市民医院医保工作汇报
首先市医保局XX局长行表示热烈欢迎衷心感谢次调研仅工作肯定鼓励更未发展关心指导
深化医保改革中央***提出新时期医药卫生体制改革发展目标求富显著时代特征重命题市民医院高度重视医保工作现具体工作汇报：
工作开展情况
（）强化医保理严格制度落实
强化领导健全组织院高度重视医保工作成立医保领导组健全医保理服务网络设立医保联络员形成健全领导组织理网络时科签订医保服务责书责落实科进步抓细抓实
完善控制度理工作流程结合医保工作实际相继制定医保理相关制度进步强化医疗质量理杜绝合理收费等相关规章制度外进步细化医保政策简化流程患者提供方便时定期医保工作进行检查质控确保医保服务质量持续改进
加强学培训提高力素质采取请市医保专家省级高水医院专家授课组织员送出学交流业务科室深入床宣讲等方式加强医护员医保政策特
DRG支付方式解运截目前已开展两轮60余场深入床科室专题培训
（二）精细化理提升服务水
精细化理提供性化服务坚持病中心服务理念保证基医疗前提充分考虑患者体差异病情需求患者提供性化精细化医疗服务
优化流程提升效率通优化诊疗流程缩短患者等候时间等措施提高医疗服务效率质量时开展电话预约微信预约等便捷预约方式方便患者医
注重沟通协调促进医患谐注重患者进行沟通交流尊重患者知情权选择权诊疗程中时患者解释病情治疗方案充分听取患者意见建议时通设立投诉电话院领导接日等方式接受患者监督反馈意见时处理改进问题
（三）加强监督考核确保服务质量
加强监督检查年线医保DRG信息监系统定期全院医保工作进行检查评估针发现问题时进行整改反馈
严格考核评估根医院制定医保考核办法评估标准科室医保工作进行考核评估通考核评估结果运进步激励医护员做医保工作积极性
积极接受级部门检查指导积极配合级部门检查指导工作求进步强化制度落实严格监督理提高服务质量时助次调研机会汇报医院医保工作中遇困难问题
二工作成效
（）关键指标均提升
医疗服务力提升根国家卫健委DRG分组情况20212023年院CMI值分XXXXXX逐年提高
医疗安全质量提高20212023年院低风险死亡率分XXXXXX％逐年降低保障医疗安全
出院患者均费幅降低20212023年院出院患者均费分XX元XX元XX元降XX％药耗分XX％XX％XX％降XX％效控制医保费支出
服务效率提高20212023年均住院日分XX天XX天XX天逐年降低
（二）新技术开展利
市医保局院新开展部分手术价格申报予力支持特手术中高值耗材纳入医保报销促进学科水提升减轻患者负担节约医保基金达三方赢效果
医保DRG付费结算实施起导作院救治危重症患者次治疗效果费控制病案数质量病案入组准确率均提高
二医保工作困难问题
（）医保结算情况
2022年度职工门诊规定病种结余奖励XX万元居民门诊规定病种超支XX万元合计门诊结余XX万元
2022年度职工住院DRG结算超支XX万元占住院申报金额XX％居民住院DRG结算超支XX万元占住院申报金额XX合计住院超支XX万元占住院总申报金额XX％
全年累计扣奖励超支XX万元
（二）医保政策宣传够深入
院通种渠道进行医保政策宣传存部分患者医保政策解够深入问题影响医保服务利开展院需进步加医保政策宣传力度提高患者医保政策认知度满意度
（三）病种权重费率医院限制
医保DRG结算体现技术含量方面提升空间作公立三级医疗机构提升疑难危重患者救治水前重工作目前医保病种权重费率考虑前三年费医院等级疾病难易程度（CMI值高低数）考虑够
四医保工作建议
（）进步完善医保DRG分组结算
2022年市仅分组XX组2023年度DRG分组方案征求意见稿中已减少XX组级市中XX市医保DRG分组XX组XX市XX组XX市XX组
特病单病例建议参省市采取项目付费结算医院更开展新技术加强危重症患者救治
（二）医保超支予定例补助
市医保报销遇超出筹资水特肿瘤血液病罕见病等靶治疗免疫治疗药品贵重药品纳入医保报销范围解2021年度周边市XX市XX市述两市职工医保基金均全额支付住院统筹费居民医保基金筹资足居民医保超支分控制申报额X％XX市医保中心年针医院医保超支予定例补助
2023年医保基金预拨付例X％调整X％左右拨付相够时医院现金流造成压力
（三）完善医保早期康复支付政策
2021年6月关加快推进康复医疗工作发展意见（国卫医发〔2021〕19号）通知明确提出健全完善康复医疗服务体系等方面求标准2023年4月关进步推进加速康复外科关工作通知（国卫办医政函〔2023〕107号）明确指出完善工作制度促进加速康复外科诊疗模式实施早期康复介入
时三级医院评审明确求考核脑卒中早期康复介入率脊髓损伤早期康复介入率髋膝关节置换术患者早期康复介入率
建议ICU神科神外科心血科骨科等需早起康复治疗患者具康复资质医生开具医嘱康复治疗师执行情况费纳入医保
次感谢XX局长行院调研步院充分发挥三甲医院优势全面贯彻价值医疗服务新理念医保基金百姓提供优质高效安全舒心医疗服务
