XX县2021年全民预防保健服务工作实施方案
贯彻落实预防新时期卫生健康工作方针持续推进全民预防保健服务工作切实提升全县民健康水结合县实际特制定实施方案
工作目标
（）常住口期体检率达80退役军期体检率达100B超X线检查完成目标群30群健康体检质量合格率达90
（二）规范化电子建档率达90体检报告时反馈率达90
（三）健康教育覆盖率达80健康素养水达20慢性病高风险群理率达50精准理群规范化理率达100贫困口中慢性病健康理率达100退役军健康理率达100基公卫生服务重点群达级理求
二进度求
年度体检务原年10月底前全面完成（详见附件1）
三工作求
（）做实免费健康体检提高服务质量
1强化组织动员乡镇XX市卫生健康委关印发XX市全民预防保健服务口常态化理工作方案通知（X市卫发〔2019〕X号）求持续抓常住口清理核实工作动态更新常住口花名册体检台账乡镇政府切实加强全民体检组织动员工作农村社区居民乡镇政府负责组织参加体检机关企事业单位职工县医疗卫生机构体检单位组织县级医疗卫生机构进行体检食品饮水公场等业员相应部门组织整合疾控机构基层医疗卫生机构资源开展体检工作体检方式集中体检巡回体检辅行动便等特殊困难群众应落实门入户服务措施
2规范开展体检体检群年龄分组体检项目体检求XX市全民预防保健服务工作手册（第三版）（详见附件2）执行卫生健康部门督促县级医疗机构加强基层医疗卫生机构体检工作指导培训切实提高体检质量体检质量作提升全民预防保健服务工作质量重容严格考核
乡镇组织体检时新冠肺炎疫情防控外防输入防反弹总求切实做疫情防控工作合理安排体检日程工作流程根身实际控制体检数避免群聚集制宜落实体温监测流行病学调查保持合理距离环境通风消毒等项防控措施严防疫情风险
3时反馈体检结果体检结果应体检20日反馈受检群众鼓励乡镇积极应信息化手段提高工作效率限度缩短体检结果反馈时间根群健康理分类情况般理群体检结果村社干部反馈重点理群应乡村医生预防保健员反馈精准理群必须乡镇卫生院（社区卫生服务中心）专业员反馈应结合体检结果反馈工作群众解读体检报告面面开展针性健康教育落实理措施指导帮助诊
（二）断完善健康档案理提高规范理水
1居民健康档案档求常住居民（含机关企事业单位员中学生）建立健康档案时动态更新建档居民乡（镇）卫生院社区卫生服务中心复诊时应调取居民健康档案根复诊情况时更新补充相应记录容入户开展医疗卫生服务进行类群访时应真实记录补充相应容时更新居民健康档案持续历史档案进行全面清理核实纠错加强建档工作质量控制
2家庭健康档案户册求常住居民建立家庭健康档案家庭健康档案中应包括服务联系卡家庭医生签约服务手册童预防接种证母子健康手册体检报告单中医药健康指导提示卡健康指导宣传资料诊疗记录资料贫困口医费结算单等关资料
3健康理台账村求托XX市全民健康信息系统建立村（社区）机关企事业单位学校健康体检台账群分类健康理台账根常住口健康状况变化情况实时动态更新乡镇电子信息系统台账率达100做时更新
4健康档案室镇室求乡镇卫生院（社区卫生服务中心）规范设立健康档案室配置专理维护求妥善保存居民健康档案加强居民健康档案应系统维护
（三）落实健康理服务提高理满意率
1分层分类理群健康状况分3层次实施健康理服务（详见附件3）：全群实施健康促进般理服务二慢性病高风险群慢性病患者中脑卒中高危群基公卫生规定重点群实施健康指导生活干预定期访等重点理服务三三级高血压患者空腹血糖≥167mmolL糖尿病患者高危妊娠孕妇肺结核患者病情稳定重精患者贫困口中慢性病患者实施精准识密切监控目标治疗等精准理服务理服务性差存特殊困难落实2+1精准理服务措施
2提高服务质量卫生健康部门整合资源选派县级医院骨干医生蹲点指导乡镇建立县乡镇（街道）村（社区）三级健康理服务体系疾控妇幼精神卫生机构专业技术支撑监测指导评价体系持续优化家庭医生团队建设做实做细家庭医生团队签约服务加强访理动态实施性化健康服务增强群众获感性疾病患者应积极引导诊转诊提升疾病治疗效果强化急危群（脑卒中高危群高危妊娠孕妇三级高血压等）高危识监测报告急救措施预防早死降低致畸致残率慢性病高风险群应积极引导动基层医疗卫生机构接受访理断提高理率
