总
根xx市力资源社会保障局文件：昭社通xx]110号昭社通xx]11号文件xx年xx市医疗保险定点医疗机构服务协议书求结合院实际特制定制度制度通院务会股东会研究致通全院职工会宣读学现发全院科室科室组织科室员次进行学xx年七月日起遵执行
医保理制度
根xx市力资源社会保障局文件X号文件精神结合院实际特制定医院医疗保险工作关规定
认真核病身份参保员诊时应核医疗保险卡医疗证（住院患者应核户口簿身份证）遇诊患者参保身份符合时首诊医生应告知患者医保卡证身份进行开药诊疗严格关遏制医保身份开药诊疗等违规行车祸架斗殴酗酒工伤杀残整容镶牙非病理流产等类病享受医保合作医疗政策遇确认外伤性质原医疗保险卡证直接办理门诊住院减免门急诊医生实记录病史严禁弄虚作假违者行承担减免金额外处减免金额5倍扣款
二履行告知义务住院病告知规定时间（24时）提供医疗卡证（交住院收费室急诊收费室）相关证件交病区
三严格执行xx省基医疗保险药品目录医疗服务项目目录超医疗保险限定支付范围药诊疗提供费药品诊疗项目医疗服务设施须事先征参保员意患者签订费项目知情意书否造成病投诉等相关责行承担患者费费
四严格处方理办法关规定执行张处方超5种药品（西药中成药分开具处方）门诊次配药量般疾病超七日量慢性疾病超半月量住院病必须口服药物吃完方开第二瓶药否医保做超量处理严格掌握药适应症住院患者出院时需巩固治疗带药参述执行
五严格规定审批医疗保险限制药品符合医保限制规定条件时须医院业务院长审批意方进医保否产生相关费事者承担
六病历书写须规范客观真实准确时完整记录参保病门诊登记住院病历种意外伤病门急诊病历住院病程录中必须实记录意外伤害发生时间点原违者例处罚10000元
七合理药合理检查合理治疗维护参保病利益医院医保目录药品备药率西药必须达80中成药必须达60（控制费药）住院病需重复检查必须原分析记录全院药占（中药饮片外）控制50（含50）检查占控制20（含20）物理治疗占控制5（含5）超1处罚100000元（三项指标累计相加门诊住院医生分滩）
八严格掌握医疗保险病入出院标准严禁分解门诊处方开药分解住院次禁止挂床住院门诊治疗检查病作住院处理住院病历容必须规范完整发现住院医嘱中药物医嘱检查检验医嘱情况引起医保拒付款全额科室诊疗组相关责医生承担处发生金额2倍扣款住院患者均住院天数少余4天（位医生月出院总数均计算）少05天处罚50000元
九严格规定收费计费杜绝乱收费收费等现象科护士长高度重视做时计费杜绝重复收费出院天补记材料费（导肠营养）出院次汇总计费累计计费（氧气费等）种费记帐必须病历医嘱相符合乱收费收费重复收费产生医保拒付款全额科室诊疗组相关责医生护士负责
十全体医生通种渠道充分解医疗保险相关政策提高医务员医保政策知晓率医院医保办定期医保工作进行检查公示新医保政策文件等时组织进行院组织学记录存入医保专册档案查处情况月汇总记录存入专册档案少次处20000元扣款
十医保办医保理中心提供终端软件妥善维护确保畅通医保新政策出台求时载修改程序时传载确保医保数安全完整参保病提供全天候持卡证医服务违者次处罚20000元
十二数维护医保办结合医保理中心求定期定期维护医院系统数确保收费项目准确误信息真实完整准确时禁止费诊疗项目纳入减免报销范畴禁止非系统理员触碰医院系统数库违者次处罚20000元
十三配合理医保办积极配合办机构稽查时提供真实医疗档案关资料患者投诉时处理级求整改问题时求完成提供书面整改材料存入医保专册违者次处罚20000元
十四严格执行xx年xx市医疗保险定点医疗机构服务协议书求违反求者次处20000元扣款
十五门诊理控制全院门诊月均处方值超4500元（处方医生处方月均计算超4500元者处超总金额5倍扣款）门诊日处方重复率超20（处方医生处方总数计算超1处20000元扣款）门诊日高处方数超2张（超张处20000元扣款）门诊日高处方值超10000元（超10000元者处该张处方全部全额扣款）严格控全院门诊收住院患者住院指征住院指征收治住院者例处20000元扣款
十六住院费控制住院患者日均费控制32000元住院患者次均费控制225000元超部分全部住院医生例分担季度计算
医保办工作制度
1认真贯彻执行国家劳动保障部门颁布城镇职工医疗保险项配套政策理办法
2断提高基医疗保险理服务水努力广参保患者提供优质高效服务
3分院长领导认真遵守医疗定点机构服务协议书项规定严格协议求开展医保理工作
