孤独症童档案
童姓名 性
出生日期 年 月 日
入学时间： 年 月 日
康复机构
广东省残疾康复中心
二○六年九月
说明
规范孤独症童康复教学组织实施档案理部门制定孤独症童档案规范孤独症童重资料整理档现孤独症童档案相关事宜作说明：
填写
（）孤独症童入学登记表
位新入训孤独症童入训前家长详细填写该童出生史发展史发育史医药史学特点兴趣爱行观察记录家庭情况等资料电子录入填表处必须该童法定监护签名
享受国家资助孤独症童须附相关申请审批材料
（二）孤独症童入学协议书
营造良康复教育环境氛围时保障机构孤独症家庭双方责义务建议入学安排前该童法定监护签署
（三）孤独症童家长访谈表
位新入学孤独症童家长首堂亲子课时授课老师指导家长完成访谈
（四）户籍资料：常住口登记监护身份证
1．常住口登记户口簿中户页复印件孤独症童户口页复印件
2监护身份证孤独症童法定监护（父母双方固定顾者（接送）身份证正反面复印件（复印1张A4纸）
（五）医学资料：孤独症医学诊断书入园健康体检表
1孤独症医学诊断书必须卫生部认定诊断机构确诊出具
2入园健康体检表进入班级学孤独症童入班前须区妇幼保健医院进行入园健康体检
（六）评估资料：孤独症童入学首次评估报告孤独症童学年评估报告孤独症童学期中评估报告孤独症童学期学进度报告
保障孤独症童化教学质量孤独症童入学首次评估学年评估学期中评估学进度报告教老师负责
（七）孤独症童家访记录表
更促进家校合作提高家庭参康复教育积极性位入学孤独症童定期教老师（班副班亲子老师社工）门进行家访家访结束须填写家访记录表
（八）孤独症童请假条
训孤独症童原请假须求填写请假条
（九）孤独症童离园申请表
中途期离园孤独症童须离园前填写离园申请表
时办理相关离园手续
（十）孤独症童续教育踪表
孤独症童离园家访面谈电话问卷等访问形式进行续教育踪原求学期1次连续踪2年
二档案注意事项
（）档案填写求时客观准确妥善保
（二）档案会涉孤独症童家庭隐私信息期间应注意保密性隐私性
档案目录
序号
容
份数
否齐全
备注
1
孤独症童入学登记表
2
孤独症童入学协议书
3
孤独症童家长访谈表
4
常住口登记
5
监护身份证
6
孤独症童医学诊断书
7
孤独症童入园健康体检表
8
孤独症童入学首次评估报告
9
孤独症童学年评估报告
10
孤独症童学期中评估报告
11
孤独症童学期学进度报告
12
孤独症童家访记录表
13
孤独症童请假条
14
孤独症童离园申请表
15
孤独症童续教育踪表
整理（教老师）：
督导（教研组长） ：
年 月 日
孤独症童入学登记表
档案编号：
童信息
姓 名
性
出生日期
年 月 日
贴片
床诊断
诊断时间
年 月 日
诊断机构
入学时间
年 月 日
户籍
现居住
址
家庭电话
家庭情况
父亲姓名
年
龄
文化程度
工作单位职务
联系电话
母亲姓名
成员
家庭模式
家庭（ ） 核心家庭（ ） 单亲家庭（ ） 寄养家庭（ ）
居住社区
花园区（ ） 独家居住（ ） 租住房（ ）
教养方式
教育型（ ） 娇惯型（ ） 放流型（ ）
语言环境
普通话（ ） 广州话（ ） 方方言（ ）
抚养
带教
父母（ ） 爷爷奶奶（ ） 外公外婆（ ） 保姆（ ）
童身状况介绍
妊娠史
母妊娠年龄
胎教情况
先兆流产
心理状态
生理状况
环境状况
分娩史
足 月
产 程
分娩方式
早产期
窒 息
出生体重
生长
发育史
母乳喂养
工喂养
高热抽搐
会抬头时间
会翻身时间
会爬行时间
会笑时间
会坐时间
会走时间
会发音时间
说单词时间
说词语时间
