2021拔牙手术协议书（新版）
甲方：__________身份证号：___住通讯址：______联系电话：_____
乙方（医生医院）：______注册登记号身份证号：_______住通讯址：________联系电话：____
鉴：
乙方已甲方详细解释拔牙手术程手术风险甲方解牙齿牙龈骨拔事宜乙方已甲方进行仔细检查
甲方牙齿___医生检查确定需拔甲方意拔强烈求拔
鉴述情况甲方意乙方实施拔牙手术麻醉类型甲方承诺24时直完全麻醉药手术辅助药中恢复前事易造成伤害工作
甲方授权乙方实施牙科领域发展摄幻灯录x线关护理治疗调查
知道患列疾病者拔牙导致良结果应提前医生讲明：
1．炎症恶性肿瘤：急性炎症急性冠周炎急性牙龈炎急性传染性口炎恶性肿瘤放射治疗
2．心脏病
3．高血压：高180／100mmhg
4．血液病：贫血白血病出血性紫癜血友病糖尿病甲亢肾炎肝炎妊娠月期肾腺皮质功病
知道医生会量避免拔牙时会发生情况：
1．牙折断
2．牙槽骨折断
3．颌结节折断
4．邻牙合牙折断损伤
5．颌骨折断
6．颞颌关节脱位
7．牙根进入颌窦
8．出血
9．牙龈损伤
10．唇损伤
11．颌损伤
12．颏神损伤
13．舌神损伤
14．舌口底损伤
15．颌窦底穿孔
16．拔牙术疼痛
17．拔牙术感染
18．干槽症
19．颞颌关节炎
20．张口受限
21．皮气肿
时已知道偶尔会出现手术药物麻醉发症会出现延迟愈合变态反应唇颏部脸舌颊牙齿适种适持续时间确定逆
医生已告诉：拔牙病目前没准确估计牙龈骨愈合力方法知道吸烟酗酒偏食影响牙龈愈合意遵循医嘱求：
1．咬棉卷30分钟取出
2．日漱口刷牙次日刷牙勿伤创口预防出血
3．日宜进软食食物宜热避免患侧咀嚼
4．勿舌舔触创口更宜反复吸吮防出血
5．复杂拔牙术冷毛巾冰块拔牙区面部做冷敷减轻局部肿痛
6．日唾液少许血丝正常现象出血较应时院检查
7．术根医嘱口服止疼止血药
8．牙拔术12月应时镶牙免引起邻牙合牙移位
9．特殊情况医生联系医生电话：___
意医嘱求做定期检查时须交合理检查费
深刻全面解求___医生实施拔牙手术意选择麻醉类型意24时直完全麻醉药手术辅助药中恢复前开摩托车事易造成伤害工作
治疗前中问关拔牙手术风险更详细说明
拔牙手术程序风险已___医生解释
协议引起者协议关争议双方应首先协商方式解决协商应方方送达关协商书面求立开始果十日双方未通协商解争议双方意第___种方式解决：
1协议引起协议关争议双方意争议提交辖权民法院解决
2协议引起协议关争议均提请___仲裁委员会该会仲裁规进行仲裁仲裁裁决终局双方均约束力辖权法院权机构强制执行非仲裁裁决规定败诉方应支付双方仲裁发生切法律费包括限律师费
诉讼仲裁进行程中双方争议部分外协议部分然效方应继续履行
协议全部部分效条然效
甲方：___（盖章）
（签字）
权签字：___
乙方：___（盖章）
（签字）
权签字：___
签署日期：
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甲方：__________身份证号：___住通讯址：______联系电话：_____
乙方（医生医院）：______注册登记号身份证号：_______住通讯址：________联系电话：____
鉴：
乙方已甲方详细解释拔牙手术程手术风险甲方解牙齿牙龈骨拔事宜乙方已甲方进行仔细检查
甲方牙齿___医生检查确定需拔甲方意拔强烈求拔
鉴述情况甲方意乙方实施拔牙手术麻醉类型甲方承诺24时直完全麻醉药手术辅助药中恢复前事易造成伤害工作
甲方授权乙方实施牙科领域发展摄幻灯录x线关护理治疗调查
知道患列疾病者拔牙导致良结果应提前医生讲明：
1．炎症恶性肿瘤：急性炎症急性冠周炎急性牙龈炎急性传染性口炎恶性肿瘤放射治疗
2．心脏病
3．高血压：高180／100mmhg
4．血液病：贫血白血病出血性紫癜血友病糖尿病甲亢肾炎肝炎妊娠月期肾腺皮质功病
知道医生会量避免拔牙时会发生情况：
1．牙折断
2．牙槽骨折断
3．颌结节折断
4．邻牙合牙折断损伤
5．颌骨折断
6．颞颌关节脱位
7．牙根进入颌窦
8．出血
9．牙龈损伤
10．唇损伤
11．颌损伤
12．颏神损伤
13．舌神损伤
14．舌口底损伤
15．颌窦底穿孔
16．拔牙术疼痛
17．拔牙术感染
18．干槽症
19．颞颌关节炎
20．张口受限
21．皮气肿
时已知道偶尔会出现手术药物麻醉发症会出现延迟愈合变态反应唇颏部脸舌颊牙齿适种适持续时间确定逆
医生已告诉：拔牙病目前没准确估计牙龈骨愈合力方法知道吸烟酗酒偏食影响牙龈愈合意遵循医嘱求：
1．咬棉卷30分钟取出
2．日漱口刷牙次日刷牙勿伤创口预防出血
3．日宜进软食食物宜热避免患侧咀嚼
4．勿舌舔触创口更宜反复吸吮防出血
5．复杂拔牙术冷毛巾冰块拔牙区面部做冷敷减轻局部肿痛
6．日唾液少许血丝正常现象出血较应时院检查
7．术根医嘱口服止疼止血药
8．牙拔术12月应时镶牙免引起邻牙合牙移位
9．特殊情况医生联系医生电话：___
意医嘱求做定期检查时须交合理检查费
深刻全面解求___医生实施拔牙手术意选择麻醉类型意24时直完全麻醉药手术辅助药中恢复前开摩托车事易造成伤害工作
治疗前中问关拔牙手术风险更详细说明
拔牙手术程序风险已___医生解释
协议引起者协议关争议双方应首先协商方式解决协商应方方送达关协商书面求立开始果十日双方未通协商解争议双方意第___种方式解决：
1协议引起协议关争议双方意争议提交辖权民法院解决
2协议引起协议关争议均提请___仲裁委员会该会仲裁规进行仲裁仲裁裁决终局双方均约束力辖权法院权机构强制执行非仲裁裁决规定败诉方应支付双方仲裁发生切法律费包括限律师费
诉讼仲裁进行程中双方争议部分外协议部分然效方应继续履行
协议全部部分效条然效
甲方：___（盖章）
（签字）
权签字：___
乙方：___（盖章）
（签字）
权签字：___
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