黄南州藏医院重点部位医院感染预防控制措施
进步加强重点部位医院感染预防控制指导规范院外科手术部位感染导尿相关尿路感染呼吸道感染皮肤软组织感染预防控制工作降低发生医院感染风险提高医疗质量保证医疗安全根卫生部医院感染理办法外科手术部位感染预防控制技术指南（试行）导尿相关尿路感染预防控制技术指南（试行）等规定求特定工作制度
外科手术部位感染预防控制
（）分类
外科手术部位感染分切口浅部组织感染切口深部组织感染器官腔隙感染
（二）理求
1手术相关科室结合科室实际制定落实外科手术部位感染预防控制相关工作规范流程
2加强床医师护士相关工作员培训掌握外科手术部位感染预防工作点
3动开展配合感染理科开展外科手术部位感染目标性监测采取效措施逐步降低感染率
4严格抗菌药物合理关规定正确合理抗菌药物
5定期分析评估患者发生手术部位感染危险素做项防控工作
（三）预防控制点
1手术前
（1）量缩短患者术前住院时间择期手术患者应手术部位外感染治愈行手术
（2）效控制糖尿病患者血糖水
（3）正确准备手术部位皮肤彻底清手术切口部位周围皮肤污染术前备皮应手术日进行确需手术部位毛发时应损伤皮肤方法避免刀片刮毛发
（4）消毒前彻底清手术切口周围皮肤污染采卫生行政部门批准合适消毒剂适方式消毒手术部位皮肤皮肤消毒范围应符合手术求需延长切口做新切口放置引流时应扩消毒范围
（5）需预防抗菌药物时手术患者皮肤切开前30分钟—2时麻醉诱导期予合理种类合理剂量抗菌药物需做肠道准备患者需术前天分次足剂量予非吸收性口服抗菌药物
（6）明显皮肤感染者患感流感等呼吸道疾病携带感染重耐药菌医务员未治愈前应参加手术
（7）手术员严格医务员手卫生规范进行外科手消毒
（8）重视术前患者抵抗力纠正水电解质衡贫血低蛋白血症等
2手术中
（1）保证手术室门关闭量保持手术室正压通气环境表面清洁限度减少员数量流动
（2）保证手术器械器具物品等达灭菌水
（3）手术中医务员严格遵循菌技术原手卫生规范
（4）手术时间超3时者手术时间长抗菌药物半衰期者失血量1500毫升手术中应患者追加合理剂量抗菌药物
（5）手术员量轻柔接触组织保持效止血限度减少组织损伤彻底手术部位坏死组织避免形成死腔
（6）术中保持患者体温正常防止低体温需局部降温特殊手术执行具体专业求
（7）洗手术部位时应温度37℃菌生理盐水等液体
（8）需引流手术切口术中应首选密闭负压引流量选择远离手术切口位置合适部位进行置引流确保引流充分
3手术
（1）医务员接触患者手术部位者更换手术切口敷料前应进行手卫生
（2）患者更换切口敷料时严格遵守菌技术操作原换药流程
（3）术保持引流通畅根病情早患者拔引流
（4）外科医师护士定时观察患者手术部位切口情况出现分泌物时应进行微生物培养结合微生物报告患者手术情况外科手术部位感染时诊断治疗监测发现手术部位重耐药菌等特殊感染时立报告感染理科
二导尿相关尿路感染预防控制
（）定义
导尿相关尿路感染指患者留置导尿者拔导尿48时发生泌尿系统感染
（二）理求
1科室应制定落实预防控制导尿相关尿路感染工作规范操作规程明确相关员职责
2加强医务员培训教育熟练掌握关菌技术导尿操作留置导尿维护导尿相关尿路感染预防控制措施
3定期分析评估患者发生导尿相关尿路感染危险素实施预防控制导尿相关尿路感染工作措施
4ICU等重点科室应医院感染监测规范求开展导尿相关尿路感染目标性监测持续改进效降低感染率
（三）感染预防点
1置前
（1）严格掌握留置导尿适应征避免必留置导尿
（2）仔细检查菌导尿包导尿包期外包装破损潮湿应
（3）根患者年龄性尿道等情况选择合适材质等导尿限度降低尿道损伤尿路感染
（4）留置导尿患者应采密闭式引流装置
（5）告知患者留置导尿目配合点置注意事项
2置时
（1）医务员严格医务员手卫生规范认真洗手戴菌手套实施导尿术
（2）严格遵循菌操作技术原留置导尿动作轻柔避免损伤尿道粘膜
（3）正确铺菌巾避免污染尿道口保持菌屏障
（4）充分消毒尿道口防止污染合适消毒剂棉球消毒尿道口周围皮肤粘膜棉球重复男性：先洗净包皮冠状沟然尿道口龟头外旋转擦拭消毒女性：先外原清洗外阴然清洗消毒尿道口前庭两侧阴唇会阴肛门
（5）导尿插入深度适宜插入水囊注入10—15毫升菌水轻拉尿确认尿固定稳妥会脱出
（6）置程中指导患者放松协调配合避免污染尿污染应重新更换尿
3置
（1）妥善固定尿避免折弯曲保证集尿袋高度低膀胱水避免接触面防止逆行感染
（2）保持尿液引流装置密闭通畅完整活动搬运时夹闭引流防止尿液逆流
（3）应专收集容器时清空集尿袋中尿液清空集尿袋中尿液时遵循菌操作原避免集尿袋出口触碰收集容器
（4）留取量尿标进行微生物病原学检测时应消毒导尿菌注射器抽取标送检留取量尿标时（法普通细菌真菌学检查）集尿袋中采集避免开导尿集尿袋接口
（5）应常规含消毒剂抗菌药物溶液进行膀胱洗灌注预防尿路感染
（6）应保持尿道口清洁便失禁患者清洁应进行消毒留置导尿期间应日清洁洗尿道口
（7）患者沐浴擦身时应注意导保护应导浸入水中
（8）长期留置导尿患者宜频繁更换导尿导尿阻塞慎脱出时留置导尿装置菌性密闭性破坏时应立更换导尿
（9）患者出现尿路感染时应时更换导尿留取尿液进行微生物病原学检测发现重耐药菌等特殊感染时立报告感染理科
（10）天评估留置导尿必性需时早拔导尿缩短留置导尿时间
（11）长期留置导尿患者拔导尿时应训练膀胱功
（12）医护员维护导尿时严格执行手卫生
三呼吸道感染预防控制
（）定义
呼吸道感染指病住院期间发生（入院48时）医院获出院发生气支气感染包括入院前已开始入院时已存感染
（二）理求
1科室应制定落实预防控制呼吸道感染工作规范明确相关员职责
2加强医务员培训教育熟练掌握关呼吸道感染预防控制措施
3定期分析评估患者发生呼吸道感染危险素实施预防控制呼吸道感染相关工作措施
（三）预防控制点
1感染病非感染病应分开安置类感染病相集中特殊感染病单独安置根病原体疾病传播途径采取相应消毒隔离措施
2保持病室环境清洁定时开窗通风总务部门定期空调通风系统进行清洗达相应卫生学求预防军团菌曲霉菌污染
3积极治疗基础疾病（糖尿病COPD血液病等）严格掌握机械通气指征量采创通气限制插留置时间建立工气道患者应严格执行菌技术操作规程
4重复呼吸机回路道雾化器等应达灭菌高水消毒雾化器道面罩等应做消毒呼吸机路避免频繁更换（般情况周更换1—2次明显分泌物污染应时更换）集水器应处低位冷凝水时倾倒避免倒流入肺
5吸氧病应加强呼吸道湿化湿化瓶应菌蒸馏水应24时更换
6注意口腔卫生防止口咽部分泌物吸入病情许时采取半卧位控制进食速度量量避免H2受体阻滞剂制酸剂时清声门分泌物
7保持呼吸道通畅时清气道分泌物定时翻身拍背促进排痰手术病术前应戒烟术鼓励病效咳嗽排痰早起床活动避免镇静剂
8医务员接触病操作前应洗手必时进行手消毒诊疗护理操作时应戴口罩接触病血液体液分泌物时应戴手套（手部皮肤破损必须戴双层手套）发生血液体液飞溅操作时应戴防护眼镜必时穿戴具防渗透性隔离衣围裙
9宜常规抗菌药物预防肺部感染
10怀疑患者发生呼吸道感染时应快采集痰液送微生物培养发现重耐药菌等特殊感染时立报告感染理科
四皮肤软组织感染预防控制
（）定义
皮肤软组织感染指病住院期间发生（入院48时）医院获出院发生感染包括入院前已开始入院时已存感染
（二）理求
1科室应制定落实预防控制皮肤软组织感染工作规范明确相关员职责
2加强医务员培训教育熟练掌握关皮肤软组织感染预防控制措施
3定期分析评估患者发生皮肤软组织感染危险素实施预防控制呼吸道感染相关工作措施
（三）预防控制点