3加强健康教育乡镇部门广泛开展健康教育活动增强群众单位职工健康知识宣传针性实性创新健康教育手段持续抓健康知识扫盲夜校健康龙门阵健康院坝会活动采取形式引导群众互动参注重群众参实效意见反馈断提高健康教育质量
四工作保障
（）组织保障全民预防保健服务工作纳入政府目标考核重点督查督办事项推动全民预防保健工作做实做细做优乡镇始终坚持政府导发挥导作切实加强全民预防保健服务工作领导组织理确保工作抓干年度目标务责清单结合实际制定工作方案细化工作职责落实工作责精心组织实施时总结报道全民预防保健工作中验做法推进全民预防保健服务工作常态化运行
（二）费保障XX市民政府办公室关印发XX市2020年全民预防保健服务工作实施方案通知（X市府办函〔2020〕X号）求县财政局根市县费补助例时足额落实全民预防保健体检健康理费确保基层钱干事建立完善费考核分配机制家庭医生签约服务绩效考核机制全民预防保健服务费绩效考核挂钩兑现调动基层工作积极性
（三）技术保障卫生健康部门统筹县域医体资源县民医院建立XX县全民预防保健健康理中心县中医医院建立XX县全民预防保健治未病中心（简称两中心）承担起服务口全民预防保健技术服务体责落实医疗疾控妇幼精神卫生机构全民预防保健中责充分发挥全民预防保健工作指导中心作促进优质技术资源沉加强培训指导评价工作断提升全民预防保健服务工作规范化标准化水基层医疗卫生单位加强员力建设途径形式开展全民预防保健服务技培训提升业务水乡镇部门单位职工健康体检口两中心两中心组建专业技术团队优化资源配置创新便捷服务流程提供全程健康理体系服务实现体检评估理保健条龙服务相关信息汇总XX市全民健康数中心
（四）信息化保障乡镇加快推进全民预防保健健康体检信息系统建设应通利信息化手段优化体检流程提升工作效率服务质量增强全民预防保健服务工作规范性精准性实效性
（五）强化督导考核建立工作月报季度考核定期通报常态化推进机制月5日前乡镇时报全民预防保健开展情况季度乡镇开展督查指导督查考核结果纳入乡镇综合目标理部门（单位）职工参全民预防保健体检情况纳入部门（单位）综合目标理
附件
XX县全民预防保健健康体检项目目录
群分类
体检项目
周期
全群
常规体检
0－6周岁
国家基公卫生服务规范（第三版）
——
7－17周岁
中学生健康体检理办法
中学生健康检查表规范（GB161342011）
年次
18－34周岁
般体格检查血常规肝功血脂空腹血糖血清尿酸腹部B超中医药健康指导
两年次
35－54周岁
般体格检查血常规肝功肾功血脂空腹血糖尿常规血清尿酸心电图腹部B超泌尿系统B超妇科B超（女性）中医药健康指导
两年次
55－64周岁
般体格检查血常规肝功肾功血脂空腹血糖尿常规血清尿酸心电图腹部B超泌尿系统B超妇科B超（女性）胸部X线检查中医药健康指导
两年次
65周岁
般体格检查血常规肝功肾功血脂空腹血糖尿常规血清尿酸心电图腹部B超泌尿系统B超妇科B超（女性）胸部X线检查中医体质辨识
年次
疾病群慢性病高危群针性体检
高血压
体温脉搏呼吸血压身高体重腰围皮肤浅表淋巴结心脏肺部腹部等常规体格检查口腔视力听力运动功等判断型半胱氨酸（次）血常规肝功肾功尿常规血清尿酸
空腹血糖血脂
年次
糖尿病
体温脉搏呼吸血压身高体重腰围皮肤浅表淋巴结心脏肺部腹部等常规体格检查口腔视力听力运动功等判断糖化血红蛋白（HbA1c）血常规肝功肾功尿常规血清尿酸
空腹血糖血脂
正常血压高值
血压空腹血糖
空腹空腹血糖
受损
血压空腹血糖
备注：1类群体检周期相体检项目重复进行免费检查
2型半胱氨酸位高血压患者免费检测1次
3泌尿系统B超双肾+输尿+前列腺（男性）+膀胱
4妇科B超（女性）含子宫+附件+膀胱周围组织
5高危群体检结合访工作开展
6条件县（区）根实际情况增加常见病发病体检项目
