市医疗保障局2022年工作计划
2022年XX市医疗保障工作总体思路：新时代中国特色社会义思想指导认真学贯彻XX届X中全会精神省局指导推进医保领域富裕题红色根脉强基工程抓手重点加快六医保建设全力推进医保治理体系治理力现代化XX高质量发展建设贡献力量
指标
（）全市户籍口基医疗保险参保率99％
（二）符合条件贫困口资助参保率100％医疗救助政策落实率100％
（三）全市医保基金支出增幅超10％
（四）定点医疗机构检查覆盖率100％
（五）政府办级类医疗机构省药械采购台药品重点医耗材采购率达100％
（六）全市XXXXX参保率低70％赔付率低90％
二重点务
（）聚焦医保富全力提升医保遇水
深化基医保市级统筹完善市级统筹工作机制加强市级统筹工作考核提升基金济力进步缩城乡差距增强医保体系公性促进富裕建设二完善全市统医疗保障制度全面落实国家省医保遇清单职工医保门诊济保障政策形成保基全覆盖持续全市统医疗保障制度根级统部署推动新生育政策落见效积极应口老龄化三做强做优商业补充医疗保险商业补充医疗保险作富裕示范区建设重改革项目加推进探索利持续发展政策体系工作体系指标体系造XX医保•越惠保精品确保参保率低XX％赔付率低XX％四
巩固医保脱贫攻坚成果断完善救助象精准识动触发机制确保困难员资助参保率医疗救助政策落实率两10暇落实位做新轮病保险服务项目招投标工作
（二）聚焦改革重点全力提升医保治理水
深化医保支付方式改革完善总额预算制度科学确定分配区县（市）总额预算指标确保医保基金支出年增速超XX％提高基金绩效持续性全面深化住院DRGs点数法付费支付方式改革开展相关工作评价根省局部署开展总额预算门诊费头结合APG点数法付费工作积极探索符合中医药特点医保支付方式二推进基金预算精细化理强化基金运行分析适应市级统筹求提高数联动分析力推动业务财务体化科学开展全市医保基金预决算工作三探索建立量采指导规监督体系统检查取数口径考核标准等提升量采执行力牵头市级联采工作做准备四探索建立医疗服务价格动态调整机制床价值导研究动态调整启动条件约束条件触发机制科学调整中医医疗服务价格支持中医药传承发展方面谋求突破
（三）聚焦提质增效全力提升办服务水
加快医保领域数字化改革省智慧医保项目建设作手工程成立领导组工作专班严格节点求完成线务推动完成全省医保系统创新全省享应项目试点工作二造15分钟医保服务圈升级版线进步推动服务沉完善厅县窗口镇服务村第三方办事点遍基层医保办服务网络线进步优化长三角区医保事项网通办实现全省通办事项乡镇（街道）全覆盖三推动医保办工作标准化进步抓实国家XX项医保信息业务编码标准落应开展国家级省级医保服务示范点创建级政策规定完善定点医药机构评估规程考核办法四提升特定群医保服务水做门诊慢特病患者异医直接结算等工作
（四）聚焦基金安全全力提升基金监水
严厉击欺诈骗保行指导开展定点医疗机构查纠推动全市定点医药机构专项检查100％全覆盖全
市异门诊住院等费稽查审核全覆盖通强监重处罚严震慑广宣传全方位举措加强击防范保持零容忍高压态势二健全基金监长效机制组建基金监数分析组探索DRGs监检查模式提升数分析发现问题力强化基金运行风险防范控确保医保基金安全着力推进医院医保办建设明确监责加强考核评价断优化部门协监机制充分发挥医保部门纪检部门联动办案威力强化责追究刚性扩监成果运断提升执法办案质效力水三积极创新基金监方式持续推动医疗机构加强身建设理鼓励医院构建基金监第三方托体系引入信息技术服务机构会计师事务等第三方力量确保理合法性合理性效益性四推进县域医体医保行业律示范点建设探索明确示范点配置标准指标体系评价机制等发挥示范点引领带动作推动全市医保行业健康序发展
（五）聚焦建引领全力提升干部业务水
推进红色根脉强基工程坚持全面领导贯穿医保工作全程断深化越美医保建服务品牌等四创建持续开展医保政策五进活动通走出