4严格医疗保险定点机构计算机局域网运行理制度规范工作行熟练掌握操作规程认真履行岗位职责
5坚持数备份制度保证网络安全通畅
6准确做医保数帐汇总工作月终传总额结回费
医保办工作职责
1认真贯彻执行医疗保险法律法规政策建立健全医保工作规章制度
2努力学宣传医保政策规定提高业务素质积极动支持配合协调医保部门项工作结合实际运行情况提出意见建议
3负责全院医保理工作协调医保理中心参保职工医院等方面关系医保患者营造通畅绿色医通道
4根关医保文件精神严格掌握医保病种范围药范围确保参保员享受基医疗保证优质医疗服务
5规范医疗行确保医疗安全保证工作序运行
6设专负责计算机医保局域网理维护保证计算机硬件软件系统正常运行
基医疗保险理规定
1做诊患者身份证件参保员相符病症相符患疾病药品诊疗项目相符药品需数量相符药品数量诊疗项目费相符
2办理门诊收费时发现持证件身份符应扣留卡证时通知医保办
3应进行非医保支付病种识发现斗殴酗酒违法犯罪杀残患者工负伤生育交通事等患者医保卡证诊应时通知医保办
4严格执行医保理中心制定医保特定病种门诊理规定诊断标准客观做出诊断意降低标准弄虚作假正确特定病种门诊病历处方认真做记录
5参保员提供超出医保范围外药治疗应征参保员家属意未参保员意签定知情意书造成损失纠纷医护方事负责
6 医保目录类药品干选择时质量标准相情况应选择疗效价格较低品种
7 严格执行医疗质量终结检查制度
8 认真做医保目录通名维护工作新购药品应时调整医保类型传医保理中心
9 时银行日终账医保中心传结算数时结回统筹基金应支付住院费做申报时数准确
10做医保网络系统运行正常数安全
基医疗保险医理规定
1前医患者接诊医生询问参保病果参保病核持卡证医者严格拒绝持医疗卡证医进行耐心解释
2动病介绍参保药费药品范围限度老药常药甲类药
3坚持参保药非参保药分处方开方原坚决杜绝处方情方规药处方见病开处方等违规行
4处方药怀疑病请医疗保险药范围明细表中进行查询病做明明白白病明明白白治疗明明白白药明明白白消费
5门诊持职工医疗保险特定病种门诊病历处方病严格审批病种症药认真掌握药品适应症药范围药原坚持执行低水广覆盖保障基医疗需求原
6进行非医保范围医疗服务征医保病统避免医保病承担费增加
计算机系统理员职责
1熟悉理全院医保网络系统通迅线路分布熟练掌握全院医保计算机设备运行状态排般障重系统障时联系关部门快解决实记录
2负责医保系统软件日常维护定期机系统资源数库资源维护理病毒做预防措施
3认真学医保项规定熟练应程序常目录库进行必检查维护
4新增疑问药品诊疗项目时作传处理医保理中心统进行控制
5定期医保理中心传药品诊疗项目库便进行核
6负责医保工作员进行指导安全培训确保系统安全运行
门诊刷卡工作员职责
（医保理部分）
1认真核实医保病IC卡正确输入病基信息
2严禁私涂改医保例药品目录医疗项目费金额等医保病医疗费应认真仔细审核基础严格医保规定进行录入结算
3负责核查医保病真实性
4工作期间允许非操作员进行违规操作保证系统正常运行规范正确进行计算机操作
5日工作完成应时汇总医保非医保收费金额收费时交出纳
病历理制度
病员住院期间住院病历病区负责整理统保病区应收住院病员检查报告等结果24时入住院病历病员出院住院病历病案室负责保年限少30年
二 急诊留观病历住院病历分编号保存入院病历入院记录观病历应标注连续页码
三 科室必须严格保病历严禁病员翻阅病历严禁隐匿销毁抢夺窃取病历
四病历科室医保中心住院处（医保办）病案室流通程中应严格签收制度
五住院病历急诊留观病历医疗活动复印复制等需带离病区时应科室指定专负责携带保
六病历阅：
1涉病员实施医疗活动医务员医教部相关员外机构擅阅病员住院病历
2院正式医务员（含处方权研究生）次阅超20份合医生进修生须级医生意方阅次超2份阅病历应快阅长时限超5天
3阅者须持正式印章前病案室阅代转
4阅者应爱护病案确保病案完整丢失病案者视情予济行政处罚
5院医师调离转业原离开院全部病案方办理离院手续
八病历复印（医务员规定时限完成病历予提供）：
1列员机构复印复制病历资料申请应受理：
（1）病员代理
（2）死亡病员亲属代理
（3）保险机构
2 受理申请时申请求应提供关证明材料：
（1）申请病员应提供效身份证明
（2）申请病员代理应提供病员代理效身份证明代理关系法定证明材料
