2021拔牙知情同意书（详细版）

2021拔牙知情意书（详细版）


拔牙种手术现代科学技术限制患者拔牙程中术发生法预料者防范良果现特患者（患者委托代理）患者家属告知：
1拔牙前麻醉出现疼痛性血压升高心跳快局部血肿药物敏甚麻醉意外
2拔牙程中体差异局部炎症等麻醉效果佳出现疼痛3拔牙程中体特殊解剖形态病理状态（粘连等）导致牙折断根需增隙扩创面拔时牙根病变保留极断根勉强取出访观察（视创口愈合情况定）
4拔牙程中牙槽骨特殊解剖形态者病理状态（粘连等）导致牙槽骨骨折颌结节折断颌骨骨折颞颌关节脱位颌窦穿孔等5拔牙中牙根进入颌窦邻软组织咽旁间隙翼颌间隙需进步手术
6拔牙起牙龈唇牙槽神颊神舌神舌口底邻牙颌牙等损伤发生皮气肿血肿麻木
7拔牙局部出血肿胀疼痛感染(干槽症)暂时性张口受限暂时性头昏头疼
8慢性疾病（心血疾病糖尿病血液病等病史）心理精神疾病等病史应告诉医生便医生权衡手术安全性否果负9
患者患者家属认真阅读述容询问关事项慎重考虑表示理解述医疗风险意手术签字证
患者签名：________
患者家属签名：_______
患者关系：_________
医生签名：_____________
签字日期：2021年 月 日

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