1教育患者注意卫生保持皮肤清洁干燥汗液衣服服清洁干燥皱褶汗液尿液等浸湿时应时更换便失禁患者时清洁局部皮肤肛周涂皮肤保护剂减少皮肤摩擦刺激
2积极治疗纠正引起皮肤软组织感染疾病危险素患皮肤病者应积极治疗避免抓破损伤注意皮肤出现浅表伤口时处理体表软组织损伤防止继发感染效控制糖尿病患者血糖水提高机体抵抗力
3指导患者加强营养增强皮肤抵抗力预防压疮发生
4昏迷瘫痪老年等患者定期检查受压部位皮肤避免局部皮肤长期受压协助定时变换体位2～3时次必时缩短变换体位时间量避免潮湿摩擦排泄物刺激治疗需允许翻身者应特殊床垫器具防止压疮发生
5新生护理应手法轻柔更换尿布衣时防止损伤皮肤尿布应柔软勤更换保持婴皮肤干燥常更换体位防局部长期受压做产房婴室消毒隔离工作控制感染源
6局部水肿皮肤微红发白等情况应立采取措施
7认真执行菌技术操作规程腰穿骨髓穿刺活检关节穿刺静脉输液等必须严格皮肤消毒患者换药时应戴口罩菌手套
8严格执行手卫生规范接触患者前认真洗手卫生手消毒接触皮肤感染部位分泌物脓液血液污染物品必须戴手套脱手套洗手手消毒
9日做病区环境清洁消毒工作感染性分泌物脓液血液污染环境应含效氯1000mgL消毒剂擦拭消毒
10怀疑患者发生皮肤软组织感染时应快采集分泌物送微生物培养发现重耐药菌等特殊感染时立报告感染理科
第节 医院肺炎预防控制措施
1医院肺炎预防控制措施
答：医院肺炎国常见医院感染类型预防措施：
(1)存医院肺炎高危素患者建议含02氯已定(洗必泰)漱口口腔洗2~6h次
(2)禁忌证应患者床头抬高30°
(3)鼓励手术(尤胸部腹部手术)患者早期床活动
(4)指导患者正确咳嗽必时予翻身拍背利痰液引流
(5)积极胰岛素控制血糖达正常水
(6)应常规采选择性消化道脱污染预防医院肺炎
2呼吸机相关肺炎预防措施
答：呼吸机相关肺炎预防执行医院肺炎预防措施外包括：
(1)严格掌握气插切开适应证呼吸机辅助呼吸患者应优先考虑创通气
(2)插量口气插
(3)建议保持气插气囊压力25~30cmH2O明显漏气
(4)吸痰时应严格遵循菌操作原吸痰前医务员应严格执行手卫生
(5)呼吸机螺纹湿化器应周更换1~2次明显分泌物污染时应时更换螺纹冷凝水应时倾倒冷凝水逆流入患者气道湿化水应菌水天更换
(6)日评估否停镇静剂评估否撤机拔减少插天数
第二节 手术部位感染预防控制
1患者手术前应采取预防手术部位感染措施
答：手术前应采取预防手术部位感染措施包括：
(1)量缩短患者术前住院时间
(2)择期手术患者应手术部位外感染治愈行手术
(3)效控制糖尿病患者血糖水
(4)正确准备手术部位皮肤彻底清手术切口部位周围皮肤感染术前备皮应手术日进行确需手术部位毛发时应损伤皮肤方法
(5)手术部位皮肤消毒范围应符合手术求需延长切口做新切口放置引流时应扩消毒范围
(6)需预防性抗菌药物应手术患者皮肤切开前30min2h麻醉诱导期予合理种类合理剂量抗菌药物需做胃肠道准备患者需术前天分次足剂量予非吸收性口服抗菌药物
(7)明显皮肤感染者患呼吸道感染疾病携带感染重耐药菌医务员未治愈前应参加手术
(8)手术员严格医务员手卫生规范进行外科手消毒
(9)提高患者术前抵抗力纠正水电解质失衡贫血低蛋白血症等
2手术中预防手术部位感染措施
答：手术中预防手术部位感染措施包括：
(1)保证手术室门关闭量保持手术室正压通气环境表面清洁限度减少员数量员流动
(2)保证手术器械器具物品等达灭菌水
(3)手术中医务员严格遵循菌技术原手卫生规范
(4)手术时间超3h者手术时间长抗菌药物半衰期者手术中失血量1500ml手术中应患者追加合理剂量抗菌药物
(5)手术员接触组织量轻柔效止血限度减少组织损伤彻底手术部位坏思组织避免形成死腔
(6)术中保持患者体温正常防止低体温需局部降温特殊手术外
(7)洗手术部位时应温度37°C菌生理盐水等液体
(8)需引流手术应首选密闭负压引流选择远离手术切口位置合适部位进行置确保引流充分
3手术预防手术部位感染措施
答：手术预防手术部位感染措施包括：
(1)医务员接触患者手术部位者更换切口敷料前应进行手卫生
(2)患者更换切口敷料时严格遵守菌技术操作原换药流程
(3)术保持引流通畅根病情早患者拔引流
(4)外科医师护士定时观察患者手术部位切口情况出现分泌物时应进行微生物培养结合微生物报告患者手术情况外科手术部位感染时诊断治疗监测
第三节 导相关血流感染预防控制措施
1中心静脉导置时应采取预防感染措施
答：中心静脉导置时应采取预防感染包括：
(1)严格执行菌技术操作规程置时应遵守限度菌屏障求置部位应铺菌单(巾)置员应戴帽子口罩菌手套穿菌手术衣
(2)严格医务员手卫生规范认真洗手戴菌手套量避免接触穿刺点皮肤置程中手套污染破损应立更换
(3)置医疗器械器具等医疗品种敷料必须达灭菌水
(4)选择合适静脉置穿刺点成中心静脉置时应首选锁骨静脉量避免颈静脉股静脉
(5)采卫生行政部门批准皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤消毒皮肤穿刺点应避免次接触皮肤消毒干进行置操作
(6)患疖肿湿疹等皮肤病患感流感等呼吸道疾病携带感染重耐药菌医务员未治愈前应进行置操作
2中心静脉导置感染预防措施
答：中心静脉导置感染预防措施包括：
(1)量菌透明透气性敷料覆盖穿刺点高热出汗穿刺点出血渗出患者应菌纱布覆盖
(2)应定期更换置穿刺点覆盖敷料更换间隔时间：菌纱布1次2天菌透明敷料12次周果纱布敷料出现潮湿松动见污染时应立更换
(3)医务员接触置穿刺点更换敷料时应严格执行手卫生
(4)保持导连接端口清洁注射药物前应75酒精含碘消毒剂进行消毒干方注射药物血迹等污染时应立更换
(5)告知置患者沐浴擦身时应注意保护导导淋湿浸入水中
(6)输血输入血制品脂肪乳剂24时者停止输液应时更换输液路外周中心静脉置应生理盐水肝素盐水进行常规预防导血栓形成
(7)严格保证输注液体菌
(8)紧急状态置保证效菌原应48时快拔导更换穿刺部位重新进行置作相应处理
(9)怀疑患者发生导相关感染者患者出现静脉炎导障时应时拔导
(10)医务员应天保留导必性进行评估需时应早拔导
(11)导宜常规更换特应预防感染定期更换中心静脉导动脉导
第四节 导尿相关尿路感染预防控制措施
1预防导尿相关尿路感染导尿置前应注意方面
答：预防感染导尿置前应注意：
(1)严格掌握留置导尿适应征避免必留置导尿
(2)仔细检查菌导尿包导尿包期外包装破损潮湿应
(3)根患者年龄性尿道等情况选择合适材质等导尿限度降低尿道损伤尿路感染
(4)留置导尿患者应采密闭式引流装置
(5)告知患者留置导尿目配合点置注意事项
2预防感染导尿置时应注意什
答：导尿置时预防感染措施：
(1)医务员严格医务员手卫生规范认真洗手戴菌手套实施导尿术
(2)严格遵循菌操作技术原留置导尿动作轻柔避免损伤尿道粘膜
(3)正确铺菌巾避免污染尿道口保持菌屏障
(4)充分消毒尿道口周围皮肤防止污染
(5)导尿插入深度适宜插入水囊注入10—15毫升菌水轻拉尿确认尿固定稳妥会脱出
(6)置程中指导患者放松协调配合避免污染尿污染应重新更换尿
3导尿置应预防导尿相关尿路感染
答：导尿置预防感染措施：
(1)妥善固定尿避免折弯曲保证集尿袋高度低膀胱水避免接触面防止逆行感染
(2)保持尿液引流装置密闭通畅完整活动搬运时夹闭引流防止尿液逆流
(3)应专收集容器时清空集尿袋中尿液清空集尿袋中尿液时遵循菌操作原避免集尿袋出口触碰收集容器
(4)应常规含消毒剂抗菌药物溶液进行膀胱洗灌注预防尿路感染
(5)应保持尿道口清洁便失禁患者清洁应进行消毒留置导尿期间应日清洁洗尿道口