寄出请进晒出狠抓系统行风建设二推进医保业务提质工程举办医保富裕专题培训第二届医保知识竞赛行政处罚案件质量评鉴等三活动提高干部综合素质执法力三推进规范理提效工程结合巡察审计纪检监察等情况健全控机构编印控手册修订部理制度完善重点工作督查机制提升机关规范理水
中XX市医疗保障局组关2021年工作总结2022年工作计划报告
2022年01月06日
2021年XX市医疗保障局认真践行民中心发展思想紧扣推动医疗保障高质量发展题充分发挥医疗保障职作强化责担创新思路举措较完成项工作务市病保险工作医保基金监DRG支付方式改革药品集采线结算医保信息化建设等均走全区前列圆满完成全区首切换线国家医保信息系统台试点重创建全区首批国家医疗保障基层服务示范点次全区医保系统工作会议做验交流发言工作成绩治区局肯定现局2021年工作情况2022年工作计划报告
2021年医疗保障工作成绩
（）坚持民中心医保制度保障网更牢固
享医保目标基实现全市48935万参加基医疗保险参保率稳定95中脱贫口农村低收入口100参保全年医保基金总收入4939亿元遇支出4413亿元职工医保居民医保住院政策范围报销例分达809699二医疗救助托底力进步增强县（市区）均建立申请医疗救助机制全年医疗救助资金1698904万元符合条件
员时落实资助参保住院门诊救助政策切实减轻困难群众医负担三病保险等补充医疗保险进步完善局新轮中标承保公司签订城乡居民病保险合理清历年赔付案件年城乡居民病保险赔付已完成9529制定出台XX市职工额医疗费补助暂行办法职工医保遇增加基医疗保险+职工病救助+病补充医疗三项遇保障水明显提高
（二）坚持改革医保惠民利民更深度
1深化医保支付方式改革实现医保患赢全市已111家定点医疗机构实行DRG付费改革通配套实施部分病种疗效价值付费精神病住院脑瘫住院病例床日点数法付费政策DRG支付方式改革控费降费成效初显2021年前三季度实施DRG付费医院住院次均费827587元降762665元均住院医保支付费452068元降410169元负担费289306元降279073元医院患者医保三方赢局面初步形成
2推进药品耗材集中带量改革减轻群众医负担组织101家定点医药机构先参加13批次药品14类耗材集中带量采购集采落药品耗材节省药品采购费5306654万元节省医保基金支出3714658万元减轻患者药负担2540296万元实施集采结余留85449万元医保基金市已全部拨付相关医疗机构予
激励
3推动医疗服务价格改革提升医疗机构服务质量2021年局审核报备定点医疗机构新增医疗服务项目27531中药民族药饮片纳入基医疗保险支付范围重点扶持中医药民族医药诊疗项目发展
（三）坚持先行先试医保民便民更温度
1改革升级医保信息系统医保业务办理更便捷动承担切换线国家医疗保障信息系统台试点单位重国家医保业务编码贯标系统联调测试中工作验国家治区局肯定全区贡献XX智慧线国家医保信息系统台效破解间医保信息系统标准规范数互认区域分割封闭等问题11月27日正式切换线国家医保信息系统台市已实现台结算815万次医疗总费 48457万元医保基金支付334337万元减少异医医保报销返跑 815万次减轻患者垫付医保费负担334337万元
2拓展医保药保障渠道患者药购药保障聚焦参保患者药需求积极探索国家谈判药双通道理试点处方药店优化外购谈判药审批流程力推动谈判药市落目前市已7家定点零售药店纳入双通道理试点设立1家处方试点药店确保患者定点医疗机构8家定点零售药店购买国家谈判药
参保群众医疗遇获感提升
（四）坚持击欺诈骗保基金安全守护更力度
