医院医保科理制度汇编
（2021年）
1 医保委员会名单
2 医疗保险中心工作制度
3 医保委员会职责
4 医保中心职责
5 医保中心审核员工作职责
6．医师接诊医保患者相关规定
7．门诊诊疗项目记录规范
8．门急诊医处方药规范
9．实名制医门(急)诊代开药制度
10．医保患者入院出院应执行关规定
11．病历书写制度
12．转诊理制度
13．医保知情意告知制度
14．医保回避理制度
15．医保处方检查
16．医保病历检查重点
17．医疗保险理奖惩制度
18．尊重少数民族宗教信仰制度
医保委员会名单
：
副：
委 员：
医疗保险中心工作制度
医疗保险工作制度
1 全中心员床第线服务医院理服务全心全意病服务精神职责做项工作
2 时准确级发关医保文件精神传达床级科室相关科室科室正确执行政策提供利
3 医院药品库诊疗项目库服务设施库等三医保目录库进行监控时通知计算机室调整变更数
4 严格级关规定做公费医疗医保项审核盖章签字财务结算等工作努力学钻研业务热情周做接解答等工作
5 保持办公室清洁整齐续工作员衣着整洁接热情方
6 值班员严守岗位发现问题时报
7 认真执行医院项规章制度医院关规定进行奖罚
8 拒报未报数认真统计记录严格理
9 完成科级领导交办工作
二 周会制度
1 周持召开科周会时间周四午
2 周会容：传达院务会关部门工作会议精神科周工作进行评价组织业务学科重点工作讨
3 科周会员律参加
三 请假制度
1 执行医院事科请假制度
2 特殊原班天请假(特殊原包括：直系亲属突发急病突发意外事等)
3 确病事情应休息前天请假
4 请假未批准未班者旷工处理
5 科根科具体情况批准准假权利
医保委员会委员职责
1 院长领导配合医保科完成全院医疗保险工作
2 根市区医疗保险政策精神制订医院理制度具体实施办法
3 医保委员会成员参全院医保工作外负责科室医疗保险理工作
4 季度第二周周三午1：30医保委员会定期开会时间会议容传达医保文件汇报监督检查结果时协调解决存问题提出季度工作目标
5 积极协助医保科完成市区医保中心医院医保工作项考核指标
6 医院制定医疗保险理奖惩制度规定科室进行奖励惩罚
医保中心职责
1 职位院长领导持医院全面医疗保险工作
2 根市区关医疗保险政策制度规定制定医院医疗保险理具体实施办法工作计划组织实施总结
3 加强床科室联系进行医保政策规定宣传培训检查监督定期召开医保委员会会议协调解决实际问题做医保政策规定传达解释工作全院医保工作进行理
4 常深入科室督促检查床科室合理检查合理治疗合理收费执行情况
5 密切级医疗保险办机构联系时掌握医疗保险新形势新动态
6 严格物价理规定组织实施医疗收费理
7 根医疗设施原材料价格变化新技术新医疗拟订调整收费标准级部门审批备案
8 负责患者投诉咨询信访接工作
9 时完成级领导布置种时性工作
医保中心审核员工作职责
1 职位医保中心领导医院医疗保险工作进行监督理
2 参加医院医疗保险制度制定执行工作执行情况提出建议改进措施
3 负责医疗保险费审核工作
4 认真学领会医疗保险项方针政策做医疗保险宣传培训解释工作
5 接答复关医疗保险问题信访电咨询服务工作
6 完成医疗保险项统计报表工作
7 医院医疗保险理规定医生医疗行进行监督审查奖惩工作
8 服领导安排完成领导交工作务
医师接诊医保患者相关规定
急诊医
1 接诊医生查验患者医保卡保证实名医患者没带社保卡次诊疗需全额交费
2 详细记录病历检查治疗药须病情相符
3 急诊处方急诊医开药量超3日量张处方超5种药
4 费必须部分负担药品检查须告患者患者意方
5 患者需急诊留观应病办理急诊留观手续全额交费医保患者急诊留观时医生应患者开具急诊留观证明注明留观时间供患者报销
二 门诊医
1 接诊医生查验患者医保卡保证实名医