病史
（心脏病癫痫等）
敏 史
（含药物食物等）
特殊饮食惯
特殊睡眠时间
喜欢
活动
室
爱吃零食
室外
常玩玩具
独处时常做事情
常起玩伴
语言表达力
认知认字力
数 数
穿 衣 服
吃 饭
便
特殊行
伤害
逃 跑
目前障碍情况
康复教育情况
说明
孤独症孩子 父（母）实反映孩子病情行状况隐瞒愿承担相应责
填表时间： 填表： 注册日期： 审核：
孤独症童入学协议书
甲方： 乙方：
负责授权代理： 手指印：
日期： 日期：
孤独症童家长访谈表
（ 学年 学期 ）
童基资料
姓 名
班 级
生理年龄
发展年龄
家长基资料
顾者
年 龄
童关系
文化程度
婚姻状况
职 业
辅导时间
（时天）
参家长培训（次）
童训练情况
1否机构训练
□ □否 机构名称
2开始训练时间
年 月 日
3训练机构训练效果
□进步 □略改善 □没效果
家庭情况
1家庭济状况
□ □般 □困难 □困难
2家庭成员教育孩子责
□积极 □般 □推卸 □抗拒
3家庭成员孩子问题行解决情况
□惩罚 □解行原 □够合理处理
4家庭成员觉孩子付出
□肯定 □般 □ □否定
5家庭成员闭症解情况
□解 □般 □清楚 □完全知道
6家庭成员孩子学状况解
□良 □般 □欠佳 □知道
7家庭成员参孩子训练情况
□次参 □偶尔参 □没
8家庭成员互相交流教学状况
□常 □偶尔 □少 □没
9家庭成员孩子教养方式否致
□ □否
10家庭成员参加培训情况
□常 □偶尔 □少 □没
11家庭成员孩子期值
□超出实际 □高 □般 □低 □没
访谈： 日期： 年 月 日
常住口登记表
户监护户口簿复印件
童户口簿复印件
监护身份证
父亲身份证复印件（正反面）
母亲身份证复印件（正反面）
固定顾者（接送）身份证复印件（正反面）
孤独症医学诊断证明
医院诊断复印件
孤独症童入园健康体检表
入园健康体检表复印件
孤独症童入学首次评估报告
闭症童心理教育评核（第三版）
（含记分册评估报告）
孤独症童学年评估报告
（ 学年）
记分册评估报告
孤独症童学期中评估报告
（ 学年 学期 ）
记分册评估报告
孤独症童学期学进度报告
（ 学年 学期 ）
姓名 年龄 班级
教师签名：
日期： 年 月 日
家长意见反馈
（ 学年 学期 ）
学生姓名： 班级组：
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
家长签名：
日期： 年 月 日
孤独症童家访记录表
学生姓名
性
家访次数
家访老师
场家
家访日期
家访目
童行表现
教师家长
关注问题
生活惯家居环境
家居图
孤独症童请假条
孤独症童请假条
孤独症童离园申请表
幼姓名：
年龄：
性：
入园时间：
班级：
离园时间：
联系址： 邮编： 电话：
离园原：
幼：请写明址名称
□ （托）幼园：
□ 学：
□ 特殊学校：
□ 康复机构：
□ 家庭
申请： 申请时间：
教师意见：
教师签名：
部门审批：
部长签名：
财务手续：
财务签名：
孤独症童续教育踪表
姓 名
性
出生日期
入读日期
毕业时间
转介机构
（普幼特校）
入读日期
年 月 日
年 月 日
访问
联系电话
访问方式
面谈（ ） 电话（ ） 问卷（ ）
课堂表现
作业情况
社会交
表现
情绪行
表现
表现
目前存
问题困难
教师学
提供帮助
访问
访问日期
— END —
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孤独症童档案
童姓名 性
出生日期 年 月 日
