院行政查房情况记录
查房日期
查房区域
参加员
查房情况记录
记录：
行政值班记录表
日间值班时间： 月 日 月 日
1夜间行政值班交班记录（晨间交班会）：
2落实夜间值班（晨间交班会）反映情况：
3院部工作：
行政总值班：
夜间值班时间： 月 日 月 日
1日间行政值班交班记录：
2落实日间值班反映情况：
3设备运行检查：
4巡视记录
5生活区夜班情况记录：
6情况记录：
行政总值班：
注：1 行政总值班员认真记录项容做行政值班交班工作工作职责严格行政总值班工作职责执行2 遇重情况请附页说明
会议学活动记录
时间
点
持
题
记录
参加员
容记录：
记录：
意见反馈表
编号：
反馈表送达
送达时间
年 月 日
提意见建议：
针意见建议采取措施：
院长签名：___________ 执行部门
反馈表接收意见：
签名
日期
老满意度测评表
测评容
满意
（3）
较满意
（2）
满意
（1）
说出
（0）
1．您接员服务态度满意？
2．您工作员仪表仪容满意
3．您护理员服务态度满意？
4．您护理员操作水满意？
5您医疗服务满意？
6您现饮食满意？
7．您院您提供居住环境满意？
8．院您提供生活物品满意？
9．院您提供项文化娱乐活动满意？
10您接受服务知情程度满意？
总计：
您意见建议：
员工登记表
姓名
性
民族
出生年月
籍贯
政治面貌
文化程度
技术职称
婚姻状况
现岗位
家庭址
邮编
联系电话
身份证号
家庭
成员
姓名
关系
工 作 单 位
工
作
历
受种专业培训
受种奖励
备注
填表签名 年 月 日
员工名册
序号
姓名
性
出生年月
文化程度
工作岗位
家庭住址
联系电话
身份证号码
职工考勤表
序号
姓 名
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
出
勤
夜
班
加
班
节日
加班
缺
勤
累计
积休
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
注：缺勤（调休病假事假婚假等）迟早退需考勤说明注明
说明：
院部审核： 部门负责： 制单： 日期：
年度职工体检登记单
序 号
姓 名
性
体检结
备 注
培训计划
序号
申请部门
培训容
培训时间安排
参加培训员
培训方式
培训部门
培训教师
院长意见：
员工培训档案卡
姓 名
性
出生年月
文化程度
专 业
入院时间
岗位 职务
职 称
现专业
工作年限
岗前培训单位
岗前培训日期
岗前培训结果
培训日期
培训容
培训
方式
培训单位
考核方式成绩
备注
年度员工培训登记表
姓名
性
培训日期
培训容
培训单位
成绩
捐赠领款物登记
年度：
日期
捐赠款物名称
数量
捐赠单位
接受
领
批准
手
老入住登记表
姓名
性
出生年月
退休金收入
政治面貌
家庭住址
老身份证号码
户籍
户籍居委会名称
担保
姓名
老关系
家庭址
联系电话
联系
入住原求
申请： 日期
体检家访意见
办签名： 日期：
护理级初定
专护 □ 级 □ 二级 □ 三级 □
护理级评估组责： 日期：
院长意见
院长签名： 日期：
备注：
入院调访表
老基信息
姓名
性
出生年月
籍贯
民族
宗教信仰
济源
社保卡号
婚姻状况
□已婚 □离婚 □丧偶
受教育程度
□文盲 □略识文字 □读写 高学历（ ）
户口址
区 路／（村） 弄 号 室
现居住址
区 路／（村） 弄 号 室
联系
情况
姓名
老关系
邮政编码
电话
手机
联系址
二老理情况
进食
洗澡
修饰
穿衣
基理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
排泄
移动行走
认知力
情感行
基理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
视觉力
听力
特殊情况说明
基理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
三特殊服务需求申请
服务项目容
需频率说明
四调访表基信息
调访者
调访者职务
调访日期
年 月 日
调访者
结
该老初步符合入院条件作体验
□ □否
调访者签名 （盖章）
身份证
附：老身份证复印件
体检通知单
体检通知单
__________志：您
您愿申请入住______________________现院讨意请期医院体检体检带齐化验单送院
体检项目：1肝功＋HbsAg HbsAg阳性加验二半
2血脂全套 3血尿粪常规
4血糖 5心电图
6胸透 7脑CT
8骨密度 9体检表
______________________(单位盖章)
入院告知单