(6)患者沐浴擦身时应注意导保护应导浸入水中
(7)长期留置导尿患者宜频繁更换导尿导尿阻塞慎脱出时留置导尿装置菌性密闭性破坏时应立更换导尿
(8)患者出现尿路感染时应时更换导尿留取尿液进行微生物病原学检测
(9)天评估留置导尿必性需时早拔导尿缩短留置导尿时间
(10)医护员维护导尿时严格执行手卫生
黄南州藏医院消毒隔离制度
目：效预防控制医院感染
1 护理部负责监督指导护理员严格执行消毒灭菌隔离次性医疗品理等制度协助医院感染理科全院护理员进行预防控制医院感染关知识培训
2 护理单元设立医院感染监控护士检查督促部门消毒隔离工作
3 护理员班时衣帽整洁戴戒指着工作服进食堂离院外出
4 护理员必须遵守消毒灭菌原卫生部消毒技术规范高度危险性物品必须选灭菌法灭菌中度危险性物品选中效消毒法高效消毒法低度危险性物品低效消毒法作般清洁处理
5 根物品性选适方法进行灭菌手术器具物品种穿刺针注射器等首选压力蒸汽菌法油粉膏等首选干热灭菌法耐热物品种导精密仪器工移植物等选化学灭菌法
6 护理员必须解消毒剂性作方法
7 影响灭菌消毒效果素等配制时注意效浓度定期监测更换灭菌剂时必须先浸泡灭菌物品容器进行灭菌处理
8 连续氧气湿化瓶雾化器呼吸机道早产暖箱湿化器等器材必须定期消毒次结束进行终末消毒干燥保存氧气湿化瓶湿化液灭菌水
9 情况必须洗手：接触病前进行菌操作前进入离开隔离病房ICU母婴室新生病房烧伤病房感染性疾病病房等重点部门时戴口罩穿脱隔离衣前等接触血液体液污染物品应戴手套洗手
10 病房诊疗科室应设流动水洗手设施开关采脚踏式肘式感应式洗手肥皂应保持清洁干燥条件医院应液体皂选纸巾风干机擦手毛巾等擦干双手擦手毛巾应次性便洗手时应配备快速手消毒剂
11 菌容器敷料绀周灭菌12次体温计高效消毒剂二步法消毒（次专专）盛碘酒酒精等消毒液容器应保持密闭定期灭菌注射做针筒带垫
12 门诊病房室应定期通风换气面应湿式清扫床头桌椅日湿擦保持清洁周扫次血迹粪便体液等污染时应效消毒剂擦净抹布拖应分区专消毒洗净晾干
13 病出院病室室物品必须做终末消毒传染病病传染病理制度护理常规执行特殊感染病严格隔离外器械服病室严格消毒处理敷料等物品应烧毁
14 病衣服床单套枕套周少更换次特殊情况应时更换脏服病室走廊清点
15 次性医疗品领保处理毁形等环节应严格浙江省医疗卫生机构次性医疗品理规范执行次性医疗物品密闭保存前提行毁形浸泡消毒
16 具体部门重点科室消毒隔离理参卫生部医院感染规范规范关科室理条款执行
黄南州藏医院菌技术操作制度
菌持物钳
（）操作步骤
1洗手戴口罩检查效日期
2手菌持物钳容器盖开
3手持菌持物钳钳移容器中央钳端闭合垂直取出
4时保持钳端倒转
5闭合钳端立垂直放回容器
6距离较远处取物时应持物钳容器起移操作处
7菌持物钳干燥持物罐4时更换次遇污染时更换消毒
（二）注意事项
1盖闭合时盖孔中取放菌持物钳
2取放时触容器口免污染
3防止菌持物钳空气中暴露久污染
4菌持物钳夹取油纱布防止油粘钳端影响消毒效果
5菌持物钳换药消毒皮肤防止钳污染
6保持菌持物钳菌状态
二菌容器
（）操作步骤
1洗手戴口罩检查菌容器标记灭菌日期
2取物时开容器盖移离开容器面置稳妥处手中菌持物钳菌容器夹取菌物品
3取物立盖反转面移容器口盖严
4手持菌容器（治疗碗）时应托住容器底部
（二）注意事项
1防止盖面触桌面非菌区域
2盖时手勿触盖边缘面
3避免容器菌物品空气中暴露久
4手指触容器边缘面
三菌包
（）操作步骤
1洗手戴口罩
2包扎开菌包
包扎法：
物品放包布中央包布角盖住物品左右两角先盖角尖外翻折盖角+字形扎妥化学指示胶带贴妥开包法：
（1）核菌包名称灭菌日期
（2）菌包搁清洁干燥坦操作台面解开系带卷放包布原折序逐层开菌包
（3）菌钳夹取需物品放事先准备菌区
（4）包物品未完原折痕包盖横包扎注明开包日期时间
（5）需包物品全部取出包托手开手包布四角抓住稳妥包物品放菌区
（二）注意事项
1般灭菌物品放质厚致密未脱脂双层纯棉布包包外标明包名称灭菌日期效期1─2周
2包玻璃物品先棉垫包裹包扎
3超效期
4放潮湿处免毛细现象污染
5开包布时手仅接触包布四角外面触包布面跨越菌面
6横包扎表示包已开剩物品24h
7包物品污染包布受潮须重新灭菌
8投放时手托包布菌面菌区域
四铺菌盘
（）操作步骤
1洗手戴口罩
2取菌治疗巾包包治疗巾折叠：
折法：治疗巾折两次横折两次开口边外
横折法：治疗巾横折折重复次
3铺盘
单层铺盘
（1）开菌包菌持物钳取块治疗巾放治疗盘
（2）双手捏住菌巾边两角外面轻轻抖开双折铺治疗盘层折成扇形边缘外治疗巾面构成菌区
（3）放入菌物品层盖层边缘齐开口处折两次两侧边缘分折次露出治疗盘边缘
双层铺盘
（1）取出菌巾双手捏住菌巾边两角外面轻轻抖开远3折成双层底层呈扇形折叠开口边外
（2）放入菌物品拉扇形折叠层盖物品边缘齐
（二）注意事项
1检查菌包标记灭菌日期
2治疗巾未完应求包菌包
3手触菌巾面
4准备菌盘没立应注意铺盘时间效时限超4h
5手触菌巾面
6保持盘菌4h效
五取菌液法
（）操作步骤
1洗手戴口罩
2取盛菌溶液密封瓶擦净瓶外灰尘检查核误启瓶器撬开瓶盖拇指示指双手拇指橡胶塞边缘翻起
3手示指中指套住橡胶塞拉出手溶液瓶瓶签掌心倒出少量溶液洗瓶口原处倒出溶液事先备菌容器中
4倒毕塞进皮塞消毒盖瓶盖注明开瓶日期时间
5取烧瓶菌溶液解开系带手瓶口盖布外面取出瓶塞倾倒溶液方法
（二）注意事项
1应认真核瓶签药名剂量浓度效期检查瓶盖松动瓶裂缝溶液澄清度确定质量方
2手触瓶口瓶塞面防止瓶塞污染
3倒溶液时勿瓶签沾湿勿瓶口接触容器口周围
4物品伸入菌溶液瓶蘸取溶液已倒出溶液倒回瓶
5倒立塞瓶塞防污染
6已开启溶液瓶溶液保存24h
7触盖布面瓶口
六戴菌手套
（）操作步骤
1修剪指甲洗手戴口罩
2核菌手套袋外号码灭菌日期
3手套袋放清洁干燥桌面开取出滑石粉包涂擦双手
4手掀开手套袋开口处手捏住手套反摺部分（手套面）取出手套准五指戴
5戴手套手指插入手套反摺面（手套外面
第医院菌技术操作规程提：手术员穿菌手术衣戴菌手套手接触背部腰部肩部部位区域属菌带样接触手术台边缘布单
6双手调整手套位置手套翻边扣套工作衣袖外面
7脱手套时手捏住手套腕部外面翻转脱脱手套手插入手套翻转脱
8手套浸泡消毒液洗手
（二）注意事项
1修剪指甲防刺破手套
2戴手套时防止手套外面（菌面）触非菌物品
3已戴手套手触未戴手套手手套面（非菌面）未戴手套手触手套外面
4发现手套破洞立更换
5注意勿手套外面（污染面）接触皮肤
七口罩法
（）操作步骤
1洗手
2口罩外面方口罩罩住口鼻系带头部耳颈部活结
（二）注意事项
1口罩应遮住口鼻污染手接触口罩毕立取污染面折叠放清洁口袋应挂胸前
2纱布口罩48h应更换口罩潮湿应立更换次性口罩超4h
3接触严密隔离病应次更换口罩
八洗手法
医务员般洗手方法：
1采流动水洗手双手充分浸湿
2取适量肥皂者皂液均匀涂抹整手掌手背手指指缝
3认真揉搓双手少15秒钟应注意清洗双手皮肤清洗指背指尖指缝具体揉搓步骤：
A掌心相手指拢相互揉搓
B手指交错掌心手背指缝相互揉搓交换进行
C手指交错掌心掌心双手相互揉搓
D双手互握相互揉搓指背
E右手握住左手拇指掌中旋转揉搓交换进行
F五手指尖拢放手掌心旋转揉搓交换进行
G必时增加手腕清洗
4流动水彻底净双手擦干取适量护手液护肤
手术进行中菌原
1手术员穿菌手术衣戴菌手套手接触背部腰部肩部部位区域属菌带样接触手术台边缘布单
2手术员背传递手术器械品坠落菌巾手术台边外器械物品准拾回