强化专项治理开展击欺诈骗保回头专项治理检查定点医疗机构169家追回违规医保资金金额6194万元二开展全覆盖检查清零行动全市672家定点医药机构100完成全覆盖检查拒付（追回）131家定点医药机构违规医保基金348608万元涉医保基金监存量问题18家定点医疗机构全面完成清查追回违规医保基金502361万元三强化医保基金智监15家精神病医院2家眼科医院试行医保基金稽核智慧眼智监2家卫生院试行DRG付费模式医保智监实现事前提醒事中控制事分析效确保患者信息真实医疗服务行规范违法违规行线索获取时四建立完善监制度出台XX市推进医疗保障基金监制度体系改革实施方案完善市基金监举报线索处理程序规定欺诈骗取医疗保障基金行举报奖励暂行办法实施细基金社会义务监督员制度定点医疗机构医保医师理制度编织起医保基金监制度网
二存问题困难
市医疗保障工作然取成绩存薄弱环节医保基金监方式方法DRG付费改革模式实现医保基金全流程监需进步
探索二医保办堵点难点热点问题采取解决措施针性够强服务参保参保单位方面需进步体现医保便民
三2022年医疗保障工作计划
2022年市医疗保障工作紧扣题开展两行动抓三项改革实施四工程先行先试四项目努力推动医保工作高质量发展
（）紧扣构建层次医疗保障体系建设题推动医保政策落生效扎实做全民参保工作基础重点抓病保险协理医疗救助机制完善严格执行医保遇清单更发挥基医保病保险医疗救助三重保障作效保障参保医保遇
（二）开展两行动构筑医保基金安全堡垒开展医保基金风险防控预警行动完善医保基金风险预警防范机制确保医保基金安全稳运行精算衡二开展医保基金监阳光行动重点抓DRG付费模式定点医疗机构事中事监综合运查纠全覆盖检查专项治理重点核查等措施切实加击欺诈骗保行力度确保基金安全合理高效
（三）落实三项改革发挥医保基金调控作深化医保支付方式改革研究出台市眼科精神病康复治疗项目中医理疗治疗项目医保支付规范居民医保生育住
院贫输血探索实施单病种付费改革日间治疗（手术放化疗）实施日间治疗医保支付付费改革进步延伸完善DRG付费方式造XX模式支付体系二深化药品耗材带量采购改革制定出台药品耗材集中带量采购工作指南常态化参国家治区省际联盟组织开展批次药品耗材集中带量采购增加采购品种扩采购范围引导鼓励民营定点医疗机构定点零售药店参药品耗材集中带量采购扩集采药品覆盖面三深化医疗服务价格改革协助医疗机构申报新增医疗服务项目支持医疗新技术尤中医药民族医药诊疗技术进入床应提升医疗机构服务力
（四）实施四工程促进医保服务提质增效实施医疗保障服务示范工程通购买服务设立公益性岗位引入第三方等社会力量参医保办服务搭建起市县乡村四级立体医保服务组织体系指导级医保办机构基层单位积极创建国家医疗保障服务示范点进步提高理精细化程度便民服务水二实施医保数字信息化工程力推行网办掌办推行医保移动支付跨省通办城通办等造医保办15分钟服务圈动探索村医通+系列服务加强医保电子证推广应更延伸医保结算服务触角三实施医保基金智监工程扩接入监控定点医疗机构范围实
现事前提醒事中控制事处置全程智慧监四实施医保扶持服务工程通优化定点医药机构准入准出机制激发全市济体创业活力探索开展医保重点项目医保专员服务落实药品耗材集采预付周转金结余留机制减轻医疗机构企业资金压力扶持医疗机构发展壮
（五）先行先试四项目增强医保发展生动力探索构建DRG付费监新体系进步明确DRG线数监方案线实稽核监流程构建月度分析数线提供靶点线运行检查DRG付费监闭环形成DRG审核监常态化二探索构建两定医药机构医保医师征信体系建立医保定点医药机构信等级评定理办法信积分理办法医保信承诺制等信政策实施联合奖励惩戒措施搭建起套较完整信理体系三探索建立医保处方药店直接结算新模式构建起公立医院零售药店医生开具处方药师审核处方药店获取处方售药结算配送家完整医药服务链条四探索建立医保政策线解读新台两定医药机构建立医保政策线解读基定期开展医保政策直播讲解培训宣传活动扩受众覆盖面公众更解医保支持医保
