2021拔牙知情同意书（完整版）

2021拔牙知情意书（完整版）

姓名：______性：____身份证号：___住通讯址：______联系电话：_____
拔牙种手术现代科学技术限制患者拔牙程中术发生法预料者防范良果现特患者（患者委托代理）患者家属告知：
拔牙程中医生需综合分析患者身体状况利决定否实行拔牙术拔牙时间情况请动告知医生患者隐瞒病史造成良果患者行负责
1药物麻醉敏史手术史
2血液病(血友病血板减少性紫癜白血病贫血等)
3全身系统性疾病心脏病高血压肝病肾病糖尿病甲亢等
4口腔恶性肿瘤放疗史
5处月期妊娠期哺乳期
二实行牙拔术时般发症病员体差异局部解剖结构异常变化等原出现麻醉发症晕厥牙根折断软组织损伤邻牙颌牙损伤牙槽骨颌骨骨折颞颌关节脱位颌窦穿孔颌损伤唇麻木拔牙出血拔牙感染皮气肿等发症出现拔牙发症患者应积极动配合医生进行治疗
拔牙注意事项
1紧咬棉球1时轻轻吐出
224时刷牙漱口食热食物舌吮拔牙创面避免剧烈运动
324时吐出唾液带血丝正常状况血块应立医院复诊
4拔牙出现感染疼痛口服抗生素止痛药医院复诊
5般拔牙13月需镶假牙（阻生牙外）
三述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字：_________医生签字：_________
受委托／法定监护签字：__________
患者关系：__________
2021年11月11日
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