附件
XX县全民预防保健分类健康理
服务基求
类
分类标准
理目标
理措施
理求
精准理
三级高血压患者（收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg）
防止伤残促进功恢复降低发症病死率
精准识
时处理
密切监控
强化理
健康指导
生活干预
目标治疗
康复治疗
① 处理紧急转诊
② 2周动访转诊情况
③ 转诊治疗控制满意月访次连续3次控制满意退出精准理
④尚未控制满意者2周访次
空腹血糖≥167mmolL糖尿病患者
高危妊娠孕妇
早筛查早干预安全分娩产42天
① 时转诊
② 2周访转诊情况级相关规范求进行理
病情稳定严重精神障碍患者
防止减缓疾病发展
① 时转诊
② 2周访转诊情况
③转诊治疗病情基稳定月访次连续3次病情保持稳定退出精准理
④病情尚未稳定者2周访次
肺结核患者
提高治愈率
防止传染
强化期注射期10天访次继续期非注射期月访次
贫困口中慢性病
（原发性高血压2型糖尿病）群
防止病
致贫返贫
① 控制满意者月访次
② 控制满意者时转诊2周访转诊情况
重点理
基公卫生规定
重点群
预防减少疾病发生防止减缓疾病发展
健康指导
生活干预
定期访
时治疗
级相关规范求理
慢性病患者（原发性高血压2型糖尿病）中脑卒中高危群
改善消危险素降低脑卒中发病率
健康指导
生活干预
定期访
先兆识
慢性病患者步进行
访理
正常血压高值（收缩压130139舒张压8589mmHg）
预防减少
疾病发生
时筛查
密切监控
强化理
健康指导
生活干预
少6月进行次访
空腹血糖受损（61≦FBG<70mmolL）
血脂异常高脂血症
（TC≥52mmol）
尿酸高值
（≥430μmolL）
般理
全群
预防减少
疾病发生
健康指导
生活干预
引导进行健康理
备注：类群健康理求高低原执行
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贯彻落实预防新时期卫生健康工作方针持续推进全民预防保健服务工作切实提升全县民健康水结合县实际特制定实施方案
工作目标
（）常住口期体检率达80退役军期体检率达100B超X线检查完成目标群30群健康体检质量合格率达90
（二）规范化电子建档率达90体检报告时反馈率达90
（三）健康教育覆盖率达80健康素养水达20慢性病高风险群理率达50精准理群规范化理率达100贫困口中慢性病健康理率达100退役军健康理率达100基公卫生服务重点群达级理求
二进度求
年度体检务原年10月底前全面完成（详见附件1）
三工作求
（）做实免费健康体检提高服务质量
1强化组织动员乡镇XX市卫生健康委关印发XX市全民预防保健服务口常态化理工作方案通知（X市卫发〔2019〕X号）求持续抓常住口清理核实工作动态更新常住口花名册体检台账乡镇政府切实加强全民体检组织动员工作农村社区居民乡镇政府负责组织参加体检机关企事业单位职工县医疗卫生机构体检单位组织县级医疗卫生机构进行体检食品饮水公场等业员相应部门组织整合疾控机构基层医疗卫生机构资源开展体检工作体检方式集中体检巡回体检辅行动便等特殊困难群众应落实门入户服务措施
2规范开展体检体检群年龄分组体检项目体检求XX市全民预防保健服务工作手册（第三版）（详见附件2）执行卫生健康部门督促县级医疗机构加强基层医疗卫生机构体检工作指导培训切实提高体检质量体检质量作提升全民预防保健服务工作质量重容严格考核
乡镇组织体检时新冠肺炎疫情防控外防输入防反弹总求切实做疫情防控工作合理安排体检日程工作流程根身实际控制体检数避免群聚集制宜落实体温监测流行病学调查保持合理距离环境通风消毒等项防控措施严防疫情风险
3时反馈体检结果体检结果应体检20日反馈受检群众鼓励乡镇积极应信息化手段提高工作效率限度缩短体检结果反馈时间根群健康理分类情况般理群体检结果村社干部反馈重点理群应乡村医生预防保健员反馈精准理群必须乡镇卫生院（社区卫生服务中心）专业员反馈应结合体检结果反馈工作群众解读体检报告面面开展针性健康教育落实理措施指导帮助诊
