附件1
山东省2022年普通高校招生体育专业考试
考生健康理信息采集表
考生姓名
考生号
联系方式
身份证号
情形
健康排查（流行病学史筛查）
初检前21天否国中高风险等疫情重点区旅居史
初检前28天否境外旅居史
居住社区21天否发生疫情
属面种情形
否解医学隔离观察
否核酸检测阳性
□
□否
□
□否
□
□否
□确诊病例
□症状感染者
□密切接触者
□
□
□否
□属
□
□否
健康监测（初检前14天起）
天数
监测日期
健康码
①红码
②黄码
③绿码
早体温
晚体温
否症状
①发热②乏力味觉嗅觉减退③咳嗽喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩没
出现列症状否排疑似传染病
①
②否
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
考试天
考生承诺
参加山东省2022年普通高校招生体育专业考试现郑重承诺：
实逐项填报健康申明隐瞒虚假填报引起良果愿承担相应法律责
考生签名：
日 期： 年 月 日
注：疫情防控山东省新求准考生首次进入考点时均须交表暂时外省考生早回鲁免耽误考试
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考生姓名
考生号
联系方式
身份证号
情形
健康排查（流行病学史筛查）
初检前21天否国中高风险等疫情重点区旅居史
初检前28天否境外旅居史
居住社区21天否发生疫情
属面种情形
否解医学隔离观察
否核酸检测阳性
□
□否
□
□否
□
□否
□确诊病例
□症状感染者
□密切接触者
□
□
□否
□属
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□否
健康监测（初检前14天起）
天数
监测日期
健康码
①红码
②黄码
③绿码
早体温
晚体温
否症状
①发热②乏力味觉嗅觉减退③咳嗽喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩没
出现列症状否排疑似传染病
①
②否
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13
14
考试天
考生承诺
参加山东省2022年普通高校招生体育专业考试现郑重承诺：
实逐项填报健康申明隐瞒虚假填报引起良果愿承担相应法律责
考生签名：
日 期： 年 月 日
注：疫情防控山东省新求准考生首次进入考点时均须交表暂时外省考生早回鲁免耽误考试
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