2 详细记录病历检查治疗药须病情相符
3 医保处方开药量超7日量行动便开两周量患10种慢病(高血压糖尿病冠心病慢性肝炎肝硬化结核病精神病癌症脑血病前列腺肥)病情稳定需长期服类药物开超1月药量
4 患者费必须部分负担药品检查时须告患者患者意方费药品医保处方
5 允许跨科开药非适应症药超量药重复药超说明书药改变药途径
6 张处方超5种药金额超2000元
7 肾透析病院进行血液透析治疗时需持确诊医院疾病诊断证明填写北京市医疗保险特殊病种申报审批单报市区县医保中心审批备案费视住院药品定点零售药店取药
三 住院治疗
1 医保患者住院时需持社保卡北京市医疗保险手册住院处办理住院手续预交部分押金(起付线负担部分费部分)
2 住院期间：
⑴医保报销范围型医设备检查治疗时单项检查治疗费200元需负担8单项费超500元(含)贵重医材料(含次性医疗器械次性进口医材料等)负担30工器官限报
⑵医保报销范围药品注明需部分负担药品负担1050
⑶基医疗保险规定外药品诊疗项目超标准服务设施等全部费
三项均需填写医疗保险费负项目协议书患者家属签字意方签订协议书留存病历中备查
⑷遵循合理检查合理治疗合理收费原住院医保患者进行治疗严禁非适应症药超说明书药改变药途径签医疗保险费负项目协议书出院带药超2周量(药疗程2周疗程准)
⑸患者住院超6月时医师填写医疗保险住院超6月登记审批表院医保中心盖章交患者报市区医保中心审批
四 执行规定造成医保患者付费纠纷医院造成济损失责科室负责
门诊诊疗项目记录规范
根阳区医保服务补充协议相关条款求口腔科中医科针灸科摩科理疗科康复科等开展治疗类项目科室进行诊疗时应建立准确完善门诊诊疗记录
二 诊疗记录容应包括患者基信息明确诊断治疗容治疗起止时间
三 医务员应仪器设备注册证许证范围严格物价收费标准进行收费
四 容易产生纠纷涉金额较高项目建议参保签字确认
五 相关科室妥善保存诊疗记录备核查
门急诊医处方药规范
科室严格执行处方理办法京劳社医发200123京劳社医发2005151号规定门诊开药量急性病超3天量慢性病超7天量行动便开2周量十种慢性病超月药量十种慢性病：高血压冠心病糖尿病慢性肝炎肝硬化结核病精神病癌症脑血病前列腺肥
二 原参保员须完开具药品特殊情况需提前开取医师根药品情况酌情提前超5天
三 确病情变化药需调整科室行备案备核查
四 科室采限制张处方金额分解处方等方法损害参保员正医疗需求
实名制医门(急)诊代开药制度
贯彻落实北京市力资源社会保障局关加强医疗保险费理关问题通知精神加强门(急)诊医理制定实名制医门急诊代开药制度请科室严格遵执行
医师接诊病时动查验患者诊卡医保手册发现持卡者非医应时予制止制止效配合工作应记录相关信息通知院医保办公室医保办通知医保中心监督检查部
二 参保员病情稳定需长期服类药品患精神类疾病行动便长期卧床等原院医时参保员家属持患者效身份证明(身份证社保卡)确诊医院门诊病历(出院诊断证明)定点医疗机构代开药
三 门诊医师查验委托社保卡身份证委托身份证(身份证明军官证)根门诊病历记载治疗方案药物处方开药门诊急诊病历手册记录代配药品种药量
四 接诊医生应代开药情况进行登记备核查
五 患者代开药时限长超3月满3月患者必须院诊提供级医院诊诊断证明方门诊病历记载治疗方案继续代开药品
医保患者入院出院规定
1 参加基医疗保险患者根病情需住院住院处办理手续时应社保卡医保手册交住院处工作员留存住院处工作员应认真核参保员信息应检查否黑名单未持社保卡医保手册者享受医保遇
2 医保合作医疗患者住院时应持社保卡医保手册合作医疗证住院处工作员患者办理住院手续时住院单加盖医保合作医疗章提示病房医生患者诊治时相关规定执行
