拔牙手术协议书

拔牙手术协议书
　　牙齿_________医生检查确定需拔意拔强烈求拔牙齿_________
　　医生已详细解释拔牙手术程解牙齿牙龈骨拔事宜医生已进行仔细检查表达力范围已健康状况准确误告诉医生包括药物食物昆虫咬伤麻醉药花粉粉尘等变态反应寻常反应牙龈皮肤反应异常出血身体健康关情况
　　知道患列疾病者拔牙导致良结果应提前医生讲明：
　　1．炎症恶性肿瘤：急性炎症急性冠周炎急性牙龈炎急性传染性口炎恶性肿瘤放射治疗
　　2．心脏病
　　3．高血压：高180／100mmhg
　　4．血液病：贫血白血病出血性紫癜血友病糖尿病甲亢肾炎肝炎妊娠月期肾腺皮质功病
　　知道医生会量避免拔牙时会发生情况：
　　1．牙折断
　　2．牙槽骨折断
　　3．颌结节折断
　　4．邻牙合牙折断损伤
　　5．颌骨折断
　　6．颞颌关节脱位
　　7．牙根进入颌窦
　　8．出血
　　9．牙龈损伤
　　10．唇损伤
　　11．颌损伤
　　12．颏神损伤
　　13．舌神损伤
　　14．舌口底损伤
　　15．颌窦底穿孔
　　16．拔牙术疼痛
　　17．拔牙术感染
　　18．干槽症
　　19．颞颌关节炎
　　20．张口受限
　　21．皮气肿
　　时已知道偶尔会出现手术药物麻醉发症会出现延迟愈合变态反应唇颏部脸舌颊牙齿适种适持续时间确定逆
　　医生已告诉：拔牙病目前没准确估计牙龈骨愈合力方法知道吸烟酗酒偏食影响牙龈愈合意遵循医嘱求：
　　1．咬棉卷30分钟取出
　　2．日漱口刷牙次日刷牙勿伤创口预防出血
　　3．日宜进软食食物宜热避免患侧咀嚼
　　4．勿舌舔触创口更宜反复吸吮防出血
　　5．复杂拔牙术冷毛巾冰块拔牙区面部做冷敷减轻局部肿痛
　　6．日唾液少许血丝正常现象出血较应时院检查
　　7．术根医嘱口服止疼止血药
　　8．牙拔术12月应时镶牙免引起邻牙合牙移位
　　9．特殊情况医生联系医生电话：_________
　　意医嘱求做定期检查时须交合理检查费
　　深刻全面解求_________医生实施拔牙手术意选择麻醉
类型意24时直完全麻醉药手术辅助药中恢复前开摩托车事易造成伤害工作
　　牙科领域发展摄幻灯录x线关护理治疗调查均授权医生建议符合利益意关设计材料护理方式等方面修改
　　知道谁保证拔牙手术百分百利进步建议：治疗前中问关拔牙手术风险更详细说明
　　拔牙手术程序风险已_________医生解释
　　病（签字）：_________　　　　　　　　证（签字）：_________　　　　　　　　
　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
　　签订点：_________　　　　　　　　　　签订点：_________　　　
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