入学时间： 年 月 日
康复机构
广东省残疾康复中心
二○六年九月
说明
规范孤独症童康复教学组织实施档案理部门制定孤独症童档案规范孤独症童重资料整理档现孤独症童档案相关事宜作说明：
填写
（）孤独症童入学登记表
位新入训孤独症童入训前家长详细填写该童出生史发展史发育史医药史学特点兴趣爱行观察记录家庭情况等资料电子录入填表处必须该童法定监护签名
享受国家资助孤独症童须附相关申请审批材料
（二）孤独症童入学协议书
营造良康复教育环境氛围时保障机构孤独症家庭双方责义务建议入学安排前该童法定监护签署
（三）孤独症童家长访谈表
位新入学孤独症童家长首堂亲子课时授课老师指导家长完成访谈
（四）户籍资料：常住口登记监护身份证
1．常住口登记户口簿中户页复印件孤独症童户口页复印件
2监护身份证孤独症童法定监护（父母双方固定顾者（接送）身份证正反面复印件（复印1张A4纸）
（五）医学资料：孤独症医学诊断书入园健康体检表
1孤独症医学诊断书必须卫生部认定诊断机构确诊出具
2入园健康体检表进入班级学孤独症童入班前须区妇幼保健医院进行入园健康体检
（六）评估资料：孤独症童入学首次评估报告孤独症童学年评估报告孤独症童学期中评估报告孤独症童学期学进度报告
保障孤独症童化教学质量孤独症童入学首次评估学年评估学期中评估学进度报告教老师负责
（七）孤独症童家访记录表
更促进家校合作提高家庭参康复教育积极性位入学孤独症童定期教老师（班副班亲子老师社工）门进行家访家访结束须填写家访记录表
（八）孤独症童请假条
训孤独症童原请假须求填写请假条
（九）孤独症童离园申请表
中途期离园孤独症童须离园前填写离园申请表
时办理相关离园手续
（十）孤独症童续教育踪表
孤独症童离园家访面谈电话问卷等访问形式进行续教育踪原求学期1次连续踪2年
二档案注意事项
（）档案填写求时客观准确妥善保
（二）档案会涉孤独症童家庭隐私信息期间应注意保密性隐私性
档案目录
序号
容
份数
否齐全
备注
1
孤独症童入学登记表
2
孤独症童入学协议书
3
孤独症童家长访谈表
4
常住口登记
5
监护身份证
6
孤独症童医学诊断书
7
孤独症童入园健康体检表
8
孤独症童入学首次评估报告
9
孤独症童学年评估报告
10
孤独症童学期中评估报告
11
孤独症童学期学进度报告
12
孤独症童家访记录表
13
孤独症童请假条
14
孤独症童离园申请表
15
孤独症童续教育踪表
整理（教老师）：
督导（教研组长） ：
年 月 日
孤独症童入学登记表
档案编号：
童信息
姓 名
性
出生日期
年 月 日
贴片
床诊断
诊断时间
年 月 日
诊断机构
入学时间
年 月 日
户籍
现居住
址
家庭电话
家庭情况
父亲姓名
年
龄
文化程度
工作单位职务
联系电话
母亲姓名
成员
家庭模式
家庭（ ） 核心家庭（ ） 单亲家庭（ ） 寄养家庭（ ）
居住社区
花园区（ ） 独家居住（ ） 租住房（ ）
教养方式
教育型（ ） 娇惯型（ ） 放流型（ ）
语言环境
普通话（ ） 广州话（ ） 方方言（ ）
抚养
带教
父母（ ） 爷爷奶奶（ ） 外公外婆（ ） 保姆（ ）
童身状况介绍
妊娠史
母妊娠年龄
胎教情况
先兆流产
心理状态
生理状况
环境状况
分娩史
足 月
产 程
分娩方式
早产期
窒 息
出生体重
生长
发育史
母乳喂养
工喂养
高热抽搐
会抬头时间
会翻身时间
会爬行时间
会笑时间
会坐时间
会走时间
会发音时间
说单词时间
说词语时间
病史
（心脏病癫痫等）
敏 史