3手术中手套破损接触菌方应更换菌手套前臂肘部触碰菌方应更换菌手术衣加套菌袖套菌巾布单等物已湿透菌隔离作完整应加盖干菌布单
4手术程中侧手术员需调换位置应先退步背背转身达位置防触方背部洁区
5手术开始前清点器械敷料手术结束时检查胸腹等体腔核器械敷料数误关闭切口免异物遗留腔产生严重果
6切口边缘应菌纱布垫手术巾遮盖巾钳缝线固定仅显露手术切口术前手术区粘贴菌塑料薄膜达相目
7作皮肤切口缝合皮肤前需70酒精涂擦消毒皮肤次
8切开空腔脏器前先纱布垫保护周围组织防止减少污染
9参观手术员太手术员站太高常室走动减少污染机会
10手术进行时应开窗通风电扇室空调机风口吹手术台免扬起尘埃污染手术室空气
黄南州藏医院安全注射理制度
医务员必须树立安全注射意识增强工作责感预防接种医疗注射时严格遵守操作规程
二诊室环境清洁操作前半时应停止清扫面等工作避免必员活动严禁非清洁区域进行注射准备等工作
三执行诊疗护理操时严格执行手卫生消毒隔离制度预防交叉感染
四种药液溶媒消毒剂等开启注明时间规定时间
五配药皮试胰岛素注射免疫接种等操作时严格执行注射器针
六单剂量注射药剂量药法避免时应保证针严禁针头注射器次抽取药液
七抽出药液开启静脉输入菌液体须注明开启日期时间放置时间超2时启封抽吸种溶媒超24时灭菌物品（棉球纱布等）开时间超24时提倡包装
八合格效碘酒酒精等皮肤消毒液盛放碘酒酒精容器应达灭菌求消毒液容器应周更换2次次性包装碘酒酒精棉签等启封时间超24时
九药品保存应遵循厂家建议保存患者密切接触区域疑污染时应立停止求处置
十锐器时放入锐器盒原谁谁整理严防二次污染锐器伤
黄南州藏医院抗菌药物理制度
根抗菌药物床应指导原卫生部办公厅关抗菌药物床应理关问题通知(卫办医政(20XX)38号)制定理制度
1抗菌药物指应治疗控制细菌真菌支原体衣原体螺旋体立克次体部分原虫等病原微生物致感染药物
2医院应建立健全促进指导监督抗菌药物床合理应理制度抗菌药物合理纳入医疗质量综合目标理考核体系
3医院药物治疗学委员会负责督导床合理药工作定期定期进行监督检查容包括：抗菌药物情况调查分析医师药师护理员抗菌药物知识调查院细菌耐药趋势分析等合理药情况提出纠正改进意见检验科开展微生物检测时检验科院感染科应定期汇总院细菌耐药情况全院反馈床合理药提供细菌流行病学
4诊断细菌感染者应指征应抗菌药物全院抗菌药物率应控制50感染性疾病应早确定病原学诊断住院病开始抗菌治疗先留娶送检标早明确病原菌药敏结果抗菌药物治疗药中细菌培养送检率应达50未明确致病菌危急病例根患者年龄发病情况发病场原发病灶基础疾病等床特点予抗菌验性治疗
5抗菌药物治疗方案应综合患者病情病原菌种类抗菌药物特点选择药包括选品种剂量药次数药途径疗程联合药
6抗菌药物联合应明确指征：单药物科效治疗感染需联合药
7严格掌握手术期预防性抗菌药物适应症疗程严格控制I类切口手术预防药加强手术期抗菌药物预防性应理
8预防性抗菌药物应严格遵守抗菌药物床应指导原中药物选择药时间药方法疗程等规定
9医院建立抗菌药物分级理制度抗菌药物分非限制限制特殊三类进行理
10医院建立抗菌药物超常预警制度季度药剂科整理分析报抗菌药物情况量突然增加品种应调查原进行合理性评价保证药安全
11建立健全医院合理应抗菌药物理组织制度
成立医院合理应抗菌药物理组相应理组织业务院长组组长成员包括床科室感染控制护士药学微生物学专业员等制定符合医院科室抗菌药物合理理制度协调监控医院抗菌药物购进负责抗菌药物应指导咨询工作定期审查总结抗菌药物情况发现问题时采取效整改措施根床药情况常性组织层面员药理知识培训提高医务员合理药综合素质
12加强医务员合理应抗菌药物相关药理知识培训
着医学科学迅速发展新型抗菌药物品种日新月异细菌耐药谱停发生变迁验型治疗着循证医学深入淘汰抓医务员合理药观念通岗前培训举办讲座办学班新药介绍等形式级医护员进行合理应抗菌药物教育培训普合理药观念断更新相关知识提高医院抗菌药物治疗水级医师应根药代动力学药效学药物济学细菌培养药敏试验结果严格掌握适应症合理选药物护士应解种抗菌药物配制求准确执行医嘱仔细观察病药反应积极动配合医师做种细菌培养标留取送检工作强调医护员协作精神强调药物中合理配伍强化根药敏试验药观念
13加强患者家属进行合理抗菌药物宣传教育
通患者发放健康教育杂志设立院健康教育橱窗病床边等种方式进行宣教特门诊医生做耐心解释工作清楚根体药重性患者积极动配合医生治疗达合理药日
14制定合理应抗菌药物规定
求医生严格掌握抗菌药物适应症禁忌症联合抗菌药物指征抗菌药物药方案制定调整原：根患者生理病理特点抗菌药物床药理特点综合考虑感染部位细菌耐药情况良反应价格等素制定体化药方案：严格控制抗菌药物预防性严格掌握局部应抗菌药物适应症确保抗菌药物治疗获佳疗效良反应
15严进药关建立完善合理药网络
根检验科提供细菌耐药情况医院药事理委员会抗菌药物理组时调整院抗菌药物药目录医院采招标购药保证进药质量选择疗效良反应孝相价廉药物作常规品种暂停淘汰床应效已产生严重耐药性药物引入药物济学概念通鉴测量治疗方案优化治疗成效果结构药物达效应避免强调药安全效性忽视支付药物费情况床药更趋治疗效费合理医院通局域网电话窗口途径医院提供药物价格药品适应症禁忌症良反应中注意事项药佳途径时间剂量疗程合理配伍等作出全面咨询进步推行药师走出药房深入病房参药方案制定推进合理药合理药降低低水
16督查奖惩
抗菌药物合理应理组定期医院抗菌药物应情况进行调查总结医院合理药情况通报全院科根检查结果科室予相应奖励批评济处罚促进行评价形成约束理意识
黄南州藏医院职业安全防护制度
做院卫生检测工作作业场职业病危害素强度浓度符合国家职业卫生标准效预防职业危害切实保障员工健康根中华民国职业病防治法制定制度
1 目
预防控制消职业危害保护员工身体健康制订办法
办法适医院床医技部门
2 术语定义
职业病指劳动者工作职业活动中接触职业危害素引起列入国家公布职业病范围疾病
职业危害指存工作场者接触特定职业相伴事该职业活动劳动者造成健康损害者影响种危害
职业禁忌症指事特定职业者接触特定职业危害素时般职业群更易遭受职业危害易患职业病者导致原身疾病病情加重者事作业程中导致健康构成危险特殊生理病理状态
害作业指施工生产环境程中存影响身体健康素(包括化学素物理素生物素等)
3 职责
(1)院感科负责职业病防治实行民理群众监督职业危害素辨识评价制定职业危害防治措施开展职业病防治宣传教育负责职业病统计报告档案理工作
(2)事科负责职业病患者调换工作岗位安排休养
(3)床医技部门负责职业病防治措施实施职业病防治设备进行常检查维护定期检测保持正常运转规定发员工符合质量求卫生防护品保健食品
(5)医护员床诊疗程中应严格遵守职业病防治理制度职业安全卫生操作规程享获职业病预防保健治疗康复权利
4 般规定
(1)医务科应劳动者进行岗前常性职业安全卫生职业病防治宣传教育培训
(2)床医技部门应国家关规定组织事害作业医护员进行岗前年次职业健康检查时检查结果告知合制合工应解合前进行职业病健康检查
(3)床医技部门安排职业禁忌员工事禁忌相关害作业
(4) 床医技部门应发生急性职业中毒职业病害作业场配备医疗急救药品急救设施
(5)严格理毒物品放射源体害化学物品醒目位置设置安全标志
(6)级安全部门应配备必检测设备定期毒气体粉尘噪声等害素进行检测送检测结果
(7) 床医技部门必须采取综合防治措施采先进技术先进工艺先进设备毒材料控制消职业危害生产单位生产成