（3）申请死亡病员亲属应提供病员死亡证明亲属效身份证明亲属法定证明材料
（4）申请死亡病员亲属代理应提供病员死亡证明亲属代理效身份证明亲属关系法定证明材料代理关系法定证明材料
（5）申请保险机构应提供保险合复印件承办员效身份证明病员者代理意法定证明材料病员死亡应提供亲属者代理意法定证明材料合者法律规定外
3公安司法机关办理案件需查阅复印者复制病历资料公安司法机关医教部出具采集证明法定证明执行公务员效身份证明方予协助办理
4申请复印者复制病历资料包括：住院病历入院记录体温单医嘱单化验单（检验报告）医学影检查资料特殊检查（治疗）意书手术意书手术麻醉记录单病理报告护理记录出院记录
九发生医疗问题争议时医教部医疗科专职助理员病员关员场情况封存病历封存病历病案室负责保封存病历复印件
处方理制度
１医保药品处方须资质医师审批方配发
２手工处方必须钢笔中性笔书写项目填写完整字迹清晰医师签名需更改医师必须更改处签名
３符合规定配伍禁忌处方药剂员权退回处方
４张处方限三日量超五种药品慢性病开七日量实行处方限额理
５毒麻限剧药品处方必须专处方笺量超规定常量
６处方日效超期限须医师重开处方方调配
７ 处方应天装订成册统计张数金额等月装箱保存
8般处方保存年备查麻醉药品处方保存三年备查毒性精神药品处方保存二年备查
门诊特殊病理制度
1门诊诊时医保结算窗口核实属三种特殊病手续齐全求结算需费部分现金交付需统筹支付部分先记帐诊疗单位属区县结算
2 放化疗肾移植术服抗排异药严格xx省医保规定药范围执行范围外药品检查治疗等普通门诊诊律现金支付
3需血液透析医保患者透析室先检查特殊病审批手续否齐全手续齐全先透析月结算次费次470元计收统筹支付余费门诊现金支付
医保特殊病门诊医理规定
1必须持基医疗保险特殊疾病医疗证处方医疗费方纳入特殊病理
2医保特殊疾病规定疾病
3特殊病必须指定科室诊
4特殊病疾病相关医保范围药物处方量严格控制30天药物剂量
5违反规定造成费纠纷者追究事责
医保病身份核制度
1床科室收治参保病必须核病身份防止名顶
2核保险资料病IC卡身份证明文件复印件附病历中
3保险出院IC卡身份证明文件复印件应附病历中档
4长时间住院参保病阶段结算重新入院保险IC卡身份证明文件复印件重新复印附运行病历中
医保理联席工作制度
1病案室统计室工作制度
（l）做病历保存工作丢失
（2）负责位诊医疗保险者病历档病历档案编号便理查找
（3）检查医疗保险病历提供阅支持
（4）提供相应统计数
2门诊部工作制度
（l）负责登记位医疗保险门诊住院患者医信息
（2）出诊医师必须处方理办法进行诊疗门诊病历实记录医疗保险患者次诊诊疗项目求门诊病历处方相符合
（3）门诊医师严格执行医疗保险项规章制度出现作假情况
（4）做医疗保险宣传解释工作
3结算员工作制度
（1）床科室结算员必须患者住院费医嘱进行认真核患者出院日进行准确结算
（2）医保办住院处相关结算员审核误方患者结算住院费
（3）住院处指定相关结算员定期级医保部门报送结算信息纸介负责查找未结算员名单级医保中心时划拨已发生住院费
4药械科工作制度
（l）处方理办法进行理
（2）认真核医疗保险处方分保存
（3）药品单价费超百元张处方超 500 元需医保办审核盖章批准方领药处方单独存放备检查
（4）检查提供相应处方
5医务科工作制度
（l）负责医疗保险患者医疗质量
（2）定期组织门诊住院病历进行合理药合理检查合理治疗检查工作
（3）配合医疗保险政策做宣传解释工作
（4）负责医疗保险医疗纠纷处理工作
（5）做单病种诊断治疗病历书写费限制等理工作检查工作
6计算机室工作制度
（l）负责医疗保险网络维护工作
（2）负责医疗保险软件建设包括预算联系软件开发
（3）负责全院网络建设工作
（4）负责计算机培训维修工作保证医疗保险工作利实施
医疗保险病历处方审核制度
1医保住院患者均需医师治医师医保理规定审核误办理出院
2出院病历均医保办次审核违纪者院医疗保险处罚标准进行处罚
3医保办定期病房检查医疗保险患者诊疗情况
4月医疗保险处方进行抽查处方理办法医保理处罚标准进行理
医疗保险结算制度
（）门诊费结算
1门诊医疗费结算统采IC卡现金支付方式结算保险次门诊医时出示IC卡直接定点医疗机构结算直接支付现金结算
2属特殊病种门诊结算收费员应核保险特定病种医疗卡相关诊疗数通医保结算系统传社保结算中心根返回信息结算