3 遇交通事医疗事责事造成伤害吸毒架违法行造成伤害杀残酗酒等原办理住院手续医保患者住院处工作员见住院通知单医生注原应全额收缴患者费医生诊断未详细注明办疑问时责询问患者受伤原医保规定收缴住院费
4 医保患者住院期间严禁请假外出请假期间医疗费住院处费收取
5 患者院方开出出院通知单第三天拒出院者医疗费住院处费收取
6 参保员出院出院处通知结算医疗费日起两周未结算出院处应社保卡医保手册号公民身份证号码报参保缴费区县社保中心
7 参保员办理完出院结算手续住院处社保卡医保手册返患者
8 病房医保患者提供出院诊断证明式两份中份交患者份出院通知单交住院处办诊断证明贴患者结算明细单报医保中心审阅
9 定点医疗机构违反社保卡医保手册理规定造成医疗保险费结算错误追回相关费时会医院评定等级造成影响杜绝类问题发生
病历书写制度
医师应严格病历书写基规范(试行)求书写病历应钢笔书写力求通完整简练准确字迹清楚整洁删改倒填剪贴医师应签全名
二 病历律中文书写正式译名病名药名等例外诊断手术应疾病手术分类名称填写
三 门诊病历书写基求：
(1) 求简明扼病员姓名性年龄职业籍贯工作单位住挂号室填写诉现病史史种阳性体征必阴性体征诊断印象诊断治疗处理意见等均需记载病历医师书写签字
(2) 间隔时间久前次部病种复诊病员般应初诊病员样写检查见诊断应写明初诊字样
(3) 次诊察均应填写日期医师签名
转诊理制度
进步加强医院医疗保险费理规范医院转诊程序完善转诊制度特重新修订转诊规定全院医务员参执行
转诊原
院市属综合性医院科室设备较齐全基够满足患者检查治疗需求医疗保险合作医疗医疗救助患者原转诊
二转诊条件
1 院某特殊检查治疗项目缺床确需进行检查治疗时医生根病情转诊
2 精神病国家法定传染病根国家关规定转诊相应医院
三 转诊程序
医保患者均选择4家定点医疗机构病情需转诊时(接诊医院应患者选择医疗机构)科填写北京市医疗保险转诊单式两份患者持单社保卡医保中心办理转诊手续
四 转诊求
1 科患者开诊断证明转诊单必须科签字
2 转诊医院应院级单位医保患者转非定点医疗机构外省市医院
3 医保患者前康复医院疗养院终关怀医院等诊医疗保险予报销属费
4 医疗保险患者转诊跨科开转诊期限长3月
5 阳区新型农村合作医疗患者转诊限转阳区合作医疗定点医院
6 全市定点专科医院肿瘤医院中医医院阜外医院等市级A类医院全市医保患者开放定点医院机构医保患者开转诊单行前诊
7 医保患者住院期间天转医院继续住院(须24时入住)医生应转诊单中途转诊处划勾患者费次住院结算
医保知情意告知制度
医师诊疗程中应严格执行首诊负责制做病施治合理检查合理药合理治疗严格执行北京市基医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围关规定规定项目名称物价标准收费
二医务员接诊病动病家属沟通患者理解方式病情诊断情况供选择治疗方式利弊检查项目检查目费开支医疗风险等实告知病时耐心解答病咨询
三需采取保护性医疗方式患者例恶性肿瘤患者选择适告知方式
四手术前创伤性诊断前做特殊检查特殊治疗前应关情况告知患者家属患者签署意书方实施诊治
五参保员提供超出基医疗保险支付范围医疗服务包括药品诊疗项目服务设施特需服务等需参保员承担全部部分费时应逐项填写费协议书事先征参保员家属意签字
六未签费协议发生费纠纷科室行负责解决
七医保科定期定期进行检查漏签字问题发生科室绩效挂钩
医保回避理制度
院工作员庄院区诊时统干部门诊医东坝院区相应科室医
二 院工作员亲属医时医保规定实名制医诊疗常规进行诊疗辅助检查费结算
三 院医师院诊时应遵守回避流程诊治
四 医师接诊参保员系亲属影响合理药合理检查合理治理厉害关系时应遵守回避流程
医保处方检查
1 门楣填全
2 药诊断相符
3 跨科开药非适应症药
