XX区医疗保障局2022年度“三假”（假病人、假病情、假票据）问题专项整治实施方案

XX区医疗保障局2022年度三假（假病假病情假票）问题专项整治实施方案
工作目标
击三假（假病假病情假票）等欺诈骗取医保基金违法行重点2020年1月1日XX区纳入定点范围医药服务机构医保基金医药服务行医药费开展专项整治重点包括
()基检测结果造假问题尤通篡改肿瘤患者基检测结果报销医保肿瘤靶药问题
(二)血液透析领域诈骗医保基金问题尤虚记透析次数串换诊疗项目度检查度诊疗等假透析诈骗医保基金问题
(三)利死亡五保参保员医保卡套取医保基金享受医保遇问题
(四)通门诊慢性病门诊重病门诊统筹等方式违规报销问题
(五)定点医疗机构医保基金中违法违规高值耗材理部基础理监力建设等方面问题
二职责分工
区医保局负责制定三假专项整治实施方案组织协调部门开展工作纳入医疗保障基金支付范围医药服务行费进行监法查处违法违规问题
区卫生健康局负责加强医疗机构医疗服务行业监规范医疗机构医务员医疗服务行医疗机构相关员违法行联合医保公安部门进行查处
区公安分局负责法查处击类欺诈骗保犯罪行移送涉嫌犯罪案件时开展侦查
三工作安排
（）动员部署阶段（6月15日前）
5月30日前区医保局区公安分局区卫健局联合印发三假专项整治工作方案6月15日前区医保局区公安分局区卫健局根职责分工分举办三假专项整治工作培训专项整治工作联络报送区医保局
（二）集中整治阶段（11月底前）
1定点医疗机构查纠定点医疗机构严格三假专项整治重点查形成问题清单整改清单逐项查整改查整改结束前违法违规足额退回深入剖析违法违规问题根源明确整改措施完成时限责8月31日前查整改情况汇总形成书面报告报送区医保局
2开展抽查复查10月底前根定点医疗机构查整改情况组织开展定点医疗机构抽查复查原实现定点医疗机构全覆盖
3配合飞行检查11月底前积极配合省医保局飞行检查工作求提供关资料飞行检查组移交问题法规做整改关情况予通报
（三）整改提升阶段（12月底前）
三假专项整治工作进行全面总结推广先进典型评估工作成效形成制度成果
四工作求
1加强组织领导相关部门坚持手负总责压紧压实体责明确工作目标整治重点整治措施责分工时研究解决整治工作中遇问题合力推进专项整治工作
2综合发挥相关部门职优势医保部门时公安卫健移送案件做进配合卫健部门进步提升日常监力运行政执法等手段抓紧飞检问题整改严肃纠正规范医疗服务行充分发挥医保基金监效时惩戒医保骗保问题公安部门运刑事行政执法手段时击种违法犯罪行案促改确保专项整治取明显成效查处违规问题相关部门时社会曝光
3坚持问题导针医疗机构查发现问题全面查堵漏洞督促整改落实违规违纪违法行理权限分类处置强化行业律总结提炼验做法健全加强医保理长效机制
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