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首先市医保局XX局长行表示热烈欢迎衷心感谢次调研仅工作肯定鼓励更未发展关心指导
深化医保改革中央***提出新时期医药卫生体制改革发展目标求富显著时代特征重命题市民医院高度重视医保工作现具体工作汇报：
工作开展情况
（）强化医保理严格制度落实
强化领导健全组织院高度重视医保工作成立医保领导组健全医保理服务网络设立医保联络员形成健全领导组织理网络时科签订医保服务责书责落实科进步抓细抓实
完善控制度理工作流程结合医保工作实际相继制定医保理相关制度进步强化医疗质量理杜绝合理收费等相关规章制度外进步细化医保政策简化流程患者提供方便时定期医保工作进行检查质控确保医保服务质量持续改进
加强学培训提高力素质采取请市医保专家省级高水医院专家授课组织员送出学交流业务科室深入床宣讲等方式加强医护员医保政策特
DRG支付方式解运截目前已开展两轮60余场深入床科室专题培训
（二）精细化理提升服务水
精细化理提供性化服务坚持病中心服务理念保证基医疗前提充分考虑患者体差异病情需求患者提供性化精细化医疗服务
优化流程提升效率通优化诊疗流程缩短患者等候时间等措施提高医疗服务效率质量时开展电话预约微信预约等便捷预约方式方便患者医
注重沟通协调促进医患谐注重患者进行沟通交流尊重患者知情权选择权诊疗程中时患者解释病情治疗方案充分听取患者意见建议时通设立投诉电话院领导接日等方式接受患者监督反馈意见时处理改进问题
（三）加强监督考核确保服务质量
加强监督检查年线医保DRG信息监系统定期全院医保工作进行检查评估针发现问题时进行整改反馈
严格考核评估根医院制定医保考核办法评估标准科室医保工作进行考核评估通考核评估结果运进步激励医护员做医保工作积极性
积极接受级部门检查指导积极配合级部门检查指导工作求进步强化制度落实严格监督理提高服务质量时助次调研机会汇报医院医保工作中遇困难问题
二工作成效
（）关键指标均提升
医疗服务力提升根国家卫健委DRG分组情况20212023年院CMI值分XXXXXX逐年提高
医疗安全质量提高20212023年院低风险死亡率分XXXXXX％逐年降低保障医疗安全
出院患者均费幅降低20212023年院出院患者均费分XX元XX元XX元降XX％药耗分XX％XX％XX％降XX％效控制医保费支出
服务效率提高20212023年均住院日分XX天XX天XX天逐年降低
（二）新技术开展利
市医保局院新开展部分手术价格申报予力支持特手术中高值耗材纳入医保报销促进学科水提升减轻患者负担节约医保基金达三方赢效果
医保DRG付费结算实施起导作院救治危重症患者次治疗效果费控制病案数质量病案入组准确率均提高
二医保工作困难问题
（）医保结算情况
2022年度职工门诊规定病种结余奖励XX万元居民门诊规定病种超支XX万元合计门诊结余XX万元
2022年度职工住院DRG结算超支XX万元占住院申报金额XX％居民住院DRG结算超支XX万元占住院申报金额XX合计住院超支XX万元占住院总申报金额XX％
全年累计扣奖励超支XX万元
（二）医保政策宣传够深入
院通种渠道进行医保政策宣传存部分患者医保政策解够深入问题影响医保服务利开展院需进步加医保政策宣传力度提高患者医保政策认知度满意度
（三）病种权重费率医院限制
医保DRG结算体现技术含量方面提升空间作公立三级医疗机构提升疑难危重患者救治水前重工作目前医保病种权重费率考虑前三年费医院等级疾病难易程度（CMI值高低数）考虑够
四医保工作建议
（）进步完善医保DRG分组结算
2022年市仅分组XX组2023年度DRG分组方案征求意见稿中已减少XX组级市中XX市医保DRG分组XX组XX市XX组XX市XX组
特病单病例建议参省市采取项目付费结算医院更开展新技术加强危重症患者救治
（二）医保超支予定例补助
市医保报销遇超出筹资水特肿瘤血液病罕见病等靶治疗免疫治疗药品贵重药品纳入医保报销范围解2021年度周边市XX市XX市述两市职工医保基金均全额支付住院统筹费居民医保基金筹资足居民医保超支分控制申报额X％XX市医保中心年针医院医保超支予定例补助
2023年医保基金预拨付例X％调整X％左右拨付相够时医院现金流造成压力
（三）完善医保早期康复支付政策
2021年6月关加快推进康复医疗工作发展意见（国卫医发〔2021〕19号）通知明确提出健全完善康复医疗服务体系等方面求标准2023年4月关进步推进加速康复外科关工作通知（国卫办医政函〔2023〕107号）明确指出完善工作制度促进加速康复外科诊疗模式实施早期康复介入
时三级医院评审明确求考核脑卒中早期康复介入率脊髓损伤早期康复介入率髋膝关节置换术患者早期康复介入率
建议ICU神科神外科心血科骨科等需早起康复治疗患者具康复资质医生开具医嘱康复治疗师执行情况费纳入医保
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