4 超量药重复药
5 药品剂量瓶盒等规范写法写清楚服法法
6 医师签名时间忘
医保病历检查重点
原：保证床合理检查合理治疗合理药合理收费
1 需填写项目协议书①属医保乙类丙类药品②超200元检查治疗③超500元特材
检查容：协议书填写项目齐全诊断明确原清楚符合适应症求
2 医保目录中适应症药品符合目录适应症求外严格药品说明书
检查容：诊断病程记录查房记录限危重病抢救药应抢救记录
3 医保住院病历理求求医嘱规范包括①医嘱住院清单相符(药品名称检查次数检查报告治疗住院天数相符②时医嘱药西药超日量中药开整盒出院带药超两周量③重复开药④出院带治疗检查
检查容：住院清单医嘱符合情况
4 特殊病检查重点：
① 特病审批表否期
② 项检查次数报告单医嘱否相符
③ 病程记录药诊断否完整
医疗保险理奖惩制度
更贯彻执行北京市基医疗保险制度政策进步规范床科室医疗行加强医疗费理保证医院参保员利益特制订医疗保险理奖惩制度
医保处方检查
()处方填写：
1门楣填全
2药品剂量瓶盒等规范写法标明服法法
3医师手写签名
(二)合理治疗合理药：
1药诊断相符
2跨科开药非适应症药
3超量药重复药
二医保病历检查重点
原：保证床合理检查合理治疗合理药合理收费
1需填写项目协议书①属医保乙类丙类药品②超200元检查③超500元特材
检查容：协议书填写项目齐全诊断明确原清楚符合适应症求
2符合医务科医院合理药制度药剂科药事理核心制度等药品规范医保目录中适应症药品符合目录适应症求外严格药品说明书
检查容：诊断病程记录查房记录限危重病抢救药应抢救已录
3住院病历理求求医嘱规范包括①医嘱住院清单相符(药品名称检查次数检查报告)治疗住院天数相符②时医嘱药西药超日量中药开整盒出院带药超两周量③重复开药④出院带治疗检查
检查容：住院清单医嘱符合情况
4特殊病检查重点：
①特病审批表否期
②项检查次数报告单医嘱否相符
③病程记录药诊断否完整
三医疗保险费监控
()监控容：
1住院费住院额费(指住院费万元)均次住院费单病种费均住院日
2门诊处方费门诊特种病费
3拒付费
(二)定期住院病历门诊病历处方进行检查通年度年度科室次均费排序费高年控制指标科室违反医保关政策发生拒付费科室实施重点监控科室发预警告知书
(三)接预警告知书科室应积极配合查找原提出限期整改措施影响医疗质量前提力控制科室合理费支出
(四)单病种理参医院关单病种理规定执行
四奖励处罚
1处方理：月抽查500张处方合格处方张扣1 0元半年做次处方质量评优秀科室进行奖励全院奖励总额1500元半年
2病历理：月月出院病历进行检查合格病历份处罚100元半年做次病历质量评优秀病历书写科室进行奖励全院奖励总额3000元半年
3费理：科室进行费监控月次均费费例控制指标科室进行奖励全院奖励总额1000元月超出控制指标予处罚视情况扣科室月奖金3—15
4违反医疗保险规定发生拒付费医院造成济损失科室拒付金额医保医疗费核查拒付通知书列名细科室全额承担
尊重少数民族宗教信仰制度
诊患者分民族职业外貌位应视仁认真履行告知义务分尊重患者知情权选择权监督权实施医疗行应尊重患者格前提
二患者宗教信仰医务员应尊重患者宗教信仰
三医务员应尊重患者民族风俗惯
四少数民族患者住院时护士长应患者解饮食方面惯求提前通知食堂根患者需求准备相应饮食
五积极配合医院针项容检查发现问题时整改
六科室重视宗教信仰民族风俗知识宣教工作通医院网站公授课学方面容
七医生病史询问程中确认患者系少数民族宗教信仰者应动解方面禁忌询问患者需求做相关记录
八诊疗程中相关医务员做交接工作通种途径解民俗惯
九嘲笑患者行歧视患者公场议患者
— END —
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（2021年）