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2022年XX市医疗保障工作总体思路：新时代中国特色社会义思想指导认真学贯彻XX届X中全会精神省局指导推进医保领域富裕题红色根脉强基工程抓手重点加快六医保建设全力推进医保治理体系治理力现代化XX高质量发展建设贡献力量
指标
（）全市户籍口基医疗保险参保率99％
（二）符合条件贫困口资助参保率100％医疗救助政策落实率100％
（三）全市医保基金支出增幅超10％
（四）定点医疗机构检查覆盖率100％
（五）政府办级类医疗机构省药械采购台药品重点医耗材采购率达100％
（六）全市XXXXX参保率低70％赔付率低90％
二重点务
（）聚焦医保富全力提升医保遇水
深化基医保市级统筹完善市级统筹工作机制加强市级统筹工作考核提升基金济力进步缩城乡差距增强医保体系公性促进富裕建设二完善全市统医疗保障制度全面落实国家省医保遇清单职工医保门诊济保障政策形成保基全覆盖持续全市统医疗保障制度根级统部署推动新生育政策落见效积极应口老龄化三做强做优商业补充医疗保险商业补充医疗保险作富裕示范区建设重改革项目加推进探索利持续发展政策体系工作体系指标体系造XX医保•越惠保精品确保参保率低XX％赔付率低XX％四
巩固医保脱贫攻坚成果断完善救助象精准识动触发机制确保困难员资助参保率医疗救助政策落实率两10暇落实位做新轮病保险服务项目招投标工作
（二）聚焦改革重点全力提升医保治理水
深化医保支付方式改革完善总额预算制度科学确定分配区县（市）总额预算指标确保医保基金支出年增速超XX％提高基金绩效持续性全面深化住院DRGs点数法付费支付方式改革开展相关工作评价根省局部署开展总额预算门诊费头结合APG点数法付费工作积极探索符合中医药特点医保支付方式二推进基金预算精细化理强化基金运行分析适应市级统筹求提高数联动分析力推动业务财务体化科学开展全市医保基金预决算工作三探索建立量采指导规监督体系统检查取数口径考核标准等提升量采执行力牵头市级联采工作做准备四探索建立医疗服务价格动态调整机制床价值导研究动态调整启动条件约束条件触发机制科学调整中医医疗服务价格支持中医药传承发展方面谋求突破
（三）聚焦提质增效全力提升办服务水
加快医保领域数字化改革省智慧医保项目建设作手工程成立领导组工作专班严格节点求完成线务推动完成全省医保系统创新全省享应项目试点工作二造15分钟医保服务圈升级版线进步推动服务沉完善厅县窗口镇服务村第三方办事点遍基层医保办服务网络线进步优化长三角区医保事项网通办实现全省通办事项乡镇（街道）全覆盖三推动医保办工作标准化进步抓实国家XX项医保信息业务编码标准落应开展国家级省级医保服务示范点创建级政策规定完善定点医药机构评估规程考核办法四提升特定群医保服务水做门诊慢特病患者异医直接结算等工作
（四）聚焦基金安全全力提升基金监水
严厉击欺诈骗保行指导开展定点医疗机构查纠推动全市定点医药机构专项检查100％全覆盖全
市异门诊住院等费稽查审核全覆盖通强监重处罚严震慑广宣传全方位举措加强击防范保持零容忍高压态势二健全基金监长效机制组建基金监数分析组探索DRGs监检查模式提升数分析发现问题力强化基金运行风险防范控确保医保基金安全着力推进医院医保办建设明确监责加强考核评价断优化部门协监机制充分发挥医保部门纪检部门联动办案威力强化责追究刚性扩监成果运断提升执法办案质效力水三积极创新基金监方式持续推动医疗机构加强身建设理鼓励医院构建基金监第三方托体系引入信息技术服务机构会计师事务等第三方力量确保理合法性合理性效益性四推进县域医体医保行业律示范点建设探索明确示范点配置标准指标体系评价机制等发挥示范点引领带动作推动全市医保行业健康序发展
（五）聚焦建引领全力提升干部业务水
推进红色根脉强基工程坚持全面领导贯穿医保工作全程断深化越美医保建服务品牌等四创建持续开展医保政策五进活动通走出