（二）住院费结算
1保险入院时住院收费处应核实保险IC卡相关身份证明文件规定时间保险办理住院登记手续资料时传社保局特殊原未时传资料应获关资料时报社保局备案规定程序办理登记手续
2保险出院时通医保结算系统相关结算数传医保结算中心进行结算收取保险住院费总额中保险应付部分保险家属社会保险住院结算单签字作实余属基金支付部分社会局定点医院机构结算：头条号 公务员圈子QQ287627102加入会员群海量优质材料PPT课件
3月保险住院结算情况收费明细资料关住院资料应时送报社会保险办机构审核
4保险办理住院登记结算时疑问收费员应文明语耐心解答保险宣传新医疗保险政策
医疗保险政策宣传培训制度
1政策宣传制度
（1）宣传容医保证策政策配套实施措施等
（2）宣传形式包括方面：年进行2次全院性质医保专题解答活动住院部门诊部显位置设立医保宣传栏定期更换容定期整理医保政策解答装订成册进行发放患者发放医保住院须知通院导报网络进行宣传请级医保中心员进行院讲座医护员患者进行宣传医保办开通咨询热线等
2培训制度
（1）新工作员进修医生均进行岗前培训考试合格岗
（2）月次医保专员进行培训
（3）参加级医保中心组织种培训活动
医保病诊流程
（门诊）
（）病持效证件（医疗证IC卡）前定点医疗机构门诊
（二）医生查验证件
（三）医生诊疗开具处方
（四）收费室划价刷卡减免
（五）药房审核药否正确济合理
（六）发药病遵医嘱
（住院）
（）病持效证件（医疗证IC卡身份证户口簿）前定点医疗机构
（二）医生查验证件
（三）医生诊疗符合入院条件开具专诊断建议书
（四）医保工作员审核患者相关证件诊断建议书符合入院标准者盖章意医保办审核意患者办理入院手续
（五）患者入院接受诊疗医保工作员日常监督
（六）急危重症病先入院两日补齐相关手续
（七）患者出院携相关材料前医保办办理相关手续
医保卫生材料审批理制度
1医卫生材料床需相关职部门审核分领导审批意（已批准外）
2审批流程：
（1）床医生填写新增卫生材料采购申请表表中材料名称规格途材料生产单位代理单位需数量参考单价等项目需填写完整科签署意见
（2）财务科根相关规定审核签署意见
（3）分领导审批意购置签署意见
3已审批卫生材料次时需审批
4未医保审核分领导审批意卫生材料床产生列入医保支付等情况申请科室负责科第责
财务理制度
严格遵守国家项财政策法律法规严格财制度办事严禁贪污挪公款
二认真贯彻执行中央省市区医保工作财务政策遵守项规章制度
三电脑动生成月实际补助费报表扣违规补助费逐月县合办申报拨付补助基金
四月公示次单位住院补助兑付情况全方位接受职部门审计群众监督
五负责医保中心交办项务
六加强院财务监督检查业务指导确保补偿资金运行安全
七负责院发票卡证表册理监督
八配合做卫生财政审计等关部门监督检查工作
医保工作定期总结分析制度
进步提高院医疗保险理水时解院医保服务质量预算考核指标情况维护相互间利益特制定制度
医院医保办季度结束前季度医保工作进行详细总结重点分析医院季度医保工作中存问题采取措施指出季度医保工作重点
二医院医保理组组长领导季度召开次组会议院医保工作进行总结重点分析院季度医保工作存问题应采取措施研究部署季度工作重点
三医保组副组长季度末医保工件存问题进行汇总分析季度进行较指出院科室应改进工作重点
四医保组组长报告季度医保工作情况分析部署季度医保工作重点传达医保中心会议文件精神
五医保办做记录监督考核工作
医保工作信息反馈制度
时反馈医保工作程中出现问题便医院时掌握情况采取效措施进行应处理确保医保工作正常开展特制定医保工作信息反馈制度
反馈信息包括方面：
1医保理中心信息会议文件等
2参保员反馈信息求意见投诉等
3医院医保理组建议报告求意见等
4科室发布医保信息：①医保项量化指标数药占超指标定额等②种医保关文件政策通知等
5医保中心种联系沟通
二医院医保理办公室定期科室发送信息反馈单时求备信息反馈登记
三分医院医保理院领导指定专负责定期收回已相关科室填信息反馈单逐项审阅登记处理重问题处理时医保理中心联系商议
四耐心听取医保参保者意见满意度调查情况做医保参保者意见登记处理
五医院医保办公室重视医保信息反馈工作听取科室医保参保者意见求重意见时登记认真改正
六医保理中心求力配合