1 医保委员会名单
2 医疗保险中心工作制度
3 医保委员会职责
4 医保中心职责
5 医保中心审核员工作职责
6．医师接诊医保患者相关规定
7．门诊诊疗项目记录规范
8．门急诊医处方药规范
9．实名制医门(急)诊代开药制度
10．医保患者入院出院应执行关规定
11．病历书写制度
12．转诊理制度
13．医保知情意告知制度
14．医保回避理制度
15．医保处方检查
16．医保病历检查重点
17．医疗保险理奖惩制度
18．尊重少数民族宗教信仰制度
医保委员会名单
：
副：
委 员：
医疗保险中心工作制度
医疗保险工作制度
1 全中心员床第线服务医院理服务全心全意病服务精神职责做项工作
2 时准确级发关医保文件精神传达床级科室相关科室科室正确执行政策提供利
3 医院药品库诊疗项目库服务设施库等三医保目录库进行监控时通知计算机室调整变更数
4 严格级关规定做公费医疗医保项审核盖章签字财务结算等工作努力学钻研业务热情周做接解答等工作
5 保持办公室清洁整齐续工作员衣着整洁接热情方
6 值班员严守岗位发现问题时报
7 认真执行医院项规章制度医院关规定进行奖罚
8 拒报未报数认真统计记录严格理
9 完成科级领导交办工作
二 周会制度
1 周持召开科周会时间周四午
2 周会容：传达院务会关部门工作会议精神科周工作进行评价组织业务学科重点工作讨
3 科周会员律参加
三 请假制度
1 执行医院事科请假制度
2 特殊原班天请假(特殊原包括：直系亲属突发急病突发意外事等)
3 确病事情应休息前天请假
4 请假未批准未班者旷工处理
5 科根科具体情况批准准假权利
医保委员会委员职责
1 院长领导配合医保科完成全院医疗保险工作
2 根市区医疗保险政策精神制订医院理制度具体实施办法
3 医保委员会成员参全院医保工作外负责科室医疗保险理工作
4 季度第二周周三午1：30医保委员会定期开会时间会议容传达医保文件汇报监督检查结果时协调解决存问题提出季度工作目标
5 积极协助医保科完成市区医保中心医院医保工作项考核指标
6 医院制定医疗保险理奖惩制度规定科室进行奖励惩罚
医保中心职责
1 职位院长领导持医院全面医疗保险工作
2 根市区关医疗保险政策制度规定制定医院医疗保险理具体实施办法工作计划组织实施总结
3 加强床科室联系进行医保政策规定宣传培训检查监督定期召开医保委员会会议协调解决实际问题做医保政策规定传达解释工作全院医保工作进行理
4 常深入科室督促检查床科室合理检查合理治疗合理收费执行情况
5 密切级医疗保险办机构联系时掌握医疗保险新形势新动态
6 严格物价理规定组织实施医疗收费理
7 根医疗设施原材料价格变化新技术新医疗拟订调整收费标准级部门审批备案
8 负责患者投诉咨询信访接工作
9 时完成级领导布置种时性工作
医保中心审核员工作职责
1 职位医保中心领导医院医疗保险工作进行监督理
2 参加医院医疗保险制度制定执行工作执行情况提出建议改进措施
3 负责医疗保险费审核工作
4 认真学领会医疗保险项方针政策做医疗保险宣传培训解释工作
5 接答复关医疗保险问题信访电咨询服务工作
6 完成医疗保险项统计报表工作
7 医院医疗保险理规定医生医疗行进行监督审查奖惩工作
8 服领导安排完成领导交工作务
医师接诊医保患者相关规定
急诊医
1 接诊医生查验患者医保卡保证实名医患者没带社保卡次诊疗需全额交费
2 详细记录病历检查治疗药须病情相符
3 急诊处方急诊医开药量超3日量张处方超5种药
4 费必须部分负担药品检查须告患者患者意方
5 患者需急诊留观应病办理急诊留观手续全额交费医保患者急诊留观时医生应患者开具急诊留观证明注明留观时间供患者报销
二 门诊医
1 接诊医生查验患者医保卡保证实名医