（二）断完善健康档案理提高规范理水
1居民健康档案档求常住居民（含机关企事业单位员中学生）建立健康档案时动态更新建档居民乡（镇）卫生院社区卫生服务中心复诊时应调取居民健康档案根复诊情况时更新补充相应记录容入户开展医疗卫生服务进行类群访时应真实记录补充相应容时更新居民健康档案持续历史档案进行全面清理核实纠错加强建档工作质量控制
2家庭健康档案户册求常住居民建立家庭健康档案家庭健康档案中应包括服务联系卡家庭医生签约服务手册童预防接种证母子健康手册体检报告单中医药健康指导提示卡健康指导宣传资料诊疗记录资料贫困口医费结算单等关资料
3健康理台账村求托XX市全民健康信息系统建立村（社区）机关企事业单位学校健康体检台账群分类健康理台账根常住口健康状况变化情况实时动态更新乡镇电子信息系统台账率达100做时更新
4健康档案室镇室求乡镇卫生院（社区卫生服务中心）规范设立健康档案室配置专理维护求妥善保存居民健康档案加强居民健康档案应系统维护
（三）落实健康理服务提高理满意率
1分层分类理群健康状况分3层次实施健康理服务（详见附件3）：全群实施健康促进般理服务二慢性病高风险群慢性病患者中脑卒中高危群基公卫生规定重点群实施健康指导生活干预定期访等重点理服务三三级高血压患者空腹血糖≥167mmolL糖尿病患者高危妊娠孕妇肺结核患者病情稳定重精患者贫困口中慢性病患者实施精准识密切监控目标治疗等精准理服务理服务性差存特殊困难落实2+1精准理服务措施
2提高服务质量卫生健康部门整合资源选派县级医院骨干医生蹲点指导乡镇建立县乡镇（街道）村（社区）三级健康理服务体系疾控妇幼精神卫生机构专业技术支撑监测指导评价体系持续优化家庭医生团队建设做实做细家庭医生团队签约服务加强访理动态实施性化健康服务增强群众获感性疾病患者应积极引导诊转诊提升疾病治疗效果强化急危群（脑卒中高危群高危妊娠孕妇三级高血压等）高危识监测报告急救措施预防早死降低致畸致残率慢性病高风险群应积极引导动基层医疗卫生机构接受访理断提高理率
3加强健康教育乡镇部门广泛开展健康教育活动增强群众单位职工健康知识宣传针性实性创新健康教育手段持续抓健康知识扫盲夜校健康龙门阵健康院坝会活动采取形式引导群众互动参注重群众参实效意见反馈断提高健康教育质量
四工作保障
（）组织保障全民预防保健服务工作纳入政府目标考核重点督查督办事项推动全民预防保健工作做实做细做优乡镇始终坚持政府导发挥导作切实加强全民预防保健服务工作领导组织理确保工作抓干年度目标务责清单结合实际制定工作方案细化工作职责落实工作责精心组织实施时总结报道全民预防保健工作中验做法推进全民预防保健服务工作常态化运行
（二）费保障XX市民政府办公室关印发XX市2020年全民预防保健服务工作实施方案通知（X市府办函〔2020〕X号）求县财政局根市县费补助例时足额落实全民预防保健体检健康理费确保基层钱干事建立完善费考核分配机制家庭医生签约服务绩效考核机制全民预防保健服务费绩效考核挂钩兑现调动基层工作积极性
（三）技术保障卫生健康部门统筹县域医体资源县民医院建立XX县全民预防保健健康理中心县中医医院建立XX县全民预防保健治未病中心（简称两中心）承担起服务口全民预防保健技术服务体责落实医疗疾控妇幼精神卫生机构全民预防保健中责充分发挥全民预防保健工作指导中心作促进优质技术资源沉加强培训指导评价工作断提升全民预防保健服务工作规范化标准化水基层医疗卫生单位加强员力建设途径形式开展全民预防保健服务技培训提升业务水乡镇部门单位职工健康体检口两中心两中心组建专业技术团队优化资源配置创新便捷服务流程提供全程健康理体系服务实现体检评估理保健条龙服务相关信息汇总XX市全民健康数中心
（四）信息化保障乡镇加快推进全民预防保健健康体检信息系统建设应通利信息化手段优化体检流程提升工作效率服务质量增强全民预防保健服务工作规范性精准性实效性