老姓名：______年龄：________ 性：________ 邮编：_____________
家庭住址：_________________________ 电话：_____________________
患种疾病（入院体检结果）：
尊敬老家家属：
首先老家家属表示热烈欢迎希日子里家支持配合服务够老家家属满意
老家入住院着年龄增加老年脏器组织项生理功逐渐减退疾病易感性增加常引起种疾病时老年疾病具突发性变性典型性易引起遗症发症特点
院位住院老加强基础护理心理护理防治疾病住院期间常老身体素出现疾病突发疾病变化出现疾病意外情况希家属予理解积极配合诊治：
（1） 突发心脑血疾病致猝死
（2） 身体素肢体乏力容易导致跌倒造成骨折意外情况
（3） 体弱病长期卧床老力精心护理难免出现发症（肺部感染褥疮尿路感染等）
（4） 身心疾病老行控老利益老实行安全保护措施希予理解配合
（5） 老住院期间发生疾病变化需转医院治疗时院相关业务部门根老疾病缓急程度通知亲属时转院病情紧急时先转院通知亲属接通知应时赶需陪护护理费亲属承担未医院许私出院
（6） 老年疾病晚期需医院渡终处理
鉴老入住院出现状况特提前老家家属告知谢谢家配合提容家属知晓表示理解配合请方签字告知单式两份家属院方执份
愿意托付___________________院顾_________老
老家属签名： 签名者老关系：
（单位盖章）
年 月 日
入院健康档案（首页）
部门 室号 床 号 入院日期
姓名 性 出生年月 民 族
籍贯 职业 护理等级
家庭址 供病史者
诉：
现病史：
史：（患疾病体质）
体格检查：
体温 C 脉搏 次分钟 呼吸 次分钟 血压
般情况（1写慢性体征2皮肤淋巴心肺腹四肢活动情况神反
射情况）
实验室检查：
初步诊断：
诊疗计划：
医师签名 年 月 日
入住老七天全面观察评估表
姓名 性 年龄 床号 入院日期
综 合 评 估
料力：
评估： 日期：
定识力：
评估： 日期：
抑郁焦虑心境：
评估： 日期：
激惹行：
评估： 日期：
退缩行：
评估： 日期：
老特殊需求
记录： 日期
护理等级评估组意见
护理等级评估组成员签名： 日期：
院长意见
院长签名： 日期
老家
属意
见
签名 日期：
注：表时作老入住协议书附件部分
老转院记录
序号
室号
姓名
年龄
性
转院
日期
诊断
转回
日期
转
医院
时医嘱单
房号___________ 姓名________ 床号___________
医嘱时间
医 嘱
医嘱者
签名
执行时间
执行者
签名
金 额
月
日
时
月
日
时
表仅供设医疗机构单位
长期医嘱单
房号___________ 姓名________ 床号___________
医嘱时间
医 嘱
医嘱者
签名
执行者
签名
停止时间
医嘱者
签名
执行者签名
金 额
月
日
时
月
日
时
表仅供设医疗机构单位
老请假离院嘱咐（院方联）
尊敬 老家您家属：
鉴您目前健康状况您请假离院期间请遵嘱咐：
祝您健康愉快
嘱咐 ： 签收：
日期： 日期：
老请假离院嘱咐（家属联）
尊敬 老家您家属：
鉴您目前健康状况您请假离院期间请遵嘱咐：
祝您健康愉快
嘱咐 ： 签收：
日期： 日期
委托发放药物约定
服药姓名
性
年龄
房间
床号
护理等级
委
托
事
项
委托院方：
__________老外出医配药物医嘱发放
委托方：______________
委托老关系：___________
________年______月_____日
接
受
事
项
接受委托方委托：
__________老外出医配药物医嘱发放
接受方：____________
________年______月_____日
备
注
1 委托发放药物非老医配予接受发放
2 药品应医嘱发放
3 药物副作引起反应造成果接受方责
案护理计划
计划日期
床号
姓名
计划容
计划
执行
停止时间
计划
执行
带医疗药品发放览表
姓名 性 生活区 室号 床号
进出
情况
日期
药品进入情况
药品发放情况
发放
药品名称
规格
数量
效期
（生产日期）
家属签名
办
剂量
法
日药时间
开始日期
停止日期
周卫生消毒安排
部门
项目
星期
二
三
四
五
六
日
备注
责
病情告知书（院方联）
老家属(担保)：
老现体检显示患
等慢性疾病老家年事已高加身患疾病院未日常生活中引起
等果特告知家属担保请担保家属遵医嘱客观积极配合相关工作
告知单位： 告知（担保）：
年 月 日 年 月 日
病情告知书（家属联）
老家属(担保)：
老现体检显示患
等慢性疾病老家年事已高加身患疾病院未日常生活中引起
等果特告知家属担保请担保家属遵医嘱客观积极配合相关工作
告知单位： 告知（担保）：
年 月 日 年 月 日