寄出请进晒出狠抓系统行风建设二推进医保业务提质工程举办医保富裕专题培训第二届医保知识竞赛行政处罚案件质量评鉴等三活动提高干部综合素质执法力三推进规范理提效工程结合巡察审计纪检监察等情况健全控机构编印控手册修订部理制度完善重点工作督查机制提升机关规范理水
中XX市医疗保障局组关2021年工作总结2022年工作计划报告
2022年01月06日
2021年XX市医疗保障局认真践行民中心发展思想紧扣推动医疗保障高质量发展题充分发挥医疗保障职作强化责担创新思路举措较完成项工作务市病保险工作医保基金监DRG支付方式改革药品集采线结算医保信息化建设等均走全区前列圆满完成全区首切换线国家医保信息系统台试点重创建全区首批国家医疗保障基层服务示范点次全区医保系统工作会议做验交流发言工作成绩治区局肯定现局2021年工作情况2022年工作计划报告
2021年医疗保障工作成绩
（）坚持民中心医保制度保障网更牢固
享医保目标基实现全市48935万参加基医疗保险参保率稳定95中脱贫口农村低收入口100参保全年医保基金总收入4939亿元遇支出4413亿元职工医保居民医保住院政策范围报销例分达809699二医疗救助托底力进步增强县（市区）均建立申请医疗救助机制全年医疗救助资金1698904万元符合条件
员时落实资助参保住院门诊救助政策切实减轻困难群众医负担三病保险等补充医疗保险进步完善局新轮中标承保公司签订城乡居民病保险合理清历年赔付案件年城乡居民病保险赔付已完成9529制定出台XX市职工额医疗费补助暂行办法职工医保遇增加基医疗保险+职工病救助+病补充医疗三项遇保障水明显提高
（二）坚持改革医保惠民利民更深度
1深化医保支付方式改革实现医保患赢全市已111家定点医疗机构实行DRG付费改革通配套实施部分病种疗效价值付费精神病住院脑瘫住院病例床日点数法付费政策DRG支付方式改革控费降费成效初显2021年前三季度实施DRG付费医院住院次均费827587元降762665元均住院医保支付费452068元降410169元负担费289306元降279073元医院患者医保三方赢局面初步形成
2推进药品耗材集中带量改革减轻群众医负担组织101家定点医药机构先参加13批次药品14类耗材集中带量采购集采落药品耗材节省药品采购费5306654万元节省医保基金支出3714658万元减轻患者药负担2540296万元实施集采结余留85449万元医保基金市已全部拨付相关医疗机构予
激励
3推动医疗服务价格改革提升医疗机构服务质量2021年局审核报备定点医疗机构新增医疗服务项目27531中药民族药饮片纳入基医疗保险支付范围重点扶持中医药民族医药诊疗项目发展
（三）坚持先行先试医保民便民更温度
1改革升级医保信息系统医保业务办理更便捷动承担切换线国家医疗保障信息系统台试点单位重国家医保业务编码贯标系统联调测试中工作验国家治区局肯定全区贡献XX智慧线国家医保信息系统台效破解间医保信息系统标准规范数互认区域分割封闭等问题11月27日正式切换线国家医保信息系统台市已实现台结算815万次医疗总费 48457万元医保基金支付334337万元减少异医医保报销返跑 815万次减轻患者垫付医保费负担334337万元
2拓展医保药保障渠道患者药购药保障聚焦参保患者药需求积极探索国家谈判药双通道理试点处方药店优化外购谈判药审批流程力推动谈判药市落目前市已7家定点零售药店纳入双通道理试点设立1家处方试点药店确保患者定点医疗机构8家定点零售药店购买国家谈判药
参保群众医疗遇获感提升
（四）坚持击欺诈骗保基金安全守护更力度