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根xx市力资源社会保障局文件：昭社通xx]110号昭社通xx]11号文件xx年xx市医疗保险定点医疗机构服务协议书求结合院实际特制定制度制度通院务会股东会研究致通全院职工会宣读学现发全院科室科室组织科室员次进行学xx年七月日起遵执行
医保理制度
根xx市力资源社会保障局文件X号文件精神结合院实际特制定医院医疗保险工作关规定
认真核病身份参保员诊时应核医疗保险卡医疗证（住院患者应核户口簿身份证）遇诊患者参保身份符合时首诊医生应告知患者医保卡证身份进行开药诊疗严格关遏制医保身份开药诊疗等违规行车祸架斗殴酗酒工伤杀残整容镶牙非病理流产等类病享受医保合作医疗政策遇确认外伤性质原医疗保险卡证直接办理门诊住院减免门急诊医生实记录病史严禁弄虚作假违者行承担减免金额外处减免金额5倍扣款
二履行告知义务住院病告知规定时间（24时）提供医疗卡证（交住院收费室急诊收费室）相关证件交病区
三严格执行xx省基医疗保险药品目录医疗服务项目目录超医疗保险限定支付范围药诊疗提供费药品诊疗项目医疗服务设施须事先征参保员意患者签订费项目知情意书否造成病投诉等相关责行承担患者费费
四严格处方理办法关规定执行张处方超5种药品（西药中成药分开具处方）门诊次配药量般疾病超七日量慢性疾病超半月量住院病必须口服药物吃完方开第二瓶药否医保做超量处理严格掌握药适应症住院患者出院时需巩固治疗带药参述执行
五严格规定审批医疗保险限制药品符合医保限制规定条件时须医院业务院长审批意方进医保否产生相关费事者承担
六病历书写须规范客观真实准确时完整记录参保病门诊登记住院病历种意外伤病门急诊病历住院病程录中必须实记录意外伤害发生时间点原违者例处罚10000元
七合理药合理检查合理治疗维护参保病利益医院医保目录药品备药率西药必须达80中成药必须达60（控制费药）住院病需重复检查必须原分析记录全院药占（中药饮片外）控制50（含50）检查占控制20（含20）物理治疗占控制5（含5）超1处罚100000元（三项指标累计相加门诊住院医生分滩）
八严格掌握医疗保险病入出院标准严禁分解门诊处方开药分解住院次禁止挂床住院门诊治疗检查病作住院处理住院病历容必须规范完整发现住院医嘱中药物医嘱检查检验医嘱情况引起医保拒付款全额科室诊疗组相关责医生承担处发生金额2倍扣款住院患者均住院天数少余4天（位医生月出院总数均计算）少05天处罚50000元
九严格规定收费计费杜绝乱收费收费等现象科护士长高度重视做时计费杜绝重复收费出院天补记材料费（导肠营养）出院次汇总计费累计计费（氧气费等）种费记帐必须病历医嘱相符合乱收费收费重复收费产生医保拒付款全额科室诊疗组相关责医生护士负责
十全体医生通种渠道充分解医疗保险相关政策提高医务员医保政策知晓率医院医保办定期医保工作进行检查公示新医保政策文件等时组织进行院组织学记录存入医保专册档案查处情况月汇总记录存入专册档案少次处20000元扣款
十医保办医保理中心提供终端软件妥善维护确保畅通医保新政策出台求时载修改程序时传载确保医保数安全完整参保病提供全天候持卡证医服务违者次处罚20000元
十二数维护医保办结合医保理中心求定期定期维护医院系统数确保收费项目准确误信息真实完整准确时禁止费诊疗项目纳入减免报销范畴禁止非系统理员触碰医院系统数库违者次处罚20000元
十三配合理医保办积极配合办机构稽查时提供真实医疗档案关资料患者投诉时处理级求整改问题时求完成提供书面整改材料存入医保专册违者次处罚20000元
十四严格执行xx年xx市医疗保险定点医疗机构服务协议书求违反求者次处20000元扣款
十五门诊理控制全院门诊月均处方值超4500元（处方医生处方月均计算超4500元者处超总金额5倍扣款）门诊日处方重复率超20（处方医生处方总数计算超1处20000元扣款）门诊日高处方数超2张（超张处20000元扣款）门诊日高处方值超10000元（超10000元者处该张处方全部全额扣款）严格控全院门诊收住院患者住院指征住院指征收治住院者例处20000元扣款
十六住院费控制住院患者日均费控制32000元住院患者次均费控制225000元超部分全部住院医生例分担季度计算
医保办工作制度
1认真贯彻执行国家劳动保障部门颁布城镇职工医疗保险项配套政策理办法
2断提高基医疗保险理服务水努力广参保患者提供优质高效服务
3分院长领导认真遵守医疗定点机构服务协议书项规定严格协议求开展医保理工作
