根情况报总务科医务科护理部等
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1手术室布局合理符合功流程洁污分开求区域划分明确（限制区半限制区非限制区）标识醒目
2进入手术室时必须求穿戴手术室拖鞋工作服次性口罩帽子手术室工作服手术室外区域穿着
3非手术室工作员未许擅进入手术室严格限制手术间参观员
4进入手术室员应严格执行手术室消毒隔离制度菌技术操作操作规程防止交叉感染
5菌手术菌手术应分室进行条件时先做菌手术做菌手术
6手术员认真做手术患者风险评估认真执行手术患者安全核查制度确保正确患者正确部位正确手术
7保持室肃静整洁仪器设备等物品定位放置序严禁吸烟喧哗术中严禁谈手术关话题
8负责保存送检手术采集标认真交代手术注意事项换药复诊时间
9手术室施行手术病员应做详细登记求做资料统计工作
10严格执行医院感染理办法消毒技术规范医疗废物理条例定期做环境卫生学监测手术器械敷料包消毒灭菌效果监测
二手术室查制度
1认真落实手术安全核查制度认真核患者身份信息相关信息握手术核查时机环节明确核查负责确保正确手术患者正确部位正确手术
2执行医疗护理操作时做三查八工作防止良事件发生
3认真清点手术物品确保手术前物品数目相符严防手术物品遗留体
4菌物品前应仔细查物品名称消毒灭菌方式效期包外监测结果检查外包装松散破损潮湿符合菌标准方开菌物品开包前应首先检查包指示卡达灭菌标准方
5严格执行手术标理制度妥善保手术标准确登记时送检严防手术标错误遗失
6做手术前患者皮肤完整性检查发现异常时医生联系术次复查体位压伤皮肤灼伤等情况应时报告手术医生护士长
7术中执行口头医嘱时需复述遍手术医生确认方执行
三手术安全核查制度
1手术安全核查具执业资质手术医师麻醉医师手术室护士三方（简称三方）分麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位等容进行核查工作
2制度适级类手术创操作参执行
3手术患者均应佩戴标示患者身份识信息标识便核查
4手术安全核查手术医师麻醉医师持三方执行逐项填写手术安全核查表
5实施手术安全核查容流程
（1）麻醉实施前：三方手术安全核查表次核患者身份（姓名性年龄门诊号）手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史影学资料等容
（2）手术开始前：三方核查患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室护士执行手术医师麻醉医师报告
（3）患者离开手术室前：三方核查患者身份（姓名性年龄）实际手术方式术中药清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
（4）三方确认分手术安全核查表签名
6手术安全核查必须述步骤次进行步核查误方进行步操作提前填写表格
7术中药核查：麻醉医师手术医师根情况需达医嘱做相应记录手术室护士麻醉医师核查
8手术安全核查表手术室负责保存年
9手术科室麻醉科手术室负责科室实施手术安全核查制度第责
10门诊部应加强门诊手术安全核查制度实施情况监督理提出持续改进措施加落实
四手术部位标识制度
1确保手术部位正确保证手术患者安全手术室必须严格执行手术部位标示制度
2标记方法：开放手术手术部位划直线
3标记实施者：手术医生
4标记颜色：黑色蓝色
5术前手术医生持患者患者家属参手术室护士见证确认手术部位做出标识
6手术病进入手术室前应已标记手术部位手术室护士接病时查未标记马通知手术医生立标记