（含药物食物等）
特殊饮食惯
特殊睡眠时间
喜欢
活动
室
爱吃零食
室外
常玩玩具
独处时常做事情
常起玩伴
语言表达力
认知认字力
数 数
穿 衣 服
吃 饭
便
特殊行
伤害
逃 跑
目前障碍情况
康复教育情况
说明
孤独症孩子 父（母）实反映孩子病情行状况隐瞒愿承担相应责
填表时间： 填表： 注册日期： 审核：
孤独症童入学协议书
甲方： 乙方：
负责授权代理： 手指印：
日期： 日期：
孤独症童家长访谈表
（ 学年 学期 ）
童基资料
姓 名
班 级
生理年龄
发展年龄
家长基资料
顾者
年 龄
童关系
文化程度
婚姻状况
职 业
辅导时间
（时天）
参家长培训（次）
童训练情况
1否机构训练
□ □否 机构名称
2开始训练时间
年 月 日
3训练机构训练效果
□进步 □略改善 □没效果
家庭情况
1家庭济状况
□ □般 □困难 □困难
2家庭成员教育孩子责
□积极 □般 □推卸 □抗拒
3家庭成员孩子问题行解决情况
□惩罚 □解行原 □够合理处理
4家庭成员觉孩子付出
□肯定 □般 □ □否定
5家庭成员闭症解情况
□解 □般 □清楚 □完全知道
6家庭成员孩子学状况解
□良 □般 □欠佳 □知道
7家庭成员参孩子训练情况
□次参 □偶尔参 □没
8家庭成员互相交流教学状况
□常 □偶尔 □少 □没
9家庭成员孩子教养方式否致
□ □否
10家庭成员参加培训情况
□常 □偶尔 □少 □没
11家庭成员孩子期值
□超出实际 □高 □般 □低 □没
访谈： 日期： 年 月 日
常住口登记表
户监护户口簿复印件
童户口簿复印件
监护身份证
父亲身份证复印件（正反面）
母亲身份证复印件（正反面）
固定顾者（接送）身份证复印件（正反面）
孤独症医学诊断证明
医院诊断复印件
孤独症童入园健康体检表
入园健康体检表复印件
孤独症童入学首次评估报告
闭症童心理教育评核（第三版）
（含记分册评估报告）
孤独症童学年评估报告
（ 学年）
记分册评估报告
孤独症童学期中评估报告
（ 学年 学期 ）
记分册评估报告
孤独症童学期学进度报告
（ 学年 学期 ）
姓名 年龄 班级
教师签名：
日期： 年 月 日
家长意见反馈
（ 学年 学期 ）
学生姓名： 班级组：
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
家长签名：
日期： 年 月 日
孤独症童家访记录表
学生姓名
性
家访次数
家访老师
场家
家访日期
家访目
童行表现
教师家长
关注问题
生活惯家居环境
家居图
孤独症童请假条
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幼姓名：
年龄：
性：
入园时间：
班级：
离园时间：
联系址： 邮编： 电话：
离园原：
幼：请写明址名称
□ （托）幼园：
□ 学：
□ 特殊学校：
□ 康复机构：
□ 家庭
申请： 申请时间：
教师意见：
教师签名：
部门审批：
部长签名：
财务手续：
财务签名：
孤独症童续教育踪表
姓 名
性
出生日期
入读日期
毕业时间
转介机构
（普幼特校）
入读日期
年 月 日
年 月 日
访问
联系电话
访问方式
面谈（ ） 电话（ ） 问卷（ ）
课堂表现
作业情况
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情绪行
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