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进步加强重点部位医院感染预防控制指导规范院外科手术部位感染导尿相关尿路感染呼吸道感染皮肤软组织感染预防控制工作降低发生医院感染风险提高医疗质量保证医疗安全根卫生部医院感染理办法外科手术部位感染预防控制技术指南（试行）导尿相关尿路感染预防控制技术指南（试行）等规定求特定工作制度
外科手术部位感染预防控制
（）分类
外科手术部位感染分切口浅部组织感染切口深部组织感染器官腔隙感染
（二）理求
1手术相关科室结合科室实际制定落实外科手术部位感染预防控制相关工作规范流程
2加强床医师护士相关工作员培训掌握外科手术部位感染预防工作点
3动开展配合感染理科开展外科手术部位感染目标性监测采取效措施逐步降低感染率
4严格抗菌药物合理关规定正确合理抗菌药物
5定期分析评估患者发生手术部位感染危险素做项防控工作
（三）预防控制点
1手术前
（1）量缩短患者术前住院时间择期手术患者应手术部位外感染治愈行手术
（2）效控制糖尿病患者血糖水
（3）正确准备手术部位皮肤彻底清手术切口部位周围皮肤污染术前备皮应手术日进行确需手术部位毛发时应损伤皮肤方法避免刀片刮毛发
（4）消毒前彻底清手术切口周围皮肤污染采卫生行政部门批准合适消毒剂适方式消毒手术部位皮肤皮肤消毒范围应符合手术求需延长切口做新切口放置引流时应扩消毒范围
（5）需预防抗菌药物时手术患者皮肤切开前30分钟—2时麻醉诱导期予合理种类合理剂量抗菌药物需做肠道准备患者需术前天分次足剂量予非吸收性口服抗菌药物
（6）明显皮肤感染者患感流感等呼吸道疾病携带感染重耐药菌医务员未治愈前应参加手术
（7）手术员严格医务员手卫生规范进行外科手消毒
（8）重视术前患者抵抗力纠正水电解质衡贫血低蛋白血症等
2手术中
（1）保证手术室门关闭量保持手术室正压通气环境表面清洁限度减少员数量流动
（2）保证手术器械器具物品等达灭菌水
（3）手术中医务员严格遵循菌技术原手卫生规范
（4）手术时间超3时者手术时间长抗菌药物半衰期者失血量1500毫升手术中应患者追加合理剂量抗菌药物
（5）手术员量轻柔接触组织保持效止血限度减少组织损伤彻底手术部位坏死组织避免形成死腔
（6）术中保持患者体温正常防止低体温需局部降温特殊手术执行具体专业求
（7）洗手术部位时应温度37℃菌生理盐水等液体
（8）需引流手术切口术中应首选密闭负压引流量选择远离手术切口位置合适部位进行置引流确保引流充分
3手术
（1）医务员接触患者手术部位者更换手术切口敷料前应进行手卫生
（2）患者更换切口敷料时严格遵守菌技术操作原换药流程
（3）术保持引流通畅根病情早患者拔引流
（4）外科医师护士定时观察患者手术部位切口情况出现分泌物时应进行微生物培养结合微生物报告患者手术情况外科手术部位感染时诊断治疗监测发现手术部位重耐药菌等特殊感染时立报告感染理科
二导尿相关尿路感染预防控制
（）定义
导尿相关尿路感染指患者留置导尿者拔导尿48时发生泌尿系统感染
（二）理求
1科室应制定落实预防控制导尿相关尿路感染工作规范操作规程明确相关员职责
2加强医务员培训教育熟练掌握关菌技术导尿操作留置导尿维护导尿相关尿路感染预防控制措施
3定期分析评估患者发生导尿相关尿路感染危险素实施预防控制导尿相关尿路感染工作措施
4ICU等重点科室应医院感染监测规范求开展导尿相关尿路感染目标性监测持续改进效降低感染率
（三）感染预防点
1置前
（1）严格掌握留置导尿适应征避免必留置导尿
（2）仔细检查菌导尿包导尿包期外包装破损潮湿应
（3）根患者年龄性尿道等情况选择合适材质等导尿限度降低尿道损伤尿路感染
（4）留置导尿患者应采密闭式引流装置
（5）告知患者留置导尿目配合点置注意事项
2置时
（1）医务员严格医务员手卫生规范认真洗手戴菌手套实施导尿术
（2）严格遵循菌操作技术原留置导尿动作轻柔避免损伤尿道粘膜
（3）正确铺菌巾避免污染尿道口保持菌屏障
（4）充分消毒尿道口防止污染合适消毒剂棉球消毒尿道口周围皮肤粘膜棉球重复男性：先洗净包皮冠状沟然尿道口龟头外旋转擦拭消毒女性：先外原清洗外阴然清洗消毒尿道口前庭两侧阴唇会阴肛门
（5）导尿插入深度适宜插入水囊注入10—15毫升菌水轻拉尿确认尿固定稳妥会脱出
（6）置程中指导患者放松协调配合避免污染尿污染应重新更换尿
3置
（1）妥善固定尿避免折弯曲保证集尿袋高度低膀胱水避免接触面防止逆行感染
（2）保持尿液引流装置密闭通畅完整活动搬运时夹闭引流防止尿液逆流
（3）应专收集容器时清空集尿袋中尿液清空集尿袋中尿液时遵循菌操作原避免集尿袋出口触碰收集容器
（4）留取量尿标进行微生物病原学检测时应消毒导尿菌注射器抽取标送检留取量尿标时（法普通细菌真菌学检查）集尿袋中采集避免开导尿集尿袋接口
（5）应常规含消毒剂抗菌药物溶液进行膀胱洗灌注预防尿路感染
（6）应保持尿道口清洁便失禁患者清洁应进行消毒留置导尿期间应日清洁洗尿道口
（7）患者沐浴擦身时应注意导保护应导浸入水中
（8）长期留置导尿患者宜频繁更换导尿导尿阻塞慎脱出时留置导尿装置菌性密闭性破坏时应立更换导尿
（9）患者出现尿路感染时应时更换导尿留取尿液进行微生物病原学检测发现重耐药菌等特殊感染时立报告感染理科
（10）天评估留置导尿必性需时早拔导尿缩短留置导尿时间
（11）长期留置导尿患者拔导尿时应训练膀胱功
（12）医护员维护导尿时严格执行手卫生
三呼吸道感染预防控制
（）定义
呼吸道感染指病住院期间发生（入院48时）医院获出院发生气支气感染包括入院前已开始入院时已存感染
（二）理求
1科室应制定落实预防控制呼吸道感染工作规范明确相关员职责
2加强医务员培训教育熟练掌握关呼吸道感染预防控制措施
3定期分析评估患者发生呼吸道感染危险素实施预防控制呼吸道感染相关工作措施
（三）预防控制点
1感染病非感染病应分开安置类感染病相集中特殊感染病单独安置根病原体疾病传播途径采取相应消毒隔离措施
2保持病室环境清洁定时开窗通风总务部门定期空调通风系统进行清洗达相应卫生学求预防军团菌曲霉菌污染
3积极治疗基础疾病（糖尿病COPD血液病等）严格掌握机械通气指征量采创通气限制插留置时间建立工气道患者应严格执行菌技术操作规程
4重复呼吸机回路道雾化器等应达灭菌高水消毒雾化器道面罩等应做消毒呼吸机路避免频繁更换（般情况周更换1—2次明显分泌物污染应时更换）集水器应处低位冷凝水时倾倒避免倒流入肺
5吸氧病应加强呼吸道湿化湿化瓶应菌蒸馏水应24时更换
6注意口腔卫生防止口咽部分泌物吸入病情许时采取半卧位控制进食速度量量避免H2受体阻滞剂制酸剂时清声门分泌物
7保持呼吸道通畅时清气道分泌物定时翻身拍背促进排痰手术病术前应戒烟术鼓励病效咳嗽排痰早起床活动避免镇静剂
8医务员接触病操作前应洗手必时进行手消毒诊疗护理操作时应戴口罩接触病血液体液分泌物时应戴手套（手部皮肤破损必须戴双层手套）发生血液体液飞溅操作时应戴防护眼镜必时穿戴具防渗透性隔离衣围裙
9宜常规抗菌药物预防肺部感染
10怀疑患者发生呼吸道感染时应快采集痰液送微生物培养发现重耐药菌等特殊感染时立报告感染理科
四皮肤软组织感染预防控制
（）定义
皮肤软组织感染指病住院期间发生（入院48时）医院获出院发生感染包括入院前已开始入院时已存感染
（二）理求
1科室应制定落实预防控制皮肤软组织感染工作规范明确相关员职责
2加强医务员培训教育熟练掌握关皮肤软组织感染预防控制措施
3定期分析评估患者发生皮肤软组织感染危险素实施预防控制呼吸道感染相关工作措施
（三）预防控制点