7双侧部位手术必须标记
8门诊部机检查督促
五手术安全药制度
1 药时应严格执行查制度做操作前操作中操作认真查认真核患者姓名诊号药名剂量浓度时间法药物效期
2 检查药品变质瓶口松动失效期批号针剂裂痕标签清者
3 术中药护士手术医生核误方
4 药前注意病员敏史执行口头医嘱药时复诵遍
5 手术程中药瓶安培查保存手术结束方丢弃
六手术物品清点制度
1护士开菌器械包清点手术器械数量规格型号完整性
2手术开始前护士手术医生清点器械纱布刀片纱球缝针等
3术前清点完成次检查手术间遗留纱布手术缝针时针板放处术中断针应立报告巡回护士完整保存
4术中需增加物时护士手术医生点
5手术台掉器械物品时护士应时拣起放固定位置擅出手术间
6关闭体腔浅表组织前护士手术医生护士手术清点记录单记录容逐项清点准确误手术医生方关闭切口
7物品清点符合时关闭切口护士应立手术医生查找立报告科护士长采取相应措施杜绝手术物品遗留患者体等良事件发生
七手术标理制度
1手术医生取手术标护士核护士根标性状采取适方法妥善保
2护士根标选择型合适标瓶准确填写相应容确保患者信息标信息准确误填写标签字迹工整清晰辨
3手术结束护士次手术医生确认标数量名称核误装入标瓶准备送检
4术毕手术医生时准确填写病理检查申请单护士查患者身份信息标数量名称核误护士标固定
5装入标瓶固定标液量标全部淹没检查标瓶质量防止固定液渗漏
6手术标时送检核病理检查申请单标瓶外标签填写患者身份信息标信息否致
7旦发现送检标误必须立通知护士报告护士长时解决免错失补救时机
八手术室抢救药品急救器材理制度
1手术室抢救药品急救器材专负责理护士长负责定期检查定期抽查做检查记录
2抢救药品急救器材做定品种定数量定位置定期消毒手术室抢救药品放抢救车层急救器材放抢救车层
3天清理抢救车抢救药品种药品基数时添加查药品效期质量仔细填写抢救药品登记保证手术室抢救药品期变质失效现象
4天清点急救器材数量仔细检查件急救器材保证性良备应急
九手术室仪器设备理制度
1建立手术室仪器设备清单年清点次帐物相符
2仪器设备应做三定定理定位放置定操作
3护理员应熟悉性操作程序保养方法熟练掌握种仪器设备相关器械消毒灭菌方法
4仪器设备均建立登记维修时记录护士长督促检查
5台仪器设备悬挂操作程序注意事项员必须操作程序
6新进仪器设备必须专业员进行培训
7仪器设备理员应月设备进行状况检查保养详细记录
8做仪器设备前检查工作发现仪器设备状况良等情况应立报告护士长时处理免耽误手术开展
十门诊手术室医院感染理制度
1手术室布局合理严格划分限制区半限制区非限制区标识清楚
2进入手术室时必须求穿戴手术室拖鞋工作服次性口罩帽子戴帽子必须遮住头发戴口罩口鼻部外露手术室工作服手术室外区域穿着
3患呼吸道感染面部颈部手部皮肤感染者原进入手术室
4菌手术菌手术应分室进行条件时先做菌手术做菌手术
5手术室工作员必须严格遵守菌操作原保持室清洁安静
6严格控制进入手术室员认真落实参观规定感染手术谢绝参观
7菌物品应放菌室分类定位放置标签清楚天检查定期消毒期现象
8严格执行菌技术操作规范手术医生器械护士手术中进行项治疗手术配合放菌物品等应符合菌操作求
9巡回护士应做充分准备量减少外出走动手术间门意开
10实施特殊感染手术传染患者手术时严格特殊感染手术处理求执行器械敷料等物敷料混合标记
11坚持手术室清洁消毒制度日台手术清洁消毒周彻底清洁消毒次做环境物品微生物监测包括物表工作员手菌物品月1次特殊情况时采样
12医疗废弃物医疗废弃物理条例规定分类收集定点放置处理