差错事报告
序号__________
责
姓名
责部门
部门负责
事实
陈述
责________ _______年_____月_____日
事
原
部门负责__________ ___________年______月____日
处理
措施
部门负责__________ ___________年______月____日
整改
结果
部门负责__________ ___________年______月____日
院长
意见
院长签名
________年___月____日
老体检统计表
床号
姓名
性
年龄
体检时间
体检单位
体检完成情况
备注
完成
未完成
疑似传染病登记单
日 期
服务象信息
疑 似 诊 断
措施
责
报告
姓名
性
年龄
床号
护理交接班记录
日期 部门 护理区
床 号
姓 名
早 班
中 班
夜 班
总数 入院 出院
总数 入院 出院
总数 入院 出院
实 请假 死亡
实 请假 死亡
实 请假 死亡
交班 接班 交班 接班 交班 接班
输液记录单
日期
房号
姓名
药液容
时间
滴速
局部
情况
护士
签名
表仅供设医疗机构单位
心理护理记录表
护理区 床号 姓名 性 年龄
日期
存问题求建议
心理护理点
效果
注：请执行员填写记录效果栏起行签名
翻身卡褥疮护理记录
姓名 床号 护理级 月份
日期
体位翻身时间
皮肤情况
褥疮护理
记 录
执行
左
右
仰
坐
左
右
仰
坐
左
右
仰
左
右
正常
发红
水泡
溃烂
日班
夜班
请24时计时时间填写：
代购物品记录表
生活区
序号
日期
老姓名
物品名称
单位
单价
数量
总价
办签名
收物家属签名
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
群体康复______月统计
项目：_____ 生活区________
姓名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
次数
老外出进院登记表
日期
姓 名
房间号
外出时间
事
持证件
陪
班
进院时间
陪
班
备注
出院结
姓名 性 年龄 房间号 床号
入院日期 出院日期
院时护理级：
院生活时基情况：
院期间发生疾病治疗情况：
出院时健康状况：
出院生活料建议：
医 生： 日 期：
护理负责： 日 期：
注：出院结家属机构备份
伙食收支明细表
年 月
收 入
支 出
项 目
金 额
项 目
金 额
寄养老伙食费
粮 食
蔬 菜
肉 类
鱼 类
蛋 类
豆 制 品
调 味 品
水 电 煤
点 心 费
合 计
合 计
月盈亏率
累计盈亏
老代表：__________ 院长：__________ 制表：__________
食品质量验收
日期
食 品 名 称
数量
质量
肉禽检疫证明
签名
采购：
验收：
采购：
验收：
采购：
验收：
采购：
验收：
采购：
验收：
采购：
验收：
采购：
验收：
食 品 留 样 记 录
月
日
留样时间
菜 名
数 量
(克)
责
备 注
注：留存荤菜50g荤素菜100g
食品留样保留48时
周菜谱计划
____月____日
早 餐
午 餐
晚 餐
备注
星期
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
星期日
责：
特殊营养膳食记录单
序号
日期
姓名
房间号
制单
特殊营养饮食原
医生意见
生活组意见
执行
执行
日期
采购计划表
序
物品名称
单位
数量
途
备 注
申购_______ 审核_________ 批准_______ 采购员_______
物品验收单
日期
名 称
数量
价 格
供 方
验收
验收结果
备注
物品领单
序号
日期
物品名称
部 门
领
数量
领
发放
设施设备检查记录
检查项目
检查
检查日期
设施设备状况
处理结果
洗衣交接簿
护理 区域
序号
日期
床号
名 称 数 量
服装状况
服 装 状 况
交衣
接衣
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
备注：
外员进出机构登记表
日期
姓 名
数
进时间
事
出时间
班
应急预案启登记表
应急预案名称
启时间
情况发现
报部门
报时间
报
情况概述：
处理情况：
记录： 日期
预案执行结果评估
院长 日期
护理等级变更表
生活区 床号 姓名
日期
护理等级变更原
护理等级评估组意见
变更护理等级
变更
护理费
院长意见
老家属
签字
注：表时作老入住协议书附件部分
— END —
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院行政查房情况记录