1教育患者注意卫生保持皮肤清洁干燥汗液衣服服清洁干燥皱褶汗液尿液等浸湿时应时更换便失禁患者时清洁局部皮肤肛周涂皮肤保护剂减少皮肤摩擦刺激
2积极治疗纠正引起皮肤软组织感染疾病危险素患皮肤病者应积极治疗避免抓破损伤注意皮肤出现浅表伤口时处理体表软组织损伤防止继发感染效控制糖尿病患者血糖水提高机体抵抗力
3指导患者加强营养增强皮肤抵抗力预防压疮发生
4昏迷瘫痪老年等患者定期检查受压部位皮肤避免局部皮肤长期受压协助定时变换体位2～3时次必时缩短变换体位时间量避免潮湿摩擦排泄物刺激治疗需允许翻身者应特殊床垫器具防止压疮发生
5新生护理应手法轻柔更换尿布衣时防止损伤皮肤尿布应柔软勤更换保持婴皮肤干燥常更换体位防局部长期受压做产房婴室消毒隔离工作控制感染源
6局部水肿皮肤微红发白等情况应立采取措施
7认真执行菌技术操作规程腰穿骨髓穿刺活检关节穿刺静脉输液等必须严格皮肤消毒患者换药时应戴口罩菌手套
8严格执行手卫生规范接触患者前认真洗手卫生手消毒接触皮肤感染部位分泌物脓液血液污染物品必须戴手套脱手套洗手手消毒
9日做病区环境清洁消毒工作感染性分泌物脓液血液污染环境应含效氯1000mgL消毒剂擦拭消毒
10怀疑患者发生皮肤软组织感染时应快采集分泌物送微生物培养发现重耐药菌等特殊感染时立报告感染理科
第节 医院肺炎预防控制措施
1医院肺炎预防控制措施
答：医院肺炎国常见医院感染类型预防措施：
(1)存医院肺炎高危素患者建议含02氯已定(洗必泰)漱口口腔洗2~6h次
(2)禁忌证应患者床头抬高30°
(3)鼓励手术(尤胸部腹部手术)患者早期床活动
(4)指导患者正确咳嗽必时予翻身拍背利痰液引流
(5)积极胰岛素控制血糖达正常水
(6)应常规采选择性消化道脱污染预防医院肺炎
2呼吸机相关肺炎预防措施
答：呼吸机相关肺炎预防执行医院肺炎预防措施外包括：
(1)严格掌握气插切开适应证呼吸机辅助呼吸患者应优先考虑创通气
(2)插量口气插
(3)建议保持气插气囊压力25~30cmH2O明显漏气
(4)吸痰时应严格遵循菌操作原吸痰前医务员应严格执行手卫生
(5)呼吸机螺纹湿化器应周更换1~2次明显分泌物污染时应时更换螺纹冷凝水应时倾倒冷凝水逆流入患者气道湿化水应菌水天更换
(6)日评估否停镇静剂评估否撤机拔减少插天数
第二节 手术部位感染预防控制
1患者手术前应采取预防手术部位感染措施
答：手术前应采取预防手术部位感染措施包括：
(1)量缩短患者术前住院时间
(2)择期手术患者应手术部位外感染治愈行手术
(3)效控制糖尿病患者血糖水
(4)正确准备手术部位皮肤彻底清手术切口部位周围皮肤感染术前备皮应手术日进行确需手术部位毛发时应损伤皮肤方法
(5)手术部位皮肤消毒范围应符合手术求需延长切口做新切口放置引流时应扩消毒范围
(6)需预防性抗菌药物应手术患者皮肤切开前30min2h麻醉诱导期予合理种类合理剂量抗菌药物需做胃肠道准备患者需术前天分次足剂量予非吸收性口服抗菌药物
(7)明显皮肤感染者患呼吸道感染疾病携带感染重耐药菌医务员未治愈前应参加手术
(8)手术员严格医务员手卫生规范进行外科手消毒
(9)提高患者术前抵抗力纠正水电解质失衡贫血低蛋白血症等
2手术中预防手术部位感染措施
答：手术中预防手术部位感染措施包括：
(1)保证手术室门关闭量保持手术室正压通气环境表面清洁限度减少员数量员流动
(2)保证手术器械器具物品等达灭菌水
(3)手术中医务员严格遵循菌技术原手卫生规范
(4)手术时间超3h者手术时间长抗菌药物半衰期者手术中失血量1500ml手术中应患者追加合理剂量抗菌药物
(5)手术员接触组织量轻柔效止血限度减少组织损伤彻底手术部位坏思组织避免形成死腔
(6)术中保持患者体温正常防止低体温需局部降温特殊手术外
(7)洗手术部位时应温度37°C菌生理盐水等液体
(8)需引流手术应首选密闭负压引流选择远离手术切口位置合适部位进行置确保引流充分
3手术预防手术部位感染措施
答：手术预防手术部位感染措施包括：
(1)医务员接触患者手术部位者更换切口敷料前应进行手卫生
(2)患者更换切口敷料时严格遵守菌技术操作原换药流程
(3)术保持引流通畅根病情早患者拔引流
(4)外科医师护士定时观察患者手术部位切口情况出现分泌物时应进行微生物培养结合微生物报告患者手术情况外科手术部位感染时诊断治疗监测
第三节 导相关血流感染预防控制措施
1中心静脉导置时应采取预防感染措施
答：中心静脉导置时应采取预防感染包括：
(1)严格执行菌技术操作规程置时应遵守限度菌屏障求置部位应铺菌单(巾)置员应戴帽子口罩菌手套穿菌手术衣
(2)严格医务员手卫生规范认真洗手戴菌手套量避免接触穿刺点皮肤置程中手套污染破损应立更换
(3)置医疗器械器具等医疗品种敷料必须达灭菌水
(4)选择合适静脉置穿刺点成中心静脉置时应首选锁骨静脉量避免颈静脉股静脉
(5)采卫生行政部门批准皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤消毒皮肤穿刺点应避免次接触皮肤消毒干进行置操作
(6)患疖肿湿疹等皮肤病患感流感等呼吸道疾病携带感染重耐药菌医务员未治愈前应进行置操作
2中心静脉导置感染预防措施
答：中心静脉导置感染预防措施包括：
(1)量菌透明透气性敷料覆盖穿刺点高热出汗穿刺点出血渗出患者应菌纱布覆盖
(2)应定期更换置穿刺点覆盖敷料更换间隔时间：菌纱布1次2天菌透明敷料12次周果纱布敷料出现潮湿松动见污染时应立更换
(3)医务员接触置穿刺点更换敷料时应严格执行手卫生
(4)保持导连接端口清洁注射药物前应75酒精含碘消毒剂进行消毒干方注射药物血迹等污染时应立更换
(5)告知置患者沐浴擦身时应注意保护导导淋湿浸入水中
(6)输血输入血制品脂肪乳剂24时者停止输液应时更换输液路外周中心静脉置应生理盐水肝素盐水进行常规预防导血栓形成
(7)严格保证输注液体菌
(8)紧急状态置保证效菌原应48时快拔导更换穿刺部位重新进行置作相应处理
(9)怀疑患者发生导相关感染者患者出现静脉炎导障时应时拔导
(10)医务员应天保留导必性进行评估需时应早拔导
(11)导宜常规更换特应预防感染定期更换中心静脉导动脉导
第四节 导尿相关尿路感染预防控制措施
1预防导尿相关尿路感染导尿置前应注意方面
答：预防感染导尿置前应注意：
(1)严格掌握留置导尿适应征避免必留置导尿
(2)仔细检查菌导尿包导尿包期外包装破损潮湿应
(3)根患者年龄性尿道等情况选择合适材质等导尿限度降低尿道损伤尿路感染
(4)留置导尿患者应采密闭式引流装置
(5)告知患者留置导尿目配合点置注意事项
2预防感染导尿置时应注意什
答：导尿置时预防感染措施：
(1)医务员严格医务员手卫生规范认真洗手戴菌手套实施导尿术
(2)严格遵循菌操作技术原留置导尿动作轻柔避免损伤尿道粘膜
(3)正确铺菌巾避免污染尿道口保持菌屏障
(4)充分消毒尿道口周围皮肤防止污染
(5)导尿插入深度适宜插入水囊注入10—15毫升菌水轻拉尿确认尿固定稳妥会脱出
(6)置程中指导患者放松协调配合避免污染尿污染应重新更换尿
3导尿置应预防导尿相关尿路感染
答：导尿置预防感染措施：
(1)妥善固定尿避免折弯曲保证集尿袋高度低膀胱水避免接触面防止逆行感染
(2)保持尿液引流装置密闭通畅完整活动搬运时夹闭引流防止尿液逆流
(3)应专收集容器时清空集尿袋中尿液清空集尿袋中尿液时遵循菌操作原避免集尿袋出口触碰收集容器
(4)应常规含消毒剂抗菌药物溶液进行膀胱洗灌注预防尿路感染
(5)应保持尿道口清洁便失禁患者清洁应进行消毒留置导尿期间应日清洁洗尿道口