十特殊感染手术理制度
1特殊感染包括气性坏疽朊毒体突发原明传染病病原体等致感染
2类手术禁止参观手术员需做防护戴护目镜口罩帽子双层手套穿防护服双层鞋套严防职业暴露
3特殊感染手术室设备力求简单实手术采次性物台手术仪器设备全部撤出手术间
4手术处理：
（1）手术员：术毕手术员脱污染衣裤口罩帽子鞋手卫生消毒手术间门口换清洁鞋方离开手术间
（2）敷料锐器处理：术次性敷料物品装入黄色医疗废物袋双层扎紧贴特殊感染标示锐器弃锐器桶密闭送医疗废物处理站规定处置重复布类敷料放入双层黄色塑料袋标明特殊感染密闭转运洗衣房消毒清洗专项交接记录
（3）术器械处理：气性坏疽术手术器械应开器械轴节1000～2000mgL含氯消毒剂浸泡30～45min明显污染物时应采含氯消毒剂5000～10000mgL浸泡少60min放密闭箱标明特殊感染转运供应室特殊感染手术器械处理
（4）手术间空气消毒：5氧乙酸溶液25mlm3喷雾温度20～40℃密闭24h彻底清洁手术间空气培养合格方
（5）手术间严格进行终末消毒1m墙面面手术台操作台托盘器械桌手术推床等物品仪器设备表面1000～2000mgL含氯消毒剂擦拭明显污染物时应采5000～10000mgL含氯消毒剂擦拭清洁工具应效消毒方次
十二手术员进出手术室理制度
1进出手术室工作员必须严格遵守项规章制度规定路线出入手术关员进入手术室
2进入手术室员应规定更换手术室备衣裤口罩帽鞋着装整齐符合求头发口鼻外露手术员外出时应穿外出衣换外出鞋
3进入手术室员应爱护手术室环境手术衣拖鞋口罩帽子应弃指定点
4外参观员进入手术室必须提前申请批准方进入
5患呼吸道感染者原进入手术室确须进入应戴双层口罩肢患皮肤病者肢皮肤伤口者伤口皮肤已发生感染者参加手术
6贵重物品现金带入手术室遗失果负
十三手术室医疗废弃物理制度
1手术医疗废物实行分类收集理包括感染性医疗废物损伤性医疗废物病理性医疗废物等盛装种医疗废物容器均明显标志
2手术医疗废物处理严格遵循医院感染控制基求
3手术室产生医疗废物手术患者排泄物感染性医疗废物处理装入黄色专医疗垃圾袋中盛满34时密闭置暂时储存点专统回收处理
4病理性医疗废物：切体组织（需做病理检查者）专门员处理
5手术废弃物收集储存运送需采专工具易装卸清洁容器外警示标志
6科室建立医疗废物交接登记容包括医疗废物源种类数量（重量）交接时间终手签名登记少保存3年
十四手术室医务员职业防护制度
1医务员应严格遵守操作规程认真执行消毒隔离制度采取标准预防落实手卫生规范
2接触患者血液体液排泄物分泌物破损皮肤时应戴手套脱手套应洗手
3特殊感染手术特殊感染手术理制度执行防止发生职业暴露
4防止针刺伤针头时应助器械设备避免双手直接接触针头医务员掌握锐器损伤处理程序时注重报时监测治疗
5手术完毕针头尖锐物品应弃耐刺硬壳防水容器该容器应放方便方
6医疗废物医疗废物处理条例进行处理特殊污染回收物品应明显标志特殊感染物品处理流程进行消毒灭菌处理
7手术室消毒剂应新型低毒毒消毒剂规范麻醉药品方法减少麻药外泄定时通风积极做防范措施
8手术间应备简易呼吸器等复苏设备处功备
9注重仪器设备保养减少仪器出现意外存安全隐患仪器
10提高医务员保护意识规范项防护品减少良惯养成 合理排班量避免长时间工作
十五手术室医务员手卫生规范
1护士长负责手术室医务员手卫生教育日常监督提高医务员手卫生性
2医务员洗手时必须流动水设施洗手手术室配备非手触式水龙头洗手液手消毒剂
3洗手池边手术室应配备计时装置洗手流程说明图
4手部血液体液等肉眼见污染时应抗菌洗手液流动水洗手