2 详细记录病历检查治疗药须病情相符
3 医保处方开药量超7日量行动便开两周量患10种慢病(高血压糖尿病冠心病慢性肝炎肝硬化结核病精神病癌症脑血病前列腺肥)病情稳定需长期服类药物开超1月药量
4 患者费必须部分负担药品检查时须告患者患者意方费药品医保处方
5 允许跨科开药非适应症药超量药重复药超说明书药改变药途径
6 张处方超5种药金额超2000元
7 肾透析病院进行血液透析治疗时需持确诊医院疾病诊断证明填写北京市医疗保险特殊病种申报审批单报市区县医保中心审批备案费视住院药品定点零售药店取药
三 住院治疗
1 医保患者住院时需持社保卡北京市医疗保险手册住院处办理住院手续预交部分押金(起付线负担部分费部分)
2 住院期间：
⑴医保报销范围型医设备检查治疗时单项检查治疗费200元需负担8单项费超500元(含)贵重医材料(含次性医疗器械次性进口医材料等)负担30工器官限报
⑵医保报销范围药品注明需部分负担药品负担1050
⑶基医疗保险规定外药品诊疗项目超标准服务设施等全部费
三项均需填写医疗保险费负项目协议书患者家属签字意方签订协议书留存病历中备查
⑷遵循合理检查合理治疗合理收费原住院医保患者进行治疗严禁非适应症药超说明书药改变药途径签医疗保险费负项目协议书出院带药超2周量(药疗程2周疗程准)
⑸患者住院超6月时医师填写医疗保险住院超6月登记审批表院医保中心盖章交患者报市区医保中心审批
四 执行规定造成医保患者付费纠纷医院造成济损失责科室负责
门诊诊疗项目记录规范
根阳区医保服务补充协议相关条款求口腔科中医科针灸科摩科理疗科康复科等开展治疗类项目科室进行诊疗时应建立准确完善门诊诊疗记录
二 诊疗记录容应包括患者基信息明确诊断治疗容治疗起止时间
三 医务员应仪器设备注册证许证范围严格物价收费标准进行收费
四 容易产生纠纷涉金额较高项目建议参保签字确认
五 相关科室妥善保存诊疗记录备核查
门急诊医处方药规范
科室严格执行处方理办法京劳社医发200123京劳社医发2005151号规定门诊开药量急性病超3天量慢性病超7天量行动便开2周量十种慢性病超月药量十种慢性病：高血压冠心病糖尿病慢性肝炎肝硬化结核病精神病癌症脑血病前列腺肥
二 原参保员须完开具药品特殊情况需提前开取医师根药品情况酌情提前超5天
三 确病情变化药需调整科室行备案备核查
四 科室采限制张处方金额分解处方等方法损害参保员正医疗需求
实名制医门(急)诊代开药制度
贯彻落实北京市力资源社会保障局关加强医疗保险费理关问题通知精神加强门(急)诊医理制定实名制医门急诊代开药制度请科室严格遵执行
医师接诊病时动查验患者诊卡医保手册发现持卡者非医应时予制止制止效配合工作应记录相关信息通知院医保办公室医保办通知医保中心监督检查部
二 参保员病情稳定需长期服类药品患精神类疾病行动便长期卧床等原院医时参保员家属持患者效身份证明(身份证社保卡)确诊医院门诊病历(出院诊断证明)定点医疗机构代开药
三 门诊医师查验委托社保卡身份证委托身份证(身份证明军官证)根门诊病历记载治疗方案药物处方开药门诊急诊病历手册记录代配药品种药量
四 接诊医生应代开药情况进行登记备核查
五 患者代开药时限长超3月满3月患者必须院诊提供级医院诊诊断证明方门诊病历记载治疗方案继续代开药品
医保患者入院出院规定
1 参加基医疗保险患者根病情需住院住院处办理手续时应社保卡医保手册交住院处工作员留存住院处工作员应认真核参保员信息应检查否黑名单未持社保卡医保手册者享受医保遇
2 医保合作医疗患者住院时应持社保卡医保手册合作医疗证住院处工作员患者办理住院手续时住院单加盖医保合作医疗章提示病房医生患者诊治时相关规定执行