查房日期
查房区域
参加员
查房情况记录
记录：
行政值班记录表
日间值班时间： 月 日 月 日
1夜间行政值班交班记录（晨间交班会）：
2落实夜间值班（晨间交班会）反映情况：
3院部工作：
行政总值班：
夜间值班时间： 月 日 月 日
1日间行政值班交班记录：
2落实日间值班反映情况：
3设备运行检查：
4巡视记录
5生活区夜班情况记录：
6情况记录：
行政总值班：
注：1 行政总值班员认真记录项容做行政值班交班工作工作职责严格行政总值班工作职责执行2 遇重情况请附页说明
会议学活动记录
时间
点
持
题
记录
参加员
容记录：
记录：
意见反馈表
编号：
反馈表送达
送达时间
年 月 日
提意见建议：
针意见建议采取措施：
院长签名：___________ 执行部门
反馈表接收意见：
签名
日期
老满意度测评表
测评容
满意
（3）
较满意
（2）
满意
（1）
说出
（0）
1．您接员服务态度满意？
2．您工作员仪表仪容满意
3．您护理员服务态度满意？
4．您护理员操作水满意？
5您医疗服务满意？
6您现饮食满意？
7．您院您提供居住环境满意？
8．院您提供生活物品满意？
9．院您提供项文化娱乐活动满意？
10您接受服务知情程度满意？
总计：
您意见建议：
员工登记表
姓名
性
民族
出生年月
籍贯
政治面貌
文化程度
技术职称
婚姻状况
现岗位
家庭址
邮编
联系电话
身份证号
家庭
成员
姓名
关系
工 作 单 位
工
作
历
受种专业培训
受种奖励
备注
填表签名 年 月 日
员工名册
序号
姓名
性
出生年月
文化程度
工作岗位
家庭住址
联系电话
身份证号码
职工考勤表
序号
姓 名
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
出
勤
夜
班
加
班
节日
加班
缺
勤
累计
积休
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
注：缺勤（调休病假事假婚假等）迟早退需考勤说明注明
说明：
院部审核： 部门负责： 制单： 日期：
年度职工体检登记单
序 号
姓 名
性
体检结
备 注
培训计划
序号
申请部门
培训容
培训时间安排
参加培训员
培训方式
培训部门
培训教师
院长意见：
员工培训档案卡
姓 名
性
出生年月
文化程度
专 业
入院时间
岗位 职务
职 称
现专业
工作年限
岗前培训单位
岗前培训日期
岗前培训结果
培训日期
培训容
培训
方式
培训单位
考核方式成绩
备注
年度员工培训登记表
姓名
性
培训日期
培训容
培训单位
成绩
捐赠领款物登记
年度：
日期
捐赠款物名称
数量
捐赠单位
接受
领
批准
手
老入住登记表
姓名
性
出生年月
退休金收入
政治面貌
家庭住址
老身份证号码
户籍
户籍居委会名称
担保
姓名
老关系
家庭址
联系电话
联系
入住原求
申请： 日期
体检家访意见
办签名： 日期：
护理级初定
专护 □ 级 □ 二级 □ 三级 □
护理级评估组责： 日期：
院长意见
院长签名： 日期：
备注：
入院调访表
老基信息
姓名
性
出生年月
籍贯
民族
宗教信仰
济源
社保卡号
婚姻状况
□已婚 □离婚 □丧偶
受教育程度
□文盲 □略识文字 □读写 高学历（ ）
户口址
区 路／（村） 弄 号 室
现居住址
区 路／（村） 弄 号 室
联系
情况
姓名
老关系
邮政编码
电话
手机
联系址
二老理情况
进食
洗澡
修饰
穿衣
基理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
排泄
移动行走
认知力
情感行
基理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
视觉力
听力
特殊情况说明
基理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
三特殊服务需求申请
服务项目容
需频率说明
四调访表基信息
调访者
调访者职务
调访日期
年 月 日
调访者
结
该老初步符合入院条件作体验
□ □否
调访者签名 （盖章）
身份证
附：老身份证复印件
体检通知单
体检通知单
__________志：您
您愿申请入住______________________现院讨意请期医院体检体检带齐化验单送院
体检项目：1肝功＋HbsAg HbsAg阳性加验二半
2血脂全套 3血尿粪常规
4血糖 5心电图
6胸透 7脑CT
8骨密度 9体检表
______________________(单位盖章)
入院告知单