5手部没肉眼见污染时宜手消毒液消毒双手
6列情况应进行洗手卫生手消毒：
（1)直接接触患者前患者身体污染部位移动清洁部位时
（2)接触患者黏膜破损皮肤伤口前接触患者血液体液分泌物排泄物伤口敷料等
（3)穿脱隔离衣前摘手套
（4)进行菌操作接触清洁菌物品前
（5)接触患者周围环境物品
（6)处理药物配餐前
7外科手消毒时应遵循先洗手消毒原患者手术间手套破损手污染时重新进行外科手消毒
8外科手消毒方法： 取适量手消毒剂涂抹双手部位前臂臂13认真揉搓2min～6min流动水净双手前臂臂13菌巾彻底擦干
9注意事项
（1） 应戴假指甲保持指甲指甲周围组织清洁
（2） 整手消毒程中应保持双手位胸前高肘部水手部流肘部
（3） 洗手消毒海绵揉搓品双手相互揉搓
（4） 术摘外科手套应肥皂（皂液）清洁双手
10手卫生合格标准：
101卫生手清毒监测细菌菌落总数应≤10cfu㎝²
102外科手消毒监测细菌菌落总数应≤5cfu㎝²
十六门诊手术室护士职责
1 护士长领导进行工作完成门诊手术患者术前准备术中配合术整理工作
2严格执行项规章制度护理操作规程落实患者安全目标确保项护理质量达标
3完成器械敷料巡回洗手等工作负责手术间手术前物品准备整理
4监督手术员菌技术操作
5负责手术中器械传递物品清点工作
6做手术仪器设备理保养工作
7医院感染理求落实医院感染预防控制工作
8做手术标留取保送检
9做手术间环境理
10督促指导保洁员运送员工作
11协助护士长做手术室理
12积极参护理科研新技术新业务撰写护理文
13求完成岗位培训考核
14承担进修护士实护生床带教工作
十七手术室布局流程
1严格划分非限制区半限制区限制区区间应门相隔
非限制区：更衣室污物室换鞋处
半限制区：洗涤室
菌区：手术间洗手间菌物品贮存间
2手术部员物品进出严格理逆行
⑴手术员进入手术部：换鞋(洁污鞋分开放置)→更衣→走廊→手术间手术员戴手饰耳饰搽亮甲油戴假指甲允许已衣服外露外出员外出时更换鞋衣
⑵员进入手术部：严格控制进入手术部员控制参观数（24）专领指定位置
⑶手术病进入手术部：病入室必须更衣带帽换鞋
⑷手术物品进出手术部：菌物品专通道送手术部物品设备均应拆外包装擦拭干净方进入手术部手术结束器械废物等密闭运送出手术间
3分设手术间清创缝合间菌手术间设里面清创缝合间设手术部入口较处手术间设置张手术台
4手术间洗手间分开
十八围手术期理应急预案
1发生手术患者识错误部位错误立停止手术配合医师处置患者危害减少
2患者发生跌倒坠床等良事件立配合医师处置患者危害减少
3护理员发现患者出现病情变化时立报告医生护士长遵医嘱实施项抢救护理措施
4出现术出血观察伤口渗血情况引流液颜色性质量遵医嘱药
5患者出现呼吸心跳骤停应根病情配合医生进行胸外心脏压气插等抢救
6护理员应时准确客观记录抢救程
7时通知患者家属做解释工作
十九手术患者发生呼吸心跳骤停应急预案
1手术患者进入手术室手术开始前发生呼吸心跳骤停时应立行胸外心脏压工呼吸气插快速建立静脉通道根医嘱应抢救药物时呼医务员协助抢救
2术中患者出现呼吸心跳骤停时先行胸外心脏压术未行气插患者应立行气插辅助呼吸保持效静脉通道必时开放条静脉通道穿刺困难时配合医生做中心静脉置静脉切开
3参加抢救员应注意相互密切配合条紊严格查密切观察病情时做病情记录口头医嘱必须复述确认方执行保留种药物安瓿药瓶做时准确记录抢救程
4注意患者保暖种加温装置
5护士严格遵守科室项规章制度坚守岗位术中密切观察病情便时发现病情变化快采取抢救措施
6急救物品做四固定班清点完率达100保证应急