4严格医疗保险定点机构计算机局域网运行理制度规范工作行熟练掌握操作规程认真履行岗位职责
5坚持数备份制度保证网络安全通畅
6准确做医保数帐汇总工作月终传总额结回费
医保办工作职责
1认真贯彻执行医疗保险法律法规政策建立健全医保工作规章制度
2努力学宣传医保政策规定提高业务素质积极动支持配合协调医保部门项工作结合实际运行情况提出意见建议
3负责全院医保理工作协调医保理中心参保职工医院等方面关系医保患者营造通畅绿色医通道
4根关医保文件精神严格掌握医保病种范围药范围确保参保员享受基医疗保证优质医疗服务
5规范医疗行确保医疗安全保证工作序运行
6设专负责计算机医保局域网理维护保证计算机硬件软件系统正常运行
基医疗保险理规定
1做诊患者身份证件参保员相符病症相符患疾病药品诊疗项目相符药品需数量相符药品数量诊疗项目费相符
2办理门诊收费时发现持证件身份符应扣留卡证时通知医保办
3应进行非医保支付病种识发现斗殴酗酒违法犯罪杀残患者工负伤生育交通事等患者医保卡证诊应时通知医保办
4严格执行医保理中心制定医保特定病种门诊理规定诊断标准客观做出诊断意降低标准弄虚作假正确特定病种门诊病历处方认真做记录
5参保员提供超出医保范围外药治疗应征参保员家属意未参保员意签定知情意书造成损失纠纷医护方事负责
6 医保目录类药品干选择时质量标准相情况应选择疗效价格较低品种
7 严格执行医疗质量终结检查制度
8 认真做医保目录通名维护工作新购药品应时调整医保类型传医保理中心
9 时银行日终账医保中心传结算数时结回统筹基金应支付住院费做申报时数准确
10做医保网络系统运行正常数安全
基医疗保险医理规定
1前医患者接诊医生询问参保病果参保病核持卡证医者严格拒绝持医疗卡证医进行耐心解释
2动病介绍参保药费药品范围限度老药常药甲类药
3坚持参保药非参保药分处方开方原坚决杜绝处方情方规药处方见病开处方等违规行
4处方药怀疑病请医疗保险药范围明细表中进行查询病做明明白白病明明白白治疗明明白白药明明白白消费
5门诊持职工医疗保险特定病种门诊病历处方病严格审批病种症药认真掌握药品适应症药范围药原坚持执行低水广覆盖保障基医疗需求原
6进行非医保范围医疗服务征医保病统避免医保病承担费增加
计算机系统理员职责
1熟悉理全院医保网络系统通迅线路分布熟练掌握全院医保计算机设备运行状态排般障重系统障时联系关部门快解决实记录
2负责医保系统软件日常维护定期机系统资源数库资源维护理病毒做预防措施
3认真学医保项规定熟练应程序常目录库进行必检查维护
4新增疑问药品诊疗项目时作传处理医保理中心统进行控制
5定期医保理中心传药品诊疗项目库便进行核
6负责医保工作员进行指导安全培训确保系统安全运行
门诊刷卡工作员职责
（医保理部分）
1认真核实医保病IC卡正确输入病基信息
2严禁私涂改医保例药品目录医疗项目费金额等医保病医疗费应认真仔细审核基础严格医保规定进行录入结算
3负责核查医保病真实性
4工作期间允许非操作员进行违规操作保证系统正常运行规范正确进行计算机操作
5日工作完成应时汇总医保非医保收费金额收费时交出纳
病历理制度
病员住院期间住院病历病区负责整理统保病区应收住院病员检查报告等结果24时入住院病历病员出院住院病历病案室负责保年限少30年
二 急诊留观病历住院病历分编号保存入院病历入院记录观病历应标注连续页码
三 科室必须严格保病历严禁病员翻阅病历严禁隐匿销毁抢夺窃取病历
四病历科室医保中心住院处（医保办）病案室流通程中应严格签收制度
五住院病历急诊留观病历医疗活动复印复制等需带离病区时应科室指定专负责携带保
六病历阅：
1涉病员实施医疗活动医务员医教部相关员外机构擅阅病员住院病历
2院正式医务员（含处方权研究生）次阅超20份合医生进修生须级医生意方阅次超2份阅病历应快阅长时限超5天
3阅者须持正式印章前病案室阅代转
4阅者应爱护病案确保病案完整丢失病案者视情予济行政处罚
5院医师调离转业原离开院全部病案方办理离院手续
八病历复印（医务员规定时限完成病历予提供）：
1列员机构复印复制病历资料申请应受理：
（1）病员代理
（2）死亡病员亲属代理
（3）保险机构
2 受理申请时申请求应提供关证明材料：
（1）申请病员应提供效身份证明
（2）申请病员代理应提供病员代理效身份证明代理关系法定证明材料
