XXXX医院开展 假病假病情假票
专项治理行动查纠情况报告
XXXX医疗保障局：
根贵局XXXX年XX月XX日专题会议精神关求院高度重视假病假病情假票专项整治工作结合医保政策规定关求严密组织开展查纠工作现相关情况报告：
查纠情况
根会议精神结合院医保理实际情况严密组织开展查纠工作查纠工作医保办牵头采取调取系统结算数诊登记信息处方病历票等信息进行核查方式进行查院认真落实医保工作政策规定严格履行医疗保险服务协议觉规范服务行坚决击欺诈骗保行觉维护医保基金安全存虚假病虚假病情出具假票等情况
二工作措施
（）加强政策宣传形成高压态势
1形成医保基金监高压氛围医疗保障基金监督理条例颁布2月22日组织医保办全体成员进行逐条解读2月25日集中组织全院开展针性学教育结合医保理实际提出具体求时加强医疗保障基金监督理条例贯彻落实3月4日次组织医保质控员进行专题培训强调增强医保工作预见性前瞻性动履职责工作重心放监断提高医保服务理力
2历年根XXX医疗保障局关开展医保基金监督集中宣传月活动部署利院区安装LED屏楼道显示屏全时进行击欺诈骗保动漫宣传片播放长期张贴专题宣传海报效形成击欺诈骗专项治理工作高压态势强化全体医务员规范意识营造参治理觉维护基金安全良氛围
（二）明确工作务促进责落实
结合医疗保障局卫生健康委员会市场监督理局关印发XX市关开展合理医疗检查专项治理行动实施方案通知（XX发〔2021〕89号）文件精神医保医疗护理3职部门联合制定制定发院行动方案成立专项治理行动工作组明确治理重点治理措施医保治理工作围绕遵守规章制度保障患者权益加强规范理杜绝违规行维护基金安全等重点方面制定24项治理措施规定医保办11名医保质控员结合医疗保障基金监督理条例基医疗保险定点医疗机构医疗服务协议等法律性文件治理措施治理重点医保相关规定加强督导检查违反医保关规定行进行处理针发现问题形成问题台账明确整改措施进整改进度汇总整改情况整改情况纳入医保绩效考评结合医保分析制度定期医保理规范执行情况项费控制指标费构成患者服务评价改进情况等方面进行汇总分析报告断促进医保规范理改进提高
（三）加强政策培训促进意识提升
签订医保服务协议求重点做医保政策宣传教育工作2021年已集中进行医保政策解读专题学培训9次均基医疗保险定点医疗机构医疗服务协议医疗保障基金监督理条例作重点容进行培训教育二院区制作医疗保障基金监督理条例医保报销政策宣传专栏20余幅利医保服务窗口广泛开展政策宣传工作三9月1日组织召开医保智审核系统学培训会议利培训会议部署假病假病情假票专项整治工作次增强全院医保工作重性基金监严峻形势深刻认识全院医保政策规定指导床工作开展规范服务意识进步增强
（四）强化制度建设促进理常态化
历年根医保理实际断修订完善医保部理规章制度特2021年3月初结合医保政策调整实际医院精细化理求反复原制度进行修订完善四院区均建立统规章制度监措施形成套较完善理运行监考评方面理机制日常监考核评价做
（五）发挥监职促进规范化理
1设立医疗护理行政三位体总值班制度医保理情况纳入周例会进行研讨改进通落实医保理制度推动工作开展具体工作督导进问题改进效提升医保服务理水
2充分发挥医保办作级医保部门职延伸维护基金安全击欺诈骗保规范医院行中承启重作积极动作2021年进步加监力度医保部理措施已开展医保控9期均纳入医保绩效考评起效警示作服务行进步转
3医保办全程踪监病医环节病入出院费结算均需医保窗口办效避免入院指征控严降低入院标准重复入院等合理诊疗行假病假病情假票等违法行
4坚持日医保查房制度利医保查房机患者进行身份核加强服务行医疗行监防止发生分解住院治疗挂床名顶行度医疗违反病施治原等违规行
5 改变监模式促进精细化理
结合基金监高压态势严格落实医保定期分析制度利月中层理会议分析形势指出存问题提出改进意见时采取进整改问题反馈科交心谈话等具体方式断规范医疗服务行床线医保规章制度规范身行动性合理合规合法服务意识明显增强
（六）畅通投诉渠道接受群众监督
重点突出患者权益保障工作积极显著位置公布部门投诉举报渠道接入群众关医保方面投诉科室均设置投诉意见箱动接受患者家属监督收集意见截止目前未收患者投诉举报容
中作中坚决贯彻落实医疗保险工作法律法规医疗工作规章制度医保服务协议求持续改进服务理水认真履行医保服务协议进步健全监措施加监力度严肃查处违反病施治原度医疗病养等合理医疗行坚决遏制击欺诈骗保行切实维护基金安全努力参保群提供更加优质高效规范满意医疗服务规范医疗费结算服务
XXXX医院
XXXX年XX月XX日
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专项治理行动查纠情况报告