7手术室护士熟练掌握心肺复苏流程种急救仪器方法注意事项
二十手术患者药物引起敏性休克应急预案
1发生敏性休克立停药报告医生患者卧进行抢救
2立皮注射01盐酸肾腺素05～1ml（酌减）症状缓解隔30min皮静脉注射该药05ml直脱离危险
3予氧气吸入必时行气插气切开工呼吸
4迅速建立静脉通路补充血容量遵医嘱应升压药呼吸兴奋剂抗组胺皮质激素类药物维持血压呼吸解支气痉挛
5发生心脏骤停立进行CPR等抢救措施
6密切观察患者意识体温脉搏呼吸血压尿量病情变化患者未脱离危险前宜搬动
7准确记录抢救程未记录应相关规定6h实补记加注明
二十术中发生物品清点误差时应急预案
1手术前必须护士手术室医生认真清点物品数量规格型号完整性
2术中物品清点误差时应立报告手术医生暂停手术次仔细检查遗漏方直确认误
3严格坚持手术中物品离开手术间原包括脓液粪便等
4确保患者病情受影响时次查效时应手术医生商讨采取拍X线片检查方法措施效时报告护士长手术员次确认物品伤口关闭伤口请手术医生手术护理记录单签字护士记录单注明查找
二十二仪器中出现意外情况应急预案
1带蓄电池仪器时定期充电蓄电池处饱状态
2护士长科室仪器负责定期检查项仪器状况确保设备运转良设备科定期检查仪器运转情况做维修维护登记
3障仪器做仪器障标示时通知设备科维修维修程维修结果应时登记备案
4护士应熟练掌握科室仪器设备操作流程
5护士应熟知项仪器严密观察患者生命体征病情变化
6程中时观察仪器项参数设置确保设备设置参数实际运行参数相符合遇仪器出现紧急情况意外停电参数报警机器障等设备障时医护员应采取补救措施确保患者仪器安全
二十三手术室高频电刀灼伤应预案
1高频电刀前应掌握电刀型号功功率方法
2正确连接导连线检查机器运转否正常正确放置电极板
3评估病身体否带金属必时双极电凝
4发现电刀灼伤立进行症处理查找原
5做皮肤护理换药预防感染发生
6严密观察病情做记录
7报告护士长门诊部护理部
二十四术中医护员发生针刺伤时应急预案
1术中医护员慎携带患者血液分泌物等物质尖锐物体划伤刺破应立停止操作挤出伤口血液流动水洗少5min然碘酒酒精消毒必时外科进行伤口处理
2查患者化验报告单填写锐器伤登记表
3报医院感染科进行登记进行血源性传播疾病检查访：
（1）乙肝丙肝阳性患者血液体液污染锐器刺伤应24h预防保健科抽血查乙肝丙肝抗体必时时抽患者血液时注射乙肝免疫球蛋白1月3月6月接种乙肝疫苗
（2）HIV阳性患者血液体液污染锐器刺伤应24h预防保健科抽血检测HIV抗体必时时抽患者血液1月3月6月复查时预防保健科医生指导预防性服药医院科进行登记报访等
二十五手术患者发生坠床应急预案
1患者发生坠床等意外损伤时护士立察安慰患者采取保护措施时通知医生检查患者受伤情况测量生命体征
2根患者受伤情况积极进行相应处理必时做X光CT检查
3报告护士长门诊部护理部
4严密观察病情做记录
5必时家属沟通
二十六手术中停电突然停电应急预案
1接停电通知解停电时间根情况做应急准备 (应急灯手电筒氧气枕简易呼吸器等)暂停快结束手术
2手术程中突然停电采取措施：
（1）护士立开启应急灯关闭正仪器电器开关检查仪器蓄电池维持仪器正常运转法电刀止血患者备止血材料止血药品备急患者应做安抚工作免引起患者恐慌密切观察患者病情变化做抢救准备通知电工组护士长
（2）手术医生视手术情况暂停快结束手术保护手术切口
（3）护士长值班员立电工组联系解停电原时间必时检查维修线路根情况报总务科医务科护理部等
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