（3）申请死亡病员亲属应提供病员死亡证明亲属效身份证明亲属法定证明材料
（4）申请死亡病员亲属代理应提供病员死亡证明亲属代理效身份证明亲属关系法定证明材料代理关系法定证明材料
（5）申请保险机构应提供保险合复印件承办员效身份证明病员者代理意法定证明材料病员死亡应提供亲属者代理意法定证明材料合者法律规定外
3公安司法机关办理案件需查阅复印者复制病历资料公安司法机关医教部出具采集证明法定证明执行公务员效身份证明方予协助办理
4申请复印者复制病历资料包括：住院病历入院记录体温单医嘱单化验单（检验报告）医学影检查资料特殊检查（治疗）意书手术意书手术麻醉记录单病理报告护理记录出院记录
九发生医疗问题争议时医教部医疗科专职助理员病员关员场情况封存病历封存病历病案室负责保封存病历复印件
处方理制度
１医保药品处方须资质医师审批方配发
２手工处方必须钢笔中性笔书写项目填写完整字迹清晰医师签名需更改医师必须更改处签名
３符合规定配伍禁忌处方药剂员权退回处方
４张处方限三日量超五种药品慢性病开七日量实行处方限额理
５毒麻限剧药品处方必须专处方笺量超规定常量
６处方日效超期限须医师重开处方方调配
７ 处方应天装订成册统计张数金额等月装箱保存
8般处方保存年备查麻醉药品处方保存三年备查毒性精神药品处方保存二年备查
门诊特殊病理制度
1门诊诊时医保结算窗口核实属三种特殊病手续齐全求结算需费部分现金交付需统筹支付部分先记帐诊疗单位属区县结算
2 放化疗肾移植术服抗排异药严格xx省医保规定药范围执行范围外药品检查治疗等普通门诊诊律现金支付
3需血液透析医保患者透析室先检查特殊病审批手续否齐全手续齐全先透析月结算次费次470元计收统筹支付余费门诊现金支付
医保特殊病门诊医理规定
1必须持基医疗保险特殊疾病医疗证处方医疗费方纳入特殊病理
2医保特殊疾病规定疾病
3特殊病必须指定科室诊
4特殊病疾病相关医保范围药物处方量严格控制30天药物剂量
5违反规定造成费纠纷者追究事责
医保病身份核制度
1床科室收治参保病必须核病身份防止名顶
2核保险资料病IC卡身份证明文件复印件附病历中
3保险出院IC卡身份证明文件复印件应附病历中档
4长时间住院参保病阶段结算重新入院保险IC卡身份证明文件复印件重新复印附运行病历中
医保理联席工作制度
1病案室统计室工作制度
（l）做病历保存工作丢失
（2）负责位诊医疗保险者病历档病历档案编号便理查找
（3）检查医疗保险病历提供阅支持
（4）提供相应统计数
2门诊部工作制度
（l）负责登记位医疗保险门诊住院患者医信息
（2）出诊医师必须处方理办法进行诊疗门诊病历实记录医疗保险患者次诊诊疗项目求门诊病历处方相符合
（3）门诊医师严格执行医疗保险项规章制度出现作假情况
（4）做医疗保险宣传解释工作
3结算员工作制度
（1）床科室结算员必须患者住院费医嘱进行认真核患者出院日进行准确结算
（2）医保办住院处相关结算员审核误方患者结算住院费
（3）住院处指定相关结算员定期级医保部门报送结算信息纸介负责查找未结算员名单级医保中心时划拨已发生住院费
4药械科工作制度
（l）处方理办法进行理
（2）认真核医疗保险处方分保存
（3）药品单价费超百元张处方超 500 元需医保办审核盖章批准方领药处方单独存放备检查
（4）检查提供相应处方
5医务科工作制度
（l）负责医疗保险患者医疗质量
（2）定期组织门诊住院病历进行合理药合理检查合理治疗检查工作
（3）配合医疗保险政策做宣传解释工作
（4）负责医疗保险医疗纠纷处理工作
（5）做单病种诊断治疗病历书写费限制等理工作检查工作
6计算机室工作制度
（l）负责医疗保险网络维护工作
（2）负责医疗保险软件建设包括预算联系软件开发
（3）负责全院网络建设工作
（4）负责计算机培训维修工作保证医疗保险工作利实施
医疗保险病历处方审核制度
1医保住院患者均需医师治医师医保理规定审核误办理出院
2出院病历均医保办次审核违纪者院医疗保险处罚标准进行处罚
3医保办定期病房检查医疗保险患者诊疗情况
4月医疗保险处方进行抽查处方理办法医保理处罚标准进行理
医疗保险结算制度
（）门诊费结算
1门诊医疗费结算统采IC卡现金支付方式结算保险次门诊医时出示IC卡直接定点医疗机构结算直接支付现金结算
2属特殊病种门诊结算收费员应核保险特定病种医疗卡相关诊疗数通医保结算系统传社保结算中心根返回信息结算