老姓名：______年龄：________ 性：________ 邮编：_____________
家庭住址：_________________________ 电话：_____________________
患种疾病（入院体检结果）：
尊敬老家家属：
首先老家家属表示热烈欢迎希日子里家支持配合服务够老家家属满意
老家入住院着年龄增加老年脏器组织项生理功逐渐减退疾病易感性增加常引起种疾病时老年疾病具突发性变性典型性易引起遗症发症特点
院位住院老加强基础护理心理护理防治疾病住院期间常老身体素出现疾病突发疾病变化出现疾病意外情况希家属予理解积极配合诊治：
（1） 突发心脑血疾病致猝死
（2） 身体素肢体乏力容易导致跌倒造成骨折意外情况
（3） 体弱病长期卧床老力精心护理难免出现发症（肺部感染褥疮尿路感染等）
（4） 身心疾病老行控老利益老实行安全保护措施希予理解配合
（5） 老住院期间发生疾病变化需转医院治疗时院相关业务部门根老疾病缓急程度通知亲属时转院病情紧急时先转院通知亲属接通知应时赶需陪护护理费亲属承担未医院许私出院
（6） 老年疾病晚期需医院渡终处理
鉴老入住院出现状况特提前老家家属告知谢谢家配合提容家属知晓表示理解配合请方签字告知单式两份家属院方执份
愿意托付___________________院顾_________老
老家属签名： 签名者老关系：
（单位盖章）
年 月 日
入院健康档案（首页）
部门 室号 床 号 入院日期
姓名 性 出生年月 民 族
籍贯 职业 护理等级
家庭址 供病史者
诉：
现病史：
史：（患疾病体质）
体格检查：
体温 C 脉搏 次分钟 呼吸 次分钟 血压
般情况（1写慢性体征2皮肤淋巴心肺腹四肢活动情况神反
射情况）
实验室检查：
初步诊断：
诊疗计划：
医师签名 年 月 日
入住老七天全面观察评估表
姓名 性 年龄 床号 入院日期
综 合 评 估
料力：
评估： 日期：
定识力：
评估： 日期：
抑郁焦虑心境：
评估： 日期：
激惹行：
评估： 日期：
退缩行：
评估： 日期：
老特殊需求
记录： 日期
护理等级评估组意见
护理等级评估组成员签名： 日期：
院长意见
院长签名： 日期
老家
属意
见
签名 日期：
注：表时作老入住协议书附件部分
老转院记录
序号
室号
姓名
年龄
性
转院
日期
诊断
转回
日期
转
医院
时医嘱单
房号___________ 姓名________ 床号___________
医嘱时间
医 嘱
医嘱者
签名
执行时间
执行者
签名
金 额
月
日
时
月
日
时
表仅供设医疗机构单位
长期医嘱单
房号___________ 姓名________ 床号___________
医嘱时间
医 嘱
医嘱者
签名
执行者
签名
停止时间
医嘱者
签名
执行者签名
金 额
月
日
时
月
日
时
表仅供设医疗机构单位
老请假离院嘱咐（院方联）
尊敬 老家您家属：
鉴您目前健康状况您请假离院期间请遵嘱咐：
祝您健康愉快
嘱咐 ： 签收：
日期： 日期：
老请假离院嘱咐（家属联）
尊敬 老家您家属：
鉴您目前健康状况您请假离院期间请遵嘱咐：
祝您健康愉快
嘱咐 ： 签收：
日期： 日期
委托发放药物约定
服药姓名
性
年龄
房间
床号
护理等级
委
托
事
项
委托院方：
__________老外出医配药物医嘱发放
委托方：______________
委托老关系：___________
________年______月_____日
接
受
事
项
接受委托方委托：
__________老外出医配药物医嘱发放
接受方：____________
________年______月_____日
备
注
1 委托发放药物非老医配予接受发放
2 药品应医嘱发放
3 药物副作引起反应造成果接受方责
案护理计划
计划日期
床号
姓名
计划容
计划
执行
停止时间
计划
执行
带医疗药品发放览表
姓名 性 生活区 室号 床号
进出
情况
日期
药品进入情况
药品发放情况
发放
药品名称
规格
数量
效期
（生产日期）
家属签名
办
剂量
法
日药时间
开始日期
停止日期
周卫生消毒安排
部门
项目
星期
二
三
四
五
六
日
备注
责
病情告知书（院方联）
老家属(担保)：
老现体检显示患
等慢性疾病老家年事已高加身患疾病院未日常生活中引起
等果特告知家属担保请担保家属遵医嘱客观积极配合相关工作
告知单位： 告知（担保）：
年 月 日 年 月 日
病情告知书（家属联）
老家属(担保)：
老现体检显示患
等慢性疾病老家年事已高加身患疾病院未日常生活中引起
等果特告知家属担保请担保家属遵医嘱客观积极配合相关工作
告知单位： 告知（担保）：
年 月 日 年 月 日