(6)患者沐浴擦身时应注意导保护应导浸入水中
(7)长期留置导尿患者宜频繁更换导尿导尿阻塞慎脱出时留置导尿装置菌性密闭性破坏时应立更换导尿
(8)患者出现尿路感染时应时更换导尿留取尿液进行微生物病原学检测
(9)天评估留置导尿必性需时早拔导尿缩短留置导尿时间
(10)医护员维护导尿时严格执行手卫生
黄南州藏医院消毒隔离制度
目：效预防控制医院感染
1 护理部负责监督指导护理员严格执行消毒灭菌隔离次性医疗品理等制度协助医院感染理科全院护理员进行预防控制医院感染关知识培训
2 护理单元设立医院感染监控护士检查督促部门消毒隔离工作
3 护理员班时衣帽整洁戴戒指着工作服进食堂离院外出
4 护理员必须遵守消毒灭菌原卫生部消毒技术规范高度危险性物品必须选灭菌法灭菌中度危险性物品选中效消毒法高效消毒法低度危险性物品低效消毒法作般清洁处理
5 根物品性选适方法进行灭菌手术器具物品种穿刺针注射器等首选压力蒸汽菌法油粉膏等首选干热灭菌法耐热物品种导精密仪器工移植物等选化学灭菌法
6 护理员必须解消毒剂性作方法
7 影响灭菌消毒效果素等配制时注意效浓度定期监测更换灭菌剂时必须先浸泡灭菌物品容器进行灭菌处理
8 连续氧气湿化瓶雾化器呼吸机道早产暖箱湿化器等器材必须定期消毒次结束进行终末消毒干燥保存氧气湿化瓶湿化液灭菌水
9 情况必须洗手：接触病前进行菌操作前进入离开隔离病房ICU母婴室新生病房烧伤病房感染性疾病病房等重点部门时戴口罩穿脱隔离衣前等接触血液体液污染物品应戴手套洗手
10 病房诊疗科室应设流动水洗手设施开关采脚踏式肘式感应式洗手肥皂应保持清洁干燥条件医院应液体皂选纸巾风干机擦手毛巾等擦干双手擦手毛巾应次性便洗手时应配备快速手消毒剂
11 菌容器敷料绀周灭菌12次体温计高效消毒剂二步法消毒（次专专）盛碘酒酒精等消毒液容器应保持密闭定期灭菌注射做针筒带垫
12 门诊病房室应定期通风换气面应湿式清扫床头桌椅日湿擦保持清洁周扫次血迹粪便体液等污染时应效消毒剂擦净抹布拖应分区专消毒洗净晾干
13 病出院病室室物品必须做终末消毒传染病病传染病理制度护理常规执行特殊感染病严格隔离外器械服病室严格消毒处理敷料等物品应烧毁
14 病衣服床单套枕套周少更换次特殊情况应时更换脏服病室走廊清点
15 次性医疗品领保处理毁形等环节应严格浙江省医疗卫生机构次性医疗品理规范执行次性医疗物品密闭保存前提行毁形浸泡消毒
16 具体部门重点科室消毒隔离理参卫生部医院感染规范规范关科室理条款执行
黄南州藏医院菌技术操作制度
菌持物钳
（）操作步骤
1洗手戴口罩检查效日期
2手菌持物钳容器盖开
3手持菌持物钳钳移容器中央钳端闭合垂直取出
4时保持钳端倒转
5闭合钳端立垂直放回容器
6距离较远处取物时应持物钳容器起移操作处
7菌持物钳干燥持物罐4时更换次遇污染时更换消毒
（二）注意事项
1盖闭合时盖孔中取放菌持物钳
2取放时触容器口免污染
3防止菌持物钳空气中暴露久污染
4菌持物钳夹取油纱布防止油粘钳端影响消毒效果
5菌持物钳换药消毒皮肤防止钳污染
6保持菌持物钳菌状态
二菌容器
（）操作步骤
1洗手戴口罩检查菌容器标记灭菌日期
2取物时开容器盖移离开容器面置稳妥处手中菌持物钳菌容器夹取菌物品
3取物立盖反转面移容器口盖严
4手持菌容器（治疗碗）时应托住容器底部
（二）注意事项
1防止盖面触桌面非菌区域
2盖时手勿触盖边缘面
3避免容器菌物品空气中暴露久
4手指触容器边缘面
三菌包
（）操作步骤
1洗手戴口罩
2包扎开菌包
包扎法：
物品放包布中央包布角盖住物品左右两角先盖角尖外翻折盖角+字形扎妥化学指示胶带贴妥开包法：
（1）核菌包名称灭菌日期
（2）菌包搁清洁干燥坦操作台面解开系带卷放包布原折序逐层开菌包
（3）菌钳夹取需物品放事先准备菌区
（4）包物品未完原折痕包盖横包扎注明开包日期时间
（5）需包物品全部取出包托手开手包布四角抓住稳妥包物品放菌区
（二）注意事项
1般灭菌物品放质厚致密未脱脂双层纯棉布包包外标明包名称灭菌日期效期1─2周
2包玻璃物品先棉垫包裹包扎
3超效期
4放潮湿处免毛细现象污染
5开包布时手仅接触包布四角外面触包布面跨越菌面
6横包扎表示包已开剩物品24h
7包物品污染包布受潮须重新灭菌
8投放时手托包布菌面菌区域
四铺菌盘
（）操作步骤
1洗手戴口罩
2取菌治疗巾包包治疗巾折叠：
折法：治疗巾折两次横折两次开口边外
横折法：治疗巾横折折重复次
3铺盘
单层铺盘
（1）开菌包菌持物钳取块治疗巾放治疗盘
（2）双手捏住菌巾边两角外面轻轻抖开双折铺治疗盘层折成扇形边缘外治疗巾面构成菌区
（3）放入菌物品层盖层边缘齐开口处折两次两侧边缘分折次露出治疗盘边缘
双层铺盘
（1）取出菌巾双手捏住菌巾边两角外面轻轻抖开远3折成双层底层呈扇形折叠开口边外
（2）放入菌物品拉扇形折叠层盖物品边缘齐
（二）注意事项
1检查菌包标记灭菌日期
2治疗巾未完应求包菌包
3手触菌巾面
4准备菌盘没立应注意铺盘时间效时限超4h
5手触菌巾面
6保持盘菌4h效
五取菌液法
（）操作步骤
1洗手戴口罩
2取盛菌溶液密封瓶擦净瓶外灰尘检查核误启瓶器撬开瓶盖拇指示指双手拇指橡胶塞边缘翻起
3手示指中指套住橡胶塞拉出手溶液瓶瓶签掌心倒出少量溶液洗瓶口原处倒出溶液事先备菌容器中
4倒毕塞进皮塞消毒盖瓶盖注明开瓶日期时间
5取烧瓶菌溶液解开系带手瓶口盖布外面取出瓶塞倾倒溶液方法
（二）注意事项
1应认真核瓶签药名剂量浓度效期检查瓶盖松动瓶裂缝溶液澄清度确定质量方
2手触瓶口瓶塞面防止瓶塞污染
3倒溶液时勿瓶签沾湿勿瓶口接触容器口周围
4物品伸入菌溶液瓶蘸取溶液已倒出溶液倒回瓶
5倒立塞瓶塞防污染
6已开启溶液瓶溶液保存24h
7触盖布面瓶口
六戴菌手套
（）操作步骤
1修剪指甲洗手戴口罩
2核菌手套袋外号码灭菌日期
3手套袋放清洁干燥桌面开取出滑石粉包涂擦双手
4手掀开手套袋开口处手捏住手套反摺部分（手套面）取出手套准五指戴
5戴手套手指插入手套反摺面（手套外面
第医院菌技术操作规程提：手术员穿菌手术衣戴菌手套手接触背部腰部肩部部位区域属菌带样接触手术台边缘布单
6双手调整手套位置手套翻边扣套工作衣袖外面
7脱手套时手捏住手套腕部外面翻转脱脱手套手插入手套翻转脱
8手套浸泡消毒液洗手
（二）注意事项
1修剪指甲防刺破手套
2戴手套时防止手套外面（菌面）触非菌物品
3已戴手套手触未戴手套手手套面（非菌面）未戴手套手触手套外面
4发现手套破洞立更换
5注意勿手套外面（污染面）接触皮肤
七口罩法
（）操作步骤
1洗手
2口罩外面方口罩罩住口鼻系带头部耳颈部活结
（二）注意事项
1口罩应遮住口鼻污染手接触口罩毕立取污染面折叠放清洁口袋应挂胸前
2纱布口罩48h应更换口罩潮湿应立更换次性口罩超4h
3接触严密隔离病应次更换口罩
八洗手法
医务员般洗手方法：
1采流动水洗手双手充分浸湿
2取适量肥皂者皂液均匀涂抹整手掌手背手指指缝
3认真揉搓双手少15秒钟应注意清洗双手皮肤清洗指背指尖指缝具体揉搓步骤：
A掌心相手指拢相互揉搓
B手指交错掌心手背指缝相互揉搓交换进行
C手指交错掌心掌心双手相互揉搓
D双手互握相互揉搓指背
E右手握住左手拇指掌中旋转揉搓交换进行
F五手指尖拢放手掌心旋转揉搓交换进行
G必时增加手腕清洗
4流动水彻底净双手擦干取适量护手液护肤
手术进行中菌原
1手术员穿菌手术衣戴菌手套手接触背部腰部肩部部位区域属菌带样接触手术台边缘布单
2手术员背传递手术器械品坠落菌巾手术台边外器械物品准拾回
