天津市疾病应急救助基金支付申请审批表
医疗机构（盖章）：
患者姓名
性
年龄
民族
身份证号
常住址
联系电话
单位名称
急救入院时间
急救结束时间
疾病诊断
急救费总额
已支付费金额
责： 元生育保险： 元
工伤保险： 元
基医疗保险： 元商业医疗保险： 元
道路交通事应急医疗救助基金： 元
城市流浪乞讨员救助专项基金： 元
红十字重特疾病医疗救助基金： 元
医疗救助基金： 元公卫生费： 元 费： 元
渠道（ ）： 元
金额合计：
注：信息请医疗机构力调查实填写患者身份证明证件复印件公安部门出具患者身份核查说明医疗费汇总清单急诊病历住院病历首页等相关材料统附法取患者签名必须留存附件2列容
申请基金补助金额
写： 写：
申请伤病情况说明（请详细描述造成伤病时间点原等）
医疗机构医务部门负责（签名）： 部门印章
单位已阅读知晓疾病应急救助制度郑重承诺：非救助象医疗费虚假费资料申请救助基金支付单位承担产生相关责
医疗机构负责（签章） 单位印章
阅读知晓疾病应急救助制度郑重承诺：情况属基金救助象范围弄虚作假愿意承担切果
病签名（手印）：
市公安局审核意见
审核患者身份否属道路交通事社会救助基金支付范围
（盖章）
年 月 日
市残联审核意见
审核患者否符合救助等级残疾
（盖章）
年 月 日
市民政局审核意见
审核患者收入力否属城乡医疗救助基金城市流浪乞讨员救助基金支付范围
（盖章）
年 月 日
市力社保局审核意见
审核患者医疗费否属市医疗保险参保员否属工伤保险生育保险意外伤害附加保险病保险额救助等支付范围
（盖章）
年 月 日
市红十字会审核意见
审核患者否属红十字重特疾病医疗救助基金支付范围
（盖章）
年 月 日
市卫生计生委审核意见
审核患者否属公卫生费支付范围
（盖章）
年 月 日
注：部门审核根职责栏列资金渠道中填写支付金额
1道路交通事社会救助基金： 元
2城市流浪乞讨员救助专项基金： 元
3医疗救助基金： 元
4基医疗保险： 元
5工伤保险： 元
6生育保险： 元
7商业医疗保险： 元
8红十字重特疾病医疗救助基金： 元
9公卫生费： 元
10渠道（ ）： 元
金额合计：
应急救助基金理机构提出支付意见：
公章：
年 月 日
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年龄
民族
身份证号
常住址
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单位名称
急救入院时间
急救结束时间
疾病诊断
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已支付费金额
责： 元生育保险： 元
工伤保险： 元
基医疗保险： 元商业医疗保险： 元
道路交通事应急医疗救助基金： 元
城市流浪乞讨员救助专项基金： 元
红十字重特疾病医疗救助基金： 元
医疗救助基金： 元公卫生费： 元 费： 元
渠道（ ）： 元
金额合计：
注：信息请医疗机构力调查实填写患者身份证明证件复印件公安部门出具患者身份核查说明医疗费汇总清单急诊病历住院病历首页等相关材料统附法取患者签名必须留存附件2列容
申请基金补助金额
写： 写：
申请伤病情况说明（请详细描述造成伤病时间点原等）
医疗机构医务部门负责（签名）： 部门印章
单位已阅读知晓疾病应急救助制度郑重承诺：非救助象医疗费虚假费资料申请救助基金支付单位承担产生相关责
医疗机构负责（签章） 单位印章
阅读知晓疾病应急救助制度郑重承诺：情况属基金救助象范围弄虚作假愿意承担切果
病签名（手印）：
市公安局审核意见
审核患者身份否属道路交通事社会救助基金支付范围
（盖章）
年 月 日
市残联审核意见
审核患者否符合救助等级残疾
（盖章）
年 月 日
市民政局审核意见
审核患者收入力否属城乡医疗救助基金城市流浪乞讨员救助基金支付范围
（盖章）
年 月 日
市力社保局审核意见
审核患者医疗费否属市医疗保险参保员否属工伤保险生育保险意外伤害附加保险病保险额救助等支付范围
（盖章）
年 月 日
市红十字会审核意见
审核患者否属红十字重特疾病医疗救助基金支付范围
（盖章）
年 月 日
市卫生计生委审核意见
审核患者否属公卫生费支付范围
（盖章）
年 月 日
注：部门审核根职责栏列资金渠道中填写支付金额
1道路交通事社会救助基金： 元
2城市流浪乞讨员救助专项基金： 元
3医疗救助基金： 元
4基医疗保险： 元
5工伤保险： 元
6生育保险： 元
7商业医疗保险： 元
8红十字重特疾病医疗救助基金： 元
9公卫生费： 元
10渠道（ ）： 元
金额合计：
应急救助基金理机构提出支付意见：
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