差错事报告
序号__________
责
姓名
责部门
部门负责
事实
陈述
责________ _______年_____月_____日
事
原
部门负责__________ ___________年______月____日
处理
措施
部门负责__________ ___________年______月____日
整改
结果
部门负责__________ ___________年______月____日
院长
意见
院长签名
________年___月____日
老体检统计表
床号
姓名
性
年龄
体检时间
体检单位
体检完成情况
备注
完成
未完成
疑似传染病登记单
日 期
服务象信息
疑 似 诊 断
措施
责
报告
姓名
性
年龄
床号
护理交接班记录
日期 部门 护理区
床 号
姓 名
早 班
中 班
夜 班
总数 入院 出院
总数 入院 出院
总数 入院 出院
实 请假 死亡
实 请假 死亡
实 请假 死亡
交班 接班 交班 接班 交班 接班
输液记录单
日期
房号
姓名
药液容
时间
滴速
局部
情况
护士
签名
表仅供设医疗机构单位
心理护理记录表
护理区 床号 姓名 性 年龄
日期
存问题求建议
心理护理点
效果
注：请执行员填写记录效果栏起行签名
翻身卡褥疮护理记录
姓名 床号 护理级 月份
日期
体位翻身时间
皮肤情况
褥疮护理
记 录
执行
左
右
仰
坐
左
右
仰
坐
左
右
仰
左
右
正常
发红
水泡
溃烂
日班
夜班
请24时计时时间填写：
代购物品记录表
生活区
序号
日期
老姓名
物品名称
单位
单价
数量
总价
办签名
收物家属签名
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
群体康复______月统计
项目：_____ 生活区________
姓名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
次数
老外出进院登记表
日期
姓 名
房间号
外出时间
事
持证件
陪
班
进院时间
陪
班
备注
出院结
姓名 性 年龄 房间号 床号
入院日期 出院日期
院时护理级：
院生活时基情况：
院期间发生疾病治疗情况：
出院时健康状况：
出院生活料建议：
医 生： 日 期：
护理负责： 日 期：
注：出院结家属机构备份
伙食收支明细表
年 月
收 入
支 出
项 目
金 额
项 目
金 额
寄养老伙食费
粮 食
蔬 菜
肉 类
鱼 类
蛋 类
豆 制 品
调 味 品
水 电 煤
点 心 费
合 计
合 计
月盈亏率
累计盈亏
老代表：__________ 院长：__________ 制表：__________
食品质量验收
日期
食 品 名 称
数量
质量
肉禽检疫证明
签名
采购：
验收：
采购：
验收：
采购：
验收：
采购：
验收：
采购：
验收：
采购：
验收：
采购：
验收：
食 品 留 样 记 录
月
日
留样时间
菜 名
数 量
(克)
责
备 注
注：留存荤菜50g荤素菜100g
食品留样保留48时
周菜谱计划
____月____日
早 餐
午 餐
晚 餐
备注
星期
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
星期日
责：
特殊营养膳食记录单
序号
日期
姓名
房间号
制单
特殊营养饮食原
医生意见
生活组意见
执行
执行
日期
采购计划表
序
物品名称
单位
数量
途
备 注
申购_______ 审核_________ 批准_______ 采购员_______
物品验收单
日期
名 称
数量
价 格
供 方
验收
验收结果
备注
物品领单
序号
日期
物品名称
部 门
领
数量
领
发放
设施设备检查记录
检查项目
检查
检查日期
设施设备状况
处理结果
洗衣交接簿
护理 区域
序号
日期
床号
名 称 数 量
服装状况
服 装 状 况
交衣
接衣
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
备注：
外员进出机构登记表
日期
姓 名
数
进时间
事
出时间
班
应急预案启登记表
应急预案名称
启时间
情况发现
报部门
报时间
报
情况概述：
处理情况：
记录： 日期
预案执行结果评估
院长 日期
护理等级变更表
生活区 床号 姓名
日期
护理等级变更原
护理等级评估组意见
变更护理等级
变更
护理费
院长意见
老家属
签字
注：表时作老入住协议书附件部分
— END —
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