独生子女父母光荣证申请表（南宁市）
男方基情况
女方基情况
姓名
出生年月
姓名
出生年月
联系电话
民族
联系电话
民族
身份证号码
身份证号码
工作单位
单位联系电话
工作单位
单位联系电话
户籍
户籍
现居住
现居住
婚姻状况
□ 双方初婚 □ 男初婚女婚
□ 男婚女初婚 □ 双方婚
夫妻结婚登记
时间
男方女方
生育收养情况
孩次
姓名
性
出生年月
身份证号码
（出生医学证明号码）
血缘关系
备注
夫妻承诺情况提供相关材料信息真实准确缺漏实缺漏愿意承担引起相应法律责
夫妻双方（签名盖指印）：
代 办 （签名盖指印）：
代办身份证号码：
代办联系电话：
年 月 日
贴相片
信息核查情况受理机构意见（盖章）：
负责
办
联系电话
独生子女父母光荣证编号
日期
说明：1表式1份受理机构留存
2血缘关系填写说明：①夫妻双方亲生②女方亲生③男方亲生④双方收养⑤男方收养⑥女方收养
3受理机构意见：申请生育收养状况清楚签署情况属实予登记申请户分离次
流动等原难核实签署法核实承诺登记需说明情况详细注明
4合法生育子女死亡备注栏备注
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
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工作单位
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户籍
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现居住
现居住
婚姻状况
□ 双方初婚 □ 男初婚女婚
□ 男婚女初婚 □ 双方婚
夫妻结婚登记
时间
男方女方
生育收养情况
孩次
姓名
性
出生年月
身份证号码
（出生医学证明号码）
血缘关系
备注
夫妻承诺情况提供相关材料信息真实准确缺漏实缺漏愿意承担引起相应法律责
夫妻双方（签名盖指印）：
代 办 （签名盖指印）：
代办身份证号码：
代办联系电话：
年 月 日
贴相片
信息核查情况受理机构意见（盖章）：
负责
办
联系电话
独生子女父母光荣证编号
日期
说明：1表式1份受理机构留存
2血缘关系填写说明：①夫妻双方亲生②女方亲生③男方亲生④双方收养⑤男方收养⑥女方收养
3受理机构意见：申请生育收养状况清楚签署情况属实予登记申请户分离次
流动等原难核实签署法核实承诺登记需说明情况详细注明
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