强化专项治理开展击欺诈骗保回头专项治理检查定点医疗机构169家追回违规医保资金金额6194万元二开展全覆盖检查清零行动全市672家定点医药机构100完成全覆盖检查拒付（追回）131家定点医药机构违规医保基金348608万元涉医保基金监存量问题18家定点医疗机构全面完成清查追回违规医保基金502361万元三强化医保基金智监15家精神病医院2家眼科医院试行医保基金稽核智慧眼智监2家卫生院试行DRG付费模式医保智监实现事前提醒事中控制事分析效确保患者信息真实医疗服务行规范违法违规行线索获取时四建立完善监制度出台XX市推进医疗保障基金监制度体系改革实施方案完善市基金监举报线索处理程序规定欺诈骗取医疗保障基金行举报奖励暂行办法实施细基金社会义务监督员制度定点医疗机构医保医师理制度编织起医保基金监制度网
二存问题困难
市医疗保障工作然取成绩存薄弱环节医保基金监方式方法DRG付费改革模式实现医保基金全流程监需进步
探索二医保办堵点难点热点问题采取解决措施针性够强服务参保参保单位方面需进步体现医保便民
三2022年医疗保障工作计划
2022年市医疗保障工作紧扣题开展两行动抓三项改革实施四工程先行先试四项目努力推动医保工作高质量发展
（）紧扣构建层次医疗保障体系建设题推动医保政策落生效扎实做全民参保工作基础重点抓病保险协理医疗救助机制完善严格执行医保遇清单更发挥基医保病保险医疗救助三重保障作效保障参保医保遇
（二）开展两行动构筑医保基金安全堡垒开展医保基金风险防控预警行动完善医保基金风险预警防范机制确保医保基金安全稳运行精算衡二开展医保基金监阳光行动重点抓DRG付费模式定点医疗机构事中事监综合运查纠全覆盖检查专项治理重点核查等措施切实加击欺诈骗保行力度确保基金安全合理高效
（三）落实三项改革发挥医保基金调控作深化医保支付方式改革研究出台市眼科精神病康复治疗项目中医理疗治疗项目医保支付规范居民医保生育住
院贫输血探索实施单病种付费改革日间治疗（手术放化疗）实施日间治疗医保支付付费改革进步延伸完善DRG付费方式造XX模式支付体系二深化药品耗材带量采购改革制定出台药品耗材集中带量采购工作指南常态化参国家治区省际联盟组织开展批次药品耗材集中带量采购增加采购品种扩采购范围引导鼓励民营定点医疗机构定点零售药店参药品耗材集中带量采购扩集采药品覆盖面三深化医疗服务价格改革协助医疗机构申报新增医疗服务项目支持医疗新技术尤中医药民族医药诊疗技术进入床应提升医疗机构服务力
（四）实施四工程促进医保服务提质增效实施医疗保障服务示范工程通购买服务设立公益性岗位引入第三方等社会力量参医保办服务搭建起市县乡村四级立体医保服务组织体系指导级医保办机构基层单位积极创建国家医疗保障服务示范点进步提高理精细化程度便民服务水二实施医保数字信息化工程力推行网办掌办推行医保移动支付跨省通办城通办等造医保办15分钟服务圈动探索村医通+系列服务加强医保电子证推广应更延伸医保结算服务触角三实施医保基金智监工程扩接入监控定点医疗机构范围实
现事前提醒事中控制事处置全程智慧监四实施医保扶持服务工程通优化定点医药机构准入准出机制激发全市济体创业活力探索开展医保重点项目医保专员服务落实药品耗材集采预付周转金结余留机制减轻医疗机构企业资金压力扶持医疗机构发展壮
（五）先行先试四项目增强医保发展生动力探索构建DRG付费监新体系进步明确DRG线数监方案线实稽核监流程构建月度分析数线提供靶点线运行检查DRG付费监闭环形成DRG审核监常态化二探索构建两定医药机构医保医师征信体系建立医保定点医药机构信等级评定理办法信积分理办法医保信承诺制等信政策实施联合奖励惩戒措施搭建起套较完整信理体系三探索建立医保处方药店直接结算新模式构建起公立医院零售药店医生开具处方药师审核处方药店获取处方售药结算配送家完整医药服务链条四探索建立医保政策线解读新台两定医药机构建立医保政策线解读基定期开展医保政策直播讲解培训宣传活动扩受众覆盖面公众更解医保支持医保
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