XXXX医疗保障局：
根贵局XXXX年XX月XX日专题会议精神关求院高度重视假病假病情假票专项整治工作结合医保政策规定关求严密组织开展查纠工作现相关情况报告：
查纠情况
根会议精神结合院医保理实际情况严密组织开展查纠工作查纠工作医保办牵头采取调取系统结算数诊登记信息处方病历票等信息进行核查方式进行查院认真落实医保工作政策规定严格履行医疗保险服务协议觉规范服务行坚决击欺诈骗保行觉维护医保基金安全存虚假病虚假病情出具假票等情况
二工作措施
（）加强政策宣传形成高压态势
1形成医保基金监高压氛围医疗保障基金监督理条例颁布2月22日组织医保办全体成员进行逐条解读2月25日集中组织全院开展针性学教育结合医保理实际提出具体求时加强医疗保障基金监督理条例贯彻落实3月4日次组织医保质控员进行专题培训强调增强医保工作预见性前瞻性动履职责工作重心放监断提高医保服务理力
2历年根XXX医疗保障局关开展医保基金监督集中宣传月活动部署利院区安装LED屏楼道显示屏全时进行击欺诈骗保动漫宣传片播放长期张贴专题宣传海报效形成击欺诈骗专项治理工作高压态势强化全体医务员规范意识营造参治理觉维护基金安全良氛围
（二）明确工作务促进责落实
结合医疗保障局卫生健康委员会市场监督理局关印发XX市关开展合理医疗检查专项治理行动实施方案通知（XX发〔2021〕89号）文件精神医保医疗护理3职部门联合制定制定发院行动方案成立专项治理行动工作组明确治理重点治理措施医保治理工作围绕遵守规章制度保障患者权益加强规范理杜绝违规行维护基金安全等重点方面制定24项治理措施规定医保办11名医保质控员结合医疗保障基金监督理条例基医疗保险定点医疗机构医疗服务协议等法律性文件治理措施治理重点医保相关规定加强督导检查违反医保关规定行进行处理针发现问题形成问题台账明确整改措施进整改进度汇总整改情况整改情况纳入医保绩效考评结合医保分析制度定期医保理规范执行情况项费控制指标费构成患者服务评价改进情况等方面进行汇总分析报告断促进医保规范理改进提高
（三）加强政策培训促进意识提升
签订医保服务协议求重点做医保政策宣传教育工作2021年已集中进行医保政策解读专题学培训9次均基医疗保险定点医疗机构医疗服务协议医疗保障基金监督理条例作重点容进行培训教育二院区制作医疗保障基金监督理条例医保报销政策宣传专栏20余幅利医保服务窗口广泛开展政策宣传工作三9月1日组织召开医保智审核系统学培训会议利培训会议部署假病假病情假票专项整治工作次增强全院医保工作重性基金监严峻形势深刻认识全院医保政策规定指导床工作开展规范服务意识进步增强
（四）强化制度建设促进理常态化
历年根医保理实际断修订完善医保部理规章制度特2021年3月初结合医保政策调整实际医院精细化理求反复原制度进行修订完善四院区均建立统规章制度监措施形成套较完善理运行监考评方面理机制日常监考核评价做
（五）发挥监职促进规范化理
1设立医疗护理行政三位体总值班制度医保理情况纳入周例会进行研讨改进通落实医保理制度推动工作开展具体工作督导进问题改进效提升医保服务理水
2充分发挥医保办作级医保部门职延伸维护基金安全击欺诈骗保规范医院行中承启重作积极动作2021年进步加监力度医保部理措施已开展医保控9期均纳入医保绩效考评起效警示作服务行进步转
3医保办全程踪监病医环节病入出院费结算均需医保窗口办效避免入院指征控严降低入院标准重复入院等合理诊疗行假病假病情假票等违法行
4坚持日医保查房制度利医保查房机患者进行身份核加强服务行医疗行监防止发生分解住院治疗挂床名顶行度医疗违反病施治原等违规行
5 改变监模式促进精细化理
结合基金监高压态势严格落实医保定期分析制度利月中层理会议分析形势指出存问题提出改进意见时采取进整改问题反馈科交心谈话等具体方式断规范医疗服务行床线医保规章制度规范身行动性合理合规合法服务意识明显增强
（六）畅通投诉渠道接受群众监督
重点突出患者权益保障工作积极显著位置公布部门投诉举报渠道接入群众关医保方面投诉科室均设置投诉意见箱动接受患者家属监督收集意见截止目前未收患者投诉举报容
中作中坚决贯彻落实医疗保险工作法律法规医疗工作规章制度医保服务协议求持续改进服务理水认真履行医保服务协议进步健全监措施加监力度严肃查处违反病施治原度医疗病养等合理医疗行坚决遏制击欺诈骗保行切实维护基金安全努力参保群提供更加优质高效规范满意医疗服务规范医疗费结算服务
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