3 遇交通事医疗事责事造成伤害吸毒架违法行造成伤害杀残酗酒等原办理住院手续医保患者住院处工作员见住院通知单医生注原应全额收缴患者费医生诊断未详细注明办疑问时责询问患者受伤原医保规定收缴住院费
4 医保患者住院期间严禁请假外出请假期间医疗费住院处费收取
5 患者院方开出出院通知单第三天拒出院者医疗费住院处费收取
6 参保员出院出院处通知结算医疗费日起两周未结算出院处应社保卡医保手册号公民身份证号码报参保缴费区县社保中心
7 参保员办理完出院结算手续住院处社保卡医保手册返患者
8 病房医保患者提供出院诊断证明式两份中份交患者份出院通知单交住院处办诊断证明贴患者结算明细单报医保中心审阅
9 定点医疗机构违反社保卡医保手册理规定造成医疗保险费结算错误追回相关费时会医院评定等级造成影响杜绝类问题发生
病历书写制度
医师应严格病历书写基规范(试行)求书写病历应钢笔书写力求通完整简练准确字迹清楚整洁删改倒填剪贴医师应签全名
二 病历律中文书写正式译名病名药名等例外诊断手术应疾病手术分类名称填写
三 门诊病历书写基求：
(1) 求简明扼病员姓名性年龄职业籍贯工作单位住挂号室填写诉现病史史种阳性体征必阴性体征诊断印象诊断治疗处理意见等均需记载病历医师书写签字
(2) 间隔时间久前次部病种复诊病员般应初诊病员样写检查见诊断应写明初诊字样
(3) 次诊察均应填写日期医师签名
转诊理制度
进步加强医院医疗保险费理规范医院转诊程序完善转诊制度特重新修订转诊规定全院医务员参执行
转诊原
院市属综合性医院科室设备较齐全基够满足患者检查治疗需求医疗保险合作医疗医疗救助患者原转诊
二转诊条件
1 院某特殊检查治疗项目缺床确需进行检查治疗时医生根病情转诊
2 精神病国家法定传染病根国家关规定转诊相应医院
三 转诊程序
医保患者均选择4家定点医疗机构病情需转诊时(接诊医院应患者选择医疗机构)科填写北京市医疗保险转诊单式两份患者持单社保卡医保中心办理转诊手续
四 转诊求
1 科患者开诊断证明转诊单必须科签字
2 转诊医院应院级单位医保患者转非定点医疗机构外省市医院
3 医保患者前康复医院疗养院终关怀医院等诊医疗保险予报销属费
4 医疗保险患者转诊跨科开转诊期限长3月
5 阳区新型农村合作医疗患者转诊限转阳区合作医疗定点医院
6 全市定点专科医院肿瘤医院中医医院阜外医院等市级A类医院全市医保患者开放定点医院机构医保患者开转诊单行前诊
7 医保患者住院期间天转医院继续住院(须24时入住)医生应转诊单中途转诊处划勾患者费次住院结算
医保知情意告知制度
医师诊疗程中应严格执行首诊负责制做病施治合理检查合理药合理治疗严格执行北京市基医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围关规定规定项目名称物价标准收费
二医务员接诊病动病家属沟通患者理解方式病情诊断情况供选择治疗方式利弊检查项目检查目费开支医疗风险等实告知病时耐心解答病咨询
三需采取保护性医疗方式患者例恶性肿瘤患者选择适告知方式
四手术前创伤性诊断前做特殊检查特殊治疗前应关情况告知患者家属患者签署意书方实施诊治
五参保员提供超出基医疗保险支付范围医疗服务包括药品诊疗项目服务设施特需服务等需参保员承担全部部分费时应逐项填写费协议书事先征参保员家属意签字
六未签费协议发生费纠纷科室行负责解决
七医保科定期定期进行检查漏签字问题发生科室绩效挂钩
医保回避理制度
院工作员庄院区诊时统干部门诊医东坝院区相应科室医
二 院工作员亲属医时医保规定实名制医诊疗常规进行诊疗辅助检查费结算
三 院医师院诊时应遵守回避流程诊治
四 医师接诊参保员系亲属影响合理药合理检查合理治理厉害关系时应遵守回避流程
医保处方检查
1 门楣填全
2 药诊断相符
3 跨科开药非适应症药