（五）强化督导考核建立工作月报季度考核定期通报常态化推进机制月5日前乡镇时报全民预防保健开展情况季度乡镇开展督查指导督查考核结果纳入乡镇综合目标理部门（单位）职工参全民预防保健体检情况纳入部门（单位）综合目标理
附件
XX县全民预防保健健康体检项目目录
群分类
体检项目
周期
全群
常规体检
0－6周岁
国家基公卫生服务规范（第三版）
——
7－17周岁
中学生健康体检理办法
中学生健康检查表规范（GB161342011）
年次
18－34周岁
般体格检查血常规肝功血脂空腹血糖血清尿酸腹部B超中医药健康指导
两年次
35－54周岁
般体格检查血常规肝功肾功血脂空腹血糖尿常规血清尿酸心电图腹部B超泌尿系统B超妇科B超（女性）中医药健康指导
两年次
55－64周岁
般体格检查血常规肝功肾功血脂空腹血糖尿常规血清尿酸心电图腹部B超泌尿系统B超妇科B超（女性）胸部X线检查中医药健康指导
两年次
65周岁
般体格检查血常规肝功肾功血脂空腹血糖尿常规血清尿酸心电图腹部B超泌尿系统B超妇科B超（女性）胸部X线检查中医体质辨识
年次
疾病群慢性病高危群针性体检
高血压
体温脉搏呼吸血压身高体重腰围皮肤浅表淋巴结心脏肺部腹部等常规体格检查口腔视力听力运动功等判断型半胱氨酸（次）血常规肝功肾功尿常规血清尿酸
空腹血糖血脂
年次
糖尿病
体温脉搏呼吸血压身高体重腰围皮肤浅表淋巴结心脏肺部腹部等常规体格检查口腔视力听力运动功等判断糖化血红蛋白（HbA1c）血常规肝功肾功尿常规血清尿酸
空腹血糖血脂
正常血压高值
血压空腹血糖
空腹空腹血糖
受损
血压空腹血糖
备注：1类群体检周期相体检项目重复进行免费检查
2型半胱氨酸位高血压患者免费检测1次
3泌尿系统B超双肾+输尿+前列腺（男性）+膀胱
4妇科B超（女性）含子宫+附件+膀胱周围组织
5高危群体检结合访工作开展
6条件县（区）根实际情况增加常见病发病体检项目
附件
XX县全民预防保健分类健康理
服务基求
类
分类标准
理目标
理措施
理求
精准理
三级高血压患者（收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg）
防止伤残促进功恢复降低发症病死率
精准识
时处理
密切监控
强化理
健康指导
生活干预
目标治疗
康复治疗
① 处理紧急转诊
② 2周动访转诊情况
③ 转诊治疗控制满意月访次连续3次控制满意退出精准理
④尚未控制满意者2周访次
空腹血糖≥167mmolL糖尿病患者
高危妊娠孕妇
早筛查早干预安全分娩产42天
① 时转诊
② 2周访转诊情况级相关规范求进行理
病情稳定严重精神障碍患者
防止减缓疾病发展
① 时转诊
② 2周访转诊情况
③转诊治疗病情基稳定月访次连续3次病情保持稳定退出精准理
④病情尚未稳定者2周访次
肺结核患者
提高治愈率
防止传染
强化期注射期10天访次继续期非注射期月访次
贫困口中慢性病
（原发性高血压2型糖尿病）群
防止病
致贫返贫
① 控制满意者月访次
② 控制满意者时转诊2周访转诊情况
重点理
基公卫生规定
重点群
预防减少疾病发生防止减缓疾病发展
健康指导
生活干预
定期访
时治疗
级相关规范求理
慢性病患者（原发性高血压2型糖尿病）中脑卒中高危群
改善消危险素降低脑卒中发病率
健康指导
生活干预
定期访
先兆识
慢性病患者步进行
访理
正常血压高值（收缩压130139舒张压8589mmHg）
预防减少
疾病发生
时筛查
密切监控
强化理
健康指导
生活干预
少6月进行次访
空腹血糖受损（61≦FBG<70mmolL）
血脂异常高脂血症
（TC≥52mmol）
尿酸高值
（≥430μmolL）
般理
全群
预防减少
疾病发生
健康指导
生活干预
引导进行健康理
备注：类群健康理求高低原执行
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