3手术中手套破损接触菌方应更换菌手套前臂肘部触碰菌方应更换菌手术衣加套菌袖套菌巾布单等物已湿透菌隔离作完整应加盖干菌布单
4手术程中侧手术员需调换位置应先退步背背转身达位置防触方背部洁区
5手术开始前清点器械敷料手术结束时检查胸腹等体腔核器械敷料数误关闭切口免异物遗留腔产生严重果
6切口边缘应菌纱布垫手术巾遮盖巾钳缝线固定仅显露手术切口术前手术区粘贴菌塑料薄膜达相目
7作皮肤切口缝合皮肤前需70酒精涂擦消毒皮肤次
8切开空腔脏器前先纱布垫保护周围组织防止减少污染
9参观手术员太手术员站太高常室走动减少污染机会
10手术进行时应开窗通风电扇室空调机风口吹手术台免扬起尘埃污染手术室空气
黄南州藏医院安全注射理制度
医务员必须树立安全注射意识增强工作责感预防接种医疗注射时严格遵守操作规程
二诊室环境清洁操作前半时应停止清扫面等工作避免必员活动严禁非清洁区域进行注射准备等工作
三执行诊疗护理操时严格执行手卫生消毒隔离制度预防交叉感染
四种药液溶媒消毒剂等开启注明时间规定时间
五配药皮试胰岛素注射免疫接种等操作时严格执行注射器针
六单剂量注射药剂量药法避免时应保证针严禁针头注射器次抽取药液
七抽出药液开启静脉输入菌液体须注明开启日期时间放置时间超2时启封抽吸种溶媒超24时灭菌物品（棉球纱布等）开时间超24时提倡包装
八合格效碘酒酒精等皮肤消毒液盛放碘酒酒精容器应达灭菌求消毒液容器应周更换2次次性包装碘酒酒精棉签等启封时间超24时
九药品保存应遵循厂家建议保存患者密切接触区域疑污染时应立停止求处置
十锐器时放入锐器盒原谁谁整理严防二次污染锐器伤
黄南州藏医院抗菌药物理制度
根抗菌药物床应指导原卫生部办公厅关抗菌药物床应理关问题通知(卫办医政(20XX)38号)制定理制度
1抗菌药物指应治疗控制细菌真菌支原体衣原体螺旋体立克次体部分原虫等病原微生物致感染药物
2医院应建立健全促进指导监督抗菌药物床合理应理制度抗菌药物合理纳入医疗质量综合目标理考核体系
3医院药物治疗学委员会负责督导床合理药工作定期定期进行监督检查容包括：抗菌药物情况调查分析医师药师护理员抗菌药物知识调查院细菌耐药趋势分析等合理药情况提出纠正改进意见检验科开展微生物检测时检验科院感染科应定期汇总院细菌耐药情况全院反馈床合理药提供细菌流行病学
4诊断细菌感染者应指征应抗菌药物全院抗菌药物率应控制50感染性疾病应早确定病原学诊断住院病开始抗菌治疗先留娶送检标早明确病原菌药敏结果抗菌药物治疗药中细菌培养送检率应达50未明确致病菌危急病例根患者年龄发病情况发病场原发病灶基础疾病等床特点予抗菌验性治疗
5抗菌药物治疗方案应综合患者病情病原菌种类抗菌药物特点选择药包括选品种剂量药次数药途径疗程联合药
6抗菌药物联合应明确指征：单药物科效治疗感染需联合药
7严格掌握手术期预防性抗菌药物适应症疗程严格控制I类切口手术预防药加强手术期抗菌药物预防性应理
8预防性抗菌药物应严格遵守抗菌药物床应指导原中药物选择药时间药方法疗程等规定
9医院建立抗菌药物分级理制度抗菌药物分非限制限制特殊三类进行理
10医院建立抗菌药物超常预警制度季度药剂科整理分析报抗菌药物情况量突然增加品种应调查原进行合理性评价保证药安全
11建立健全医院合理应抗菌药物理组织制度
成立医院合理应抗菌药物理组相应理组织业务院长组组长成员包括床科室感染控制护士药学微生物学专业员等制定符合医院科室抗菌药物合理理制度协调监控医院抗菌药物购进负责抗菌药物应指导咨询工作定期审查总结抗菌药物情况发现问题时采取效整改措施根床药情况常性组织层面员药理知识培训提高医务员合理药综合素质
12加强医务员合理应抗菌药物相关药理知识培训
着医学科学迅速发展新型抗菌药物品种日新月异细菌耐药谱停发生变迁验型治疗着循证医学深入淘汰抓医务员合理药观念通岗前培训举办讲座办学班新药介绍等形式级医护员进行合理应抗菌药物教育培训普合理药观念断更新相关知识提高医院抗菌药物治疗水级医师应根药代动力学药效学药物济学细菌培养药敏试验结果严格掌握适应症合理选药物护士应解种抗菌药物配制求准确执行医嘱仔细观察病药反应积极动配合医师做种细菌培养标留取送检工作强调医护员协作精神强调药物中合理配伍强化根药敏试验药观念
13加强患者家属进行合理抗菌药物宣传教育
通患者发放健康教育杂志设立院健康教育橱窗病床边等种方式进行宣教特门诊医生做耐心解释工作清楚根体药重性患者积极动配合医生治疗达合理药日
14制定合理应抗菌药物规定
求医生严格掌握抗菌药物适应症禁忌症联合抗菌药物指征抗菌药物药方案制定调整原：根患者生理病理特点抗菌药物床药理特点综合考虑感染部位细菌耐药情况良反应价格等素制定体化药方案：严格控制抗菌药物预防性严格掌握局部应抗菌药物适应症确保抗菌药物治疗获佳疗效良反应
15严进药关建立完善合理药网络
根检验科提供细菌耐药情况医院药事理委员会抗菌药物理组时调整院抗菌药物药目录医院采招标购药保证进药质量选择疗效良反应孝相价廉药物作常规品种暂停淘汰床应效已产生严重耐药性药物引入药物济学概念通鉴测量治疗方案优化治疗成效果结构药物达效应避免强调药安全效性忽视支付药物费情况床药更趋治疗效费合理医院通局域网电话窗口途径医院提供药物价格药品适应症禁忌症良反应中注意事项药佳途径时间剂量疗程合理配伍等作出全面咨询进步推行药师走出药房深入病房参药方案制定推进合理药合理药降低低水
16督查奖惩
抗菌药物合理应理组定期医院抗菌药物应情况进行调查总结医院合理药情况通报全院科根检查结果科室予相应奖励批评济处罚促进行评价形成约束理意识
黄南州藏医院职业安全防护制度
做院卫生检测工作作业场职业病危害素强度浓度符合国家职业卫生标准效预防职业危害切实保障员工健康根中华民国职业病防治法制定制度
1 目
预防控制消职业危害保护员工身体健康制订办法
办法适医院床医技部门
2 术语定义
职业病指劳动者工作职业活动中接触职业危害素引起列入国家公布职业病范围疾病
职业危害指存工作场者接触特定职业相伴事该职业活动劳动者造成健康损害者影响种危害
职业禁忌症指事特定职业者接触特定职业危害素时般职业群更易遭受职业危害易患职业病者导致原身疾病病情加重者事作业程中导致健康构成危险特殊生理病理状态
害作业指施工生产环境程中存影响身体健康素(包括化学素物理素生物素等)
3 职责
(1)院感科负责职业病防治实行民理群众监督职业危害素辨识评价制定职业危害防治措施开展职业病防治宣传教育负责职业病统计报告档案理工作
(2)事科负责职业病患者调换工作岗位安排休养
(3)床医技部门负责职业病防治措施实施职业病防治设备进行常检查维护定期检测保持正常运转规定发员工符合质量求卫生防护品保健食品
(5)医护员床诊疗程中应严格遵守职业病防治理制度职业安全卫生操作规程享获职业病预防保健治疗康复权利
4 般规定
(1)医务科应劳动者进行岗前常性职业安全卫生职业病防治宣传教育培训
(2)床医技部门应国家关规定组织事害作业医护员进行岗前年次职业健康检查时检查结果告知合制合工应解合前进行职业病健康检查
(3)床医技部门安排职业禁忌员工事禁忌相关害作业
(4) 床医技部门应发生急性职业中毒职业病害作业场配备医疗急救药品急救设施
(5)严格理毒物品放射源体害化学物品醒目位置设置安全标志
(6)级安全部门应配备必检测设备定期毒气体粉尘噪声等害素进行检测送检测结果
(7) 床医技部门必须采取综合防治措施采先进技术先进工艺先进设备毒材料控制消职业危害生产单位生产成
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