（二）住院费结算
1保险入院时住院收费处应核实保险IC卡相关身份证明文件规定时间保险办理住院登记手续资料时传社保局特殊原未时传资料应获关资料时报社保局备案规定程序办理登记手续
2保险出院时通医保结算系统相关结算数传医保结算中心进行结算收取保险住院费总额中保险应付部分保险家属社会保险住院结算单签字作实余属基金支付部分社会局定点医院机构结算：头条号 公务员圈子QQ287627102加入会员群海量优质材料PPT课件
3月保险住院结算情况收费明细资料关住院资料应时送报社会保险办机构审核
4保险办理住院登记结算时疑问收费员应文明语耐心解答保险宣传新医疗保险政策
医疗保险政策宣传培训制度
1政策宣传制度
（1）宣传容医保证策政策配套实施措施等
（2）宣传形式包括方面：年进行2次全院性质医保专题解答活动住院部门诊部显位置设立医保宣传栏定期更换容定期整理医保政策解答装订成册进行发放患者发放医保住院须知通院导报网络进行宣传请级医保中心员进行院讲座医护员患者进行宣传医保办开通咨询热线等
2培训制度
（1）新工作员进修医生均进行岗前培训考试合格岗
（2）月次医保专员进行培训
（3）参加级医保中心组织种培训活动
医保病诊流程
（门诊）
（）病持效证件（医疗证IC卡）前定点医疗机构门诊
（二）医生查验证件
（三）医生诊疗开具处方
（四）收费室划价刷卡减免
（五）药房审核药否正确济合理
（六）发药病遵医嘱
（住院）
（）病持效证件（医疗证IC卡身份证户口簿）前定点医疗机构
（二）医生查验证件
（三）医生诊疗符合入院条件开具专诊断建议书
（四）医保工作员审核患者相关证件诊断建议书符合入院标准者盖章意医保办审核意患者办理入院手续
（五）患者入院接受诊疗医保工作员日常监督
（六）急危重症病先入院两日补齐相关手续
（七）患者出院携相关材料前医保办办理相关手续
医保卫生材料审批理制度
1医卫生材料床需相关职部门审核分领导审批意（已批准外）
2审批流程：
（1）床医生填写新增卫生材料采购申请表表中材料名称规格途材料生产单位代理单位需数量参考单价等项目需填写完整科签署意见
（2）财务科根相关规定审核签署意见
（3）分领导审批意购置签署意见
3已审批卫生材料次时需审批
4未医保审核分领导审批意卫生材料床产生列入医保支付等情况申请科室负责科第责
财务理制度
严格遵守国家项财政策法律法规严格财制度办事严禁贪污挪公款
二认真贯彻执行中央省市区医保工作财务政策遵守项规章制度
三电脑动生成月实际补助费报表扣违规补助费逐月县合办申报拨付补助基金
四月公示次单位住院补助兑付情况全方位接受职部门审计群众监督
五负责医保中心交办项务
六加强院财务监督检查业务指导确保补偿资金运行安全
七负责院发票卡证表册理监督
八配合做卫生财政审计等关部门监督检查工作
医保工作定期总结分析制度
进步提高院医疗保险理水时解院医保服务质量预算考核指标情况维护相互间利益特制定制度
医院医保办季度结束前季度医保工作进行详细总结重点分析医院季度医保工作中存问题采取措施指出季度医保工作重点
二医院医保理组组长领导季度召开次组会议院医保工作进行总结重点分析院季度医保工作存问题应采取措施研究部署季度工作重点
三医保组副组长季度末医保工件存问题进行汇总分析季度进行较指出院科室应改进工作重点
四医保组组长报告季度医保工作情况分析部署季度医保工作重点传达医保中心会议文件精神
五医保办做记录监督考核工作
医保工作信息反馈制度
时反馈医保工作程中出现问题便医院时掌握情况采取效措施进行应处理确保医保工作正常开展特制定医保工作信息反馈制度
反馈信息包括方面：
1医保理中心信息会议文件等
2参保员反馈信息求意见投诉等
3医院医保理组建议报告求意见等
4科室发布医保信息：①医保项量化指标数药占超指标定额等②种医保关文件政策通知等
5医保中心种联系沟通
二医院医保理办公室定期科室发送信息反馈单时求备信息反馈登记
三分医院医保理院领导指定专负责定期收回已相关科室填信息反馈单逐项审阅登记处理重问题处理时医保理中心联系商议
四耐心听取医保参保者意见满意度调查情况做医保参保者意见登记处理
五医院医保办公室重视医保信息反馈工作听取科室医保参保者意见求重意见时登记认真改正
六医保理中心求力配合
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