义务教育学生信息确认表
承诺 承诺信息真实准确提供材料真实效存虚假信息责负
填表签字： 填表日期：
学校
年级
班级
全国学籍号
安徽省学籍号
项目
容
变更
填写说明
学生基信息
*姓名
户口簿准
名
户口簿准
*性
□男 □女
户口簿准
*血型
□未定血型 □A血型 □B血型 □AB血型 □O血型 RH阳性血型 □RH阴性血型 □HLA血型 □血型 □未知血型
*身份证件类型
□ □居民身份证 □香港特区护身份证明 □澳门特区护身份证明 □台湾居民陆通行证 □境外永久居住证
*身份证件号码
证件实填写
*出生日期
_______年____月____日
*民族
______________ 族
户口簿准？族
*户口类型
□农业户口 □非农业户口
户口簿准
*户口
______________省______________市______________县（区市）
*户口
派出
____________________________派出
*籍贯
______________省______________市______________县（区市）
*出生
______________省______________市______________县（区市）
*独生子女
□ □否
*否孤
□ □否
*否烈士
优抚子女
□ □否
*港澳台侨
□否 □香港胞 □香港胞亲属 □澳门胞
□澳门胞亲属 □台湾胞□台湾胞亲属 □华侨 □侨眷 □侨 □侨子女 □国留学员 □非华裔中国
□外籍华裔 □外国 □
*健康状况
□健康良 □般较弱 □慢性病 □残疾
*政治面貌
□群众 □少先队员 □团员
入团时间
_______年____月____日
特长
根根实际情况填写
家庭基信息
父亲
*姓名
请根实际情况填写
单位
请根实际情况填写
*电话
请根实际情况填写
民族
______________ 族
请根实际情况填写
户口
______________省______________市______________县（区市）
母亲
*姓名
请根实际情况填写
单位
请根实际情况填写
*电话
请根实际情况填写
民族
______________ 族
请根实际情况填写
户口
______________省______________市______________县（区市）
*家庭住址
填写家庭详细住址
*家庭状况
□正常 □低收入户 □外籍生 □外籍配偶子女 □教职员子女
□单亲 □隔代教养 □家长身心障碍 □家长身心障碍重度
□孤院
*监护
姓名
户口簿准
身份
证件号码
身份证学生填写述监护身份证号
*
联系
姓名
填写学生读学校家庭联系姓名
学生
关系
□父亲 □母亲 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □兄 □弟 □姐姐 □妹妹 □继父养父 □继母养母 □ □伯父 □伯母 □叔父 □舅父 □舅母 □姨夫 □姨母 □姑父 □姑母
联系电话
实填写
居住证
否持
□ □否
实选择
签发机关
实填写
签发日期
_______年____月____日
实填写
读基信息
*入学时间
_______年____月____日
*入学方式
□入学 □义务教育阶段
*读方式
□走读 □住校
*学区外
□ □否
*外学生
□ □否
*学生类
□普通学生 □视力残疾学生 □听力残疾学生 □智力残疾学生 □肢体残疾学生 □病孩 □班读学生
流动
口
子女
*留守童
□否 □父母双方外出务工
□父母方外出务工方监护力
*迁子女
□否 □县流动 □省外县迁入 □外省迁入 □流动
*否受学前教育
□ □否
*否享受补
□ □否
学距离
______________公里
实际情况填写
学交通方式
□步行 □行车（含摩托车电动行车）□公交通（含城市公交农村客运铁）□家长行接送□校车□
否需坐校车
□ □否
填表说明：
1该表学生家长填写请正楷字清楚填写信息变更请变更列填写单选新容
2标*号项目必填容家庭成员请根实际情况填写
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学校
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班级
全国学籍号
安徽省学籍号
项目
容
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学生基信息
*姓名
户口簿准
名
户口簿准
*性
□男 □女
户口簿准
*血型
□未定血型 □A血型 □B血型 □AB血型 □O血型 RH阳性血型 □RH阴性血型 □HLA血型 □血型 □未知血型
*身份证件类型
□ □居民身份证 □香港特区护身份证明 □澳门特区护身份证明 □台湾居民陆通行证 □境外永久居住证
*身份证件号码
证件实填写
*出生日期
_______年____月____日
*民族
______________ 族
户口簿准？族
*户口类型
□农业户口 □非农业户口
户口簿准
*户口
______________省______________市______________县（区市）
*户口
派出
____________________________派出
*籍贯
______________省______________市______________县（区市）
*出生
______________省______________市______________县（区市）
*独生子女
□ □否
*否孤
□ □否
*否烈士
优抚子女
□ □否
*港澳台侨
□否 □香港胞 □香港胞亲属 □澳门胞
□澳门胞亲属 □台湾胞□台湾胞亲属 □华侨 □侨眷 □侨 □侨子女 □国留学员 □非华裔中国
□外籍华裔 □外国 □
*健康状况
□健康良 □般较弱 □慢性病 □残疾
*政治面貌
□群众 □少先队员 □团员
入团时间
_______年____月____日
特长
根根实际情况填写
家庭基信息
父亲
*姓名
请根实际情况填写
单位
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*电话
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民族
______________ 族
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户口
______________省______________市______________县（区市）
母亲
*姓名
请根实际情况填写
单位
请根实际情况填写
*电话
请根实际情况填写
民族
______________ 族
请根实际情况填写
户口
______________省______________市______________县（区市）
*家庭住址
填写家庭详细住址
*家庭状况
□正常 □低收入户 □外籍生 □外籍配偶子女 □教职员子女
□单亲 □隔代教养 □家长身心障碍 □家长身心障碍重度
□孤院
*监护
姓名
户口簿准
身份
证件号码
身份证学生填写述监护身份证号
*
联系
姓名
填写学生读学校家庭联系姓名
学生
关系
□父亲 □母亲 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □兄 □弟 □姐姐 □妹妹 □继父养父 □继母养母 □ □伯父 □伯母 □叔父 □舅父 □舅母 □姨夫 □姨母 □姑父 □姑母
联系电话
实填写
居住证
否持
□ □否
实选择
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实填写
签发日期
_______年____月____日
实填写
读基信息
*入学时间
_______年____月____日
*入学方式
□入学 □义务教育阶段
*读方式
□走读 □住校
*学区外
□ □否
*外学生
□ □否
*学生类
□普通学生 □视力残疾学生 □听力残疾学生 □智力残疾学生 □肢体残疾学生 □病孩 □班读学生
流动
口
子女
*留守童
□否 □父母双方外出务工
□父母方外出务工方监护力
*迁子女
□否 □县流动 □省外县迁入 □外省迁入 □流动
*否受学前教育
□ □否
*否享受补
□ □否
学距离
______________公里
实际情况填写
学交通方式
□步行 □行车（含摩托车电动行车）□公交通（含城市公交农村客运铁）□家长行接送□校车□
否需坐校车
□ □否
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