4 超量药重复药
5 药品剂量瓶盒等规范写法写清楚服法法
6 医师签名时间忘
医保病历检查重点
原：保证床合理检查合理治疗合理药合理收费
1 需填写项目协议书①属医保乙类丙类药品②超200元检查治疗③超500元特材
检查容：协议书填写项目齐全诊断明确原清楚符合适应症求
2 医保目录中适应症药品符合目录适应症求外严格药品说明书
检查容：诊断病程记录查房记录限危重病抢救药应抢救记录
3 医保住院病历理求求医嘱规范包括①医嘱住院清单相符(药品名称检查次数检查报告治疗住院天数相符②时医嘱药西药超日量中药开整盒出院带药超两周量③重复开药④出院带治疗检查
检查容：住院清单医嘱符合情况
4 特殊病检查重点：
① 特病审批表否期
② 项检查次数报告单医嘱否相符
③ 病程记录药诊断否完整
医疗保险理奖惩制度
更贯彻执行北京市基医疗保险制度政策进步规范床科室医疗行加强医疗费理保证医院参保员利益特制订医疗保险理奖惩制度
医保处方检查
()处方填写：
1门楣填全
2药品剂量瓶盒等规范写法标明服法法
3医师手写签名
(二)合理治疗合理药：
1药诊断相符
2跨科开药非适应症药
3超量药重复药
二医保病历检查重点
原：保证床合理检查合理治疗合理药合理收费
1需填写项目协议书①属医保乙类丙类药品②超200元检查③超500元特材
检查容：协议书填写项目齐全诊断明确原清楚符合适应症求
2符合医务科医院合理药制度药剂科药事理核心制度等药品规范医保目录中适应症药品符合目录适应症求外严格药品说明书
检查容：诊断病程记录查房记录限危重病抢救药应抢救已录
3住院病历理求求医嘱规范包括①医嘱住院清单相符(药品名称检查次数检查报告)治疗住院天数相符②时医嘱药西药超日量中药开整盒出院带药超两周量③重复开药④出院带治疗检查
检查容：住院清单医嘱符合情况
4特殊病检查重点：
①特病审批表否期
②项检查次数报告单医嘱否相符
③病程记录药诊断否完整
三医疗保险费监控
()监控容：
1住院费住院额费(指住院费万元)均次住院费单病种费均住院日
2门诊处方费门诊特种病费
3拒付费
(二)定期住院病历门诊病历处方进行检查通年度年度科室次均费排序费高年控制指标科室违反医保关政策发生拒付费科室实施重点监控科室发预警告知书
(三)接预警告知书科室应积极配合查找原提出限期整改措施影响医疗质量前提力控制科室合理费支出
(四)单病种理参医院关单病种理规定执行
四奖励处罚
1处方理：月抽查500张处方合格处方张扣1 0元半年做次处方质量评优秀科室进行奖励全院奖励总额1500元半年
2病历理：月月出院病历进行检查合格病历份处罚100元半年做次病历质量评优秀病历书写科室进行奖励全院奖励总额3000元半年
3费理：科室进行费监控月次均费费例控制指标科室进行奖励全院奖励总额1000元月超出控制指标予处罚视情况扣科室月奖金3—15
4违反医疗保险规定发生拒付费医院造成济损失科室拒付金额医保医疗费核查拒付通知书列名细科室全额承担
尊重少数民族宗教信仰制度
诊患者分民族职业外貌位应视仁认真履行告知义务分尊重患者知情权选择权监督权实施医疗行应尊重患者格前提
二患者宗教信仰医务员应尊重患者宗教信仰
三医务员应尊重患者民族风俗惯
四少数民族患者住院时护士长应患者解饮食方面惯求提前通知食堂根患者需求准备相应饮食
五积极配合医院针项容检查发现问题时整改
六科室重视宗教信仰民族风俗知识宣教工作通医院网站公授课学方面容
七医生病史询问程中确认患者系少数民族宗教信仰者应动解方面禁忌询问患者需求做相关记录
八诊疗程中相关医务员做交接工作通种途径解民俗惯
九嘲笑患者行歧视患者公场议患者
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